thực trạng kiến thức, thực hành của hộ sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tại khoa sản nhiễm khuẩn trung tâm sản nhi bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2020

Phòng tốt giúp hạn chế đến mức thấp nhất tỷ lệ NKVM trong công tác chăm sóc, điều trị thì hộ sinh là người trực tiếp chăm sóc cho người bệnh phẫu thuật, vì vậy khi có kiến thức đúng và t

VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH – 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ THU HÀ

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CỦA HỘ SINH TRONG DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ TẠI KHOA SẢN NHIỄM KHUẨN - TRUNG TÂM SẢN NHI – BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BSCKII Trần Quang Tuấn

NAM ĐỊNH – 2020

LỜI CẢM ƠN Trước hết em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo

bộ môn Sản và các cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn BSCKII Trần Quang Tuấn đã trực tiếp hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp này

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện phụ sản Trung Ương và Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian học tập tại bệnh viện

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Sản Nhi- Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp

Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến góp ý của thầy cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề Cuối cùng em xin kính chúc quý thầy, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Lê Thu Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được báo cáo trong bất kỳ báo cáo nào, do bản thân tôi thực hiện với sự giúp đỡ của giáo viên hướng dẫn Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn

Người làm báo cáo

LêThu Hà

MỤC LỤC

LỜi cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Mục lục iii

Danh mục chữ viết tắt iv

Danh mục bảng biểu v

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

1.1 Quá trình liền vết thương và nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Một số khái niệm: 3

1.1.2 Phòng NKVM 8

1.2 Vai trò của hộ sinh trong chăm sóc vết mổ 10

1.3 Một số nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở việt nam 11

1.3.1 Tình hình NKVM ở việt nam 11

1.3.2 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc phòng NKVM tại Việt Nam 11

Chương 2 Mô tả vấn đề cần giải quyết 13

2.1 Thực trạng của vấn đề 13

2.1.1 Biến số nghiên cứu 13

2.1.2 Thước đo và tiêu chí đánh giá 14

2.2 Kết quả nghiên cứu 17

2.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 17

2.2.2 Kết quả khảo sát kiến thức phòng NKVM của hộ sinh 18

2.2.3 Kết quả khảo sát thực hành phòng NKVM của hộ sinh 21

Chương 3 Bàn luận 26

3.1 Thực trạng của vấn đề 26

3.2 Giải pháp khắc phục vấn đề 28

Kết luận 30

Đề xuất giải pháp 31

Tài liệu tham khảo 32

Phụ lục 35

: Viện nghiên cứu Quốc gia về sức khỏe

và chăm sóc Vương quốc Anh

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn được đánh giá kiến thức hộ sinh 15

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ 16

Bảng 2.3 Đặc điểm chung của hộ sinh tham gia nghiên cứu(n=20) 17

Bảng 2.4 Hộ sinh được đào tạo/tập huấn về chăm sóc phòng nhiễm khuẩn 17

vết mổ (n=20) 17

BẢng 2.5 KiẾn thỨc đúng về phòng nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật (n=20) 18

Bảng 2.6 Kiến thức đúng về phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 19

Bảng 2.7 Xếp loại kiến thức về phòng nhiễm khuẩn vết mổ(n=20) 20

Bảng 2.8 Xếp loại kiến thức phòng nkvm theo đặc điểm của đối tượng 20

Bảng 2.9 Thực hành quy trình thay băng chuẩn phòng nkvm (n=20) 21

Bảng 2.10 Xếp loại thực hành quy trình thay băng chuẩn 22

Bảng 2.11 Xếp loại thực hành quy trình thay băng chuẩn theo đặc điểm của đối tượng 22

Bảng 2.12 Thực hành sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn 23

Bảng 2.13 Xếp loại thực hành sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn 24

Bảng 2.14 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà người bệnh 24

Bảng 2.15 Thực hành chung về phòng nhiễm khuẩn vết mổ 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp Theo Trung tâm phòng chống và Kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2015 thì NKVM là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKBV Mặc dù ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện NKVM là hậu quả không mong muốn hay gặp nhất và là một trong những nguyên nhân có thể gây tử vong ở người bệnh được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trên toàn thế giới Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí, ảnh hưởng đến tâm lý và chất lượng cuộc sống người bệnh [5]

