Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Novis và CS 1975, viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [9], viêm tụycấp do thuốc ở trẻ em [7], viêm tụy cấp do u nang ống mật chủ ở trẻ emAgrawal và Brrodmarket 1979, viêm tụy cấp ở b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm tuyến tuỵ là tình trạng viêm cấp tính củatuyến tuỵ gây tổn thương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tuỵ[1] Viêm tuỵ cấp là bệnh lý tiêu hoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ởngười lớn Năm 2009, hơn 270,000 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tuy cấp ởHoa Kỳ và chi phí điều trị ước tính lên đến 2.5 triệu đô la mỗi năm [2], [3].Viêm tuỵ cấp cũng là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tuỵ ở trẻ em.Tại Ấn Độ, viêm tuỵ cấp chiếm 59.1% - 62.5% trong tổng số bệnh lý tuỵ ở trẻ

em [4] Hơn nữa tần suất mắc bệnh này ngày càng tăng trong thập kỷ vừa qua.Trung bình mỗi năm các bệnh viện nhi lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tuỵ,trong đó viêm tuỵ cấp chiếm tới 90% Nguyên nhân viêm tuỵ cấp ở trẻ em rất

đa dạng và khác với người lớn Trong đó, bệnh hệ thống, bệnh đường mật,thuốc và chấn thương chiếm chủ yếu trong các trường hợp tìm được cănnguyên ở trẻ em Còn lại phần lớn bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây bệnh[5] Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em không điển hình như người lớn, hơn nữakhông có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán [6] Bất chấp những tiến bộ trong hiểubiết về sinh bệnh học của viêm tuỵ cấp, hiện nay chủ yếu vẫn điều trị hỗ trợ.Mặc dù, hầu hết viêm tuỵ cấp ở trẻ em là lành tính, tự hồi phục, một số trườnghợp tiến triển nặng, gây ra nhiều biến chứng, thậm chí tử vong nếu khôngđược can thiệp đúng lúc nặng, gây ra nhiều biến chứng, thậm chí tử vong nếukhông được can thiệp đúng lúc Chính vì vậy cần một hệ thống hay yếu tốđơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớmhạn chế các biến chứng và tử vong Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiềunghiên cứu về viêm tuỵ cấp, tuy nhiên chủ yếu thực hiện ở người lớn Do đó,

chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

điều trị bệnh viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tuỵ cấp ở trẻ

em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa

Qua nhiều năm, phân loại các rối loạn viêm của tuỵ có thay đổi, nhưnghai loại lớn vẫn tồn tại bền vững đó là: viêm tuỵ cấp và viêm tuỵ mạn [5].Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức

1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu viêm tuỵ cấp

VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩngây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước CôngNguyên Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tảđầy đủ bởi một nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Heber Fitz (1843-1913) Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnhnhân viêm tụy cấp ra hai con giun đũa Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghinhận viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy Hàng loạtcác báo cáo cho thấy viêm tụy cấp còn gặp ở những trường hợp bị suy dinhdưỡng như Normet ở Assam (1926), viêm tụy cấp sau chấn thương(Blumenstock (1957), viêm tụy cấp sau điều trị steroid (Carone và Liebow(1957)), viêm tụy cấp do quai bị và Coxsacki [7], viêm tụy cấp ở trẻ em dovirus [8], viêm tụy cấp ở trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp do rượu

(Novis và CS (1975)), viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [9], viêm tụycấp do thuốc ở trẻ em [7], viêm tụy cấp do u nang ống mật chủ ở trẻ em(Agrawal và Brrodmarket (1979), viêm tụy cấp ở bệnh nhân viêm phổi doMycoplasma (Freman và Mahon, Odera và Kraut (1980), viêm tụy cấp ởbệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu (Burn và Bermam (1982)),

và viêm tụy cấp ở trẻ em sau ERCP…

Tại Việt Nam, VTC chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ bụngthường gặp [10] Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng

đã mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, Gs Tôn thấtTùng đã lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù do giun đũa chui vào ống mậttụy qua phẫu thuật Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả thương tổn vi thể vàđại thể của viêm tụy cấp do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh án ở trẻ

em Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn và Phạm Đình Châu

có 8/20 bệnh nhân là trẻ em Trong một công trình nghiên cứu của NguyễnDương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũavào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trườnghợp giun đũa chui vào ống wirsung gây ra viêm tụy cấp [4] Lưu Văn Thắng

đã nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 tại bệnh việnhữu nghị Việt Nam - CHDC Đức thì có 60 trường hợp là Viêm tụy cấp thểphù Tuy nhiên nghiên cứu về VTC ở trẻ còn ít được quan tâm và biết đến

1.2.2 Tần suất viêm tuỵ cấp ở trẻ em

Viêm tụy cấp là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em.Những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm.Những nghiên cứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự giatăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lênđến 100 hoặc nhiều hơn nữa [12] [13] [14] Ngày nay viêm tụy cấp ở trẻ em

đã được chứng minh rằng là một bệnh thông thường đứng hàng đầu về tỉ lệ

mắc bệnh trong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em Theo nghiên cứu của GlendaRomero-Urquhart thì tần suất ở trẻ em khoảng 2,7/100.000 [15] [16] Còntheo Gryboski, tần suất mắc bệnh ở trẻ em tại châu Âu là hiếm gặp tỷ lệkhoảng 1/500.000 [17] Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại bệnhviện Pittsburgh [18] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụycấp, thì đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp Tần suất viêm tụy cấp ởtrẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của cácthầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoánnhư định lượng nồng độ enzyme tụy trong máu và các phương tiện chẩn đoánhình ảnh.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhimới mắc viêm tuỵ cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm,

từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015

1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp

Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em là rất đa dạng Hầu hết các nghiêncứu đều cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lýđường mật và vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc.Bên cạnh đó, các nguyên nhân khác gây ra bao gồm nhiễm trùng, bệnhchuyển hóa và di truyền

1.3.1 VTC do nguyên nhân nhiễm trùng [19]

Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC Các triệu chứng gợi

ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễmvirus Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,Enterovirus, Epstein barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,Rubella, thủy đậu, influenza, HIV… Về ký sinh trùng thì bao gồm: giunđũa, sán lá gan nhỏ Vi khuẩn: E coli, thương hàn

1.3.2 VTC do bệnh lý đường mật, tụy [20]

Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức năng cơ vòngOddi VTC do sỏi mật hoặc bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% ở hầu hết cácnghiên cứu Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mậtchủ, giãn đường mật Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp làloạn sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bấtthường chức năng đường mật tụy, nang giả tụy

1.3.3 VTC do thuốc và rượu [21]

VTC nguyên nhân do thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy Chưa

có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đây vẫn là một vấn

đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng Một số thuốc gâyVTC thường gặp là:

