Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Hàng loạt các báo cáocho thấy VTC sau chấn thương , VTC sau điều trị steroid , VTC do quai bị và Coxsacki, VTC do rượu , VTC ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma ,VTC ở bệnh nhân bị hội c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổnthương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tụy VTC là bệnh lý tiêuhoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ở người lớn Năm 2009, hơn270,000 bệnh nhân được chẩn đoán VTC ở Hoa Kỳ và chi phí điều trị ướctính lên đến 2.5 triệu đô la mỗi năm VTC cũng là bệnh thường gặp nhấttrong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59.1% - 62.5%trong tổng số bệnh lý tụy ở trẻ em Hơn nữa tần suất mắc bệnh này ngày càngtăng trong thập kỷ vừa qua Trung bình mỗi năm các bệnh viện nhi lớn điềutrị 100 đến 150 trẻ viêm tụy, trong đó VTC chiếm tới 90% Tại Việt Nam,VTC chiếm 40% tổng số trẻ nhập viện vì đau bụng cấp Tần suất mắc bệnhcũng tăng lên đáng kể Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường, số lượngbệnh nhi mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo cácnăm, từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015

Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em rất đa dạng và không điển hình như ngườilớn Hơn nữa, hiện nay VTC nói chung và VTC ở trẻ em nói riêng vẫn chưa

có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặngcủa bệnh như Ranson, APACHE II, Glasgow không áp dụng được cho trẻ em

do yếu tố tuổi Những điều đó đã gây nên những khó khăn trong việc chẩnđoán xác định cũng như chẩn đoán mức độ bệnh VTC ở trẻ em

VTC ở trẻ em chủ yếu là lành tính, có thể tự hồi phục Trong khi đó,20% là thể nặng, cần điều trị thích hợp và tích cực ngay từ đầu, nếu không sẽtiến triển nặng, có thể gây ra nhiều biến chứng, thậm chí tử vong Chính vìvậy cần một hệ thống hay yếu tố đơn giản để tiên lượng sớm, đúng mức độbệnh nhằm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế các biến

chứng và nguy cơ tử vong, đồng thời giảm tối đa các can thiệp không cầnthiết cho các bệnh nhân thể nhẹ.

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về VTC, tuy nhiênchủ yếu thực hiện ở người lớn Ngược lại, các biểu hiện lâm sàng, cận lâmsàng nào có giá trị chẩn đoán xác định, cũng như giúp tiên lượng sớm mức độnặng của bệnh VTC ở trẻ em còn ít được nghiên cứu Hiện nay, phác đồ điềutrị VTC ở trẻ em vẫn chủ yếu dựa vào phác đồ điều trị VTC dành cho ngườilớn Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện đánh giá hiệu quả củacác phác đồ điều trị VTC ở trẻ em Tại Việt Nam, cho đến nay chỉ có một vàinghiên cứu đánh giá kết quả điều trị VTC ở trẻ em được thực hiện tại Bệnhviện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2 và Bệnh viện Trung ương Huế TạiBệnh viện Nhi Trung ương vẫn cho có một nghiên cứu hệ thống nào về kếtquả điều trị VTC ở trẻ em, đặc biệt theo mức độ của bệnh Vì những vấn đề

trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2. Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp

1.2.1 Tình hình nghiên cứu viêm tuỵ cấp

VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩngây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước CôngNguyên Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tảđầy đủ bởi một nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Huber Fitz (1843-1913) Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnhnhân VTC ra hai con giun đũa Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhậnVTC xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy Hàng loạt các báo cáocho thấy VTC sau chấn thương , VTC sau điều trị steroid , VTC do quai bị

và Coxsacki, VTC do rượu , VTC ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma ,VTC ở bệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu , và VTC sau chụpmật tụy ngược dòng…

Tại Việt Nam, VTC chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ bụng

thường gặp Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng đã mô

tả bệnh VTC qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, giáo sư Tôn thất Tùng đã lưu ýbệnh cảnh VTC thể phù do giun đũa chui vào ống mật tụy qua phẫu thuật Năm1956-1958 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức Lưu Văn Thắng đã nghiên cứu 68trường hợp bị VTC, trong đó có 60 trường hợp là VTC thể phù Năm 1963Nguyễn Như Bằng mô tả tổn thương đại thể và vi thể của VTC do giun đũa đivào ống mật tụy qua 4 bệnh án ở trẻ em Trong một công trình nghiên cứu củaNguyễn Dương Quang trên 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vàođường mật tụy từ 1959-1975, tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường hợp giunđũa chui vào ống Wirsung gây ra VTC Tuy nhiên những nghiên cứu về VTC ởtrẻ còn ít được quan tâm và biết đến Năm 2007, Trần Thị Thanh Tâm và cộng

sự thực hiện nghiên cứu đặc điểm VTC ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 vàBệnh viện Nhi Đồng 2 Năm 2008, tác giả Phạm Thị Minh Khoa đã tiếnhành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị VTC ởtrẻ em tại Bệnh viện Trung ương Huế Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, BùiThị Thu Hường đã tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng VTC ở trẻ em

1.2.2 Tỷ lệ viêm tuỵ cấp ở trẻ em

VTC là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em Những báocáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm Những nghiêncứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự gia tăng số bệnhnhi mắc VTC mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lên đến 100 hoặc nhiều hơnnữa Ngày nay VTC ở trẻ em đã được chứng minh rằng là một bệnh thôngthường đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh trong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em.Theo nghiên cứu của Glenda Romero-Urquhart thì tỷ lệ mắc VTC ở trẻ emkhoảng 2,7/100.000 Còn theo Gryboski, tỷ lệ này ở trẻ em tại châu Âu làkhoảng 1/500.000 Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại Bệnh

viện Pittsburgh cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh VTC, đến năm

2004 đã tăng lên 141 trường hợp Tỷ lệ VTC ở trẻ em có xu hướng tăng tronghơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng và sự tiến

bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán như định lượng nồng độ enzymetụy trong máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnhnhi mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm, từ 9

ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015

1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp

Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em rất đa dạng Hầu hết các nghiêncứu đều cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lýđường mật và vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc.Bên cạnh đó, các nguyên nhân khác gây ra bao gồm nhiễm trùng, bệnhchuyển hóa và di truyền

1.3.1 VTC do nguyên nhân nhiễm trùng

Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC Các triệu chứng gợi

ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễmvirus Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,Enterovirus, Epstein-Barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,Rubella, thủy đậu, Influenza, HIV… Về ký sinh trùng, bao gồm: giun đũa,sán lá gan nhỏ Vi khuẩn: E coli, thương hàn…

1.3.2 VTC do bệnh lý đường mật, tụy

Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức năng cơ vòngOddi VTC do sỏi mật hoặc bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% ở hầu hết cácnghiên cứu Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mậtchủ, giãn đường mật Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là

loạn sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bấtthường chức năng đường mật tụy, nang giả tụy.