Trên thế giới NKVM chiếm hơn 20% của tất cả các bệnh nhiễm trùng y tế liên quan ở người bệnh phẫu thuật, NKVM là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và tử vong ở các người bệnh phẫu thuật, là gánh nặng cho các cơ sở y tế và bản thân người bệnh [1]

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước đã phát triển, chiếm 5 – 10% người bệnh được phẫu thuật hằng năm và chiếm tỷ lệ cao nhất trong NKBV Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKVM hiện mắc là 10,5% [2]

Ngày nay tuy có rất nhiều tiến bộ trong y học về trình độ chuyên môn, máy móc, phương tiện phẫu thuật hiện đại và điều kiện chăm sóc tốt, xong NKVM vẫn là vấn đề thời sự luôn được các bệnh viện hết sức quan tâm Phòng tốt giúp hạn chế đến mức thấp nhất tỷ lệ NKVM trong công tác chăm sóc, điều trị thì hộ sinh là người trực tiếp chăm sóc cho người bệnh phẫu thuật, vì vậy khi

có kiến thức đúng và thực hành đạt sẽ góp phần quan trọng trong việc giúp cho vết mổ mau lành, hạn chế tỷ lệ NKVM nói riêng và NKBV nói chung

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương năm 2017 cho thấy tỷ lệ có kiến thức đạt là 71,8% và thực hành về chăm sóc phòng NKVM đạt là 64,8 %; nghiên cứu của Phan Thị Dung năm 2015 cho thấy kiến thức đúng của Điều dưỡng trước khi can thiệp chương trình đào tạo chăm sóc phòng NKVM là 155,04/167 điểm; nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan về kiến thức phòng nhiễm khuẩn của điều dưỡng là 60% và thực hành là 63,8% Mặc dù tỷ lệ kiến thức và thực hành

của Điều dưỡng trong các nghiên cứu là khá cao nhưng vẫn chưa loại trừ hoặc giảm nhiều tỷ lệ NKVM [6], [7]

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam khác cũng cho thấy kiến thức, thực hành của điều dưỡng vẫn còn nhiều hạn chế trong việc chăm sóc phòng NKVM trên người bệnh điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, chưa có nghiên cứu nào cho thấy tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức và thực hành đúng trong chăm sóc phòng NKVM đạt 100% [8]

Tại Trung tâm Sản nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, theo thống kê năm

2019 có 3563 trường hợp phẫu thuật (trong đó phẫu thuật lấy thai: 3060 chiếm 85,95%; phẫu thuật phụ khoa: 503 chiếm 14,05 %) Với tình hình tỷ lệ phẫu thuật cao như vậy nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kiến thức và thực hành của hộ sinh có đáp ứng được yêu cầu trong việc phòng NKVM và yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành chăm sóc vết mổ của họ Do vậy để góp phần tìm

ra các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc của hộ sinh, hạn chế tối đa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh viện tôi tiến thực hiện chuyên đề “ Thực trạng kiến thức, thực hành của hộ sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tại Khoa Sản Nhiễm Khuẩn - Trung tâm Sản Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2020” với mục tiêu :

Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành của hộ sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tại khoa sản Nhiễm Khuẩn – Trung tâm Sản Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2020

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Quá trình liền vết thương và nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Một số khái niệm:

1.1.1.1 Khái niệm về vết mổ

Vết mổ là vết thương do phẫu thuật viên tạo ra bằng những dụng cụ chuyên dùng [9] Mép của vết thương thường được nối lại với nhau bằng cách khâu, vết thương này có thể phải mất vài tháng mới có thể liền hoàn toàn Trong vòng 48 giờ sau mổ máu, dịch tiết từ vết thương thường rất ít và trong khoảng thời gian này vết thương sẽ hình thành rào cản tự nhiên chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh

1.1.1.2 Phân loại phẫu thuật

Dựa vào đặc điểm của vết mổ người ta chia làm 4 loại như sau [3]:

Phẫu thuật sạch: Là những phẫu thuật ở những cơ quan sạch dưới các điều

kiện vô khuẩn (ngoại trừ can thiệp vào đường hô hấp, thiêu hóa, tiết niệu và sinh dục) Phẫu thuật do một chấn thương kín cũng xếp vào loại này Vết mổ sạch, gọn khâu kín da thì dầu và không dẫn lưu