- Thuốc chống động kinh: Valproic acid

- Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide

- Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline

- Thuốc chống viêm steroid và non-steroid

- Thuốc khác: estrogen, methyldopa, azathioprine, asparaginase, mercaptopurine, mesalamine

L-Nghiện rượu là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phảinghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn

1.3.4 VTC do chấn thương [22]

Nguyên nhân việm tụy cấp do chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% trẻ em

ở các nghiên cứu Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thươngbụng, viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và cácthủ thuật xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi(ERCP), sau bỏng

1.3.5 VTC do các bệnh chuyển hóa và dinh dưỡng [21]

Nguyên nhân chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng 2% đến 7% sốbệnh nhân Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toan ceton đái đường, tiếp theo

là tăng triglyceride máu và tăng calci máu, tăng lipid máu, giảmlipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóaporphyrin, thiếu alpha 1 antitrypsin, cường tuyến cận giáp Người tanhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ táiphát VTC Điều này có thể là kết quả của rối loạn chuyển hóa thườngxuyên, nhưng mối tương quan giữa rối loạn chuyển hóa và VTC còn chưađược xác định rõ ràng

1.3.6 VTC do các bệnh hệ thống [22]

Chiếm tỷ lệ gần 30% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan ure huyết cao, viêm nút quanhđộng mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác

1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân [22]

Chiếm 25% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2thập kỉ qua mặc dù sự tiến bộ các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhânVTC ngày càng tốt hơn

Bảng 1.1 Tổng hợp các nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em theo các

tác giả Nelson và Lenner [23] [24]

Nhiễm trùng trùng

Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy) Influenza A và B

Escherichia coli- Tiết verotoxin Hồng ban (Rubeola)

Viêm gan A và B (Hepatitis A and B) Thương hàn (Typhoid fever)Virus suy giảm miễn dịch ở người Thuỷ đậu (Varicella)

Dịch hạch

Chấn thương thương thương

Liệu pháp tia ổ bụng Nội soi và các thủ thuật xâm nhập

Chấn thương đầu (Head trauma) Bó bột toàn thân

Bỏng

Giải phẫu phẫu

Không có hoặc bất thường đường mật và

ống tụy

Loét hoặc thủng tá tràng

Bệnh đường mật tụy : Hẹp Duplication cyst

Tụy nhẫn (Annular pancreas) Loạn sản tụy

Bất thường chức năng đường mật tụy Gastric trichobezoar

U nang ống mật chủ Tụy đôi (Pancreas divisum)

Giãn ống mật chủ dạng nang U nang giả tụy

Sỏi mật (Cholelithiasis) Viêm xơ hoá đường mật

Tắc tá tràng do huyết khối, u, hẹp Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Khối u ở tụy

Hệ thống/ chuyển hoá/ di truyền

Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin Tăng can xi máu (Hypercalcemia)

Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases) Cường cận giáp

U não (Brain tumor) Tăng triglycerid máu

Bệnh Collagen mạch máu Lỗi chuyển hoá

Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh Viêm tụy nhiệt đới

Bệnh Crohn (Crohn disease) Bệnh Kawasaki

Viêm da cơ (Dermatomyositis) Viêm nút quanh tiểu động mạch

Bệnh Wilson (Wilson disease) Hội chứng Reye (Reye syndrome)Bệnh nhiễm sắc tố sắt Bệnh Sarcoidosis

Hội chứng huyết tán tăng u rê máu Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock)Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn Bệnh lupus ban đỏ

Không rõ nguyên nhân

Trên 25% các trường hợp

1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp Đầu tiên làhiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượngxảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ Cuối cùng, các

tế bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khácnhau bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxyhóa và rối loạn tuần hoàn tại chỗ Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phốibởi các hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tínhchất hệ thống.Viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt độngkhông thích hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào

Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế

1.4.1 Giai đoạn khởi phát

Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các yếu

tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tựtiêu Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làmsáng tỏ, nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây raviêm tụy cấp [25] [26] [27]

Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh viêm tụy cấp [27]

1.4.2 Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp

Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnhviêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Cácenzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợpdưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt quaquá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin Thông thường,trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặcbởi ngay trypsin Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trìnhnày là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinhcủa viêm tụy cấp Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiềnenzym khác và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự

hoạt hóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyếntụy.

Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal (lysosomal hydrolases).

Sơ đồ 1.2 Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) [28]

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá,còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào tronggiai đoạn sớm của viêm tụy cấp Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò củaoxygen phản ứng trong viêm tụy cấp, sự rối loạn chức năng khung tế bào doquá trình peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giảiphóng các gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thườngcung cấp máu cũng tham gia vào giai đoạn sớm của viêm tụy cấp Cuốicùng, hoạt hoá các đại thực bào tại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạchcầu vào trong tụy làm nặng lên quá trình nhiễm trùng trong viêm tụy cấp.Các tổn thương xảy ra trong tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tếbào (2) Sự huỷ hoại màng tế bào (3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào(phospholipase, lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid,

prostaglandins, IL-1, and IL-6) của quá trình viêm (4) Tăng tính thấm củacác mao mạch (5) Bạch cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vàonhu mô tụy và hoạt động (6) Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học(7) Khởi động các hoạt động bổ thể, đông máu, và fibrinogen (8) Thoát mộtkhối lượng dịch vào trong ổ bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷmạch máu trong và ngoài tế bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu môtụy.

Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quandến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme

từ lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt

và bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien(LT) , hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ionH+, K+ ), Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử

u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (plateletactivating factor: PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặtcủa các gốc tự do nitric oxide (NO) Những cytokin và chemokin này làtrung gian cho đáp ứng viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoáứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chungcho nhiều loại tổn thương Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấpphụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm [29]

1.4.3 Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp

Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lanrộng ra các cấu trúc xung quanh Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thânmạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặcbiệt là phổi, thận, và gan gây phù mô tổ chức và tổn thương Theo những dữkiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứngtoàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống các cơ quan; (1) Suy hô hấp doPhospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng phế nang và cơ hoành bị đẩy

lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy thận do giảm thể tích máu;(3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của sự thải các chất trung gianviêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của thrombin and plasminogen;(4) Choáng do khởi động của kallikrein và bradykinin và giảm thể tích máu,xuất huyết.

Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp ứngviêm hệ thống điển hình trong viêm tụy cấp, với tình trạng tăng tính thấmthành mạch, giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan[27] [30] [31] [32]

PAF = platelet aggregating factor; TNFa = tumor necrosis factor alpha; PG = prostaglandine; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT = leucotriene; APP = acute phase protein; SIRS = syndrome de reponse inflammatoire systemique (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống); PLA 2 = phospholipase A secretoire (non pancreatique) type II.

