Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Vì vậy việc tìm hiểumối tương quan giữa sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đểtiên lượng mức độ nặng của bệnh, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế các biếnchứng và ngu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổnthương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tụy VTC là bệnh lýtiêu hoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ở người lớn Năm 2009, hơn270.000 bệnh nhân được chẩn đoán VTC ở Hoa Kỳ với chi phí điều trị ướctính lên đến 2,5 triệu đô la mỗi năm VTC cũng là bệnh thường gặp nhấttrong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1% - 62,5%trong tổng số bệnh lý tụy ở trẻ em Trung bình mỗi năm tại các bệnh viện nhi

có quy mô lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tụy, trong đó VTC chiếm tới90% Tần suất mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng trong thập kỷ vừa qua Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khoa tại Huế cho thấy VTC chiếm 40% tổng

số trẻ nhập viện vì đau bụng cấp Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường,

số lượng bệnh nhi mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theocác năm, từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015

Chẩn đoán VTC ở trẻ em khá khó khăn do các triệu chứng lâm sàngkhông điển hình Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm enzymetụy hay chẩn đoán hình ảnh Nhiều thang điểm cho phép tiên lượng và đánhgiá mức độ nặng của VTC ở người lớn như Ranson, APACHE II, Glasgowkhông áp dụng được cho trẻ em do yếu tố tuổi Điều này gây nên những khókhăn trong việc chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán mức độ nặng củabệnh VTC ở trẻ em ,

Phần lớn VTC ở trẻ em là lành tính, có thể tự hồi phục Tuy nhiên,khoảng 20% VTC ở trẻ em là thể bệnh nặng có thể dẫn đến nhiều biến chứngthậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời Cácphác đồ điều trị VTC ở trẻ em hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào phác đồ điều trịVTC dành cho người lớn Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện

đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị VTC ở trẻ em Vì vậy việc tìm hiểumối tương quan giữa sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đểtiên lượng mức độ nặng của bệnh, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế các biếnchứng và nguy cơ tử vong cũng như giảm tối đa các can thiệp không cần có chocác bệnh nhân thể nhẹ là cần thiết Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành

đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng của bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng của bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn thương tếbào nang tuyến do sự tiêu hủy của các enzyme tụy, với các mức độ từ nhẹ đếnnặng và có thể gây tử vong

VTC là một quá trình tổn thương của tụy gây các hậu quả thường là ngắnhạn đến cấu trúc hoặc chức năng tụy, có thể được phân chia thành hai tuýp:viêm tụy phù nề và hoại tử Viêm tụy phù nề là bệnh lý phổ biến nhất và nhìnchung lành tính, ngược lại viêm tụy hoại tử thường có các triệu chứng lâmsàng nặng với nhiều biến chứng

1.2 Dịch tễ học viêm tụy cấp

1.2.1 Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp

VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩngây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công Nguyên.Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tả đầy đủ bởimột nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Huber Fitz (1843-1913) Năm

1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân VTC ra hai congiun đũa Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhận VTC xuất huyết saugiun đũa chui vào đường mật tụy Hàng loạt các báo cáo cho thấy VTC sauchấn thương, VTC sau điều trị steroid, VTC do quai bị, VTC do rượu, VTC ởbệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma, VTC ở bệnh nhân bị hội chứng huyếttán urê máu cao và VTC sau chụp mật tụy ngược dòng , , , ,

Tại Việt Nam, VTC là một trong những vấn đề quan trọng trong cácbệnh lý cấp cứu ổ bụng thường gặp Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc

Di, Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh VTC qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, giáo

sư Tôn Thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh VTC thể phù do giun đũa chui vào ốngmật tụy qua phẫu thuật Trong những năm 1950, Lưu Văn Thắng khi nghiêncứu 68 trường hợp bị VTC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận thấy 60trường hợp là VTC thể phù nề Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả tổnthương đại thể và vi thể của VTC do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh

án ở trẻ em Trong một công trình nghiên cứu của Nguyễn Dương Quang trên

2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ

1959-1975, tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ốngWirsung gây ra VTC Tuy nhiên những nghiên cứu về VTC ở trẻ em ViệtNam còn ít được quan tâm, chủ yếu các nghiên cứu là hồi cứu và tập trungvào mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.2.2 Tỷ lệ viêm tụy cấp ở trẻ em

Trước đây, VTC được cho là bệnh không phổ biến ở trẻ em Trongnhững báo cáo đầu tiên về bệnh lý này, các tác giả ghi nhận khoảng 2-9trường hợp mỗi năm Những nghiên cứu gần đây của DeBanto, Lopez,Werlin, cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc VTC mỗi năm ở các bệnhviện thực hành lên đến 100 hoặc nhiều hơn nữa , , Các số liệu nghiên cứugần đây cho thấy VTC ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnhtrong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em Theo nghiên cứu của Nydegger tại Úc tỷ lệmắc VTC ở trẻ em khoảng 2,7/100.000 Một nghiên cứu của Morinville năm

2010 tại Bệnh viện Pittsburgh Hoa Kỳ cho thấy năm 1993 tỷ lệ mắc VTC ướctính 2,4/100,000 trẻ, đến năm 2004 đã tăng lên 13,2/100.000 trẻ Tỷ lệ VTC ởtrẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của cácthầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoánnhư định lượng nồng độ enzyme tụy trong máu và các phương tiện chẩn đoánhình ảnh

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi

mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm, từ 9 canăm 2011 lên 24 ca năm 2015

1.3 Nguyên nhân viêm tụy cấp

Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em rất đa dạng Hầu hết các nghiên cứu đềucho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lý đường mật và

vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc , , Bên cạnh đó,các nguyên nhân khác gây bệnh bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa và ditruyền

1.3.1 VTC do nguyên nhân nhiễm trùng

Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC Các triệu chứng gợi ýbao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễm virus.Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,Enterovirus, Epstein-Barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,Rubella, thủy đậu, Influenza, HIV… Về ký sinh trùng, bao gồm: giun đũa, sán

lá gan nhỏ Vi khuẩn: E coli, thương hàn, Mycoplasma…

1.3.2 VTC do bệnh lý đường mật, tụy

Các bệnh lý đường mật tụy hay gây VTC là sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóađường mật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi VTC do sỏi mật hoặc bùn mậtchiếm tỷ lệ 10%-30% ở hầu hết các nghiên cứu Những bất thường cấu trúcđường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật Những bất thườngcấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là loạn sản tụy, tụy phân chia (pancreasdivisum), tụy nhẫn…Bất thường chức năng đường mật tụy