Phẫu thuật sạch – nhiễm: Là những vùng mổ sạch nhưng có can thiệp vào

các cơ quan có vi khuẩn ký sinh nhưng chưa gây bệnh hoặc vết mổ có dẫn lưu

Phẫu thuật bị nhiễm bẩn: Là các vết mổ, vết thương lúc đầu sạch nhưng

trong quá trình phẫu thuật tiếp xúc với các tạng rỗng có vi khuẩn ký sinh hoặc làm chảy nhiều dịch ra ngoài từ các tạng này hoặc có những sai sót lớn về kỹ thuật vô khuẩn khi mổ

Phẫu thuật bẩn: Là các vết thương, chấn thương cũ và có biểu hiện nhiễm

trùng tại vùng mổ, vết mổ ngay trước khi phẫu thuật

1.1.1.3 Quá trình liền vết thương

Sự liền vết thương là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại

khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ của

cơ thể và cách xử trí

Diễn biến của vết thương trải qua 2 quá trình: liền vết thương kỳ đầu và liền

vết thương kỳ hai

*Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết thương có tác dụng như keo: kết dính Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép vết thương và mô hạt được hình thành

*Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu diện tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thương Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học

Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá, giai đoạn tiềm):

Giai đoạn viêm diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng được nhà danh y

cổ đại Celsus (25 trước CN-45 sau CN) mô tả: "đỏ, nóng, xưng, đau" Về sinh bệnh học thể hiện bằng: rối loạn cục bộ tuần hoàn máu do các kích thích gây ra từ vết thương Vài giờ sau khi bị thương có sự thâm nhập các bạch cầu đa nhân, các đại thực bào (bạch cầu đơn nhân và các tế bào thuộc hệ thống lưới nội mô) Chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thương tổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng Các đại thực bào bài tiết chất lactat và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, các nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thương, sự phân chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thương

Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen):

Bắt đầu từ ngày thứ 6 đến khi vết thương liền khỏi hoàn toàn Các thành phần của mô liên kết đều có nhiệm vụ sinh học trong việc tái tạọ tổ chức, tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự phản ánh của sức đề kháng và khả năng tái tạo thuận lợi của vết thương Việc ngừng tăng sinh của nguyên bào sợi là do mật độ của chúng ở trong vết thương quyết định; mật độ của chúng cao nhất ở tuần

lễ thứ tư

Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tử protocollagen, lúc đầu được phân bố

thành một lưới hỗn độn giữa các quai mạch và các tế bào Sau đó được định hướng thành 2 lớp :

 Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương

 Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương

Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với nhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở thành bền dai và không hoà tan Tùy theo tính chất mô bị thương tổn mà có một sự chuyên biệt hoá các nguyên bào sợi: nguyên bào sợi cơ (myofibroblast), nguyên bào sụn (chondroblast), nguyên bào xương (osteoblast), sự sắp xếp các tơ và sợi collagen cũng phụ thuộc vào tính chất mô Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycan được tiến hành tại vết thương cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đến ngày thứ

16 sau khi bị thương

Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen): Là quá trình tái tạo

tổ chức sẹo mới hình thành trong đó có sự tái lập và sự giảm bớt mô tạo keo, sự tạo lại mô xơ thành lớp đệm mỡ

1.1.1.4 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) NKVM được chia thành 3 loại:

1 NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da

2 NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ

3 Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [3]

Theo CDC, Hoa Kỳ: tiêu chuẩn để chẩn đoán NKVM phải thỏa mãn các tiêu chí trong các trường hợp sau:

*Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

Phải thỏa các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,

đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Bác sĩ chẩn đóan nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông

*Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

Phải thỏa các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant, xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

*Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật:

Phải thỏa các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant, xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân,

cơ, đã xử lý trong phẫu thuật, có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật

1.1.1.5 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và kỹ sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật

1.1.1.6 Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

 Yếu tố NB

Trong phẫu thuật sản phụ khoa ,đặc điểm của người bệnh có thể liên quan đến vấn đề làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: NB bị suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, béo phì, tình trạng dinh dưỡng, tuổi, thời gian nằm viện, tình trạng bệnh trước phẫu thuật