Sơ đồ 1.3 Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong viêm tụy cấp theo Selon

Neoptolemos [33]

1.5 Lâm sàng viêm tuỵ cấp

Bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em trên lâm sàng rất thay đổi vì các triệuchứng và dấu hiệu lâm sàng luôn thay đổi tùy từng bệnh nhân Triệu chứng

cổ điển trong viêm tụy cấp ở trẻ em vẫn là đau bụng, buồn nôn và nôn [34].Đau bụng: Đặc điểm của đau bụng là cấp, đột ngột Vị trí thường đau làvùng bụng trên, chủ yếu là thượng vị, hạ sườn trái Đau tăng lên khi ở thểnặng, ngay trong một vài giờ hoặc vài ngày, hay khi ăn vào, có thể đau âm ỉliên tục Hơn 90% bệnh nhân đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng [35] Đauthường lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy, đau lan ra sau phúc mạcchiếm khoảng 40-50% trường hợp hoặc đau có thể lan ra cánh tay, ngực hoặcvùng bụng dưới, ở một số bệnh nhân có tư thế chống đau như gập người raphía trước, tư thế gối ngực Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau ởthể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng bệnhnhân đau liên tục trong vài ngày, có thể bệnh nặng lên khi viêm phúc mạc.Nếu có những biến chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong nhữngtrường hợp này bệnh nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại Cómột số trường hợp viêm tụy cấp không có triệu chứng đau bụng thường gặp ởnhững trường hợp viêm tụy cấp ở thể nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sauphẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (như ghép thận), hoặc viêm tụy cấp thể nặngvào viện trong tình trạng choáng hay biến chứng nặng, triệu chứng đau bụng

cũng rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân Sốt ngay trong tuần đầu tiêncủa bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian Nếu sốt ở tuần

lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thì thường là do ở thể nặng thể hoại tử hoặc nhiễm trùngthứ phát Trong trường hợp này cần cảnh giác với nhiễm trùng và hoại tửthường rất nặng cần can thiệp ngoại khoa Sốt cũng có thể là triệu chứng củanguyên nhân gây viêm tụy cấp như viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân

bị sỏi mật

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu (SIRS): hội chứng đáp ứngviêm hệ thống ban đầu trong viêm tụy cấp có thể dẫn đến rối loạn chứcnăng đa cơ quan Viêm tại chỗ ở trong tụy được kiểm soát chặt chẽ ởtrong tụy Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêmquá mức, hậu quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan toả bởi tiết ra 2loại cytokines: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu trong máu, vàhoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa Biểu hiện của hội chứngSIRS trên lâm sàng có 2 hay nhiều triệu chứng trên lâm sàng theo tiêu chuẩncủa Bone [39] và hội thảo quốc tế tại Atlantta 1992

Triệu chứng trong hội chứng đáp ứng viêm

- Nhiệt độ cơ thể > 38oC hoặc <36oC

- Nhịp tim > 90 l/phút

- Nhịp thở > 20 l/ph hoặc PaCO2 < 1,3 kPa

- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc 10% có dạng tế bào gốc

Tổn thương phổi trong viêm tụy cấp: thay đổi trong khoảng 15-55%, tuỳtheo mức độ từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu chứng lâm sàng cho đến biểuhiện bất thường trên X- quang phổi, cuối cùng là hội chứng suy hô hấp cấp(ARDS) Các nghiên cứu đều ghi nhận tổn thương phổi trong viêm tụy cấpnặng thì 1/3 trường hợp tử vong trong giai đoạn đầu, trong đó 50% tử vong có

phối hợp với tổn thương phổi nặng Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễmtrùng ở các cơ quan làm xấu thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS.Nhịp thở nhanh: Thiếu oxy và tăng nhịp thở là 2 triệu chứng đầu tiên củasuy hô hấp Tình trạng suy hô hấp chiếm khoảng 40% trong các trường hợpviêm tụy cấp, nhưng phần lớn tự lành.

Tràn dịch màng phổi: Thăm khám phổi có thể có triệu chứng xẹp phổi,hoặc có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là phổi trái Nghiêncứu của Lankisch (1994) nhận thấy rằng tràn dịch màng phổi là triệu chứngthường thấy ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu, ở bệnh nhânviêm tụy cấp nặng có thể bị khó thở và dẫn đến suy hô hấp cấp

Triệu chứng về thần kinh: bệnh nhân viêm tụy cấp cũng có thể có triệuchứng về thần kinh có thể có lơ mơ, co giật và hiếm hơn là hôn mê

Dấu hiệu purtcher’s võng mạc: là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụycấp do động mạch sau hậu võng mạc bị tắc nghẽn, bệnh nhân bị mù đột ngột

và xuất hiện phủ lớp mờ đục toàn bộ mắt [36]

Suy thận: bệnh nhân viêm tụy cấp có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suythận, nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra

Dấu hiệu thăm khám bụng: thường là dấu hiệu ít có giá trị trong đánhgiá mức độ đau nặng Bụng có thể chỉ chướng nhẹ ngay cả khi tình trạng đaubụng nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu viêm phúc mạc có thểxảy ra cùng với dấu hiệu bụng chướng căng và đề kháng, âm ruột thườngmất hoặc còn rất nhẹ

Dịch ổ bụng: do viêm phúc mạc và dịch tiết trong quá trình viêm tụycấp, hay dịch tụy tiết ra do sự phá huỷ của ống tụy chính, hoặc vỡ ống tụy dochấn thương tụy Dịch ổ bụng có thể làm tăng tình trạng đề kháng ở bụng.Tràn dịch ổ bụng là một biến chứng không thường xuyên gặp ở viêm

tụy cấp Hiếm gặp hơn là do kết quả của hiện tượng vỡ hay dò dịch tụy đivào khoang ổ bụng, gọi là tràn dịch ổ bụng do tụy.

Triệu chứng ở da: [37]

Vàng da: là dấu hiệu không thường xuyên trong viêm tụy cấp, chiếm

khoảng 28% trường hợp Vàng da có thể là triệu chứng của tình trạngtắc mật do bất cứ nguyên nhân gì, đây là một triệu chứng gợi ý nguyênnhân VTC tại đường mật

Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn (Cullen’s sign) được mô tả

bởi Cullen vào năm 1918 ở một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, dấu hiệunày hiếm gặp trên lâm sàng

Dấu hiệu Gray Turner: cũng đã được mô tả vào năm 1919, ở bệnh

nhân bị viêm tụy cấp nặng được mô tả đó là sự biến đổi màu da ở vùng hônghay vùng cạnh sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới

da, thường xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh Cả hai dấu hiệuCullen và Grey Turner là những dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy cấp

Dấu hiệu Fox: được ghi nhận là một vết bầm máu ở vùng dương vật

(ở trẻ em trai) hoặc dưới dây chằng bẹn

Hoại tử mỡ dưới da: Blauvert là người đầu tiên mô tả hoại tử mỡ dưới

da trong bệnh viêm tụy cấp vào năm 1946 ở bệnh nhân viêm tụy cấp vị tríhoại tử mỡ dưới da rất thay đổi, ngoài ổ bụng bao gồm trung thất, xungquanh cơ tim, màng ngoài tim, màng phổi, tuỷ xương, các khớp vùngtay chân, các mô xung quanh khớp xương, tuyến thượng thận và buồngtrứng [38],[39]

Dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu

tăng áp tĩnh mạch cửa bên trái do huyết khối tĩnh mạch lách và xuất hiện láchlớn và xuất huyết do giãn tĩnh mạch

Hoại tử đại tràng ngang trong viêm tụy cấp nặng là một biến chứng ởbệnh nhân và có triệu chứng viêm phúc mạc nặng.

