T Ổ NG QUAN
T Ổ NG QUAN V Ề B Ệ NH VIÊM PH Ổ I C ỘNG ĐỒ NG Ở TR Ẻ EM 3
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một loại viêm phổi cấp tính do nhiễm khuẩn, thường xảy ra trong vòng 14 ngày và gây tổn thương nhu mô phổi Triệu chứng bao gồm ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực, có thể thay đổi theo độ tuổi Tình trạng này thường xuất hiện bên ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu sau khi nhập viện.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi, là một bệnh lý phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% trường hợp Mặc dù số ca tử vong do viêm phổi đã giảm 47% từ năm 2000 đến 2015, vẫn có khoảng 922.000 trẻ em tử vong hàng năm Tại Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em phải nhập viện và tử vong, với khoảng 38.000 trẻ < 5 tuổi tử vong mỗi năm, trong đó viêm phổi chiếm 12% tổng số ca tử vong, tương đương 4.500 trẻ.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em có nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, với vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Các tác nhân gây bệnh chủ yếu có thể thay đổi theo độ tuổi của trẻ.
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi Tiếp theo, Haemophilus influenzae chiếm từ 10-30% các trường hợp viêm phổi, bên cạnh đó còn có sự góp mặt của các loại vi khuẩn khác như Moraxella catarrhalis.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens) Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như
Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình vibao gồm Mycoplasma pneumoniae,
Viêm phổi cộng đồng có thể do virus, với các tác nhân phổ biến ở trẻ em bao gồm virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm A, B, á cúm, adenovirus, metapneumovirus và virus SARS Nhiễm virus đường hô hấp có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn, và trong một số trường hợp, viêm phổi do virus và vi khuẩn có thể xảy ra đồng thời (khoảng 20-30%) Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ, đặc biệt thường gặp hơn ở trẻ dưới 1 tuổi so với trẻ trên 2 tuổi.
Một nhóm tác nhân ít gặp nhưng có vai trò quan trọng trong việc gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma và một số loại nấm như Candida spp Đặc biệt, Pneumocytis jirovecii là tác nhân chính ảnh hưởng đến trẻ nhỏ nhiễm HIV.
Tại Việt Nam, nhiều nhóm nghiên cứu đã xác định các nguyên nhân chính gây bệnh ở trẻ em, phù hợp với báo cáo của WHO về các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo độ tuổi.
S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.pneumoniae,C.pneumoniae trên trẻ lớn hơn.
Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu.
Mặc dù nhóm tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian, tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn này đang gia tăng rõ rệt Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu gần đây đã được thực hiện trên trẻ em điều trị nội trú vì viêm phổi cộng đồng So sánh kết quả của những nghiên cứu này với dữ liệu từ Chương trình giám sát thuốc quốc gia về độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2003-2004 cho thấy sự gia tăng kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đối với các loại kháng sinh thông dụng.
Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam
Nhóm tác giả Đối tượng NC Địa điểm NC
Số xét nghiệ m vi sinh
Số kết quả vi sinh dương tính
Vi sinh vật gây bệnh xác định được Đào Minh
Trẻ 1 tháng đến 15 tuổi viêm phổi
- Dịch tỵ hầu/dịch rửa phế quản phế nang/dịc h nội khí quản
722 Dịch tỵ hầu và máu
383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)
S.pneumoniae cộng sự [18] phổi thùy
Quách Ngọc Ngân và cộng sự [25]
BV Nhi đồng Cần Thơ
159 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
34 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (21,30%)
Huỳnh Văn Tường và cộng sự [31]
180 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
30 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (16,6%)
Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng
1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
Sốt là dấu hiệu phổ biến nhưng không đặc hiệu, vì có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt xuất hiện trong nhiều bệnh, cho thấy trẻ có khả năng nhiễm khuẩn, bao gồm cả viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi.
Thở nhanh là một dấu hiệu phổ biến và quan trọng trong việc chẩn đoán sớm viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định rõ ràng để hỗ trợ trong việc nhận diện tình trạng sức khỏe này.
+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
Ran ẩm nhỏ hạt trong phổi có thể là dấu hiệu của viêm phổi, nhưng độ nhạy của triệu chứng này thấp hơn so với việc chẩn đoán viêm phổi qua hình ảnh X-quang.
1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X- quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường có sự đa dạng, với tổn thương chủ yếu ở khoảng kẽ Các triệu chứng có thể bao gồm tràn dịch màng phổi, áp xe phổi và xẹp phổi.