 Yếu tố môi trường chăm sóc, điều trị

Những tác động từ môi trường bệnh viện, quá trình điều trị và chăm sóc để điều chỉnh, kiểm soát các vấn đề sức khỏe khác như đường huyết, huyết áp…sau

mổ ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình phục hồi của người bệnh Các yếu tố này có thể gây trì hoãn quá trình lành vết mổ, làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ nếu không được thực hiện tốt [10]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa phẫu thuật viên/nhân viên phòng mổ có bệnh nhiễm khuẩn với sự bùng phát dịch hoặc cụm NKVM trên người bệnh Vì vậy việc kiểm soát một cách có hiệu quả nhân viên phòng mổ/phẫu thuật bị nhiễm khuẩn để phòng lây truyền vi sinh vật cho người bệnh là một việc làm rất cần thiết và quan trọng [7]

Không thực hiện rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh hoặc rửa tay không đúng và thay băng vết mổ không đảm bảo vô trùng cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [11]

Trong quá trình chăm sóc vết thương trên người bệnh thì bàn tay là phương tiện sử dụng nhiều nhất và lặp đi lặp lại trên các người bệnh khác, chính vì thế bàn tay có thể coi bàn tay là môi trường có thế chứa nhiều vi khuẩn (có thể là vi khuẩn gây bệnh hoặc không gây bệnh), qua bàn tay có thể gây nhiễm trùng chéo giữa các người bệnh nằm điều trị Một hành động đơn giản, không tốn kém nhiều thời gian

và kinh tế đấy là việc rửa tay trước, sau khi chăm sóc một người bệnh [7], [12], [13] Năm thời điểm vệ sinh tay của NVYT theo khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế bao gồm [7]:

- Trước khi tiếp xúc với người bệnh: Để bảo vệ người bệnh khỏi sự lây nhiễm vi khuẩn có hại có trên tay NVYT

- Trước khi thực hiện các thủ thuật vô khuẩn: Để bảo vệ người bệnh khỏi vị trùng có hại, bao gồm cả những vi khuẩn có trên cơ thể người bệnh

- Sau khi tiếp xúc với chất thải, dịch tiết của người bênh: để bảo vệ bản thân NVYT và môi trường chăm sóc sức khỏe tránh khỏi sự lây nhiễm vi khuẩn có hại

từ người bệnh

- Sau khi tiếp xúc với người bệnh để bảo vệ bản thân NVYT và môi trường chăm sóc sức khỏe tránh khỏi sự lây nhiễm vi khuẩn có hại từ người bệnh

- Sau khi tiếp xúc với vùng lân cận (vùng phụ cận) xung quanh người bệnh:

Để bảo vệ bản thân NVYT và môi trường chăm sóc sức khỏe tránh khỏi

sự lây nhiễm vi khuẩn có hại từ người bệnh

- Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh sau phẫu thuật

1.1.2.2 Các biện pháp phòng NKVM

Để tăng cường hiệu quả trong chăm sóc phòng NKVM cần thực hiện đúng các quy trình hướng dẫn chăm sóc người bệnh ngoại khoa bao gồm chuẩn bị: Trước mổ, trong khi mổ và sau mổ Cụ thể như sau:

a) Chuẩn bị trước mổ:

Việc chuẩn bị người bệnh trước mổ là rất quan trọng Người bệnh phải được điều trị các nhiễm khuẩn kế cận vị trí phẫu thuật, kiểm soát các vấn đề sức khỏe khác có ảnh hưởng đến cuộc mổ như: tăng huyết áp, đái tháo đường [5] Bên cạnh đó còn phải đảm bảo thực hiện việc chuẩn bị da tại chỗ và xung quanh vị trí mổ bằng phương pháp phù hợp và đạt hiệu quả phòng NKVM cao nhất có thể

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Sương (2011) cho thấy có sự giảm đáng kể tỷ lệ vi khuẩn sau khi sử dụng phương pháp rửa da bằng dung dịch sát khuẩn so với dùng dao cạo để loại bỏ lông tại chỗ và xung quanh vùng mổ [14] Việc giảm tối thiểu sự hiện diện của vi khuẩn tại vị trí mổ là yếu tố quan trọng để phòng NKVM

b) Phòng trong khi mổ

Môi trường phòng mổ, dụng cụ và kỹ thuật phải được đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối trong suốt quá trình phẫu thuật, quản lý giám sát nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên bị nhiễm trùng bị cộng sinh vi khuẩn [4], [5]

c) Phòng sau mổ

Thực hiện tốt chăm sóc và giám sát nhiễm khuẩn vết mổ Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong suốt 24 – 48 giờ sau mổ và không được lấy ra để tắm hay làm ướt Đối với vết mổ hở để đóng thì hai thì phải được che chở với gạc