1.3.3 VTC do thuốc và rượu

VTC nguyên nhân do thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy Chưa

có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đây vẫn là một vấn

đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng Một số thuốc gâyVTC thường gặp là:

- Thuốc chống động kinh: Valproic acid

- Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide

- Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline

- Thuốc chống viêm steroid và non-steroid

- Thuốc khác: estrogen, methyldopa, azathioprine, L-asparaginase, mercaptopurine, mesalamine

Nghiện rượu là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phảinghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn

1.3.4 VTC do chấn thương

Nguyên nhân VTC do chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% trẻ em ở cácnghiên cứu Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng,viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và các thủthuật xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi(ERCP), sau bỏng

lipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóaporphyrin, thiếu α1- antitrypsin, cường tuyến cận giáp Người ta nhậnthấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ tái phátVTC Điều này có thể là kết quả của rối loạn chuyển hóa thường xuyên,nhưng mối tương quan giữa rối loạn chuyển hóa và VTC còn chưa được xácđịnh rõ ràng.

1.3.6 VTC do các bệnh hệ thống

Chiếm tỷ lệ gần 30% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan urê huyết cao, viêm nút quanhđộng mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác

1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân

Chiếm 25% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2thập kỉ qua mặc dù sự tiến bộ các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhânVTC ngày càng tốt hơn

1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp

Tụy là một tạng nằm sâu trong ổ bụng, ở trước các đốt sống thắt lưng I

và II Về chức năng sinh lý, tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết Bìnhthường, tụy ngoại tiết bài xuất dịch tụy đổ vào các ống trong tiểu thùy, giantiểu thùy rồi đổ vào hai ống tụy xuống tá tràng Dịch tụy chứa các enzyme ởdạng không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen Các hạt này sẽchuyển thành enzyme hoạt động ngay khi chúng tiếp xúc với enzyme

enterokinase khu trú ở diềm bàn chải của tế bào ruột Vì một nguyên nhân nào

đó (thuốc, tắc nghẽn đường mật…) các enzyme này được hoạt hóa ngay trongtụy dẫn tới tình trạng VTC

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của VTC Đầu tiên là hiệntượng khởi phát trong VTC, tiếp theo là một loạt các hiện tượng xảy ra trong

tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ Cuối cùng, các tế bào nangtụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau bao gồmcác hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và rối loạntuần hoàn tại chỗ Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các hiệntượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệthống VTC là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích hợpcủa các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào

Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế 1.4.1 Giai đoạn khởi phát

Giai đoạn ban đầu được đặc trưng bởi sự kích hoạt enzyme tiêu hóa bên

trong tụy và tổn thương tế bào nang tuyến tụy Nghiên cứu cho thấy sự kíchhoạt tiền enzyme tụy được thực hiện theo cơ chế trung gian thông qua enzymehydrolase acid của lysosome Trong đó, thông qua enzyme cathepsin B - mộtenzyme của lysosome có tính chất tương tự enzyme tiêu hóa trong bào quancủa các tế bào là cơ chế được biết đến nhiều nhất Cơ chế chính xác của sựhoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có lẽ sự hoạt hóasớm của trypsin là điểm mấu chốt gây ra VTC.

Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh viêm tụy cấp 1.4.2 Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp

Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnhVTC tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Các enzymtiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợp dướidạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt qua quátrình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin Thông thường,trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặcbởi ngay trypsin Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình này làmột cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh của VTC

Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác và nó có thể

tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự hoạt hóa thành từng đợt cáctiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy.

Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal (lysosomal hydrolases).

Sơ đồ 1.2 Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel)

Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá,còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào tronggiai đoạn sớm của VTC Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen phảnứng trong VTC, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình peroxidehoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các gốc oxy

tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu cũngtham gia vào giai đoạn sớm của VTC Cuối cùng, hoạt hoá các đại thực bàotại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạch cầu vào trong tụy làm nặng lênquá trình nhiễm trùng trong VTC Các tổn thương xảy ra trong tế bàotuyến:

(1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tế bào

(2) Sự huỷ hoại màng tế bào

(3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào (phospholipase,lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid, prostaglandin, IL-1,and IL-6) của quá trình viêm

(4) Tăng tính thấm của các mao mạch

(5) Bạch cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vào nhu mô tụy

và hoạt động

(6) Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học

(7) Khởi động các hoạt động bổ thể, đông máu, và fibrinogen

(8) Thoát một khối lượng dịch vào trong ổ bụng

(9) Viêm, phù nề, huyết khối

(10) Phá huỷ mạch máu trong và ngoài tế bào

(11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy

Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quandến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme

từ lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt

và bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin, leucotrien , hay cácsản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (protease, ion H+, K+ ), cáccytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử u (Tumornecrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor:PAF), và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt của các gốc tự donitric oxide (NO) Những cytokin và chemokin này là trung gian cho đáp ứngviêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệtuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổnthương Mức độ nặng trên lâm sàng của VTC phụ thuộc vào tình trạngđáp ứng viêm

1.4.3 Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp

Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lanrộng ra các cấu trúc xung quanh Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân

mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặcbiệt là phổi, thận, và gan gây phù mô tổ chức và tổn thương Theo những dữkiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứngtoàn thân của VTC, cả hệ thống các cơ quan; (1) Suy hô hấp do Phospholipase

A2 phá huỷ surfactant và màng phế nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tìnhtrạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rảirác trong lòng mạch hậu quả của sự thải các chất trung gian viêm của tế bàodẫn đến tình trạng khởi động của thrombin and plasminogen; (4) Sốc do khởiđộng của kallikrein và bradykinin và giảm thể tích máu, xuất huyết

Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp ứngviêm hệ thống điển hình trong VTC, với tình trạng tăng tính thấm thành mạch,giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan

Sơ đồ 1.3 Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong VTC theo Selon

Neoptolemos [33]

PAF = platelet aggregating factor; TNFa = tumor necrosis factor alpha; PG = prostaglandine; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT = leucotriene; APP = acute

phase protein; SIRS = syndrome de reponse inflammatoire systemique (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống); PLA 2 = phospholipase A secretoire (non pancreatique) type II.

1.5 Lâm sàng VTC

Triệu chứng lâm sàng của VTC ở trẻ em rất đa dạng và luôn thay đổitùy theo từng bệnh nhân Triệu chứng cổ điển trong VTC ở trẻ em vẫn là đaubụng, buồn nôn và nôn

1.5.1 Đau bụng

Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80% đến 95% trẻ VTC Đặc điểm củađau bụng là cấp, đột ngột Vị trí thường đau là vùng bụng trên, chủ yếu làthượng vị, hạ sườn trái Đau tăng lên khi ở thể nặng, ngay trong một vài giờhoặc vài ngày, hay khi ăn vào, có thể đau âm ỉ liên tục Hơn 90% bệnh nhânđau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng Đau thường lan ra sau lưng tương ứng vịtrí của tụy, đau lan ra sau phúc mạc chiếm khoảng 40-50% trường hợp hoặcđau có thể lan ra cánh tay, ngực hoặc vùng bụng dưới, ở một số bệnh nhân có

tư thế chống đau như gập người ra phía trước, tư thế gối ngực Đau có khikhông đáp ứng với thuốc giảm đau

Ở thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặngbệnh nhân đau liên tục trong vài ngày, có thể bệnh nặng lên khi viêm phúcmạc Nếu có những biến chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trongnhững trường hợp này bệnh nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại

Có một số trường hợp VTC không có triệu chứng đau bụng, thường gặp ởnhững trường hợp VTC thể nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu thuật,hoặc sau ghép tạng (như ghép thận), hoặc VTC thể nặng vào viện trong tìnhtrạng choáng hay biến chứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp

Khám bụng có thể thấy bụng chướng nhẹ ở khoảng 21 - 46% bệnh nhân,phản ứng thành bụng thì chỉ được chú ý trong 2 nghiên cứu với tỷ lệ lần lượt

là 29% và 37%

Dịch ổ bụng: do viêm phúc mạc và dịch tiết trong quá trình VTC, haydịch tụy tiết ra do sự phá huỷ của ống tụy chính, hoặc vỡ ống tụy do chấnthương tụy Dịch ổ bụng có thể làm tăng tình trạng đề kháng ở bụng Tràndịch ổ bụng là một biến chứng không thường xuyên gặp ở VTC Hiếmgặp hơn là do kết quả của hiện tượng vỡ hay dò dịch tụy đi vào khoang ổbụng, gọi là tràn dịch ổ bụng do tụy

Dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệutăng áp tĩnh mạch cửa bên trái do huyết khối tĩnh mạch lách và xuất hiện láchlớn và xuất huyết do giãn tĩnh mạch

Hoại tử đại tràng ngang trong VTC nặng là một biến chứng ở bệnh nhân

và có triệu chứng viêm phúc mạc nặng

1.5.2 Buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp của VTC TheoBokus khoảng 90% bệnh nhân VTC có triệu chứng nôn

1.5.3 Sốt

Sốt là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân VTC, thường gặp ở trẻ < 3 tuổivới tỷ lệ 40% Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu bệnh, nhiệt độ có thể lênđến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian của sốt cũng rất quan trọnggiúp xác định nguyên nhân Sốt ngay trong tuần đầu tiên của bệnh do viêm cấp

và đáp ứng của các cytokines trung gian Nếu sốt ở tuần lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thìthường là do ở thể nặng thể hoại tử hoặc nhiễm trùng thứ phát Trong trường hợpnày cần cảnh giác với nhiễm trùng và hoại tử thường rất nặng cần can thiệp

ngoại khoa Sốt cũng có thể là triệu chứng của nguyên nhân gây viêm tụy cấpnhư viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị sỏi mật.

1.5.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong VTC có thể dẫn đến rối loạnchức năng đa cơ quan Viêm tại chỗ ở trong tụy được kiểm soát chặt chẽ

ở trong tụy Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêmquá mức, hậu quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan toả bởi tiết ra 2loại cytokines: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu trong máu, vàhoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa Chẩn đoán SIRS khi bệnhnhân trên lâm sàng có ≥ 2 trong 4 tiêu chuẩn sau theo tiêu chuẩn của Bone vàtiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 :

- Nhiệt độ cơ thể < 36°C hoặc > 38°C

Tràn dịch màng phổi: Thăm khám phổi có thể có triệu chứng xẹp phổi,hoặc có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là phổi trái Nghiêncứu của Lankisch (1994) nhận thấy rằng tràn dịch màng phổi là triệu chứngthường thấy ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu, ở bệnh nhânviêm tụy cấp nặng có thể bị khó thở và dẫn đến suy hô hấp cấp.

- Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn (Cullen’s sign) được mô tảbởi Cullen vào năm 1918 ở một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, dấu hiệunày hiếm gặp trên lâm sàng

- Dấu hiệu Gray Turner: cũng đã được mô tả vào năm 1919, ở bệnhnhân bị viêm tụy cấp nặng được mô tả đó là sự biến đổi màu da ở vùng hônghay vùng cạnh sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới

da, thường xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh Cả hai dấu hiệuCullen và Grey Turner là những dấu hiệu đặc trưng của VTC

- Dấu hiệu Fox: được ghi nhận là một vết bầm máu ở vùng dương vật(ở trẻ em trai) hoặc dưới dây chằng bẹn

- Hoại tử mỡ dưới da: Blauvert là người đầu tiên mô tả hoại tử mỡ dưới datrong bệnh viêm tụy cấp vào năm 1946 ở bệnh nhân viêm tụy cấp vị trí hoại tử

mỡ dưới da rất thay đổi, ngoài ổ bụng bao gồm trung thất, xung quanh cơ tim,

màng ngoài tim, màng phổi, tuỷ xương, các khớp vùng tay chân, các mô xungquanh khớp xương, tuyến thượng thận và buồng trứng.

1.5.5.4 Triệu chứng khác

Dấu hiệu purtcher’s võng mạc: là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụycấp do động mạch sau hậu võng mạc bị tắc nghẽn, bệnh nhân bị mù đột ngột

và xuất hiện phủ lớp mờ đục toàn bộ mắt

Suy thận: bệnh nhân VTC có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suy thận,nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra

(α-Hoạt độ amylase bình thường trong máu: Tổng α-amylase và p-amylasebình thường trong máu của trẻ em từ 1-19 tuổi là 30-100 IU/L Các tác giảđều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường thì có giá trị chẩnđoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em Turcotte cho rằng PAM ở giới hạngấp 1 đến 1,5 lần so với giá trị trên giới hạn bình thường thì có giá trị chẩnđoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em

Những bệnh có tăng amylase máu: Một số hiện tượng viêm trong ổbụng có tăng amylase máu, nhưng thường tăng nhẹ gấp 2 lần bình thườngnhư tắc ruột, loét dạ dày, 1 số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u vàbuồng trứng, viêm tuyến mang tai

Độ nhạy, độ đặc hiệu của amylase máu trong chẩn đoán VTC: ở điểmcắt amylase gấp 3 lần bình thường các nghiên cứu cho thấy amylase toànphần độ nhạy là 83%, trong khi đó p-amylase là 94% và lipase 92%, độnhạy của amylase trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%, trong khi

Tăng amylase máu kéo dài trong VTC thường là dấu hiệu của các biếnchứng VTC như u nang giả tụy và áp xe tụy

Bệnh nhân VTC amylase máu không tăng: Trong trường hợpMacroamylasemia hay nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng, hoặc bệnhnhân VTC do tăng lipid máu và bệnh nhân suy thận thì 25% amylase máu làbình thường

Amylase niệu: Đo hoạt độ amylase niệu có độ nhạy hơn đo amylasemáu trong VTC, bởi vì trong VTC amylase niệu tăng muộn hơn amylase máu

và kéo dài hơn sau 7-10 ngày mới trở về bình thường, bởi vậy có thể dùngamylase niệu trong chẩn đoán loại trừ VTC, hoặc ở những trường hợp đếnmuộn Hoạt độ amylase niệu tăng khoảng 750 UI/L (bình thường 100-300UI/L) có thể giúp chẩn đoán VTC

1.6.1.2 Lipase máu

Thành phần lipase bình thường: Lipase máu có nguồn gốc chủ yếu từ tếbào tuyến tụy, ngoài ra còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày

Hoạt độ lipase bình thường trong máu: Hoạt độ lipase bình thườngtrong máu của trẻ em từ 1-18 tuổi là 3-32 U/L Những bệnh có tăng lipasemáu như tắc ruột, loét ruột, thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và bệnh lýđường mật cấp có tăng nhẹ lipase máu mà không kèm theo VTC Các tác giảSteinberg, Gumaste đều cho rằng ở giới hạn lipase máu gấp 3 lần bìnhthường thì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em.