1.3.3 VTC do thuốc và rượu

Thuốc là nguyên nhân gây VTC ở khoảng 5%-20% trường hợp tùy từngnghiên cứu Chưa có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đâyvẫn là một vấn đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng Một

số thuốc gây VTC thường gặp là :

- Thuốc chống động kinh: Valproate

- Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide

- Thuốc kháng sinh: Sulfonamide, tetracycline

- Thuốc chống viêm steroid và non-steroid

- Thuốc khác: Estrogen, methyldopa, azathioprine, L-asparaginase,

1.3.5 VTC do các bệnh chuyển hóa

Nguyên nhân VTC do bệnh lý chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng2% đến 7% số bệnh nhân mắc VTC Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toanceton do đái tháo đường, tiếp theo là tăng triglyceride máu, tăng canxi máu,rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu α1-antitrypsin, cường tuyến cận giáp Người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơtái phát VTC Điều này có thể là hậu quả của tình trạng rối loạn chuyển hóathường xuyên, tuy nhiên sự liên quan này còn chưa được xác định rõ

1.3.6 VTC do các bệnh hệ thống

Chiếm tỷ lệ gần 5%-20% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan urê huyết cao, viêm nút quanhđộng mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác

1.3.7 VTC di truyền

Theo kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới, VTC do nguyên nhân ditruyền chiếm 1% - 6% các trường hợp được chẩn đoán VTC ở trẻ em Cácđột biến phổ biến nhất được tìm thấy trong các gen cationic trypsinogen

(protease serine 1, PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine protease inhibitor, Kazal type 1 - SPINK1), và gen điều hòa vận chuyển ion qua mang

tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFTR)

1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân

Chiếm 15%-35% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2thập kỉ qua mặc dù các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân VTC ngàycàng tốt hơn

1.4 Bệnh sinh viêm tụy cấp

Tụy là một tạng nằm sâu trong ổ bụng, ở trước các đốt sống thắt lưng I

và II Về chức năng sinh lý, tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết Bìnhthường, tụy ngoại tiết bài xuất dịch tụy đổ vào các ống trong tiểu thùy, giantiểu thùy rồi đổ vào hai ống tụy xuống tá tràng Dịch tụy chứa các enzyme ởdạng không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen Các hạt này sẽchuyển thành enzyme hoạt động ngay khi chúng tiếp xúc với enzymeenterokinase khu trú ở diềm bàn chải của tế bào ruột Vì một nguyên nhân nào

đó (thuốc, tắc nghẽn đường mật…) các enzyme này được hoạt hóa ngay trongtụy dẫn tới tình trạng VTC

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của VTC Đầu tiên là hiệntượng khởi phát trong VTC, tiếp theo là một loạt các hiện tượng xảy ra trong

tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ Cuối cùng, các tế bào nangtụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau bao gồmcác hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và rối loạn

tuần hoàn tại chỗ Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các hiệntượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ thống VTC

là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích hợp của các enzymetụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào

1.4.1 Giai đoạn khởi phát

Giai đoạn ban đầu được đặc trưng bởi sự kích hoạt enzyme tiêu hóa bêntrong tụy và tổn thương tế bào nang tuyến tụy Nghiên cứu cho thấy sự kíchhoạt tiền enzyme tụy được thực hiện theo cơ chế trung gian thông qua cácenzyme hydrolase của lysosome Trong đó, thông qua enzyme cathepsin B -một enzyme có tính chất tương tự enzyme tiêu hóa trong bào quan của các tếbào là cơ chế được biết đến nhiều nhất Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa cácenzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có lẽ sự hoạt hóa sớm củatrypsin là điểm mấu chốt gây ra VTC

1.4.2 Các biến đổi của tế bào nang tuyến tụy trong viêm tụy cấp

Hiện nay, những giải thích cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tuyếntụy trong bệnh VTC tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thànhtrypsin Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, đượctổng hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen Các zymogen nàycần được kích hoạt qua quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởitrypsin Thông thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tếbào, enterokinase hoặc bởi chính trypsin Trypsinogen cũng có thể tự độnghoạt hóa và quá trình này là một cơ chế quan trọng có liên quan đến bệnh sinhcủa VTC Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác

và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tuyến tụy và cũng có thể tự hoạthóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy

PKC: Protein kinase C

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào nang tuyến gây ra bởi các enzym tiêuhoá, còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bàotrong giai đoạn sớm của VTC Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygenphản ứng trong VTC, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trìnhperoxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng cácgốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máucũng tham gia vào giai đoạn sớm của VTC

Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan đến

sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn Đó là các enzyme từlysosom của tế bào viêm, các hóa chất trung gian có hoạt tính từ bạch cầu nhưhistamin, bradykinin, prostaglandin Mặt khác, các sản phẩm tạo ra bởi quátrình thực bào của bạch cầu (protease, ion H+, K+ ), các cytokin, yếu tố hoại

tử u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (plateletactivating factor: PAF) cũng là các yếu tố trung gian cho đáp ứng viêm toànthân, gây giãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn,phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương Mức độ nặngtrên lâm sàng của VTC phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm

1.4.3 Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp

Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lanrộng ra các cấu trúc xung quanh Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thânmạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặcbiệt là phổi, thận, và gan gây tổn thương Theo những dữ kiện hiện nay, đápứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân củaVTC: (1) Suy hô hấp do Phospholipase A2 phá hủy surfactant và màng phếnang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suythận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của

sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động củathrombin and plasminogen; (4) Sốc do khởi động của kallikrein và bradykinin

và giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết ,

Hình 1.2 Cơ chế của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy chức năng

đa cơ quan trong VTC

1.5 Triệu chứng lâm sàng của VTC

Triệu chứng lâm sàng của VTC ở trẻ em rất đa dạng và luôn thay đổi tùytheo từng bệnh nhân Triệu chứng cổ điển trong VTC ở trẻ em vẫn là đaubụng, buồn nôn và nôn

1.5.1 Đau bụng

Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80% đến 100% trẻ VTC Đặc điểmcủa đau bụng thường là cấp tính, đột ngột Vị trí đau bụng thường gặp nhất làvùng thượng vị (62–89%), đau bụng quanh rốn được báo cáo ở 12–20% bệnhnhân Đau có thể lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy gặp ở khoảng 1,6–5,6%

Mức độ đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng và thường kéo dài vài ngày