ẩm và băng vô khuẩn Bên cạnh đó, phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng vết mổ và thực hiện giáo dục sức khỏe cho NB và thân nhân NB về cách chăm sóc vết mổ, các triệu chứng của NKVM và việc cần thiết phải báo cáo các triệu chứng này cho nhân viên y tế [5]

Để đảm bảo vết mổ tiến triển tốt, tránh nhiễm trùng sau khi mổ xong thì việc thay băng vết mổ và đánh giá tình trạng tiến triển của vết mổ là rất quan trọng, qua công việc này giúp đánh giá sự phù hợp của các loại băng với tình trạng vết thương từ đó góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc và sự hài lòng cho người bệnh

Tuy chưa có nghiên cứu nào chứng minh được mối liên quan cụ thể giữa thực hiện đúng quy trình thay băng với tình trạng NKVM, nhưng nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng nếu tuân thủ đúng quy trình chăm sóc vết thương chuẩn (trong đó có thực hiện quy trình thay băng) thì sẽ làm giảm tỉ lệ NKVM

1.1.2.3 Hiệu quả của các biện pháp phòng nhiễm khuẩn vết mổ

Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng NKVM gồm [2], [3]

(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;

(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;

(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ…

(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật

(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng được nêu ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng Thực hiện phòng NKVM sẽ làm giảm chi phí điều trị, không làm kéo dài thời gian điều trị và quan trọng nhất là không gây trì hoãn hay cản trở quá trình hồi phục của người bệnh sau mổ [5]

Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng NKVM Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế (NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật và thông báo kịp thời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật viên, cho lãnh đạo từng đơn vị và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh được phẫu thuật [3]

1.2 Vai trò của hộ sinh trong chăm sóc vết mổ

Trong chăm sóc vết mổ hộ sinh có 2 vai trò chính:

- Thúc đẩy quá trình liền vết mổ: Đánh giá tình trạng vết mổ để phân loại, xác định và thu thập các số liệu liên quan đến vết mổ, sản phẩm chăm sóc phù hợp, hỗ trợ tư vấn dinh dưỡng, nghỉ ngơi và tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Phòng nhiễm khuẩn/biến chứng: Tuân thủ các quy trình kỹ thuật chăm sóc vết mổ đảm bảo vô khuẩn, vệ sinh bàn tay tốt trước, trong và sau khi chăm sóc vết

mổ, ngừa nhiễm khuẩn chéo, vệ sinh người bệnh, giám sát các chỉ số sinh tồn,

quan sát dấu hiệu hoặc hội chứng nhiễm khuẩn, báo bác sĩ ngay lập tức những dấu hiệu bất thường của người bệnh, điều trị kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ [15] 1.3 Một số nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam

Một nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa thống nhất Đồng Nai (2014) trong số

2520 người bệnh Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 6,07%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm 4,5%, nhiễm khuẩn vết mổ sâu 1,3%, nhiễm khuẩn cơ quan 0,27% [17]

Một nghiên cứu tại các khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm

2010 cho thấy tỷ lệ NKVM là 6,3% trong đó chủ yếu là NKVM ngoại chung (bụng, tiết niệu, ngực, thần kinh) với 14%, chấn thương 5,6%; sản 0,2% [18], năm 2011 theo nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh tỷ lệ NKVM chung là: 5,1% Trong đó tỷ lệ NKVM tại khoa Ngoại là 5,6%, khoa Chấn thương là 4% [19]

Qua những nghiên cứu trên cho thấy NKVM là một vấn đề đang được quan tâm tại các cơ sở y tế và việc nỗ lực tìm kiếm giải pháp để kiểm soát NKVM là rất cần thiết Đặc biệt, để hạn chế tối đa tỷ lệ NKVM thì đòi hỏi tất cả cán bộ y tế, trong đó người trực tiếp chăm sóc vết mổ cần phải vững kiến thức phòng NKVM

và thực hiện đúng các quy trình CS đảm bảo vô khuẩn trên người bệnh

1.3.2 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc phòng NKVM tại Việt Nam Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Hương Thu và cộng sự năm 2005 cho thấy 79% số lần thay băng đạt 100% điểm chuẩn, 9,5% đạt 80% đến < 100% tiêu chuẩn 10% đạt 70% đến 80% tiêu chuẩn, 1,5% đạt 70% tiêu chuẩn Mức độ sai sót tập trung chủ yếu vào do điều dưỡng không sát khuẩn tay, rửa tay trước 7%,

rửa tay sau khi bóc băng bẩn 13% và rửa tay sau khi kết thúc thay băng là 5% [11]