Xét nghiệm công thức máu và CRP :
Tăng cao bạch cầu máu ngoại vi, đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính, cùng với mức CRP máu cao thường chỉ ra viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại, nếu nguyên nhân viêm phổi là do virus hoặc vi khuẩn không điển hình, các chỉ số này sẽ không tăng.
Cấy máu và cấy dịch từ các vị trí như tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, cũng như dịch khí phế quản qua ống nội khí quản hoặc nội soi phế quản, nhằm mục đích phát hiện vi khuẩn gây bệnh và thực hiện kháng sinh đồ.
1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế).
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào).
- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng: Bỏ bú hoặc không uống được, Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê, co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng, Tím tái hoặc SpO2 < 90%.
ĐIỀ U TR Ị VIÊM PH Ổ I TR Ẻ EM
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi.
- Xử trí tùy theo mức độ nặng.
Điều trị nguyên nhân bệnh viêm phổi cần lựa chọn kháng sinh dựa trên căn nguyên gây bệnh, thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, và các bệnh kèm theo Thời gian sử dụng kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày cho các tác nhân gây viêm phổi điển hình, và 14 ngày cho các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh.
Kháng sinh nên được sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu, sau đó xác định nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh đáng tin cậy để chọn loại kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi sẽ thấy cải thiện sau 2-3 ngày điều trị, nhưng sự cải thiện trên phim X-quang thường chậm hơn so với tiến triển lâm sàng Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu, nguyên nhân có thể do tình trạng viêm phổi tiến triển nặng, biểu hiện suy hô hấp cấp, sốc nhiễm khuẩn, kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều, vấn đề hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những trường hợp này cần được khám xét lại kỹ lưỡng, thực hiện các xét nghiệm nhiễm trùng và xem xét lại chẩn đoán.
1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định.
Để điều trị viêm phổi, cần nắm vững các nguyên tắc phối hợp kháng sinh Viêm phổi do vi khuẩn yêu cầu sử dụng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không đáp ứng với thuốc này Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus, cũng như sự kết hợp giữa hai loại, là rất khó khăn ngay cả với các phương pháp lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm Thêm vào đó, cấy vi khuẩn âm tính không thể loại trừ hoàn toàn khả năng viêm phổi do vi khuẩn Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh cho tất cả trường hợp viêm phổi ở trẻ em.
1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Lựa chọn kháng sinh cho điều trị viêm phổi lý tưởng nên dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ để đảm bảo tính hiệu quả Tuy nhiên, trong thực tế, việc này thường gặp khó khăn.
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Việc lựa chọn kháng sinh cho trẻ em bị viêm phổi cần dựa vào đặc điểm lâm sàng, độ tuổi, tình trạng miễn dịch và mức độ nặng nhẹ của bệnh, cùng với tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.
+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu
B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae. + Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae.
+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
Trẻ em có tình trạng miễn dịch suy giảm, đặc biệt là những trẻ mắc HIV - AIDS, thường có nguy cơ cao mắc viêm phổi do ký sinh trùng.
Pneumocystis carinii, Toxoplasma, fungi such as Candida spp and Cryptococcus spp., as well as viruses like Cytomegalovirus and Herpes simplex, and bacteria including S aureus, Gram-negative bacteria, and Legionella spp are significant pathogens that can cause serious infections.
Viêm phổi nặng và rất nặng thường do vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu gây ra, hơn là do phế cầu và H influenzae Các triệu chứng nghiêm trọng bao gồm suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê và tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
Mức độ kháng kháng sinh ở Việt Nam thay đổi theo địa phương, với tỷ lệ kháng cao hơn ở thành phố so với nông thôn, và trong bệnh viện so với cộng đồng Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em cho thấy tỷ lệ kháng khá cao trong nghiên cứu phòng thí nghiệm Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol vẫn có hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng Do đó, các bác sĩ cần phân tích các đặc điểm kháng sinh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em [ 10 ]
1.2.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em của một số tổ chức hội chuyên môn trên thế giới
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Tổ chức y tế thế giới ( 2014) [45]
Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: amoxicilin (U).
Trẻ 2-59 tháng có RLLN: amoxicilin (U).
Trẻ 2-59 tháng: ampicilin (T)(hoặc penicilin (T)+ gentamicin (T).
Dược thư Anh cho nhi khoa (2016-2017) [35]
Trẻ sơ sinh: benzylpenicilin + gentamicin.