Lipase máu trong VTC: Trong VTC, lipase máu thường tăng cao gấpnhiều lần so với bình thường, nhưng theo điểm cắt gấp 3 bình thường, độnhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán VTC, theo Ranson(1995) độ nhạy 85-100% Theo Nelson độ nhạy và độ đặc hiệu của lipase cao

từ 86-100% và 50-99%, nếu phối hợp cả amylase và lipase máu thì độ nhạytrên lâm sàng có thể lên đến 94%

Thời gian tăng lipase trong máu bệnh nhân VTC: Lipase máu tăng muộnhơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ và kéo dài hơn và trở vềbình thường từ 8-14 ngày Thời gian bán huỷ của lipase là 7-14 giờ Lipasemáu âm tính ở những bệnh nhân VTC bị suy thận

1.6.1.3 Các xét nghiệm máu khác

- Công thức máu: Hct tăng, bạch cầu tăng

- CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng

- Hóa sinh máu:

+ Creatinin, urê máu tăng do mất nước và suy thận cấp

+ Albumin máu giảm

+ LDH máu tăng

+ Tăng đường huyết do giảm bài tiết insulin tăng catecholamine

và glucagon

+ Có thể có hạ canxi máu do giảm albumin máu

- Rối loạn đông máu ở thể nặng

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.2.1 Siêu âm

Đặc điểm siêu âm tụy ở trẻ em: Siêu âm ngày nay là một phương tiệnđơn giản nhất để khảo sát tụy ở trẻ em Nó được xem là phương pháp khảosát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp

Hình 1.2 Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường

Theo H Rosenberg kích thước bình thường của tụy ở trẻ em là: đầu

10-20 mm; thân 4-10 mm; đuôi 8-18 mm

Bình thường nhu mô tụy có độ hồi âm đồng nhất, sự hồi âm này nhìnchung giống với gan Ở trẻ sơ sinh và nhất là trẻ đẻ non, sự tăng âm so vớigan vẫn còn được ghi nhận, do có nhiều mô liên kết Ống Wirsung có thểđược nhìn thấy dưới dạng một hoặc hai đường hồi âm ở đầu và thân tụy, longđường kính thường không quá 2mm Bình thường lòng ống tụy không thấyđược, thỉnh thoảng chỉ xác định được nó là một đường tăng âm đơn độc

Trong VTC tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được, nhưng trongtrường hợp có nhiều hơi trong ruột thì 30-40% trường hợp không thấy được[43] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, siêu âm thấy hình ảnh bất thường trongVTC thay đổi từ 33-90% trường hợp Theo Patrick Thomas (2003) 20%trường hợp siêu âm bình thường trong VTC, theo Suresh T Chari 25- 35%trường hợp Hai dấu hiệu cổ điển của VTC trên siêu âm tụy đó là kích thướctụy lớn và nhu mô tụy giảm âm.

Tăng kích thước của tụy: Coleman (1983) báo cáo qua 110 trẻ thămkhám trên siêu âm đánh giá được trên 85% các trường hợp VTC, tụy có thểlớn, phù nề, tụy lớn khu trú hoặc lớn toàn bộ, trong VTC tụy lớn là có lẽ hầunhư chiếm đa số

Nhu mô tụy: Hình ảnh giảm âm nhu mô tụy trong VTC được phát hiệnbởi Swischuk và Hayden (1985) Nhu mô tụy giảm âm trong VTC do tìnhtrạng phù nề tổ chức kẽ Nhu mô tụy giảm âm theo Coleman chiếm khoảng44% trường hợp trong VTC ở trẻ em Một số bệnh nhân VTC thể nhẹ nhu môbình thường, hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất có

lẽ vì xuất huyết, hoại tử hoặc hoại tử mỡ Hình ảnh các tổ chức xung quanhtụy không bình thường là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý VTC đó làtình trạng viêm xung quanh tụy Theo Swischuk và Hayden (1985) cho rằngtrong VTC ở trẻ em nhu mô tụy có thể bình thường, nhưng khoang xungquanh thận là có hiện tượng tăng âm (Hyperechonicity) chiếm khoản 44%.Kích thước ống tụy: Nghiên cứu ở trẻ em Chao Hsun Chin, Teele đã đokích thước ống tụy của trẻ em thấy 94% kích thước ống tụy ở trẻ em nhỏ hơn2mm Theo ông hầu hết bệnh nhi bị VTC có dãn ống tụy so với lứa tuổi, như vậy

đo độ dãn của ống tụy ở trẻ em giúp cho chẩn đoán VTC ở trẻ em Mức độ nặngcủa tình trạng giãn ống tụy ở trẻ em chỉ ra tiến triển và có tương quan với tìnhtrạng viêm của tụy Giãn ống tụy gợi ý nguyên nhân VTC do tắc nghẽn

Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịchquanh tụy, dịch ở khoang trước thận, dịch ở hậu cung mạc nối, dịch ổ bụng, unang giả tụy, áp xe tụy, xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch Dịch khu trú ổ bụngtrong VTC chiếm 21% tổng số các trường hợp Nếu dịch ổ bụng tồn tại kéo dàihơn 6 tuần thì hình thành nên u nang giả tụy, còn lại dịch ổ bụng thường tự tiêu,hơn 1/2 tự lành Bên cạnh đó siêu âm còn giúp phát hiện áp xe tụy, đồng thờitheo dõi kiểm tra trong quá trình điều trị Siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc hútcác ổ dịch khu trú Siêu âm màu giúp phát hiện các biến chứng giả phình mạch.Hiện tượng can xi hóa giúp chẩn viêm tụy tái phát hay viêm tụy mãn Siêu âmgiúp theo dõi hình ảnh theo dõi kiểm tra tiến triển của bệnh.