Nghiên cứu thực trạng tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện tỉnh miền bắc năm 2008 của Nguyễn Việt Hùng cho thấy tỷ lệ đạt trung bình về kỹ thuật vệ sinh bàn tay ngoại khoa là 67,5 ± 15,1% Tỷ lệ điểm đạt trung bình về tuân thủ quy trình thay băng 61,3 ± 17,3% [20]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích của Ngô Thị Huyền (2012) đánh giá thực hành chăm sóc vết thương và tìm hiểu một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Việt Đức cho thấy 38,9% thực hành đúng quy trình thay băng, 52,5% có kiến thức đúng về quy trình thay băng [20]

Theo nghiên cứu của Phùng Thị Huyền và cộng sự (2012) về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng thường quy của điều dưỡng bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐD đạt điểm giỏi là 51,6% và khá là 43% [8]

Nghiên cứu của Nguyên Thanh Loan và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về phòng nhiễm trùng vết mổ là 60% và 63,8% điều dưỡng

có thực hành đúng Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng NKVM [7]

Trong một nghiên cứu với 3013 cơ hội rửa tay được quan sát chỉ có 25,7% là tuân thủ rửa tay, trong đó khoa ngoại chiếm tỷ lệ 28,4% [21] Tuy nhiên trong nghiên cứu này chưa đề cập đến việc tuân thủ rửa tay có đạt theo quy trình rửa tay hay không Việc rửa tay theo đúng quy trình giúp cho việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn trong chăm sóc vết mổ được tốt nhất

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2014 về thực trạng NKVM tại khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện tỉnh Đắk Lắk cũng cho chúng ta thấy tỷ lệ NKVM là 8,5%, điều đáng chú ý là có 100% không rửa tay khi thay băng rửa vết thương, 62,5% ĐD thực hiện đúng quy trình kỹ thuật chăm sóc [22]

Tỷ lệ NKVM cao trong nghiên cứu này thể hiện yếu tố thực hành của ĐD trong đó có tuân thủ quy trình rửa tay và thực hiện quy trình chăm sóc vết thương còn quá thấp Đây là vấn đề mà các nhà quản lý cần phải đánh giá, giám sát thường xuyên để tìm ra các nguyên nhân, giải pháp nhằm nâng cao nhận thức việc tuân thủ các quy trình chăm sóc phòng NKVM trên người bệnh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh Phú Thọ, với biên chế giường bệnh 1300 giường trong đó 800 giường kế hoạnh và 500 giường bệnh xã hội hoá, tổng số cán bộ viên chức bệnh viện 960 người, trong đó có

300 bác sĩ Để mong muốn đem lại kết quả khám chữa bệnh và liệu trình điều trị tốt nhất tới quý khách hàng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ không ngừng đầu tư, đổi mới trang thiết bị khám chữa bệnh cũng như lựa chọn đội ngũ bác sĩ trong và ngoài nước giàu kinh nghiệm, nhân viên y tế chuyên nghiệp mang lại uy tín, chất lượng cao Khoa Sản Nhiễm Khuẩn thuộc Trung tâm Sản Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ chịu trách nhiệm khám điều trị các bệnh nhân sản phụ mắc các bệnh lý truyền nhiễm, nhiễm trùng…Khoa không ngừng học tập, chuyển giao các kỹ thuật mới với mục đích mang đến những dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người bệnh tiết kiệm thời gian tiền bạc và công sức di chuyển lên tuyến trên

Với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng sau

mổ, trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2020 tôi đã tiến hành điều tra kiến thức và thực hành về dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ của tất cả hộ sinh đang làm việc tại khoa Sản Nhiễm Khuẩn có thời gian công tác 1 năm trở lên (20 hộ sinh )

Để tiến hành điều tra dựa vào các biến số và thước đo, tiêu chí đánh giá như sau: 2.1.1 Biến số nghiên cứu

 Biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Trình độ chuyên môn: là trình độ chuyên môn cao nhất của đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm nghiên cứu