Trẻ 1 tháng -18 tuổi: amoxicilin hoặc ampicilin (U) KHÔNG ĐÁP ỨNG: +clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin) Nghi tụ cầu: amoxicillin (U) + flucloxacillin (U)hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc. Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: amoxicilin (T) hoặc amoxicilin/acid clavulanic (T) hoặc cefuroxim (T) hoặc cefotaxim (hoặc ceftriaxon (T) Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với penicilin: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin.
VP do tác nhân không điển hình: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc eryhtromycin) Trẻ >12 tuổi: doxycyclin
Trường Hoàng gia nhi khoa và sức khỏe trẻ em & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2016) [42]
(TM): penicillin, amoxicilin, cefuroxim, amoxicilin/acid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon
Hội lồng ngực Anh (2011) [38] amoxicilin (U) THAY THẾ: amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin.
Không đỡ hoặc nghi ngờ VP do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặc trong VP rất nặng: + Macrolid VP mắc kèm cúm: amoxicilin/acid clavulanic.
Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/viêm phế quản phổi: amoxicilin (U).
Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (TM). Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: cephalosporin thế hệ 3.
H influlenzae sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim.
Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicilin (U).
Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin.
Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng amoxicilin (U).
M pneumoniae và C pneumoniae: azithromycin; trẻ trên 8 tuổi: doxycyclin
Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ – 2011 [34]
Trẻ < 5 tuổi: VP nhiễm khuẩn: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic VP do các tác nhân không điển hình macrolide.
Trẻ > 5 tuổi, amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic± macrolid, doxycyclin: trẻ > 7 tuổi: ± doxycyclin
Chú thích: (U): Uống; (T): Tiêm; TM: tiêm tĩnh mạch
1.2.5 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015)
+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày.
- Nếu trẻ dị ứng với beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin).
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình là một tình trạng phổ biến, với kháng sinh macrolid là lựa chọn điều trị ban đầu Người bệnh có thể sử dụng erythromycin 40 mg/kg/ngày chia thành 3 lần uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia thành 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày uống một lần khi đói Thời gian điều trị thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày, trong đó azithromycin có thể được sử dụng trong 5 ngày.
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:
Liều dùng ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ Hoặc sử dụng amoxicillin-acid clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia thành 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Amikacin 15mg/kg cũng có thể được thay thế, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Trong trường hợp thất bại với các thuốc trên, ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm một lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm có thể được sử dụng Thời gian điều trị bằng kháng sinh ít nhất là 5 ngày.
Đối với viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin, sử dụng oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg/24 giờ Khi có tràn mủ màng phổi, cần thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ và điều trị ít nhất trong 3 tuần Nếu viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, nên dùng macrolid cho trẻ không có suy hô hấp, còn nếu trẻ có suy hô hấp, sử dụng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12 giờ, với thời gian điều trị từ 1 đến 2 tuần.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng tuổi bị viêm phổi đều ở trong tình trạng nặng, cần được đưa đến bệnh viện để được theo dõi và điều trị kịp thời.
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin 100 -
150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.
- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:
Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày. b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi
Kháng sinh uống là lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, ngay cả trong những trường hợp nặng Đối với những nơi mà vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng thuốc nhiều, có thể sử dụng co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia làm 2 lần hoặc amoxicilin 45mg/kg/ngày chia làm 3 lần Cần theo dõi tình trạng bệnh trong 2 - 3 ngày; nếu có cải thiện, hãy tiếp tục điều trị đầy đủ.
GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĂN BÀN
Năm 1979, Bệnh viện được xây dựng mới tại tổ 5 - TT Khánh Yên với quy mô 35 giường bệnh, được đầu tư trang thiết bị và bổ sung nguồn nhân lực Bệnh viện hoạt động theo mô hình Phòng Y tế, bao gồm các đơn vị như Bệnh viện, Đội vệ sinh phòng dịch chống sốt rét và Văn phòng phòng Y tế.
Vào tháng 10 năm 1988, Văn phòng y tế trực thuộc ủy ban nhân dân huyện được tách ra để thành lập Trung tâm y tế huyện, do bác sĩ Lương Minh làm Giám đốc Trung tâm y tế huyện thực hiện quản lý toàn diện công tác y tế, bao gồm bệnh viện điều trị, đội vệ sinh phòng dịch và đội kế hoạch hóa gia đình, đảm bảo sự hoạt động hiệu quả của các trạm y tế xã.