Độ nhạy độ đặc hiệu của siêu âm: Theo Tiao MM, ở trẻ em độ nhạy củasiêu âm trong chẩn đoán VTC là 78,4% Theo Neoptrolemos độ nhạy 67% và độđặc hiệu 100%, đồng thời khảo sát được hơn 87% các trường hợp VTC Ở trẻ

em siêu âm trong chẩn đoán VTC có giá trị dự báo dương tính là 0,93 và dự báo

âm tính là 0,78 Hiệu quả trong chẩn đoán VTC của siêu âm là 62- 92% TheoGob, độ chính xác trong chẩn đoán VTC của siêu âm ở trẻ em là 80%

1.6.2.2 Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em

Xquang bụng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoántrong VTC Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hình ảnh Xquang bụng khôngbình thường ở các trường hợp VTC chiếm từ 50-80%

Các hình ảnh trên X-quang bụng thường thấy trong VTC:

(1) Dấu hiệu chướng hơi trong ruột là hay gặp nhất, đặc biệt là dấu hiệu

“colon cut off sign”, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 10-56%

(2) Dấu “sentinel loop” là dấu hiệu mô tả dãn một đoạn ruột (ruột non, tátràng hoặc đại tràng ngang) đơn độc ở bên trái bụng

(3) Hình ảnh có hơi trong tụy gợi ý biến chứng áp xe tụy, chiếm 3-4%trong các trường hợp VTC

(4) Hình ảnh khí ở trong ổ bụng là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm trùngtrong ổ bụng

(5) Hình ảnh canxi hoá tụy thấy trong chẩn đoán viêm tụy mạn, hay gợi

ý sỏi

Xquang phổi: Hình ảnh Xquang phổi không đặc hiệu cho VTC Một phần

ba bệnh nhân VTC có Xquang phổi không bình thường Những bất thường baogồm bất thường tại cơ hoành, cơ hoành trái cao chiếm 80% trường hợp, tràndịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi và đặc biệt là suy hô hấp cấp Tràn dịchmàng phổi thường gặp trong VTC, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp nhất

là tổn thương màng phổi trái, ngoài ra có thể gặp viêm phổi thâm nhiễm, có thểthấy được u nang giả tụy trong trung thất do dò qua thực quản ARDS thườnggặp trong VTC nặng và có tỷ lệ tử vong cao vào giữa ngày thứ 2 đến ngày thứ

7 sau khi khởi bệnh VTC

1.6.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

CLVT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán các bệnh lý tụy, đã được sử dụng gần 20 năm nay CLVTgiúp chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện các biến chứng tại chỗ

và các tổn thương xung quanh tụy, tiên lượng VTC

Chỉ định chụp CLVT: Chụp để chẩn đoán xác định VTC, tìm xác địnhcác biến chứng

CLVT trong chẩn đoán VTC: Clavien thấy rằng độ nhạy của CLVTtrong chẩn đoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% Nghiên cứu của Blocknêu lên giá trị dự báo dương tính chẩn đoán hoại tử của tụy là 92% CLVTtrong chẩn đoán VTC ở trẻ em có độ nhạy 92% và đặc hiệu 100%, nhưng ởbệnh nhân VTC ở trẻ em ở thể nhẹ thì 15-30% có hình ảnh CLVT bình

thường Tsann-Long Hwang 2000, cho rằng 15-30% CLVT bình thường ởVTC thể nhẹ.

Các dấu hiệu CLVT trong VTC: Trong VTC nhẹ thấy có sự tăng nhẹ vềkích cỡ, sự tăng kích cỡ của tụy từ trung bình đến lớn, thường là toàn bộtuyến, tụy lớn thường kèm theo tình trạng phù nề của nhu mô tụy, bờ của tụythường không đều, tổ chức mỡ xung quanh tụy thường mờ và dày lên Quátrình viêm lan rộng ra xung quanh tụy Sự dày lên của mạc treo ruột, hoặc các

tổ chức xung quanh thận là thường thấy Có sự phá huỷ của tổ chức mỡ xungquanh tụy bởi sự viêm, phù nề, hoại tử mô, và máu

CLVT không chỉ chẩn đoán VTC, mà còn xác định được thể VTC, chẩnđoán biến chứng VTC như dịch xuất tiết, u nang giả tụy, VTC hoại tử, hìnhảnh hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, biến chứng mạch máu và xuất huyết, tiênlượng, và vai trò của CLVT trong can thiệp điều trị giúp chỉ định điều trị nộingoại khoa, hướng dẫn dẫn lưu, theo dõi tiến triển của ổ hoại tử

1.6.2.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

Kỹ thuật chụp MRI tụy đã xuất hiện vào những năm đầu 1980, nhưng nókhông phổ biến dùng trong chẩn đoán VTC, MRI có giá trị hơn CLVT trongphát hiện hoại tử tụy, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị dị ứng vớithuốc cản quang và suy thận MRI giống như CLVT là có hạn chế trongtrường hợp chướng hơi trong ruột và hiện tượng canxi hóa Giống như CLVT,MRI cũng xác định được mức độ hoại tử và giúp tiên lượng bệnh nặng

MRI dùng để đánh giá sự biến đổi của tụy hay xung quanh tụy trongVTC, trong trường hợp VTC thể nhẹ có thể hình ảnh bình thường MRI cũnghơn CLVT là xác định sự lan toả dịch tiết và những đặc điểm của dịch tiết và

có giá trị tiên lượng, ở trẻ em MRI hạn chế sử dụng hơn

1.6.2.5 Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (Endoscopie Retrograde Cholangio Pancreatography: ERCP)

ERCP được mô tả bởi MC Cune và cộng sự vào năm 1968 Trong giaiđoạn đầu chủ yếu là chẩn đoán, nhưng dần dần về sau được áp dụng trongđiều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ốngdẫn lưu

ERCP có thể xác định được những nguyên nhân không thông thườngxuất hiện như sỏi nhỏ các u nhú xung quanh bóng tá tràng, ống tụy hẹp, vànhững bất thường về giải phẫu tụy như tụy đôi, tụy nhẫn, và u nang ống mậtchủ, thỉnh thoảng ERCP cũng phát hiện được tăng trương lực cơ vòng oddi, làmột nguyên nhân không thường xuyên gây VTC ở trẻ em, hay viêm tụy táiphát, chấn thương đứt, dập ống tụy Nhưng ERCP gây các biến chứng nhưVTC nhẹ 10% cả ở người lớn và trẻ em Theo Alleudorph và Richierichapay,

ở trẻ em biến chứng sau ERCP là 12% bị VTC nhẹ và tự lành, gần đây tỷ lệnày còn 5%

1.6.2.6 Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonography)

EUS là một quá trình nội soi có đầu dò bằng siêu âm đi vào đường tiêuhóa cho phép nghiên cứu tụy và đường mật với hình ảnh chi tiết và cụ thể.EUS không những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC, mà còn giúp chẩnđoán biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử, hoặc áp xe) ở trong hay ởxung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy, đồng thời chẩn đoánnguyên nhân VTC EUS giống CLVT có thể chẩn đoán phân biệt giữa VTCthể phù nề và VTC hoại tử trong tất cả các trường hợp Tuy nhiên, EUSkhông có giá trị xác định các tổn thương viêm lan toả xung quanh ổ bụng nhưCLVT EUS có độ nhạy và độ đặc hiệu là 97% và 100% trong chẩn đoán sỏiđường mật Đây là phương pháp phát hiện bất thường nhu mô tụy và ống tụyvới độ chính xác cao Nó cũng hữu ích trong việc phát hiện viêm tụy mạn

thông qua các biến đổi trong nhu mô và ống tụy Ngoài ra nó còn phát hiệncác bất thường bẩm sinh như tụy đôi (pancreas divisum), tụy nhẫn với các nhànội soi có kinh nghiệm Nhược điểm chính của EUS là khó phổ biến Tóm lại,EUS có hình ảnh rõ ràng và độ phân giải cao, nó rất có ích trong thăm dò tụy,

là một kỹ thuật xâm nhập, không ăn tia, không cần thuốc cản quang EUS cóthể lặp lại nhiều lần, và có lợi để theo dõi biến chứng của VTC