Tiền sử: tiền sử phẫu thuật đường mật, tiền sử dùng thuốc, tiền sử chấnthương bụng, tiền sử vết côn trùng cắn, tiền sử đái đường rất quan trọng trongthăm khám lâm sàng bệnh viêm tụy cấp

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Xét nghiệm

1.6.1.1 Amylase

Thành phần amylase bình thường: Có 2 dạng anpha amylase

(a-amylase: AAM) và amylase tụy (p-(a-amylase: PAM), tỷ lệ amylase nướcbọt (A-amylase) chiếm khoảng 50-60% và p-amylase chiếm khoảng 40-50% trong tổng số amylase toàn phần (tỷ lệ này xác định ở người lớn) [40][41]

Hoạt độ amylase bình thường trong máu: Cả Anpha amylase

(AAM), amylase tụy (PAM) bình thường trong máu của trẻ em theo cáctác giả Nelson 2004 [28], Gillard và CS: Amylase A, P từ 1-19 tuổi = 30-

100 U/L Các tác giả đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thườngthì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em Turcotte[42] cho rằng PAM ở giới hạn gấp 1 đến 1,5 lần so với giá trị trên giới hạnbình thường thì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ

em (bảng 4.13)

Những bệnh có tăng amylase máu: Một số hiện tượng viêm trong ổbụng có tăng amylase máu, nhưng thường tăng nhẹ gấp 2 lần bình thườngnhư tắc ruột, loét dạ dày, 1 số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u vàbuồng trứng, viêm tuyến mang tai

Độ nhạy, độ đặc hiệu của amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ởđiểm cắt amylase gấp 3 lần bình thường các nghiên cứu cho thấy amylasetoàn phần độ nhạy là 83%, trong khi đó p-amylase là 94% và lipase92%, độ nhạy của amylase trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%,trong khi đó lipase còn cao 80%.

Riêng ở trẻ em, theo Lerner cũng như Nelson (2004), độ nhạy và đặc hiệucủa amylase máu ở trẻ em thấp hơn người lớn khoảng từ 75-92, 20-60%

Thời gian tăng amylase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Hoạt độamylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở vềbình thường sau 3-5 ngày ở bệnh nhân viêm tụy cấp nồng độ đỉnh củaamylase trong 48 giờ đầu tiên, thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ.Khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng amylase máu, và có khoảng15% viêm tụy cấp mà amylase máu bình thường

Tăng amylase máu kéo dài trong viêm tụy cấp thường là dấu hiệu củacác biến chứng viêm tụy cấp như u nang giả tụy và áp xe tụy

Bệnh nhân viêm tụy cấp amylase máu không tăng: Trong trường

hợp Macroamylasemia hay nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng, hoặcbệnh nhân viêm tụy cấp do tăng lipid máu và bệnh nhân suy thận thì 25%amylase máu là bình thường

Amylase niệu: Đo hoạt độ amylase niệu có độ nhạy hơn đo amylase

máu trong viêm tụy cấp, bởi vì trong viêm tụy cấp amylase niệu tăng muộnhơn amylase máu và kéo dài hơn sau 7-10 ngày mới trở về bình thường, bởivậy có thể dùng amylase niệu trong chẩn đoán loại trừ viêm tụy cấp, hoặc ởnhững trường hợp đến muộn Hoạt độ amylase niệu tăng khoảng 750 UI/L(bình thường 100-300 UI/L) có thể giúp chẩn đoán viêm tụy cấp

1.6.1.2 Lipase máu

Thành phần lipase bình thường: Lipase máu có nguồn gốc chủ yếu từ tếbào tuyến tụy, ngoài ra còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày

Hoạt độ lipase bình thường trong máu: Hoạt độ lipase bình thường

trong máu của trẻ em theo tác giả Nelson (2004), Soldin và CS (2005) từ

1-18 tuổi = 3-32 U/L Những bệnh có tăng lipase máu như tắc ruột, loét ruột,thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và bệnh lý đường mật cấp có tăng nhẹlipase máu mà không kèm theo viêm tụy cấp Các tác giả Steinberg, Gumasteđều cho rằng ở giới hạn LPM gấp 3 lần bình thường thì có giá trị chẩn đoánviêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em

Lipase máu trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp, lipase máu

thường tăng cao gấp nhiều lần so với bình thường, nhưng theo điểm cắt gấp 3bình thường, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán viêmtụy cấp [169], theo Ranson (1995) độ nhạy 85-100% Theo Nelson độ nhạy và

độ đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99%, nếu phối hợp cả amylase

và lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94%]

Thời gian tăng lipase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Lipase máu

tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ và kéo dài hơn

và trở về bình thường từ 8-14 ngày Thời gian bán huỷ của lipase là 7-14 giờ.Lipase máu âm tính ở những bệnh nhân viêm tụy cấp bị suy thận

1.6.1.3 Các xét nghiệm máu khác

- Công thức máu: Hct tăng, bạch cầu tăng

- CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng

- Hóa sinh máu:

+ Creatinin, urê máu tăng do mất nước và suy thận cấp

+ Albumin máu giảm

+ LDH máu tăng

+ Tăng đường huyết do giảm bài tiết insulin tăng catecholamine

và glucagon

+ Có thể có hạ canxi máu do giảm albumin máu

- Rối loạn đông máu ở thể nặng

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.2.1 Siêu âm

Đặc điểm siêu âm tụy ở trẻ em: Siêu âm ngày nay là một phương tiệnđơn giản nhất để khảo sát tụy ở trẻ em Nó được xem là phương pháp khảosát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp

Hình 1 3 Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường

Theo H Rosenberg kích thước bình thường của tụy ở trẻ em là: Đầu: 10

- 20 mm; Thân 4 - 10 mm ; Đuôi 8 - 18 mm

Bình thường nhu mô tụy có độ hồi âm đồng nhất, sự hồi âm này nhìnchung giống với gan ở trẻ sơ sinh và nhất là trẻ đẻ non, sự tăng âm sovới gan vẫn còn được ghi nhận, do có nhiều mô liên kết ống wirsung có thểđược nhìn thấy dưới dạng một hoặc hai đường hồi âm ở đầu và thân tụy, lòng,đường kính thường không quá 2mm Bình thường lòng ống tụy không thấyđược, thỉnh thoảng chỉ xác định được nó là một đường tăng âm đơn độc.