Ngày 26 tháng 12 năm 2006, Đơn vị bệnh viện đa khoa được thành lập theo quyết định số 3812/QĐ-UBND của UBND tỉnh Lào Cai “về việc thành lập Bệnh viện đa khoa các huyện", tách riêng đội vệ sinh phòng bệnh thành trung tâm y tế dự phòng
Bệnh viện Đa khoa huyện Văn Bàn chính thức hoạt động từ tháng 01/2007, được thành lập trên cơ sở tách ra từ trung tâm y tế huyện Bệnh viện có chức năng chính là khám chữa bệnh và quản lý 4 phòng khám đa khoa khu vực gồm Tân An, Võ Lao, Dương Quỳ và Minh Lương.
Năm 2010, Bệnh viện đã được đầu tư xây dựng thêm một số tòa nhà và tu sửa các khoa, phòng Đến năm 2018, bệnh viện đạt quy mô 120 giường bệnh theo kế hoạch và thực kê 202 giường, được xếp hạng III trực thuộc Sở Y tế.
Bệnh viện hiện có 17 khoa, phòng và 1 cơ sở 3 trong 1, với tổng cộng 127 cán bộ viên chức, bao gồm 36 bác sỹ, trong đó có 6 bác sỹ chuyên khoa cấp 1 và 30 bác sỹ định hướng chuyên khoa, đa khoa Đội ngũ còn lại bao gồm 7 dược sỹ đại học, 16 cử nhân y tế, 3 cử nhân tài chính kế toán, cùng với các nhân viên y tế có trình độ trung học và cao đẳng.
Bệnh viện hạng III thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh một cách hoàn chỉnh, bao gồm chỉ đạo tuyến và bồi dưỡng chuyên môn cho các phòng khám đa khoa khu vực cũng như y tế xã, thị trấn Bệnh viện chủ yếu tập trung vào công tác khám, chữa bệnh, đồng thời duy trì hoạt động của tổ 3 trong 1 và hai cơ sở cấp thuốc Methadone tại Đơn nguyên điều trị Minh Lương và Đơn nguyên điều trị Võ Lao.
Bệnh viện không chỉ thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh mà còn tham gia tích cực vào công tác phòng chống dịch bệnh và các nhiệm vụ khác như phụ trách khám chữa bệnh và dược tại trạm y tế xã, củng cố tiêu chí 4 và 7 để đạt tiêu chí Quốc gia về y tế, thực hiện khám sức khỏe cho học sinh, người lao động, tuyển quân, cũng như giám định pháp y và y khoa.
Khoa Nhi hiện có 3 bác sĩ và 7 điều dưỡng, tiếp nhận khoảng 30-40 bệnh nhân nhi điều trị nội trú mỗi ngày Nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng tăng về số lượng và chất lượng, dẫn đến sự thay đổi trong việc sử dụng thuốc Viêm phổi là bệnh phổ biến nhất ở trẻ em điều trị nội trú, thường gia tăng vào mùa đông Hiện tại, bệnh viện chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể cho viêm phổi ở trẻ em, và kháng sinh chủ yếu được sử dụng theo kinh nghiệm của bác sĩ, thiếu sự thống nhất.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp hồi cứu mô tả, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn
- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:
Danh sách bệnh án được lọc ra bao gồm các trường hợp bệnh nhân từ 6 tháng đến 5 tuổi, nhập viện từ 01/01/2018 đến 30/06/2018, được chẩn đoán viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên Dữ liệu này được lấy từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện và sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi có tử vong, chuyển khoa hoặc chuyển tuyến, hoặc được chẩn đoán lại là bệnh khác sẽ bị loại trừ.
Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:
Mẫu nghiên cứu: 119 Bệnh án
Bệnh án ra viện khoa nhi từ 01/01/2018 đến 30/06/2018 (916 bệnh án)
119 Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện
Không có bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ
Hình 2.1 minh họa sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu, trong đó thông tin được thu thập dựa trên mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) nhằm khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước.
Các chỉ tiêu được mô tả bao gồm:
- Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
+ Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi.
+ Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi.
- Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
+ Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện:
+ Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện.
+ Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án.
+ Các phác đồ điều trị ban đầu.
+ Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị.
+ Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh.
Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu là cần thiết, đặc biệt khi xem xét sự phù hợp giữa phác đồ này và các khuyến cáo điều trị viêm phổi ở trẻ em Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế cung cấp những chỉ dẫn quan trọng về việc lựa chọn kháng sinh, nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhi Việc tuân thủ các hướng dẫn này không chỉ giúp cải thiện kết quả điều trị mà còn giảm thiểu tình trạng kháng thuốc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Y tế năm 2015 liên quan đến các yếu tố sau:
+ Liều dùng, nhịp đưa thuốc.