1.6.3 Xét nghiệm về gen

Có nhiều gen bất thường trong VTC, mặc dù về mặt tính chất chưa đượckhám phá nhưng các tác giả tin tưởng rằng những đột biến gen thường gặptrong VTC không rõ nguyên nhân Yếu tố gen làm tăng khả năng mắc bệnhVTC và thường thấy ở VTC tái phát và làm tăng nặng bệnh Có 3 yếu tố genhay gặp đó là Cationic trypsinogen (PRSS1), Pancreatic secretory trypsininhibitor (SPINK1), Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator(CFTR) Cho đến nay, nghiên cứu trên bệnh nhân VTC về gen đã phát hiện:

- 50% bệnh nhân có ít nhất một hoặc nhiều đột biến của một trong 3 gen

đã xác định được (CFTR, SPINK1, PRSS1)

- 42% bệnh nhân mang 1 hoặc nhiều đột biến CFTR

- 19.8% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở gen SPINK1

- 7.6% có mang 1 hay nhiều đột biến gen PRSS1

- 11.5% bệnh nhân có một hay nhiều đột biến ở cả 2 gen

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Cho đến nay chẩn đoán xác định VTC không có tiêu chuẩn vàng, phảidựa vào các yếu tố phối hợp giữa lâm sàng, amylase, lipase máu, chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CT, MRI, phẫu thuật và giải phẫu bệnh bằng các hệthống cho điểm chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012, chẩn đoán xác định VTC khi có ítnhất 2/3 biểu hiện sau

- Đau bụng cấp vùng trên rốn

- Nồng độ Amylase/lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường hoặc

- Siêu âm hoặc CT hoặc MRI bụng: có hình ảnh VTC

1.7.2 Chẩn đoán mức độ nặng

1.7.2.1 Chẩn đoán thể viêm tụy cấp

Bảng 1.1 Phân loại Atlanta 1992 về viêm tụy cấp

Shock Huyết áp tối đa < 90 mmHg

Suy hô hấp PaO2 < 60 mmHg

Suy thận Creatinin máu ≥ 177 mmol hoặc 2 mg/dL sau bù dịchXuất huyết

Biến chứng sớm của VTC, khu trú trong hoặc gần nhu

mô tụy; không có vỏ hoặc xơ hóa Thoái lui tự nhiên ở50% bệnh nhân; số còn lại tiến triển thành áp xe hoặcnang giả tụy

Hoại tử tụy Nhu mô tụy hoại tử, khu trú hoặc lan tỏa; thường liên

quan tới hoại tử mỡ quanh tụyNang giả tụy Tụ dịch tụy trong một khoang được giới hạn bởi thành

là mô hạt và xơ hóa Xuất hiện ít nhất 4 tuần sau khởiphát VTC Có thể xuất hiện sau VTC, viêm tụy mạnhoặc chấn thương tụy.

Áp xe tụy

Ổ mủ trong ổ bụng ngay cạnh tụy, có thể chứa mô hoại

tử Giống nang giả tụy, nó xuất hiện ít nhất 4 tuần saukhi khởi phát VTC Nó là kết quả của VTC hoặc chấnthương tụy

Theo định nghĩa của hội thảo quốc tế Atlanta 1992, VTC được chia ra

2 thể là thể nhẹ và thể nặng

VTC thể nhẹ còn được gọi là VTC phù nề, thường có suy chức năngmột cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đáp ứng với điều trị nội khoa, cóthể tự phục hồi [45] VTC thể nhẹ chiếm 70-80% các trường hợp Địnhnghĩa theo mô học đó là tình trạng viêm phù nề tổ chức kẽ, có thể có hoặckhông có hoại tử ở xung quanh tụy

VTC thể nặng xảy ra khoảng 20-30% các trường hợp VTC thể nặng khi

có một trong những biến chứng sau: Biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thốngsuy chức năng các cơ quan VTC thể nặng thông thường khởi bệnh rất nhanh,thường biểu hiện đau bụng ở vùng bụng trên, nôn, sốt, nhịp tim nhanh, hạhuyết áp, sốc, suy hô hấp, và viêm phúc mạc, bạch cầu tăng Liệt ruột và sốc cóthể xẩy ra ngay lúc nhập viện Những biểu hiện lâm sàng khác có thể biểu hiệndưới da, dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết, tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch cửa,khối xuất huyết trong ổ bụng, bệnh não, và mù đột ngột Hầu hết các biểu hiệnlâm sàng xuất hiện muộn trong VTC nặng và rất hiếm Các dấu hiệu vết bầmmáu dưới sườn hoặc vết bầm xung quanh rốn (Cullen) rất đặc hiệu và nếu cóthì tử vong tới 37%, những dấu hiệu này rất hiếm gặp tuy nhiên nếu có thườngxảy ra sau 48-72 giờ sau khởi bệnh

Bảng 1.2 Phân loại thể lâm sàng viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa

đổi 2012

Nhẹ Không có dấu hiệu suy cơ quan (tim, phổi, thận, não) và

không có dấu hiệu biến chứng tại chỗ và toàn thân.

Trung bình Có suy cơ quan nhưng phục hồi sau ít hơn 48 giờ hoặc có biến

chứng toàn thân, tại chỗ cũng phục hồi sau ít hơn 48 giờ

 Định nghĩa suy chức năng cơ quan

Ba hệ cơ quan cần được đánh giá để xác định suy cơ quan là: hô hấp, timmạch và thận Suy cơ quan được định nghĩa là khi điểm ≥ 2 của một trong ba

hệ thống cơ quan này sử dụng thang điểm Marshall sửa đổi

< 90; pH

< 7,3

<90; pH

< 7,2 Đối với bệnh nhân không thông khí nhân tạo, FiO2 có thể ước tính như sau:

Khi nhập viện, VTC nhẹ được xác định bởi sự vắng mặt của suy cơquan Khi suy cơ quan có mặt trong 24 giờ đầu (và suy cơ quan xảy ra trongtuần đầu tiên của VTC thường xuất hiện khi nhập viện), xác định mức độnặng cuối cùng của VTC có thể khó khăn, bởi vì không thể biết được bệnhnhân sẽ có suy cơ quan thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân không bị VTC nhẹnên được phân loại và điều trị ban đầu như có khả năng VTC nặng Nếu suy

cơ quan được giải quyết trong vòng 48 giờ (chỉ suy cơ quan thoáng qua), bệnhnhân nên được phân loại VTC trung bình nặng Nếu bệnh nhân suy cơ quankéo dài, họ nên được phân loại là VTC nặng Trong giai đoạn đầu, mức độnặng của VTC có thể được đánh giá lại hàng ngày trong khi viêm tụy vẫn cònđang tiến triển Các thời điểm thuận tiện để đánh giá lại là 24 giờ, 48 giờ và 7ngày sau khi nhập viện

1.7.2.2 Các thang điểm khác đánh giá mức độ nặng của bệnh

 Ở trẻ em, độ nặng của VTC theo bảng điểm của người lớn nhưRanson, APCHE II không sử dụng được vì yếu tố tuổi.