Trong viêm tụy cấp tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được,nhưng trong trường hợp có nhiều hơi trong ruột thì 30-40% trường hợp khôngthấy được [43] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, siêu âm thấy hình ảnh bấtthường trong viêm tụy cấp thay đổi từ 33- 90% trường hợp Theo PatrickThomas (2003) 20% trường hợp siêu âm bình thường trong viêm tụy cấp, theoSuresh T Chari 25- 35% trường hợp Hai dấu hiệu cổ điển của viêm tụy cấptrên siêu âm tụy đó là kích thước tụy lớn và nhu mô tụy giảm âm

Tăng kích thước của tụy: Coleman (1983) báo cáo qua 110 trẻ thămkhám trên siêu âm đánh giá được trên 85% các trường hợp viêm tụy cấp, tụy

có thể lớn, phù nề, tụy lớn khu trú hoặc lớn toàn bộ, trong viêm tụy cấp tụylớn là có lẽ hầu như chiếm đa số

Nhu mô tụy: Hình ảnh giảm âm nhu mô tụy trong viêm tụy cấp đượcphát hiện bởi Swischuk và Hayden (1985) Nhu mô tụy giảm âm trong viêmtụy cấp do tình trạng phù nề tổ chức kẽ Nhu mô tụy giảm âm(Hypoechogenicity) theo Coleman chiếm khoảng 44% trường hợp trong viêmtụy cấp ở trẻ em Một số bệnh nhân viêm tụy cấp thể nhẹ nhu mô bìnhthường, hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất có lẽ vìxuất huyết, hoại tử hoặc hoại tử mỡ Hình ảnh các tổ chức xung quanh tụykhông bình thường là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý viêm tụy cấp

đó là tình trạng viêm xung quanh tụy Theo Swischuk và Hayden (1985) cho

rằng trong viêm tụy cấp ở trẻ em nhu mô tụy có thể bình thường, nhưngkhoang xung quanh thận là có hiện tượng tăng âm (Hyperechonicity) chiếmkhoản 44%.

Kích thước ống tụy: Nghiên cứu ở trẻ em Chao Hsun Chin , Teele đã đokích thước ống tụy của trẻ em thấy 94% kích thước ống tụy ở trẻ em nhỏ hơn2mm Theo ông hầu hết bệnh nhi bị viêm tụy cấp có dãn ống tụy so với lứatuổi, như vậy đo độ dãn của ống tụy ở trẻ em giúp cho chẩn đoán viêm tụycấp ở trẻ em Mức độ nặng của tình trạng giãn ống tụy ở trẻ em chỉ ra tiếntriển và có tương quan với tình trạng viêm của tụy Theo Erica Pelletion

Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịchquanh tụy, dịch ở khoang trước thận, dịch ở hậu cung mạc nối, dịch ổ bụng, unang giả tụy, áp xe tụy, xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch Dịch khu trú ổ bụngtrong viêm tụy cấp chiếm 21% tổng số các trường hợp Nếu dịch ổ bụng tồn tạikéo dài hơn 6 tuần thì hình thành nên u nang giả tụy, còn lại dịch ổ bụng thường

tự tiêu, hơn 1/2 tự lành Bên cạnh đó siêu âm còn giúp phát hiện áp xe tụy, đồngthời theo dõi kiểm tra trong quá trình điều trị Siêu âm còn giúp hướng dẫn chọchút các ổ dịch khu trú Siêu âm màu giúp phát hiện các biến chứng giả phìnhmạch Hiện tượng can xi hóa giúp chẩn viêm tụy tái phát hay viêm tụy mãn Siêu

âm giúp theo dõi hình ảnh theo dõi kiểm tra tiến triển của bệnh

Độ nhạy độ đặc hiệu của siêu âm: Theo Tiao MM, ở trẻ em độ nhạy củasiêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 78,4% Theo Neoptrolemos độ nhạy67% và độ đặc hiệu 100%, đồng thời khảo sát được hơn 87% các trường hợpviêm tụy cấp ở trẻ em siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp có giá trị dự báodương tính là 0,93 và dự báo âm tính là 0,78 Hiệu quả trong chẩn đoán viêmtụy cấp của siêu âm là 62- 92% Theo Gob, độ chính xác trong chẩn đoánviêm tụy cấp của siêu âm ở trẻ em là 80%

1.6.2.2 Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em

X quang bụng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoántrong viêm tụy cấp Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hình ảnh X- quang bụngkhông bình thường ở các trường hợp viêm tụy cấp chiếm từ 50-80%

Các hình ảnh trên X-quang bụng thường thấy trong viêm tụy cấp: (1)Dấu hiệu chướng hơi trong ruột là hay gặp nhất, đặc biệt là dấu hiệu “coloncut off sign”, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 10-56% (2) Dấu “sentinel loop” là dấuhiệu mô tả dãn một đoạn ruột (ruột non, tá tràng hoặc đại tràng ngang) đơnđộc ở bên trái bụng (3) Hình ảnh có hơi trong tụy gợi ý biến chứng áp xe tụy,chiếm 3-4% trong các trường hợp viêm tụy cấp (4) Hình ảnh khí ở trong ổbụng là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng (5) Hình ảnhcanxi hoá tụy thấy trong chẩn đoán viêm tụy mạn, hay gợi ý sỏi

X Quang phổi: Hình ảnh X quang phổi không đặc hiệu cho viêm tụy cấp.Một phần ba bệnh nhân viêm tụy cấp có X- quang phổi không bình thường.Những bất thường bao gồm bất thường tại cơ hoành, cơ hoành trái cao chiếm80% trường hợp, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi và đặc biệt là suy

hô hấp cấp Tràn dịch màng phổi thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng5-10% các trường hợp nhất là tổn thương màng phổi trái, ngoài ra có thể gặpviêm phổi thâm nhiễm, có thể thấy được u nang giả tụy trong trung thất do dòqua thực quản ARDS thường gặp trong viêm tụy cấp nặng và có tỷ lệ tử vongcao vào giữa ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi khởi bệnh viêm tụy cấp

1.6.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

CLVT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán các bệnh lý tụy, đã được sử dụng gần 20 năm nay

CLVT giúp chẩn đoán viêm tụy cấp và nhất là viêm tụy cấp hoại tử, pháthiện các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy, tiên lượngviêm tụy cấp.