Ở VTC thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặngbệnh nhân có thể đau liên tục trong vài ngày, đau nặng lên khi viêm phúcmạc Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau Nếu có những biến

chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những trường hợp này bệnhnhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại Có một số trường hợp VTCkhông có triệu chứng đau bụng, thường gặp ở những trường hợp VTC thểnhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (nhưghép thận), hoặc VTC thể nặng vào viện trong tình trạng choáng hay biếnchứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp

Khám bụng có thể thấy bụng chướng hơi gặp ở khoảng 21% - 46% bệnhnhân , phản ứng thành bụng gặp trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 29-35%

Cổ chướng có thể gặp ở bệnh nhân VTC Nguyên nhân có thể do ống tụy

bị tổn thương gây rò dịch tụy vào khoang phúc mạc, dẫn tới viêm phúc mạc

do hóa chất Có thể có hiện tượng rò mao mạch mà không có tổn thương ốngtụy Ngoài ra, có thể gặp VTC xảy ra tình cờ trên bệnh nhân cổ chướng donguyên nhân khác Trong VTC, cổ chướng thường thoáng qua, hiếm khi dẫnđến cổ chướng tụy (tình trạng cổ chướng do rò rỉ dịch tụy, đặc trưng bởi nồng

độ amylase cao thường trên 1000 U/L và nồng độ protein trên 3 g/dl trongdịch cổ chướng) Trong VTC, cổ chướng là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quảđiều trị

Một số bệnh nhân VTC nặng có thể có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa

do huyết khối tĩnh mạch lách, lách to và xuất huyết do giãn tĩnh mạch

1.5.2 Buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ 2 sau đaubụng ở trẻ VTC Theo các nghiên cứu tỷ lệ gặp triệu chứng buồn nôn và nôn ởtrẻ VTC là 40–80% Nôn có thể nghiêm trọng và liên tục gây mất nước, rối loạnđiện giải Triệu chứng nôn thường liên quan đến phản ứng viêm quanh tụy lan rathành sau dạ dày và liệt ruột khu trú hay toàn bộ

1.5.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory ResponseSyndrome: SIRS) trong VTC có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan.Đây thường là biểu hiện của VTC nặng Phần lớn các trường hợp quá trìnhviêm trong tuyến tụy được cơ thể tự kiểm soát Tình trạng mất khả năng ứcchế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm quá mức dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệthống lan toả bởi tiết ra 2 loại cytokine: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạchcầu trong máu, và hoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa

Chẩn đoán SIRS khi bệnh nhân có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn trong đó 1 trong

2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

- Thân nhiệt trung tâm > 38o5hoặc < 36oC

- Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc trẻ < 1 tuổi có nhịp timchậm dưới 10 bách phân vị theo tuổi Không có bệnh lý rối loạn nhịp tim,các can thiệp về nhịp tim

- Tần số thở > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho cáctình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặcthuốc gây mê

- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở những bệnh

nhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc trên 10% bạch cầu non.

1.5.5 Các triệu chứng khác

1.5.5.1 Triệu chứng ở phổi

Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phổi trong VTC dao động trong khoảng30-50% Mức độ tổn thương phổi thay đổi từ hạ oxy máu nhẹ không có triệuchứng lâm sàng cho đến biểu hiện bất thường trên Xquang phổi, cuối cùng làhội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Các nghiên cứu đều ghi nhậntrong các trường hợp VTC nặng có tổn thương phổi có tỷ lệ tử vong khoảng30-40% Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng ở các cơ quan làm nặngthêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS

Thăm khám phổi có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt làphổi trái Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường thấy ở bệnh nhân viêmtụy cấp nặng và có tiên lượng xấu

1.5.5.2 Triệu chứng ở da

- Vàng da: là dấu hiệu không thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng10% trường hợp Vàng da là một triệu chứng gợi ý nguyên nhân VTC dobệnh lý đường mật

- Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn được mô tả bởi Cullen vào năm

1918 ở một bệnh nhân bị VTC nặng, dấu hiệu này hiếm gặp trên lâm sàng

- Dấu hiệu Grey Turner: sự biến đổi màu da ở vùng hông hay vùng cạnhsườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới da, thườngxuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh Theo một nghiên cứu tỷ lệ gặpdấu hiệu này ở bệnh nhi VTC là 2% Cả hai dấu hiệu Cullen và GreyTurner là những dấu hiệu đặc trưng của VTC

1.5.5.3 Triệu chứng khác

Bệnh nhi VTC thể nặng có thể gặp các triệu chứng thần kinh như lơ mơ,

co giật và hiếm hơn là hôn mê Ngoài ra, các biểu hiện thiểu niệu, vô niệu và

suy thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải cũng có thể gặp

(p-Các nghiên cứu đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thườngthì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em , Các nghiên cứutrên thế giới cho thấy ở ngưỡng amylase toàn phần tăng gấp 3 lần bình thườngcho độ nhạy là 80%-85%, trong khi đó nồng độ p-amylase tăng gấp 3 lần bìnhthường cho độ nhạy cao hơn là 94% Độ nhạy của xét nghiệm amylase máutrong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%, trong khi đó độ nhạy của địnhlượng nồng độ lipase còn đạt được 80% [63], ,

Tình trạng tăng amylase máu cũng có thể xảy ra khi có hiện tượng viêmtrong ổ bụng tuy nhiên mức độ tăng thường nhẹ gấp 2 lần bình thường như tắcruột, loét dạ dày, một số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u buồngtrứng, viêm tuyến mang tai

Nồng độ amylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở

về bình thường sau 3-5 ngày Ở bệnh nhân VTC amylase tăng đạt nồng độđỉnh trong 48 giờ đầu tiên và thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ Tăng amylase máu kéo dài trong VTC thường là dấu hiệu của các biến chứngVTC như nang giả tụy và áp xe tụy tuy nhiên sự thay đổi nồng độ amylasekhông có giá trị tiên lượng mức độ nặng của VTC Trong một số trường hợpnhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng, bệnh nhân VTC do tăng lipid máu

và bệnh nhân VTC do rượu nồng độ amylase máu có thể bình thường

1.6.1.2 Lipase máu

Phần lớn lipase máu có nguồn gốc từ tế bào tuyến tụy, ngoài ra chúngcòn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày Nồng độ lipase bìnhthường trong máu của trẻ em từ 1-18 tuổi là 3-32 U/L Những bệnh có tănglipase máu như tắc ruột, loét ruột, thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận vàbệnh lý đường mật cấp có tăng nhẹ lipase máu mà không kèm theo VTC Cáctác giả Basnayake, Ismail và Lippi đều cho rằng ở giới hạn nồng độ lipasemáu gấp 3 lần bình thường thì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ởtrẻ em