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Ranson (1974)

Tuổi > 55Bạch cầu > 16000 tế bào/mm3

Nếu < 3 yếu tố trong 11 yếu tố là VTC nhẹ

Nếu có ≥ 3 trong 11 yếu tố là VTC nặng, càng nhiều yếu tố thì tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu.

 Bảng điểm Glasgow có thay đổi phối hợp CRP có thể dùng cho trẻ embởi vì nó không tính yếu tố tuổi như nhiều bảng điểm khác Các tiêuchuẩn của bảng điểm De Banto được liệt kê trong bảng dưới Mỗi tiêuchuẩn có được cho 1 điểm VTC nặng khi có ít nhất 3 điểm Từ 0-

2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm: 38,5% nặng, 5,8% tửvong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong So sánh độ nhạy của bảngđiểm De Banto hơn hẳn bảng điểm của Ranson và Glasgow sửađổi 70% và 30%, 35%, giá trị tiên đoán âm tính là 91% và 85%,85%

Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi

Phân loại Glasgow sửa đổi, ≥ 3 yếu tố là VTC nặng

PaO2 < 60 mmHg Albumine máu < 32 g/l

Calci < 2 mmol/L Bạch cầu > 15000 tế bào/mm3

AST > 200 IU/L LDH > 600 IU/L

Đường máu > 10 mmol/L Urê máu > 16 mmol/L

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng ở trẻ em của De Banto [11]

Tuổi < 7Cân nặng < 23 kg

Bạch cầu > 18500 tế bào/mm3

LDH > 2000 IU/L

Calci ion máu < 8,3 mg/dlAlbumin máu < 26 g/LLượng dịch bù > 75 ml/kg/48hTăng BUN > 5 mg/dl

VTC tiên lượng nặng khi có ít nhất 3 trong 8 tiêu chuẩn trên

 C-Reactive Protein (CRP): Là dấu đơn độc trong máu có giá trịtiên lượng ở trẻ em, có giá trị tương tự như các hệ thống cho điểm trênvới giá trị chính xác 80%

 Dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatoryresponse syndrome – SIRS )

- Nhiệt độ cơ thể < 36°C hoặc > 38°C

 Thang điểm Balthazar sửa đổi

Dựa vào mức độ tổn thương trên CT ít nhất 72 giờ sau khởi phát VTC,bao gồm mức độ phù tụy và mức độ hoại tử, nếu điểm Balthazar < 7 điểm làVTC nhẹ và nếu ≥ 7 điểm là VTC nặng

Phân loại dựa vào CT không cản quang

B Phù nề khu trú hoặc lan tỏa, mật độ không đồng đều 1

C Viêm quanh tụy kèm bất thường nhu mô tụy 2

E ≥ 2 bóng khí to trong tụy hay sau phúc mạc 4

Phân loại dựa vào điểm hoại tử trên CT cản quang

mô tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, có nững mảnh tổchức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 - 4, thường sốt cao,dao động

- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức hạtthường thấy ở tụy, quanh tụy khi bội nhiễm thành áp xe

- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào

ổ bụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu có thể thấy dịch cổ trướng

- Ngoài ra ít gặp hơn các biến chứng: tắc ống tụy, vỡ ống tụy, hẹpống tụy hay huyết khối các mạch máu lân cận

1.8.2 Toàn thân

- Tim mạch: giảm huyết áp hoặc trụy mạch do giảm tiểu cầu, sốc dorối loạn phân bố dịch.

- Phổi: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi và hội chứngsuy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăngđông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: chảy máu dạ dày-ruột, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạchlách

- Thận: suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận,ống thận và thượng thận trái

- Các biến chứng ít gặp: tăng chuyển hóa, hạ canxi, tăng đườnghuyết, suy đa tạng

1.9 Điều trị

Điều trị VTC ở trẻ em tương tự như người lớn Ở trẻ em cấu trúc bấtthường là nguyên nhân hay gặp gây VTC, do vậy chỉ định nội soi và phẫuthuật thường được chỉ định nhiều hơn người lớn Cho đến nay chưa có thuốcđặc hiệu nào để điều trị VTC được công nhận Nhưng chẩn đoán đúng vàxác định đúng thể của bệnh là rất cần cho điều trị, đặc biệt ở nhóm bệnhnhân VTC nặng, cần thiết điều trị tích cực ngay từ ban đầu

1.9.1 Nguyên tắc điều trị

- Cho tụy nghỉ ngơi, giảm bài tiết để ngăn cản quá trình tự tiêu của tuyếntụy

- Theo dõi, phát hiện và điều trị biến chứng

- Điều trị nguyên nhân

1.9.2 Điều trị nội khoa

- Điều trị tăng Glucose máu: điều chỉnh tốc độ truyền Glucose

- Theo dõi sát nhiệt độ, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu

- Hội chẩn ngoại khoa nếu xác định nguyên nhân VTC là tắc mật hoặcchấn thương bụng hoặc nghi ngờ viêm tụy hoại tử

- Trường hợp VTC nặng, trẻ phải được điều trị tại đơn vị hồi sức tíchcực

1.9.2.2 Điều trị hỗ trợ

- Cho trẻ nằm nghỉ ngơi tại giường

- Đặt sonde hút dịch dạ dày liên tục là phương pháp hữu hiệu giúp giảmtiết dịch vị, dịch tụy, giảm trướng hơi dạ dày, giúp tụy nghỉ ngơi và cóthể theo dõi được chảy máu dạ dày

- Nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cho đến khi hếtbuồn nôn, hết nôn và nồng độ lipase hay amylase huyết thanh đạtđỉnh (thường sau 2-4 ngày), sau đó cho ăn trở lại, có thể bắt đầu nuôiqua đường miệng theo trình tự nước đường, cháo đường, cơmnhão rồi cơm bình thường Chú ý kiêng sữa, mỡ, chất béo Đối vớiVTC nhẹ có thể tiến hành nuôi ăn đường miệng sớm, 24-72 giờ saunhập viện Trong VTC nặng, nuôi ăn sớm qua đường miệng đượckhuyến cáo vì giúp giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng nhưng chưalàm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và suy chức năng cơ quan Cũng

chưa có ý kiến đồng thuận về nuôi ăn qua đường miệng trong VTCnặng như dung dịch nuôi ăn và sonde nuôi ăn (ở tá tràng hay hỗngtràng) Nếu đau bụng lại sau khi cho ăn thì nên tiếp tục nhịn ănhoặc hội chẩn ngoại khi cần thiết.