Chỉ định chụp CLVT: Chụp để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, tìm xácđịnh các biến chứng

CLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp: Clavien [59] thấy rằng độ nhạy củaCLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 92% và độ đặc hiệu là 100% Nghiêncứu của Block nêu lên giá trị dự báo dương tính chẩn đoán hoại tử của tụy là92% CLVT trong chẩn đoán viêm tụy cấp ở trẻ em có độ nhạy 92% và đặchiệu 100%, nhưng ở bệnh nhân viêm tụy cấp ở trẻ em ở thể nhẹ thì 15-30% cóhình ảnh CLVT bình thường [59] Tsann-Long Hwang 2000, cho rằng 15-30%CLVT bình thường ở viêm tụy cấp thể nhẹ [21]

Các dấu hiệu CLVT trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp nhẹ thấy có

sự tăng nhẹ về kích cỡ, sự tăng kích cỡ của tụy từ trung bình đến lớn, thường

là toàn bộ tuyến, tụy lớn thường kèm theo tình trạng phù nề của nhu mô tụy,

bờ của tụy thường không đều, tổ chức mỡ xung quanh tụy thường mờ và dàylên Quá trình viêm lan rộng ra xung quanh tụy Sự dày lên của mạc treo ruột,hoặc các tổ chức xung quanh thận là thường thấy Có sự phá huỷ của tổ chức

mỡ xung quanh tụy bởi sự viêm, phù nề, hoại tử mô, và máu

CLVT không chỉ chẩn đoán viêm tụy cấp, mà còn xác định được thểviêm tụy cấp, chẩn đoán biến chứng viêm tụy cấp như dịch xuất tiết, u nanggiả tụy, viêm tụy cấp hoại tử, hình ảnh hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, biếnchứng mạch máu và xuất huyết, tiên lượng, và vai trò của CLVT trong canthiệp điều trị giúp chỉ định điều trị nội ngoại khoa, hướng dẫn dẫn lưu, theodõi tiến triển của ổ hoại tử [22]

1.6.2.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

Kỹ thuật chụp MRI tụy đã xuất hiện vào những năm đầu 1980, nhưng nókhông phổ biến dùng trong chẩn đoán viêm tụy cấp, MRI có giá trị hơn CLVTtrong phát hiện hoại tử tụy, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị dịứng với thuốc cản quang và suy thận MRI giống như CLVT là có hạn chếtrong trường hợp chướng hơi trong ruột và hiện tượng canxi hóa Giống nhưCLVT, MRI cũng xác định được mức độ hoại tử và giúp tiên lượng bệnh nặng[22]

MRI dùng để đánh giá sự biến đổi của tụy hay xung quanh tụy trongviêm tụy cấp, trong trường hợp viêm tụy cấp thể nhẹ có thể hình ảnh bìnhthường MRI cũng hơn CLVT là xác định sự lan toả dịch tiết và những đặcđiểm của dịch tiết và có giá trị tiên lượng, ở trẻ em MRI hạn chế sử dụng hơn

1.6.2.5 Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (Endoscopie Retrograde

Cholangio Pancreatography: ERCP).

ERCP được mô tả bởi MC Cune và cs vào năm 1968 Trong giai đoạnđầu chủ yếu là chẩn đoán, nhưng dần dần về sau được áp dụng trong điều trịlấy sỏi, cắt polyp, mở rộng trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu.ERCP có thể xác định được những nguyên nhân không thông thườngxuất hiện như sỏi nhỏ các u nhú xung quanh bóng tá tràng, ống tụy hẹp, vànhững bất thường về giải phẫu tụy như tụy đôi, tụy nhẫn, và u nang ống mậtchủ, thỉnh thoảng ERCP cũng phát hiện được tăng trương lực cơ vòng oddi, làmột nguyên nhân không thường xuyên gây viêm tụy cấp ở trẻ em, hay viêmtụy tái phát, chấn thương đứt, dập ống tụy Nhưng ERCP gây các biến chứngnhư viêm tụy cấp nhẹ 10% cả ở người lớn và trẻ em Theo Alleudorph vàRichieri chapay, ở trẻ em biến chứng sau ERCP là 12% bị viêm tụy cấp nhẹ

và tự lành, gần đây tỷ lệ này còn 5%

1.6.2.6 Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonography)

EUS là một quá trình nội soi có đầu dò bằng siêu âm đi vào đường tiêuhóa cho phép nghiên cứu tụy và đường mật với hình ảnh chi tiết và cụ thể.EUS không những có lợi trong chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, mà còn giúpchẩn đoán biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử, hoặc áp xe) ở trong hay

ở xung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy, đồng thời chẩnđoán nguyên nhân viêm tụy cấp EUS giống như CLVT có thể chẩn đoánphân biệt giữa viêm tụy cấp thể phù và hoại tử trong tất cả các trường hợp.Tuy vậy EUS không có giá trị xác định thăm khám các tổn thương viêm lantoả xung quanh khoang ổ bụng như CLVT EUS có độ nhạy và độ đặc hiệu là97% và 100% trong chẩn đoán sỏi đường mật [15] EUS là phương pháp đểphát hiện bất thường nhu mô tụy và ống tụy với độ chính xác cao Nó cũnggiúp loại phát hiện các u tụy và u nhú Nó cũng hữu ích trong việc phát hiệnviêm tụy mạn thông qua các biến đổi trong nhu mô và ống tụy Ngoài ra nócòn phát hiện các bất thường bẩm sinh như tụy đôi (pancreas divisum),AUPBD, choledochocele hoặc tụy nhẫn trong tầm tay của nhà nội soi có kinhnghiệm Tuy nhiên, nhược điểm chính của EUS là khó phổ biến.Tóm lại, EUS

có hình ảnh rõ ràng và có độ phân giải cao, EUS rất có ích trong thăm dò tụy,

là một kỹ thuật xâm nhập, không ăn tia, không cần thuốc cản quang EUS cóthể lặp lai nhiều lần, và có lợi để theo dõi biến chứng của viêm tụy cấp

1.6.3 Xét nghiệm về gen

Có nhiều gen bất thường trong viêm tụy cấp, mặc dù về mặt tính chấtchưa được khám phá nhưng các tác giả tin tưởng rằng những đột biến genthường gặp trong viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân Yếu tố gen làm tăngkhả năng mắc bệnh viêm tụy cấp và thường thấy ở viêm tụy cấp tái phát vàlàm tăng bệnh nặng Có 3 yếu tố gen hay gặp đó là Cationic trypsinogen(PRSS1), Pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK1), Cystic fibrosistransmembrane conductance regulator (CFTR) Cho đến nay nghiên cứu trênbệnh nhân viêm tụy cấp về gen đã phát hiện:

1 50% bệnh nhân có ít nhất một hoặc nhiều đột biến của một trong 3gen đã xác định được (CFTR, SPINK1, PRSS1)

2 42% bệnh nhân mang 1 hoặc nhiều đột biến CFTR

3 19.8% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở gen SPINK1

4 7.6% có mang 1 hay nhiều đột biến gen PRSS1 Ambry Genetics

5 11.5% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở cả 2 gen (Corp 2004)

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Cho đến nay chẩn đoán xác định viêm tụy cấp không có tiêu chuẩn vàng,phải dựa vào yếu tố phối hợp giữa lâm sàng, amylase, lipase máu, chẩn đoánhình ảnh siêu âm, CT, MRI, phẫu thuật và giải phẫu bệnh bằng các hệ thốngcho điểm chẩn đoán

Theo Atlanta 2012, chẩn đoán xác định

VTC khi có ít nhất 2/3 biểu hiện sau:

- Đau vùng trên bụng kèm nôn

- Nồng độ Amylase/lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường hoặc

- Siêu âm hoặc CT bụng: có hình ảnh VTC

1.7.2 Thể lâm sàng

Bảng 1.2 Định nghĩa thể lâm sàng của hội thảo quốc tế Atlanta 1995 [45].