Trong VTC, nồng độ lipase máu thường tăng cao gấp nhiều lần so vớibình thường Nếu chọn điểm cắt ngưỡng là nồng độ lipase máu cao gấp 3 bìnhthường thì xét nghiệm định lượng nồng độ lipase máu cho độ nhạy là 96,6%

và độ đặc hiệu là 99,4% trong chẩn đoán VTC theo Gomez Theo Nelson độnhạy và độ đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99%, nếu phối hợp cảamylase và lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94%

Lipase máu tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ

và kéo dài hơn và trở về bình thường từ 8-14 ngày Thời gian bán huỷ củalipase là 7-14 giờ

Các nghiên cứu trên thế giới cũng không ghi nhận thấy mối liên quangiữa mức độ nặng của VTC với nồng độ lipase máu

1.6.1.3 Các xét nghiệm máu khác ,

- Công thức máu: bạch cầu tăng khi có biểu hiện của hội chứng đáp ứngviêm hệ thống hoặc nhiễm khuẩn do tình trạng viêm tụy cấp hoại tử nhiễmtrùng Hematocrit (Hct) có thể tăng

- CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng

- Các chỉ số hoá sinh máu thường bình thường trong VTC thể nhẹ nhưng sẽ

có biến đổi trong VTC thể nặng như:

+ Creatinin, urê máu tăng do mất nước và suy thận cấp

+ Albumin máu giảm

+ LDH máu tăng

+ Có thể có hạ canxi máu do giảm albumin máu

- Rối loạn đông máu thường gặp trong VTC thể nặng

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.2.1 Siêu âm

Hiện nay, siêu âm được xem là một phương tiện đơn giản nhất nhưng lại

là phương pháp khảo sát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp VTC ở trẻ em

Hình 1.3 Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường

Bình thường nhu mô tụy có độ hồi âm đồng nhất, sự hồi âm này nhìnchung giống với gan Cấu trúc tụy của trẻ sơ sinh và nhất là trẻ đẻ non trênsiêu âm có xu hướng tăng âm hơn so với nhu mô gan do có nhiều mô liênkết Ống Wirsung có thể được nhìn thấy dưới dạng một hoặc hai đường hồi

âm ở đầu và thân tụy, lòng đường kính thường không quá 2 mm Bình thường

lòng ống tụy không thấy được đôi khi chỉ xác định được nó là một đường tăng

âm đơn độc

Tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được qua siêu âm nhưng khitrong ruột có nhiều hơi thì nhiều trường hợp không quan sát được sự thay đổicủa nhu mô tụy Tỷ lệ bệnh nhân VTC có hình ảnh siêu âm tụy bình thườngtrong nghiên cứu của Werlin là 24,2% và tỷ lệ này là 25% trong nghiên cứucủa Benifla , Một số bệnh nhân VTC thể nhẹ nhu mô tụy có thể bình thường,hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất gây ra bởi tìnhtrạng xuất huyết, hoại tử hoặc hoại tử mỡ Hình ảnh các tổ chức viêm xungquanh tụy là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý VTC ,

Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịch ởquanh tụy, khoang trước thận, hậu cung mạc nối và ổ bụng hay nang giả tụy,

áp xe tụy và huyết khối tĩnh mạch Không chỉ đánh giá hình thái và kíchthước của tụy, siêu âm còn có giá trị trong theo dõi tiến triển của VTC, chẩnđoán viên tụy tái phát hay mạn tính (hình ảnh canxi hoá), định hướng cho thủthuật chọc hút các ổ dịch khu trú và phát hiện các biến chứng giả phìnhmạch ,

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC ở trẻ em khá dao động Độnhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC là 75,8% trong nghiên cứu của Werlin Theo nghiên cứu của Radu Badea độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC

ở trẻ em là 75-93% Theo Benifla, độ nhạy trong chẩn đoán VTC của siêu âm

ở trẻ em là 75%

1.6.2.2 Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em

Xquang bụng chỉ giúp gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoánxác định VTC

Hình ảnh Xquang phổi không đặc hiệu cho VTC Khoảng 30% bệnhnhân VTC có Xquang phổi bất thường như cơ hoành trái cao, tràn dịch màng

phổi và đặc biệt là hình ảnh tổn thương phổi trong hội chứng suy hô hấp cấptiến triển Tràn dịch màng phổi thường gặp ở các trường hợp VTC nặng trong

đó chủ yếu là tổn thương màng phổi trái

1.6.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT là phương pháp đã được sử dụng gần 20 năm nay không chỉcho giá trị chẩn đoán VTC nhanh mà còn cho phép phát hiện các biến chứngtại chỗ, các tổn thương xung quanh tụy và tiên lượng VTC vì vậy chụp CLVTđược xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh lý tụy

Trong VTC nhẹ trên phim chụp CLVT có thể thấy sự tăng kích thước củatụy kèm theo tình trạng phù nề nhu mô tụy, bờ của tụy thường không đều, tổchức mỡ xung quanh tụy mờ và dày lên Quá trình viêm có thể lan rộng raxung quanh tụy, mạc treo ruột hoặc các tổ chức quanh thận dày lên Trườnghợp nặng sẽ xuất hiện tình trạng phá huỷ tổ chức mỡ xung quanh tụy bởi quátrình viêm, phù nề, hoại tử mô và xuất huyết

Không chỉ có giá trị trong chẩn đoán VTC, chụp CLVT còn cho phép xácđịnh được thể VTC, chẩn đoán biến chứng VTC như dịch, nang giả tụy, VTChoại tử, hình ảnh hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, biến chứng mạch máu vàxuất huyết, tiên lượng, và vai trò của CLVT trong can thiệp điều trị giúp chỉđịnh điều trị nội ngoại khoa, hướng dẫn dẫn lưu, theo dõi tiến triển của ổ hoại

tử

1.6.2.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

MRI mật tụy ít được áp dụng trong chẩn đoán VTC, MRI có giá trị hơnCLVT trong phát hiện hoại tử tụy, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân

bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận MRI cũng có vai trò quan trọngtrong xác định được mức độ hoại tử và giúp tiên lượng bệnh nặng thông quaviệc đánh giá sự biến đổi của tụy và các tổ chức xung quanh tụy Kết quảchụp MRI có thể bình thường trong VTC thể nhẹ MRI được xem là có giá trị

chẩn đoán cao hơn chụp CLVT trong xác định sự lan toả dịch tiết, những đặcđiểm của dịch tiết và có giá trị tiên lượng mức độ nặng của tổn thương tụy Ởtrẻ nhỏ MRI hạn chế được sử dụng hơn do khả năng hợp tác của trẻ trong quátrình chụp kém nếu không gây mê