- Truyền dịch duy trì, đồng thời thay thế lượng dịch và điện giải tiếp tụcmất (dựa và điện giải đồ)

- Điều trị hạ calci máu không có triệu chứng: thêm 10-20 mEq calcivào mỗi lít dịch truyền

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan,tránh nguy cơ suy thận cấp do thiếu dịch

- Sử dụng thuốc kháng acid để giảm tiết dịch vị xuống tá tràng và ngănngừa loét dạ dày tá tràng do stress: Ranitidin 1-2mg/kg (tối đa 50mg)tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ

- Dùng thuốc giảm tiết: Somatostatin 1–10µg/kg/24 giờ truyền tĩnhmạch chậm

- Giảm đau nếu trẻ đau nhiều bằng meperidine 1–2mg/kg/ngày (tối đa100mg) tiêm tĩnh mạch hoặc Nalbuphin hydrochlorid 0,1 mg/kg (tối đa

20 mg) tiêm tĩnh mạch Không nên dùng Morphin hoặc Codein vì thuốclàm tăng co thắt cơ vòng Oddi

- Cho kháng sinh khi:

(1) Mới xuất hiện nhiễm trùng huyết hay hội chứng SIRS

(2) Mới xuất hiện suy chức năng từ hai cơ quan trở lên,

(3) Có bằng chứng nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy

Các kháng sinh chỉ định cho điều trị VTC: Ampicillin (100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần, tiêm TM) phối hợp với Gentamicin (5-7,5 mg/kg/ngày tiêm

TM ngày 1 lần) và Clindamycin (25-40 mg/kg/ngày chia 3 lần tiêm TM)hoặc Metronidazol (30 mg/kg/ngày chia 3 lần tiêm TM)

1.9.2.2 Theo dõi, phát hiện và điều trị các biến chứng

- Theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hàng ngày để tiênlượng VTC và phát hiện các biến chứng dựa theo thang điểm đánh giámức độ nặng của VTC ở trẻ em

- Phát hiện các biến chứng: suy hô hấp, suy thận, sốc

(1) Suy hô hấp: Hỗ trợ hô hấp từng bước

(2) Suy thận: Lọc ngoài thận

(3) Rối loạn đông máu (DIC): dùng heparin

(4) Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram(-), Gram (+) và khuẩn kị khí

(5) Thẩm phân phúc mạc (48-96 giờ) trong ca VTC nặng giúp thảitrừ chất độc nhanh hơn và giảm nguy cơ tử vong

- Siêu âm định kỳ 3 – 4 ngày/lần để phát hiện các biến chứng viêm tụyhoại tử, xuất huyết, nang giả tụy hoặc áp xe

- Nếu trẻ vẫn tiếp tục đau bụng, nôn kèm theo các biểu hiện của viêm tụyxuất huyết hoặc hoại tử, cần siêu âm bụng kiểm tra và hội chẩn ngoạikhoa

1.9.3 Điều trị ngoại khoa

 Hội chẩn ngoại khoa và chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp

- Viêm tụy hoại tử xuất huyết

- Sỏi mật, giãn dường mật, u nang ống mật chủ

- Bất thường cấu trúc mật tụy

- Biến chứng của VTC: viêm tụy hoại tử, viêm phúc mạc do hoại tử tụy,viêm tụy xuất huyết, nang giả tụy

- Viêm tụy kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa

 Khuyến cáo về chỉ định điều trị ngoại khoa trong VTC của hội tụy họcquốc tế (International Association of Pancreatology: IAP)

- Khuyến cáo 1: VTC thể nhẹ không có chỉ định phẫu thuật.

- Khuyến cáo 2: Dùng liệu pháp kháng sinh để làm giảm tỷ lệ

nhiễm trùng và hoại tử nhưng có thể không cải thiện được tỷ lệ sống sót

- Khuyến cáo 3: Thủ thuật FNA nên được tiến hành để chẩn đoán phân

biệt giữa hoại tử tụy vô trùng hay nhiễm trùng ở bệnh nhân có hội chứngnhiễm trùng huyết

- Khuyến cáo 4: Bệnh nhân có triệu chứng hay dấu hiệu nhiễm trùng ổ

hoại tử tụy hay nhiễm trùng huyết thì có chỉ định can thiệp bao gồm phẫuthuật và dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Khuyến cáo 5: Bệnh nhân VTC hoại tử vô trùng (FNAB) âm tính

nên điều trị nội khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa có chọn lựa

- Khuyến cáo 6: Điều trị phẫu thuật sớm trong 14 ngày đầu sau

bệnh khởi phát là không được khuyến cáo ở những bệnh nhân VTC hoại tử,trừ khi có những chỉ định đặc biệt

- Khuyến cáo 7: Phẫu thuật và những kỹ thuật can thiệp điều trị

khác nhau có chỉ định thích hợp nhằm hạn chế tối thiểu gây tổn thươngcác cơ quan, và loại bỏ được tổ chức hoại tử và dịch rỉ trong ổ bụng

- Khuyến cáo 8: Thủ thuật cắt bỏ túi mật cần phải được thực hiện để

phòng VTC tái phát do sỏi mật

- Khuyến cáo 9: VTC do sỏi mật thể nhẹ, thủ thuật cắt bỏ túi mật cần

phải được thực hiện ngay khi VTC hồi phục và ngay khi bệnh nhân nằm viện

- Khuyến cáo 10: VTC nặng do sỏi mật, thủ thuật cắt bỏ túi mật cần phải trì

hoãn cho đến khi hồi phục các dầu hiệu viêm và các triệu chứng lâm sàng

- Khuyến cáo 11: Thủ thuật cắt cơ vòng nội soi là một thay thế mới cho thủ

thuật cắt bỏ túi mật phải trải qua phẫu thuật, để hạ thấp nguy cơ VTC tái phátsau tắc mật do sỏi Tuy nhiên cần phòng ngừa bội nhiễm ổ hoại tử vô trùng

1.9.4 Điều trị nguyên nhân

VTC do nguyên nhân sỏi đường mật tụy điều trị ngoại khoa lấy bỏ sỏimật tụy VTC do tụy đôi chỉ định phẫu thuật đang còn tranh luận trừ khi tắcống tụy Một số nguyên nhân khác gây VTC tái phát như u nang ống mật chủchỉ định phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân

VTC di truyền hay có yếu tố gia đình mà điều trị nôị khoa không có kếtquả hoặc tái phát nhiều lần có chỉ định phẫu thuật mở thông tụy-hồi tràng

Sự can thiệp sớm cho những bệnh nhân VTC di truyền có thể bảo tồn đượcchức năng tụy

1.9.5 Điều trị biến chứng

VTC hoại tử: Thông thường ổ hoại tử và hoại tử mỡ xung quanh tụy có

thể tự lành trong một vài tuần với điều trị nội khoa đơn thuần Nếu ổ hoại tửtiếp tục lan rộng hoặc nhiễm trùng thì cần mở bụng, phẫu thuật dẫn lưu vàđiều trị kháng sinh Điều trị hoại tử vô trùng của tụy đang còn tranh luận.Hầu hết bệnh nhân hoại tử vô trùng thường đáp ứng với điều trị nội khoa.Tuy vậy, cần phải can thiệp ngoại khoa trong những trường hợp có phốihợp với suy chức năng các cơ quan

VTC hoại tử nhiễm trùng: Nhiễm trùng ổ hoại tử của tụy được chỉ định

điều trị ngoại khoa Tỷ lệ tử vong của VTC hoại tử nhiễm trùng là cao hơn30%, và > 80% tử vong trong trường hợp biến chứng nhiễm trùng huyết Điềutrị nội khoa ở trường hợp VTC hoại tử nhiễm trùng có phối hợp với suy chức