- Thời gian công tác: là số năm người đó đã làm việc tại khoa phòng

- Tập huấn/đào tạo trong 12 tháng: trong 12 tháng qua đối tượng có được tập huấn hoặc đào tạo về chương trình chăm sóc phòng NKVM

- Số đợt tập huấn/năm: là số đợt mà hộ sinh được tập huấn/đào tạo trong năm đó

 Biến số về kiến thức NKVM

Kiến thức chăm sóc phòng NKVM có 2 mức độ: Kiến thức đạt nếu trả lời đúng (≥80% tốt, 65% đến 79% khá); kiến thức không đạt nếu trả lời đúng (50% đến 64% trung bình, < 50% kém)

 Biến số về thực hành chăm sóc phòng NKVM

Thực hành chăm sóc phòng NKVM: có 2 giá trị “đạt” và “không đạt” Quy trình thay băng rửa vết thương: có 2 giá trị “đạt” và “chưa đạt” Quy trình rửa tay thường quy: có 2 giá trị “đạt” và “chưa đạt”

Quy trình sát khuẩn tay nhanh với dung dịch có chứa cồn: có 2 giá trị “đạt”

và “chưa đạt”

Giáo dục sức khỏe: có 2 giá trị để đánh giá chung thực hành GDSK: “đạt”,

“chưa đạt”

2.1.2 Thước đo và tiêu chí đánh giá

Kiến thức về chăm sóc phòng NKVM: gồm 27 câu hỏi, hộ sinh lựa chọn đáp

án đúng nhất trong 3 ý

- Bộ công cụ quan sát thực hành của hộ sinh gồm 3 phiếu quan sát: quy trình thay băng phòng NKVM, quy trình vệ sinh tay (quy trình rửa tay thường quy hoặc sát khuẩn tay bằng cồn) Được xây dựng và đánh giá dựa theo quy trình chuẩn về đào tạo liên tục kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế năm 2012 [23]; Điều dưỡng Ngoại khoa; Hướng dẫn phòng NKVM của CDC, NICE

- Bộ công cụ đánh giá thực hành GDSK của ĐD thông qua phỏng vấn NB/người nhà NB: gồm 4 nội dung cơ bản và cần thiết mà hộ sinh cần phải giáo dục cho họ sau khi thực hiện các quy trình chăm sóc vết mổ Những nội dung này dựa trên tài liệu đào tạo liên tục kiểm soát nhiễm khuẩn [1]

Đánh giá và thu thập số liệu về kiến thức, thực hành: Dựa trên tham khảo đề tài

đã nghiên cứu của Võ Văn Tân năm 2010 và Nguyễn Thanh Loan năm 2014 [10], [22] Chúng tôi đưa ra thước đo và tiêu chuẩn đánh giá như sau:

* Đánh giá kiến thức chăm sóc phòng NKVM của hộ sinh qua bộ câu hỏi

tự điền, trả lời ý đúng nhất

+ Điều tra viên giải thích kỹ mục đích điều tra: các thông tin trả lời trong phần này chỉ phục vụ cho đề tài luận văn, mọi thông tin của đối tượng được điều

tra đều được giữ bí mật

+ Điều tra viên hướng dẫn cách trả lời các câu hỏi trong phần này

+ Phát phiếu cho những hộ sinh tham gia nghiên cứu trả lời câu hỏi Bộ câu hỏi gồm có 27 câu, thời gian trả lời 30 phút, mỗi câu trả lời được đánh giá trực tiếp

trên bộ câu hỏi dựa trên phương thức chọn câu trả lời đúng nhất

+ Tiêu chuẩn đánh giá có kiến thức đúng: Khi trả lời đúng 1 câu được tính 1

điểm, sai được 0 điểm

+ Biến số định tính: nghiên cứu căn cứ quy chế đánh giá, xếp loại ban hành theo Quyết định số 40/2006/QĐ-BGĐT của Bộ Giáo dục và Đào tạo

ngày05/10/2006 của Bộ Giáo dục và Đào tạo để xếp loại kiến thức của ĐD [24]

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn được đánh giá kiến thức hộ sinh