1.6.2.5 Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography: ERCP)

ERCP có thể xác định được những nguyên nhân hiếm gặp như sỏi nhỏ,các u nhú xung quanh bóng tá tràng, ống tụy hẹp, và những bất thường về giảiphẫu tụy như tụy đôi, tụy nhẫn, nang ống mật chủ hay tình trạng tăng trươnglực cơ thắt Oddi, chấn thương gây đứt, dập ống tụy Là một phương phápchẩn đoán và can thiệp nhưng ERCP có thể gây các biến chứng như VTC nhẹ

ở cả người lớn và trẻ em

1.6.2.6 Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonography)

EUS cho phép nghiên cứu tụy và đường mật với các hình ảnh chi tiết và

rõ nét Phương pháp này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩnđoán nguyên nhân gây VTC, mà còn cho phép chẩn đoán biến chứng (dịchkhu trú, hoại tử, hoặc áp xe) ở trong hay ở xung quanh tụy và đánh giá mức

độ nặng của viêm tụy Tương tự như chụp CLVT, EUS có thể chẩn đoán phânbiệt giữa VTC thể phù nề và VTC hoại tử trong tất cả các trường hợp nhưng

nó không có giá trị xác định các tổn thương viêm lan toả xung quanh ổ bụngnhư CLVT Với hình ảnh rõ ràng, độ phân giải cao, EUS cho phép các nhàsiêu âm nội soi kinh nghiệm phát hiện các bất thường bẩm sinh như tụy đôihay tụy nhẫn Nhược điểm chính của EUS là một thăm dò xâm nhập, ít phổbiến và kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện thủthuật

1.7 Chẩn đoán viêm tụy cấp

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Cho đến nay chẩn đoán xác định VTC không có tiêu chuẩn vàng, phảidựa vào sự kết hợp triệu chứng lâm sàng, amylase, lipase máu, chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CLVT, MRI, phẫu thuật và giải phẫu bệnh với các hệthống cho điểm chẩn đoán.

Theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012, chẩn đoán xác định VTC khi có ítnhất 2/3 biểu hiện sau :

- Đau bụng cấp

- Nồng độ amylase/lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường hoặc

- Siêu âm hoặc CLVT hoặc MRI ổ bụng: có hình ảnh VTC

1.7.2 Chẩn đoán mức độ nặng của VTC

1.7.2.1 Chẩn đoán mức độ nặng của VTC theo tiêu chuẩn Atlanta

Bảng 1.1 Phân loại Atlanta 1992 về viêm tụy cấp

Theo định nghĩa của hội thảo quốc tế Atlanta 1992, VTC được chia ra

2 thể là thể nhẹ và thể nặng

VTC thể nhẹ chiếm 70-80% các trường hợp, còn được gọi là VTC phù

nề, thường có suy chức năng một cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đápứng với điều trị nội khoa và có thể tự phục hồi Theo mô học VTC thể nhẹđược định nghĩa là tình trạng viêm phù nề tổ chức kẽ, có thể có hoặc không có

hoại tử ở xung quanh tụy

VTC thể nặng xảy ra ở 20-30% các trường hợp, được xác định khi cómột trong những biến chứng sau: Biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thốngsuy chức năng các cơ quan VTC thể nặng thường khởi bệnh rất nhanh vớicác biểu hiện như đau bụng ở vùng trên rốn, nôn, sốt, nhịp tim nhanh, hạhuyết áp, sốc, suy hô hấp, và viêm phúc mạc Xét nghiệm công thức máu cótình trạng bạch cầu tăng Liệt ruột và sốc có thể xảy ra lúc mới nhập viện.Những biểu hiện lâm sáng khác có thể thấy như dịch ổ bụng, nhiễm trùnghuyết, tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch cửa, khối xuất huyết trong ổ bụng,bệnh não, và mù đột ngột Các dấu hiệu vết bầm máu dưới sườn hoặc vết bầmxung quanh rốn rất đặc hiệu nhưng hiếm gặp và thường xuất hiện vào thờiđiểm 48-72 giờ sau khởi bệnh Tỷ lệ tử vong của VTC nặng lên tới 37% nếuxuất hiện các dấu hiệu tổn thương ngoài da này

Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta

sửa đổi 2012

Mức độ nặng

Nhẹ Không có dấu hiệu suy cơ quan (tim, phổi, thận) và không

có dấu hiệu biến chứng tại chỗ và toàn thân

Nặng vừa Có suy cơ quan nhưng phục hồi trong vòng 48 giờ hoặc có

biến chứng tại chỗ và toàn thân

Nặng Suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ

Ba hệ cơ quan cần được đánh giá để xác định suy cơ quan là: hô hấp, timmạch và thận

Khi nhập viện, VTC nhẹ được xác định bởi tình trạng không có các biểuhiện của suy cơ quan Khi tình trạng suy cơ quan xuất hiện trong 24 giờ đầu

và suy cơ quan xảy ra trong tuần đầu tiên của VTC (thường xuất hiện khi

nhập viện), việc xác định mức độ nặng cuối cùng của VTC có thể khó khăn vìkhông thể nhận biết được bệnh nhân sẽ có suy cơ quan thoáng qua hay kéodài Nếu tình trạng suy cơ quan giải quyết được trong vòng 48 giờ (suy cơquan thoáng qua), bệnh nhân sẽ được phân loại VTC nặng vừa Bệnh nhân sẽđược phân loại là VTC nặng nếu tính trạng suy cơ quan kéo dài trên 48 giờ.Các biện pháp điều trị cho VTC thể nặng vừa và thể nặng giống nhau bởitrong giai đoạn đầu, mức độ nặng của VTC có thể được đánh giá lại hàngngày trong khi viêm tụy vẫn còn đang tiến triển Các thời điểm thuận tiện đểđánh giá lại là 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày sau khi nhập viện

1.7.2.2 Các thang điểm khác đánh giá mức độ nặng của bệnh

Ở trẻ em, các bảng điểm của người lớn như Ranson, APCHE II đểđánh giá mức độ nặng của VTC không sử dụng được vì yếu tố tuổi Bảngđiểm Glasgow có sửa đổi kết hợp định lượng nồng độ CRP không tính đếnyếu tố tuổi có thể áp dụng cho trẻ em

Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi

Phân loại Glasgow sửa đổi, ≥ 3 yếu tố là VTC nặng

PaO2 < 60 mmHg Albumin máu < 32 g/L

Canxi máu < 2 mmol/L Bạch cầu > 15 G/L

AST > 200 IU/L LDH > 600 U/L

Đường máu > 10 mmol/L Urê máu > 16 mmol/L

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng ở trẻ em của DeBanto

VTC tiên lượng nặng khi có ít nhất 3 trong 8 tiêu chuẩn trên

Theo cách đánh giá các tiêu chuẩn của thang điểm DeBanto, mỗi tiêuchuẩn có được cho 1 điểm Trẻ được xác định là VTC nặng khi có ít nhất 3điểm Căn cứ vào cách chấm điểm của thang điểm DeBanto, khi trẻ có tổngđiểm từ 0-2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm: 38,5% nặng, 5,8% tửvong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhậnthấy độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính của thang điểm DeBanto cao hơn hẳnthang điểm Ranson và Glasgow sửa đổi và lần lượt là 91% và 85%

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng theo thang điểm Balthazar sửa đổi

Phân loại dựa vào điểm VTC trên CLVT

E ≥ 2 ổ tụ dịch, bóng khí trong hoặc quanh tụy hoặc cả hai 4

Phân loại dựa vào mức độ tụy bị hoại tử trên CLVT

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chứchoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 kèm theo sốt cao,

- Tiêu hóa: chảy máu dạ dày-ruột, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách.

- Thận: suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận, ốngthận và thượng thận trái

- Các biến chứng ít gặp: tăng chuyển hóa, hạ canxi, tăng đường huyết,suy đa tạng

1.9 Điều trị

Điều trị VTC ở trẻ em tương tự như người lớn tuy nhiên phẫu thuậtthường được chỉ định nhiều hơn do bất thường về cấu trúc đường mật tụy lànguyên nhân hay gặp hơn ở trẻ em Cho đến nay chưa có thuốc nào đượccông nhận là đặc hiệu trong điều trị VTC Việc chẩn đoán sớm, chính xác vàxác định đúng mức độ nặng của bệnh là rất cần thiết để có các biện pháp điềutrị tích cực ngay từ ban đầu đặc biệt ở nhóm bệnh nhân VTC nặng

1.9.1 Nguyên tắc điều trị

- Cho tụy nghỉ ngơi, giảm bài tiết để ngăn cản quá trình tự tiêu của tuyếntụy

- Theo dõi, phát hiện và điều trị biến chứng

- Điều trị nguyên nhân

1.9.2 Điều trị nội khoa

1.9.2.1 Xử trí ban đầu

- Bù dịch và điều trị sốc (nếu có): Ringer’s lactate được khuyến cáo sử dụngtrong liệu pháp bù dịch ban đầu cho bệnh nhân VTC Cần thận trọng theodõi bilan dịch vào – ra để tránh tình trạng thừa dịch

- Điều trị tăng glucose máu: điều chỉnh tốc độ truyền Glucose

- Theo dõi sát nhiệt độ, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu

- Hội chẩn ngoại khoa nếu xác định nguyên nhân VTC là do bất thường cấutrúc giải phẫu đường mật tụy, chấn thương bụng hoặc nghi ngờ viêm tụyhoại tử

- Trẻ VTC nặng phải được điều trị tại nơi có đơn vị hồi sức tích cực

1.9.2.2 Điều trị hỗ trợ

- Trẻ nằm nghỉ ngơi tại giường

- Đặt sonde hút dịch dạ dày liên tục là phương pháp hữu hiệu giúp giảm tiếtdịch vị, dịch tụy, giảm trướng hơi dạ dày, cho tụy nghỉ ngơi và có thể theodõi được chảy máu dạ dày

- Nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cho đến khi hếtbuồn nôn, hết nôn và nồng độ lipase hay amylase huyết thanh đạt đỉnh(thường sau 2-4 ngày), sau đó cho ăn trở lại, có thể bắt đầu nuôi quađường miệng theo trình tự nước đường, cháo đường, cơm nát rồi đếncơm bình thường Đối với VTC nhẹ có thể tiến hành nuôi ăn đườngmiệng sớm, 24-72 giờ sau nhập viện Trong VTC nặng, nuôi ăn sớmqua đường miệng được khuyến cáo vì giúp giảm tỷ lệ biến chứng nhiễmtrùng nhưng chưa làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và suy chức năng cơquan Chưa có sự đồng thuận về nuôi ăn qua đường miệng trong VTCnặng như dung dịch nuôi ăn và sonde nuôi ăn (ở dạ dày hay hỗngtràng) Nếu trẻ đau bụng lại sau khi cho ăn thì nên tiếp tục nhịn ăn

hoặc hội chẩn ngoại khi cần thiết

- Truyền dịch duy trì, bù lượng nước tiếp tục mất và điều chỉnh rối loạnnước, điện giải và thăng bằng kiềm toan theo kết quả điện giải đồ vàkhí máu

- Điều trị hạ canxi máu nếu có

- Sử dụng thuốc kháng acid để giảm tiết dịch vị xuống tá tràng và ngăn ngừaloét dạ dày tá tràng do stress: Nhiều nghiên cứu ghi nhận thuốc nhóm ứcchế bơm proton làm giảm bài tiết acid dạ dày dẫn tới giảm bài tiếtsecretin, do đó làm giảm bài tiết của tụy

- Dùng thuốc giảm tiết: Somatostatin truyền tĩnh mạch chậm có tác dụngmạnh ức chế tụy bài tiết

- Giảm đau nếu trẻ đau nhiều Không nên dùng Morphin hoặc Codein vìthuốc làm tăng co thắt cơ vòng Oddi

- Chỉ định cho kháng sinh khi:

+ Mới xuất hiện nhiễm trùng huyết hay SIRS

+ Mới xuất hiện suy chức năng từ hai cơ quan trở lên,

+ Có bằng chứng nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy

1.9.2.2 Theo dõi, phát hiện và điều trị các biến chứng

- Theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hàng ngày để tiênlượng VTC và phát hiện các biến chứng dựa theo thang điểm đánh giámức độ nặng của VTC ở trẻ em

- Phát hiện các biến chứng

(1) Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp từng bước

(2) Suy thận: thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu

(3) Rối loạn đông máu (DIC): dùng heparin

(4) Nhiễm trùng: kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt vi khuẩn Gram (-),Gram (+) và vi khuẩn kị khí

- Siêu âm định kỳ 3–4 ngày/lần để phát hiện các biến chứng viêm tụy hoại

tử, xuất huyết, nang giả tụy hoặc áp xe.