M Ộ T S Ố TIÊU CHU ẨN ĐƯỢ C S Ử D ỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH K Ế T QU Ả 26
Chúng tôi phân loại mức độ nặng của viêm phổi dựa trên bệnh án và phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế.
2015, cụ thể như sau: Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi:
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
Dấu hiệu suy hô hấp nặng:
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng
Về phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ ban đầu:
Phác đồ phù hợp được khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, phù hợp với mức độ nặng của viêm phổi.
Trẻ em có thể được điều trị bằng các kháng sinh như amoxicillin hoặc amoxicillin/acid clavulanic Nếu trẻ có dị ứng với nhóm beta-lactam hoặc nghi ngờ mắc viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, nên sử dụng nhóm macrolid như azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin.
Kháng sinh lựa chọn ban đầu cho điều trị thường là nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc aminosid Ampicillin hoặc amoxicilin/acid clavulanic có thể được sử dụng kèm với gentamicin Trong trường hợp không đạt hiệu quả, có thể thay thế bằng amikacin hoặc ceftriaxon, sử dụng ngay từ đầu nếu cần thiết.
Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilin (cộng đồng): dùng oxacilin hoặc cloxacilin kết hợp với gentamicin.
Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: dùng macrolid hoặc levofloxacin [9].
* Đánh giá hiệu quả điều trị:
Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án.
- Điều trị thành công bao gồm:
+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng.
+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.
Bệnh nhân nặng hơn có nghĩa là sau khi điều trị, các triệu chứng không những không cải thiện mà còn trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến tình trạng nguy kịch.
* Điều trị không thành công bao gồm:
+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện.
+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi.
*Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc:
Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều của kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được đánh giá dựa trên các tài liệu như Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015 và Micromedex 2.0 Liều dùng của kháng sinh nhóm aminosid, cụ thể là gentamicin, được điều chỉnh dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Ngoài các tài liệu tham khảo, chúng tôi còn tham khảo khuyến cáo hiệu chỉnh liều của gentamicin từ The Renal Drug Handbook tái bản lần thứ 3 (năm 2009).
Chức năng thận ở bệnh nhân nhi được đánh giá qua công thức eGFR không phụ thuộc vào chiều cao, do tác giả Hans Pottel đề xuất trong bài viết trên tạp chí Pediatric Nephrology năm 2012.
GFR═ 107,3 / (Cr/Q) (mL/min/1.73 m2) Trong đó:
- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr(mg/dl) = 0,0113*mmol/L
- Q = 0,027 x Age (tuổi) + 0,2329, tuổi tính theo năm [26].
Chúng tôi đã chọn công thức này vì bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện thường thiếu thông tin về chiều cao, điều này khiến việc sử dụng công thức Schwartz, vốn phổ biến trong đánh giá chức năng thận, trở nên không khả thi.
Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viên được trình bày cụ thể trong bảng 2.1 dưới đây:
Bảng 2.1 Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu
Liều dùng (mg/kg/ngày)
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015
Cefuroxim 20-30 60 2 3 Dược thư quốc gia 2015
Cefoperazon 50-200 2-4 Dược thư quốc gia 2015
Azithromycin 10 1 BNFC, Dược thư quốc gia 2015
X Ử LÝ K Ế T QU Ả
Tất cả dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Office Excel Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được mô tả thông qua giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn.
K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
Nhiều khảo sát đã chỉ ra mối liên hệ giữa bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính Kết quả khảo sát của chúng tôi cũng đề cập đến vấn đề này và được trình bày trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính
Theo Bảng 3.1, tỷ lệ viêm phổi ở nam giới (59,7%) cao hơn so với nữ giới (40,3%), và tỷ lệ này giảm dần theo độ tuổi Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất là từ 6-12 tháng, với tỷ lệ lên tới 39,50%.
Nhóm tuổi mắc viêm phổi thấp nhất là 48-60, với tỷ lệ 3,36%.
3.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của viêm phổi
Trong điều trị viêm phổi, việc phân loại mức độ nặng của bệnh là yếu tố quyết định để lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
Kết quả phân loại mức độ nặng của viêm phổi ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phân theo từng lứa tuổi và được trình bày chi tiết trong bảng 3.2 dưới đây.