Tốt ≥ 80% tổng điểm

Đạt Khá 70% - 79% tổng điểm

Trung bình 50% - 69% tổng điểm

Chưa đạt Yếu/ kém < 50% tổng điểm

* Đánh giá thực hành của hộ sinh theo các quy trình chăm sóc phòng NKVM

+ Thời điểm quan sát: khi hộ sinh bắt đầu tiến hành thay băng vết mổ đến khi kết thúc quy trình trên một người bệnh, sử dụng mẫu phiếu để quan sát trực tiếp và không báo trước thực hành các quy trình chăm sóc vết mổ của hộ sinh + Tiêu chuẩn đánh giá thực hành đạt bao gồm:

Mẫu 1 là quy trình thay băng gồm 10 bước, có 2 mức độ để đánh giá sự hoàn thành ở mỗi bước quy trình: “Đạt” (hoàn thành như yêu cầu 2 điểm) hoặc “chưa đạt” (không làm hoặc làm nhưng không đạt yêu cầu hay không tuân thủ trình tự của mỗi bước, 0 điểm) Trong đó các bước 1 và 10 dùng quy trình mẫu 2 hoặc mẫu 3 để quan sát, bước 4 và 5 dùng mẫu 3 để quan sát Tuy nhiên qua quá trình điều tra tất cả hộ

sinh chỉ thực hiện sát khuẩn tay nhanh Do đó chỉ dùng mẫu 3 để đánh giá các bước 1,4,5 và 10 trong quy trình thay băng

Quy trình sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn (mẫu 3) gồm 6 bước, mỗi bước của quy trình đánh giá là đạt (hoàn thành như yêu cầu, 2 điểm) hoặc chưa đạt (không làm hoặc làm nhưng không đạt yêu cầu hay không tuân thủ trình tự của mỗi bước, 0 điểm) Hộ sinh được đánh giá là thực hành quy trình sát khuẩn tay “Đạt” khi đạt tất cả 4 lần thực hiện sát khuẩn tay trong quy trình thay băng, còn lại là “Chưa đạt” Các tiêu chuẩn để đánh giá mỗi quy trình thực hành chăm sóc phòng NKVM như sau:

Bảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ

Tên quy trình

thực hành

Tổng số điểm

Mẫu 4: Đánh giá thực hành giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà

người bệnh: Mẫu này được sử dụng phỏng vấn ngay trên người bệnh vừa được

hộ sinh thay băng vết mổ Đánh giá người bệnh về chăm sóc vết mổ thích hợp

thông qua người bệnh/người nhà xem hộ sinh có hướng dẫn các nội dung GDSK cho người bệnh/người nhà người bệnh hay không Hộ sinh được đánh giá là GDSK “Đạt” khi có thực hiện từ 3 - 4 nội dung hoặc “Chưa đạt” khi thực hiện dưới 3 nội dung trong bảng khảo sát

+ Do thực hành vệ sinh tay (rửa tay thường quy và/hoặc sát khuẩn tay) nằmtrong đánh giá thực hành quy trình thay băng nên trong nghiên cứu này

hộ sinh được đánh giá là thực hành chung “đạt” khi thực hiện đạt cả 2 yếu tố “thực hành quy trình thay băng vết thương’’ và “ thực hành GDSK cho người bệnh/người nhà người bệnh’’

2.2 Kết quả nghiên cứu

2.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.3 Đặc điểm chung của hộ sinh tham gia nghiên cứu(n=20)

2.2.2 Kết quả khảo sát kiến thức phòng NKVM của hộ sinh

Bảng 2.5 Kiến thức đúng về phòng nhiễm khuẩn vết mổ trước

phẫu thuật (n=20)

Dung dịch sát khuẩn da trước mổ có hiệu quả nhất 20 100

Can thiệp khi người bệnh đang có nhiễm khuẩn kế cận

Bảng 2.6 Kiến thức đúng về phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật

Thời điểm vệ sinh tay trong quy trình thay băng 20 100

Thời gian sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn trung

bình

Đối với một vết mổ đã đóng kín thông thường thời gian

được khuyến cáo bảo vệ bằng băng vô khuẩn

Chế độ ăn uống cần được cung cấp cho người bệnh sau

Kết quả xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán NKVM 20 100

Nhận xét:

Kết quả cho thấy những câu trả lời đúng 90% bao gồm : Mục đích của rửa tay ngoại khoa(100%), quy trình rửa tay đúng(100%), thời điểm vệ sinh tay trong quy trình thay băng(100%), dung dịch sát khuẩn tốt nhất sử dụng trong thay băng vết mổ(100%), nhận định nguy cơ NKVM của người bệnh suy giảm miễn