- Nếu trẻ vẫn tiếp tục đau bụng, nôn kèm theo các biểu hiện của viêm tụy xuấthuyết hoặc hoại tử, cần siêu âm bụng kiểm tra và hội chẩn ngoại khoa

1.9.3 Điều trị ngoại khoa

Hội chẩn ngoại khoa và chỉ định điều trị ngoại khoa :

- Viêm tụy hoại tử xuất huyết

- Sỏi mật, giãn dường mật, u nang ống mật chủ

- Bất thường cấu trúc mật tụy

- Biến chứng của VTC: viêm tụy hoại tử, viêm phúc mạc do hoại tử tụy,viêm tụy xuất huyết, nang giả tụy

- Viêm tụy kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa

1.9.4 Tiêu chuẩn xuất viện

- Trẻ hết đau bụng, hết nôn, ăn uống được bằng đường miệng

- Không còn biến chứng đe dọa tính mạng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện NhiTrung ương

- Thời gian nghiên cứu: 1/8/2016 - 31/7/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ được chẩn đoán VTC và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trungương trong thời gian từ 1/8/2016 đến 31/7/2017

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trẻ ≤ 16 tuổi được chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn của Atlanta 2012 , Bệnh nhân có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Trẻ bị VTC xảy ra trên nền viêm tụy mạn tính, viêm tụy tái diễn

- Trẻ bị VTC đến muộn sau 7 ngày

- Trẻ không tuân thủ phác đồ điều trị

- Trẻ và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được lựa chọn theo 2 mục tiêu của nghiên cứu

- Mục tiêu 1

+ Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, mô tả loạt ca bệnh

+ Hỏi tiền sử, thu thập triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vào thờiđiểm bệnh nhân nhập viện (T0) Phân nhóm theo mức độ nặng củabệnh theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012

- Mục tiêu 2

+ Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc

+ Trẻ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được theo dõi từ khi xác định

chẩn đoán VTC tới khi ra viện, và tiếp tục theo dõi trong 3-6 tháng(nếu có biến chứng hoặc bệnh nhân tái phát trở lại).

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu: lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị VTC tạiBệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Lựa chọn các trẻ ≤ 16 tuổi vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn Atlanta

2012 đã đưa ra

- Mục tiêu 1

+ Nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc trẻ theo

bộ câu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

+ Mỗi trẻ được hỏi bệnh và khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm lúcvào viện:

• Hỏi bệnh sử, tiền sử

• Thăm khám lâm sàng

• Xét nghiệm: công thức máu, p-amylase, lipase, urê, creatinin,GOT, GPT, điện giải đồ, calci toàn phần, calci ion, glucose,albumin, CRP, LDH, triglycerid, cholesterol toàn phần

• Đối với VTC có biểu hiện lâm sàng nặng: làm thêm khí máu,đông máu cơ bản

Tiêu chuẩn lựa chọn hoặcloại trừ

của trẻ, chỉ định điều trị, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.+ Bệnh nhân được theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sànghàng ngày

+ Đánh giá bệnh nhân tại 3 thời điểm: sau 48 giờ nhập viện (T1), bắt đầucho ăn lại (T2), khi ra viện (T3) và có thể theo dõi tiếp trong 3-6 thángsau ra viện để đánh giá diễn biến của VTC (nếu có biến chứng hoặc bệnhnhân tái phát trở lại)

+ Tại thời điểm T1: bệnh nhân được khám lâm sàng, làm xét nghiệm đểđánh giá lại mức độ nặng của bệnh

+ Tại thời điểm T2: bệnh nhân được khám lâm sàng, làm xét nghiệm amylase, lipase trước và sau khi tập ăn lại

p-+ Tại thời điểm T3: bệnh nhân được khám lâm sàng, làm xét nghiệm amylase, lipase trước khi ra viện

p-+ Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại và nhận xét diễn biến của VCTđến hết thời gian tiến hành nghiên cứu

* : 2 bệnh nhân VTC thể nặng tử vong trước thời điểm T 2

** : 1 bệnh nhân VTC thể nhẹ tử vong trước thời điểm T 3

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Đánh giá LS, CLStrước và sau khi tập ăn

n = 51

2.3.4 Các biến số, phương pháp nghiên cứu

Tên biến Loại biến Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp

nghiên cứu

định của WHO Phỏng vấn

Thời gian từ lúc khởi

phát đến khi nhập viện Định lượng Ngày Phỏng vấn

Lý do vào viện Định tính Đau bụng, khác (cụ

Liên quan bữa ăn Định tính Có/ không Phỏng vấn

quan sát

Bí trung đại tiện Định tính Có/ không Phỏng vấn

Tiền sử

Bệnh tật Định tính Có (cụ thể)/ không Phỏng vấn Chấn thương Định tính Có (cụ thể)/ không Phỏng vấn

Siêu âm bụng Định tính Bất thường (cụ thể)/

bình thường Bệnh ánCLVT ổ bụng Định tính Bất thường (cụ thể)/

bình thường Bệnh ánĐiều trị ngoại khoa Định tính Có/ không Bệnh án

Kết quả điều trị Định tính Khỏi hoàn toàn, tử

vong, tái phát Khám, bệnh ánBiến chứng Định tính Có (cụ thể)/ không Khám, bệnh án

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại trong nghiên cứu

2.3.5.1 Phân loại mức độ nặng của VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi

Nhẹ Không có dấu hiệu suy cơ quan (tim, phổi, thận) và không

có dấu hiệu biến chứng tại chỗ và toàn thân

Nặng vừa Có suy cơ quan nhưng phục hồi trong vòng 48 giờ hoặc có

biến chứng tại chỗ và toàn thân

Nặng Suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ

Việc phân biệt mức độ VTC thể nặng vừa và thể nặng trong giai đoạnđầu khó khăn và điều trị ban đầu của 2 thể là như nhau Mặt khác số lượngbệnh nhân VTC thể nặng vừa và nặng trong nghiên cứu còn hạn chế, khôngđáp ứng được các yêu cầu cần thiết của thuật toán thống kê trong y học Do

đó bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm để phân tích: VTCthể nhẹ và VTC thể nặng (bao gồm thể nặng vừa và thể nặng)

2.3.5.2 Định nghĩa suy chức năng cơ quan

Ba hệ cơ quan được đánh giá để xác định suy chức năng cơ quan trong VTC là: hô hấp, tim mạch và thận ,

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng cơ quan

Suy tuần hoàn Suy hô hấp Suy thận

Có 1 trong các dấu hiệu sau dù đã bù

≥ 40 ml/kg dịch NaCl 9‰ trong 1 giờ:

- Huyết áp giảm < 5 bách phân vị theo

tuổi, hoặc HA tâm thu < 2 độ lệch

chuẩn theo tuổi.

- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì

huyết áp trong giới hạn bình thường.