Bảng 3.2 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh
Viêm phổi Viêm phổi nặng
TH Ự C TR Ạ NG S Ử D ỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀ U TR Ị V I Ê M P H Ổ I
Trong số 3 bệnh nhân viêm phổi nặng, có 2 bệnh nhân trong độ tuổi 6-
12 tháng tuổi và 1 bệnh nhân trong nhóm >12-24 tháng tuổi Không có bệnh nhân viêm phổi nặng trong các nhóm tuổi lớn hơn.
3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Tình trạng bệnh nhân tự mua thuốc, đặc biệt là kháng sinh, đang diễn ra phổ biến mà chưa được quản lý hiệu quả Nguyên nhân chủ yếu là do người dân thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của việc mua thuốc theo đơn, cùng với việc dễ dàng tiếp cận các loại kháng sinh Sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe bệnh nhân, làm phức tạp quá trình điều trị khi vào viện do bác sĩ không nắm được thông tin về thuốc kháng sinh đã sử dụng Hơn nữa, tình trạng này còn góp phần gia tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn, tạo ra thách thức lớn trong điều trị bệnh.
Kết quả khảo sát về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân nhi mắc viêm phổi được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện Đối tượng bệnh nhân
Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n % Đã sử dụng kháng sinh 69 57,98 1 0,84 70 58,82
Chưa sử dụng kháng sinh 47 39,50 2 1,68 49 41,18
Bảng 3.3 chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ em đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao hơn so với những trẻ chưa sử dụng Cụ thể, trong tổng số 119 bệnh án nghiên cứu, có 70 bệnh nhân (58,82%) đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, trong khi 49 bệnh nhân còn lại (41,18%) chưa từng sử dụng kháng sinh.
3.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện
Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý không chỉ mang lại hiệu quả cao mà còn giúp giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.
Tất cả các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Đa khoa Văn Bàn, tỉnh Lào Cai, bao gồm cả những loại kháng sinh khởi đầu và thay thế, được liệt kê chi tiết trong bảng 3.4 dưới đây.
Bảng 3.4 Kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện
TT Tên hoạt chất Tên thương mại
1 Ampicilin Pamecillin Bột pha tiêm Cyprus
2 Ampicilin/Sulbactam Ama-power Bột pha tiêm Romania
Claminat Bột pha uống Việt Nam
Clamogentin Bột pha tiêm Việt Nam
Gromentin Bột pha uống Việt Nam
4 Cefazolin Cefazolin Bột pha tiêm Ba Lan
5 Ceftezol Seosaft Bột pha tiêm Hàn Quốc
6 Azithromycin Doromax Bột pha uống Việt Nam
7 Cefoperazon Cefoperazone Bột pha tiêm Bulgari
8 Cefuroxim Cefurofast Bột pha tiêm Việt Nam
9 Ceftizoxim Ceftibiotic Bột pha tiêm Việt Nam
10 Gentamicin Gentamicin kabi 40mg/ml
Dung dịch tiêm Việt Nam
Tại khoa nhi bệnh viện, có 10 loại kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm phổi, bao gồm penicilin, penicilin kết hợp với betalactamase, cephalosporin các thế hệ, macrolid và aminoglycosid Các hoạt chất này tương ứng với 12 biệt dược, trong đó 7 loại được sản xuất tại Việt Nam và 5 loại được nhập khẩu từ các quốc gia như Síp, Romaria, Bulgaria, Hàn Quốc và Ba Lan.
3.2.3 Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án
Tỷ lệ cụ thể của các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện được trình bày bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.5 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm ( KS ) Tên kháng sinh Tần suất sử dụng %
Trong bốn nhóm kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện, penicilin và cephalosporin chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt là 54,93% và 35,92% Trong số các kháng sinh cụ thể, ceftizoxim, ampicillin/sulbactam và amoxicillin/acid clavulanic là ba loại có tần suất sử dụng cao nhất, đạt tỷ lệ 45,77%; 16,90% và 10,56%.
3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu
Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em cần dựa vào nhóm vi khuẩn, độ tuổi và mức độ bệnh Hiện tại, Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn chưa có phác đồ riêng, vì vậy bác sĩ thường kê đơn dựa trên kinh nghiệm cá nhân hoặc các hướng dẫn đã được tập huấn.