Viêm tụy cấp Viêm cấp tính của tụy

Viêm tụy cấp nhẹ Suy chức năng một cơ quan

Viêm tụy cấp nặng

Một trong những dấu chứng sau

Biến chứng tại chỗ (hoại tử tụy, u nang giả tụy, áp xetụy)

Suy chức năng hơn 1 cơ quanTiêu chuẩn của RansonĠ3 (người lớn)Điểm của APACHE IIĠ8 (người lớn)

Bệnh được chia ra 2 thể nhẹ và nặng, thể nhẹ (chiếm 80%), thể nặng (20%)Biểu hiện lâm sàng viêm tụy cấp thể nhẹ: Định nghĩa ở hội thảo quốc tếAtlanta 1992, viêm tụy cấp thể nhẹ còn được gọi là viêm tụy cấp phù nề,thường có suy chức năng một cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đáp ứngvới điều trị nội khoa, có thể tự phục hồi [45] Viêm tụy cấp thể nhẹ chiếm70-80% các trường hợp Định nghĩa theo mô học viêm phù nề tổ chức kẽ, cóthể có hoặc không có hoại tử ở xung quanh tụy Biểu hiện lâm sàng viêm tụycấp ở thể nặng: Viêm tụy cấp nặng xảy ra khoảng 20-30% các trường hợp.Theo định nghĩa của hội thảo Atlanta 1995, viêm tụy cấp thể nặng khi có mộttrong những biến chứng sau: Biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thống suychức năng các cơ quan Viêm tụy cấp ở thể nặng thông thường khởi bệnhrất nhanh, thường biểu hiện đau bụng ở vùng bụng trên, nôn mữa, sốt,nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, choáng, suy hô hấp, và viêm phúc mạc, bạchcầu tăng Liệt ruột và sốc có thể xẩy ra ngay lúc nhập viện Những biểu hiệnlâm sàng khác có thể biểu hiện dưới da, dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết,tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch cửa, khối xuất huyết trong ổ bụng, bệnhnão, và mù đột ngột Hầu hết các biểu hiện lâm sàng xuất hiện muộn trongviêm tụy cấp nặng và rất hiếm Các dấu hiệu vết bầm máu dưới sườn hoặcvết bầm xung quanh rốn (Cullen) rất đặc hiệu và nếu có thì tử vong tới 37%,những dấu hiệu này rất hiếm gặp tuy nhiên nếu có thường xảy ra sau 48-72giờ sau khởi bệnh.

Ở trẻ em, độ nặng của viêm tụy cấp theo bảng điểm của người lớn nhưRanson, APCHE II không sử dụng được Bảng điểm Glasgow có thay đổiphối hợp CRP có thể dùng cho trẻ em bởi vì nó không tính yếu tố tuổi nhưnhiều bảng điểm khác Các tiêu chuẩn của bảng điểm De Banto được liệt kêtrong bảng dưới Mỗi tiêu chuẩn có được cho 1 điểm Viêm tụy nặng khi

có ít nhất 3 điểm Từ 0-2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm:38,5% nặng, 5,8% tử vong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong.

So sánh độ nhạy của bảng điểm De Banto hơn hẳn bảng điểm củaRanson và Glasgow sửa đổi 70% và 30%, 35%, giá trị tiên đoán âmtính là 91% và 85%, 85%

Bảng 1.3 Bảng điểm đánh giá độ nặng ở trẻ em của De Banto [11].

Mức độ nặng khi có ít nhất 3 yếu tố dương tính

Tuổi < 7

Cân nặng < 23 kg

Calcium < 8,3 mg/dl

Albumin < 2,6g/dl

Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi

Phân loại Glasgow sửa đổi, chỉ cần 3 yếu tố là phân loại nặng

PaO2 < 60 mm Hg Albumine < 32 g/l

Calci < 2 mmol/l Bạch cầu > 15 x10 9/l

ASAT > 200 U/l LDH > 600 UI/l

Đường máu > 10 mmol/l Ure máu > 16 mmol/l

C-Reactive Protein (CRP): Là dấu đơn độc trong máu có giá trị tiênlượng ở trẻ em, có giá trị tương tự như các hệ thống cho điểm trên với giátrị chính xác 80%

Dựa vào mức độ tổn thương trên CT: giúp xác định viêm tụy phù nề

và hoại tử chính xác hơn siêu âm

Phân loại dựa vào CT không cản quang

B Phù nề khu trú hoặc lan tỏa, mật độ không đồng đều 1

E ≥ 2 bóng khí to trong tụy hay sau phúc mạc 4

Phân loại dựa vào điểm hoại tử trên CT cản quang

mô tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, có nững mảnh tổchức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 - 4, thường sốt cao,dao động

- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức hạtthường thấy ở tụy, quanh tụy khi bội nhiễm thành áp xe

- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào

ổ bụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu có thể thấy dịch cổ trướng

- Ngoài ra ít gặp hơn các biến chứng: tắc ống tụy, vỡ ống tụy, hẹpống tụy hay huyết khối các mạch máu lân cận

1.9.1 Nguyên tắc điều trị

- Cho tụy nghỉ ngơi, giảm bài tiết để ngăn cản quá trình tự tiêu của tuyếntụy

- Theo dõi, phát hiện và điều trị biến chứng.