- 2 trong các triệu chứng sau:

Có 1 trong các dấu hiệu sau:

- PaO2/ FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó.

- PaCO2 > 65 mmHg

Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so với giá trị nền.

+ Toan chuyển hoá không giải thích

được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.

+ Lactate máu động mạch tăng trên 2

lần giới hạn trên.

+ Thiểu niệu < 0,5 ml/kg/giờ.

+ Thời gian làm đầy mao mạch > 5

giây.

+ Chênh lệch nhiệt độ trung tâm/ ngoại

biên là 3 0 C.

hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.

- Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.

- Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.

2.3.5.3 Định nghĩa sốt và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

- Sốt: nhiệt độ ≥ 37,5oC khi đo ở nách

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống : Có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn trong đó 1

trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máungoại vi

+ Thân nhiệt trung tâm > 38o5hoặc < 36oC

+ Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc trẻ < 1 tuổi có nhịptim chậm dưới 10 bách phân vị theo tuổi Không có bệnh lý rối loạnnhịp tim, các can thiệp về nhịp tim

+ Tần số thở > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo chocác tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh

cơ hoặc thuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở những bệnhnhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc trên 10% bạch cầu non

- Nhịp tim nhanh: Nhịp tim cao hơn giới hạn nhịp tim bình thường theo lứa

Hình 2.1 Thang điểm đau theo Wong – Baker

2.3.5.5 Ngưỡng xác định tăng nồng độ enzyme tụy

- Lipase ≥ 3 lần giới hạnh bình thường: ≥ 93 U/L

- P-amylase ≥ 3 lần giới hạn bình thường: ≥ 150 U/L

2.3.5.6 Đánh giá các biến đổi trên chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm ổ bụng

- Hình ảnh xác định VTC trên siêu âm: tụy lớn toàn phần hay tụy lớn từng phần

bờ, thân, đuôi tụy; bờ tụy mờ, không đều; nhu mô tụy biến đổi (giảm âm, tăng

âm, hỗn hợp); ống tụy giãn > 2 mm; thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy

- Hình ảnh xác định biến chứng VTC: dịch ổ bụng, dịch quanh tụy, hoại tửtụy, nang giả tụy

- Hình ảnh xác định nguyên nhân VTC: sỏi đường mật, u nang ống mật chủ,

sỏi tụy.

Chụp CLVT ổ bụng

- Hình ảnh VTC trên CLVT: tụy lớn toàn phần hay tụy lớn từng phần bờ,thân, đuôi tụy; bờ tụy mờ, không đều; nhu mô tụy biến đổi (giảm tỉ trọng,tăng tỉ trọng hoặc hỗn hợp); ống tụy giãn > 2 mm; thâm nhiễm mỡ xungquanh tụy

- Hình ảnh xác định biến chứng VTC: dịch ổ bụng, dịch quanh tụy, hoại tửtụy, nang giả tụy, áp xe tụy, chấn thương, dập tụy

- Hình ảnh xác định nguyên nhân VTC: sỏi đường mật, u nang ống mật chủ,sỏi tụy, u đầu tụy, tụy phân chia

2.3.5.7 Kết quả điều trị

- Khỏi hoàn toàn: trẻ hết đau bụng, hết nôn, ăn uống được bằng đườngmiệng, không còn biến chứng, không tái phát

- Biến chứng: tại chỗ, cơ quan, toàn thân

- Tái phát: bệnh nhân có ≥ 2 lần được chẩn đoán VTC

- Tử vong

2.4 Nhập và phân tích số liệu

2.4.1 Nhập số liệu

- Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu được kiểm tra đầy đủ các thông tin, kiểm tra lại thông tinthiếu, nghi ngờ qua điện thoại trước khi nhập số liệu

+ Biến rời rạc: tính tỷ lệ phần trăm Kiểm định mối tương quan giữa cácbiến rời rạc với mức độ nặng của bệnh bằng thử nghiệm χ2 test Xácđịnh tỷ suất chênh (odds ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95%Confidence interval – 95% CI)

+ Biến liên tục: tính trung bình và độ lệch chuẩn (nếu phân phốichuẩn), tính trung vị với khoảng bách phân vị thứ 25 và 75 (25th, 75thInterquatile Range – IQR) với biến không phân phối chuẩn So sánhtrung bình của biến liên tục giữa các nhóm bằng T – test hoặc so sánhtrung vị của biến liên tục bằng kiểm định Mann – Whitney U

+ Kiểm định mối tương quan giữa các biến liên tục với mức độ nặng củabệnh thông qua đường cong ROC (Receiver Operating CharacteristicCurve) để xác định điểm ngưỡng (cut-off point) Mỗi điểm trên đườngcong ROC là tọa độ tương ứng với độ nhạy (tần xuất dương tính thật)trên trục tung và tần suất dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trên trụchoành Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trái thì sự phân biệt giữa

2 trạng thái (VTC thể nặng và VTC thể nhẹ) càng rõ Đánh giá độ chínhxác của biến liên tục được đo lường bằng diện tích dưới đường congROC (Areas under the curve - AUC) dựa vào hệ thống thang điểm(Bảng 2.2) Tìm điểm ngưỡng tốt nhất dùng chỉ số Youdex (Youdexindex) để xác định điểm J với giá trị có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu(Sp) cao nhất J = max (Se+Sp-1)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Bảng 2.2 Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC

0,5 – 0,59 Xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán

0,6 – 0,69 Xét nghiệm ít có giá trị chẩn đoán

0,7 – 0,79 Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tương đối tốt

0,8 – 0,89 Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tốt

0,9 – 1 Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán rất tốt

2.5 Sai số và khống chế sai số

Nghiên cứu có thể gặp các sai số hệ thống:

- Trong quá trình thu thập thông tin (hỏi về triệu chứng, tiền sử…), các bà

mẹ không nhớ thì cần hỏi những người chăm sóc khác

- Thiếu sót trong quá trình hỏi bệnh án, nhập số liệu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được thông qua hội đồngkhoa học của trường Đại học Y Hà Nội, được sự chấp thuận của lãnh đạoBệnh viện Nhi Trung ương và các phòng ban liên quan

- Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu rõmục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rútlui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

- Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện,điều trị đúng phác đồ của Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Tiêu hóa

- Cha mẹ và người chăm sóc trẻ được cung cấp đầy đủ các thông tin và được

tư vấn về bệnh, chiến lược điều trị cụ thể Mọi thông tin liên quan đếnbệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiều trị cho bệnh nhân viêm tụy cấp, ngoài ra không có mục đích nào khác

- Các số liệu trong nghiên cứu trung thực và chính xác