Kết quả khảo sát số lượng và tỷ lệ các phác đồ điều trị ban đầu được trình bày trong bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.6 Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện
TT PHÁC ĐỒ Viêm phổi ng n6 % n=3 % ĐƠN ĐỘC 113 94,96 3 2,52
Penicilin kết hợp với chất beta lactamse ức chế
Có 7 loại phác đồ điều trị viêm phổi được áp dụng cho bệnh nhân khi nhập viện, bao gồm 4 phác đồ điều trị đơn độc và 3 phác đồ điều trị phối hợp.
Hầu hết bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị đơn độc (94,96%), trong khi phác đồ phối hợp chỉ chiếm 2,52% Trong số các phác đồ đơn độc, cephalosporin thế hệ 3 là loại phổ biến nhất với tỷ lệ 49,58%, tiếp theo là penicillin kết hợp với chất ức chế betalactamase, chiếm 29,41%.
3.2.5 Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
Tại bệnh viện, nếu bệnh nhân không thấy triệu chứng bệnh giảm sau 1-3 ngày điều trị theo phác đồ ban đầu, các bác sĩ sẽ điều chỉnh phác đồ để nâng cao hiệu quả điều trị Bảng 3.7 dưới đây thống kê các phác đồ điều trị đã được thay đổi trong quá trình điều trị.
Bảng 3.7 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi
TT Phác đồ Phác đồ thay đổi n %
Penicilin+chất ức chế beta lactamase
Penicilin+chất ức chế beta lactamase + aminosid
Penicilin+chất ức chế beta lactamase 1 5,56
Trong nghiên cứu, có 16 trường hợp (13,45% trong tổng số 119 bệnh nhân) đã thay đổi phác đồ điều trị viêm phổi Trong số đó, 12 phác đồ chỉ thay đổi một lần, trong khi 4 trường hợp có sự thay đổi phác đồ lần thứ hai Phác đồ thay đổi phổ biến nhất là từ cephalosporin thế hệ 3 sang cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với aminosid, với 3 trường hợp (16,67%).
Việc thay đổi phác đồ có thể do nhiều lý do khác nhau, được trình bày cụ thể trong bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3.8 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
Lý do thay đổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trong 16 bệnh án có thay đổi phác đồ, lý do chính là bệnh nhân không giảm triệu chứng, chiếm 56,25%, trong khi tỷ lệ bệnh được cải thiện là 25% Ngoài ra, một số nguyên nhân khác như hết thuốc, dị ứng thuốc và không rõ nguyên nhân cũng được ghi nhận nhưng chiếm tỷ lệ nhỏ.
3.2.6 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh được xác định từ liều đầu tiên cho đến khi kết thúc đợt điều trị tại bệnh viện, không bao gồm thời gian bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Nội dung Thời gian (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh ban đầu 5,9 ± 2,59
Thời gian sử dụng kháng sinh thay thế 3,76 ± 3,26
Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm Aminisid 4,4 ± 2,05 Độ dài của đợt điều trị kháng sinh
Thời gian nằm viện Viêm phổi 6,55 ±1,75
Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng trung bình trong khoảng 6 ngày, trong khi phác đồ thay thế chỉ kéo dài gần 4 ngày Bệnh nhân cũng được điều trị bằng aminosid trong thời gian trung bình hơn 4 ngày Tổng thời gian điều trị viêm phổi tại bệnh viện của bệnh nhân nhi là 5,90 ± 2,59 ngày Đặc biệt, thời gian điều trị và sử dụng kháng sinh tăng lên theo mức độ nặng của bệnh, với thời gian điều trị trung bình cho viêm phổi và viêm phổi nặng lần lượt là 6,55 ± 1,75 ngày và 10,33 ± 4,71 ngày.
TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH
3.3.1 Phân tích sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi thường được bác sỹ kê đơn dựa trên kinh nghiệm Để đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu, chúng tôi tham khảo hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em năm 2015 (Số 3312/QĐ-BYT ngày 07 tháng 08 năm 2015) Kết quả đánh giá được trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %
Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 lên tới 89,08%, cho thấy mức độ cao ở cả nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng Đặc biệt, tỷ lệ phù hợp theo hướng dẫn ở nhóm viêm phổi nặng là 0%, phản ánh sự cần thiết cải thiện trong việc tuân thủ phác đồ điều trị.
Hai loại phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp trong điều trị viêm phổi là ceftizoxim và ampicillin/sulbactam, với tỷ lệ không phù hợp lần lượt là 50,00% và 18,97% Trong số 3 trường hợp viêm phổi nặng, có 2 trường hợp sử dụng ceftizoxim đơn độc và 1 trường hợp sử dụng amoxicillin/acid clavulanic, tất cả đều không tuân thủ Hướng dẫn điều trị.