- Điều trị nguyên nhân

1.9.2 Điều trị nội khoa

1.9.2.1 Cho tụy nghỉ ngơi, giảm bài tiết

- Trường hợp VTC nặng, trẻ phải được điều trị tại đơn vị hồi sức tíchcực

- Cho trẻ nằm nghỉ ngơi tại giường

- Đặt sonde hút dịch dạ dày là phương pháp hữu hiệu giúp giảm tiết dịch

vị, dịch tụy, giảm trướng hơi dạ dày, giúp tụy nghỉ ngơi và có thể theo dõiđược chảy máu dạ dày

- Nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cho đến khi hếtbuồn nôn, hết nôn và nồng độ lipase hay amylase huyết thanh đạt đỉnh(thường sau 2-4 ngày), sau đó cho ăn trở lại, có thể bắt đầu nuôi qua đườngmiệng theo trình tự nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bìnhthường Chú ý kiêng sữa, mỡ, chất béo Đối với VTC nhẹ có thể tiến hànhnuôi ăn đường miệng sớm, 24 - 72 giờ sau nhập viện Trong VTC nặng,nuôi ăn sớm qua đường miệng được khuyến cáo vì giúp giảm tỷ lệ biếnchứng nhiễm trùng nhưng chưa làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và suychức năng cơ quan Cũng chưa có ý kiến đồng thuận về nuôi ăn qua đườngmiệng trong VTC nặng như dung dịch nuôi ăn và sonde nuôi ăn (ở tá trànghay hỗng tràng) Nếu đau bụng lại sau khi cho ăn thì nên tiếp tục nhịn ănhoặc hội chẩn ngoại khi cần thiết

- Nếu có biểu hiện co giật và tetany: tiêm tĩnh mạch chậm Calcigluconat 10% với liều 0,5 - 1 ml/kg

- Điều trị hạ calci máu không có triệu chứng: thêm 10-20 mEq calcivào mỗi lít dịch truyền

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan,tránh nguy cơ suy thận cấp do thiếu dịch

- Sử dụng thuốc kháng acid để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng do stress

- Dùng thuốc giảm tiết: Somatostatin 1 – 10µg/kg/24 giờ truyềntĩnh mạch chậm

- Giảm đau nếu trẻ đau nhiều bằng meperidine 1 – 2mg/kg/ngày tiêmbắp hoặc tĩnh mạch

- Cho kháng sinh khi:

(1) Mới xuất hiện nhiễm trùng huyết hay hội chứng SIRS

(2) Mới xuất hiện suy chức năng từ hai cơ quan trở lên,

(3) Có bằng chứng nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy

Các kháng sinh chỉ định cho điều trị VTC: Ampicillin (100-200mg/kg/ngày chia 4 lần, tiêm TM) phối hợp với Gentamicin (5-7,5mg/kg/ngày tiêm TM ngày 1 lần) và Clindamycin (25-40 mg/kg/ngày chia 3lần tiêm TM) hoặc Metronidazol (30 mg/kg/ngày chia 3 lần tiêm TM)

1.9.2.2 Theo dõi, phát hiện và điều trị các biến chứng

- Theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hàng ngày để tiênlượng VTC và phát hiện các biến chứng dựa theo thang điểm đánh giá

độ nặng của VTC của trẻ em

- Phát hiện các biến chứng: suy hô hấp, suy thận, sốc

(1) Suy hô hấp: Hỗ trợ hô hấp từng bước (2) Suy thận: Lọc ngoài thận(3) Rối loạn đông máu (DIC): dùng heparin

(4) Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram(-), Gram (+) và khuẩn kị khí

(5) Thẩm phân phúc mạc (48-96 giờ) trong ca VTC nặng giúp thảitrừ chất độc nhanh hơn và giảm nguy cơ tử vong.

- Siêu âm định kỳ 3 – 4 ngày/lần để phát hiện các biến chứng viêm tụyhoại tử, xuất huyết, nang giả tuy hoặc áp xe

1.9.3 Điều trị ngoại khoa

* Khuyến cáo về chỉ định điều trị ngoại khoa trong viêm tụy cấp của

hội tụy học quốc tế (International Association of Pancreatology: IAP)

- Khuyến cáo 1: Viêm tụy cấp thể nhẹ không có chỉ định phẫu thuật.

- Khuyến cáo 2: Dùng liệu pháp kháng sinh để làm giảm tỷ lệ

nhiễm trùng và hoại tử nhưng có thể không cải thiện được tỷ lệ sống sót

- Khuyến cáo 3: Thủ thuật FNAB nên được tiến hành để chẩn đoán

phân biệt giữa hoại tử tụy vô trùng hay nhiễm trùng ở bệnh nhân có hội chứngnhiễm trùng huyết

- Khuyến cáo 4: Bệnh nhân có triệu chứng hay dấu hiệu nhiễm trùng ổ

hoại tử tụy hay nhiễm trùng huyết thì có chỉ định can thiệp bao gồmphẫu thuật và dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoánhình ảnh

- Khuyến cáo 5: Bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử vô trùng (FNAB)

âm tính) nên điều trị nội khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa có chọn lựa

- Khuyến cáo 6: Điều trị phẫu thuật sớm trong 14 ngày đầu sau

bệnh khởi phát là không được khuyến cáo ở những bệnh nhân viêm tụy cấphoại tử, trừ khi có những chỉ định đặc biệt

- Khuyến cáo 7: Phẫu thuật và những kỹ thuật can thiệp điều trị

khác nhau có chỉ định thích hợp nhằm hạn chế tối thiểu gây tổn thươngcác cơ quan, và loại bỏ được tổ chức hoại tử và dịch rỉ trong ổ bụng

- Khuyến cáo 8: Thủ thuật cắt bỏ túi mật cần phải được thực hiện để

phòngviêm tụy cấp tái phát do sỏi mật

- Khuyến cáo 9: Viêm tụy cấp do sỏi mật thể nhẹ, thủ thuật cắt bỏ túi

mật cần phải được thực hiện ngay khi viêm tụy cấp hồi phục và ngay khi bệnhnhân nằm viện

- Khuyến cáo 10: VTC nặng do sỏi mật, thủ thuật cắt bỏ túi mật cần

phải trì hoãn cho đến khi hồi phục các dầu hiệu viêm và các triệu chứng lâmsàng

- Khuyến cáo 11: Thủ thuật cắt cơ vòng nội soi là một thay thế mới

cho thủ thuật cắt bỏ túi mật phải trải qua phẫu thuật, để hạ thấp nguy cơVTC tái phát sau tắc mật do sỏi Tuy nhiên cần phòng ngừa bội nhiễm ổ hoại

tử vô trùng

1.9.4 Điều trị nguyên nhân

Điều trị viêm tụy cấp do nguyên nhân sỏi đường mật tụy, chỉ định ngoạikhoa lấy bỏ sỏi mật tụy Viêm tụy cấp do tụy đôi chỉ định phẫu thuật đangcòn tranh luận trừ khi tắc ống tụy Một số nguyên nhân khác gây viêm tụycấp tái phát như U nang ống mật chủ, viêm tụy mãn chỉ định phẫu thuật đểloại bỏ nguyên nhân

Điều trị viêm tụy cấp di truyền: Viêm tụy cấp di truyền hay có yếu tố

gia đình mà điều trị nôị khoa không có kết quả hoặc tái phát nhiều lần có chỉđịnh phẫu thuật mở thông tụy- hồi tràng Sự can thiệp sớm cho nhữngbệnh nhân viêm tụy cấp di truyền có thể bảo tồn được chức năng tụy