3.3.2 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh thay thế Đánh giá tính phù hợp của phác đồ thay thế chúng tôi dựa vào: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em năm 2015 (Ban hành kèm theo QĐ 3312/QĐ-BYT ngày 3/2/2015 Kết quả được trình bày trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh thay thế
Phác đồ Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %
Phác đồ kháng sinh thay thế có tỷ lệ phù hợp chỉ đạt 6,25%, trong khi tỷ lệ không phù hợp lên tới 93,75% Sự không phù hợp phổ biến nhất là sự kết hợp giữa ceftizoxim và gentamycin với tỷ lệ 25%, tiếp theo là ceftizoxim đơn độc với tỷ lệ 18,75% Các trường hợp không phù hợp khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
3.3.3 Đánh giá về liều dùng kháng sinh
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá liều dùng của tất cả các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi, dựa trên ba tài liệu quan trọng: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, và Micromedex 2.0 Đặc biệt, đối với kháng sinh nhóm aminosid như gentamicin, liều dùng được xác định dựa trên khuyến cáo theo chức năng thận của bệnh nhân từ tài liệu The Renal Drug Handbook (tái bản lần thứ).
3) năm 2008 Kết quả phân tích liều dùng của những bệnh nhân có chức năng thận bình thường được thể hiện trong bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Liều theo khuyến cáo Liều thực dùng
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ 17% bệnh nhân sử dụng đúng liều thuốc, trong khi gần 60% bệnh nhân được kê đơn liều thấp hơn khuyến cáo Trong số 6 loại kháng sinh phổ biến, ampicilin/sulbactam có tỷ lệ sử dụng liều phù hợp cao nhất với 45,83%, trong khi gentamycin và ceftizoxim có tỷ lệ sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo lần lượt là 100% và 96,92% Đối với gentamicin, một kháng sinh nhóm aminosid, chúng tôi đã đánh giá việc sử dụng trên bệnh nhân suy thận Trong 10 bệnh nhân sử dụng gentamicin, 5 bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 30-70 ml/phút và 1 bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 10-30 ml/phút cần điều chỉnh liều Kết quả phân tích liều dùng gentamicin cho bệnh nhân suy thận được trình bày trong bảng 3.14.
Bảng 3.14 Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Kết quả nghiên cứu cho thấy, 83,33% bệnh nhân đã được điều chỉnh liều phù hợp Tuy nhiên, vẫn tồn tại một trường hợp bệnh nhân suy thận nặng sử dụng liều cao hơn mức khuyến cáo.
3.3.4 Phân tích tính hợp lý trong nhịp đưa thuốc
Chúng tôi đã tiến hành so sánh nhịp đưa thuốc kháng sinh dựa trên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em năm 2015, cùng với hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 và Micromedex 2.0 Kết quả so sánh được trình bày trong bảng 3.15.
Bảng 3.15 Phân tích nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Số lần đưa liều/24h Phù hợp theo hướng dẫn
Phù hợp 10 100,00 Không phù hợp 0 -
Phù hợp 10 100,00 Không phù hợp 0 -
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhịp đưa thuốc không tuân thủ khuyến cáo lên tới hơn 70% Đặc biệt, hai loại kháng sinh phổ biến nhất là ceftizoxim và ampicillin/sulbactam đều có 100% trường hợp không phù hợp với khuyến cáo Ngược lại, gentamicin là kháng sinh duy nhất có tỷ lệ tuân thủ cao nhất, với 100% trường hợp được sử dụng đúng theo hướng dẫn.
3.3.5 Phân tích tính hợp lý đường dùng thuốc
Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh tại bệnh viện khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh được trình bày tại bảng 3.16 như sau:
Bảng 3.16 Phân tích đường dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Mức độ bệnh Đường dùng Nội dung
Khuyến cáo Thực tế Đánh giá n %
Viêm phổi Uống Tiêm Không phù hợp 129 98,47
Viêm phổi nặng Tiêm Tiêm Phù hợp 4 100
Hầu hết bệnh nhân viêm phổi được điều trị bằng kháng sinh tiêm, trong khi hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống Do đó, tỷ lệ tuân thủ khuyến cáo trong việc điều trị chỉ đạt 1,53%, rất thấp.
Với viêm phổi nặng tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo (100%)