Siêu Âm Các Tuyến Nước Bọt Lớn Giải Phẫu

Ở châu Âu và châu Á, siêu âm được chấp nhận rộng rãi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầutiên để đánh giá hạch và các bệnh mô mềm ở đầu và cổ, bao gồm cả các tuyến nước bọt lớn [4-7].Nh

Siêu âm các tuyến nước bọt lớn: giải phẫu, liên quan giải phẫu, bệnh lý và các bẫy

US of the Major Salivary Glands

Ewa J Bialek, MD, PhD ● Wieslaw Jakubowski, MD, PhD ● PiotrZajkowski, MD, PhD ● Kazimierz T Szopinski, MD, PhD ● Antoni Osmolski, MD, PhD

SIÊU ÂM CÁC TUYẾN NƯỚC BỌT LỚN

1 GIỚI THIỆU

Ở Mỹ, chiến thuật đề xuất cho chẩn đoán hình ảnh các tuyến nước bọt gồm có chụp CT khôngtiêm thuốc cản quang và tiêm thuốc cản quang, chụp MRI không tiêm thuốc đối quang từ và tiêmthuốc đối quang từ, chụp X quang tuyến nước bọt-sialography (còn có chụp MRI tuyến nước bọt,

MR sialography) được áp dụng theo thứ tự khác nhau tuỳ thuộc vào dữ liệu lâm sàng [1,2] Nóichung, CT là phương tiện đơn tốt nhất để đánh giá các bệnh viêm tuyến nước bọt và MRI làphương tiên đơn tốt nhất để đánh giá các khối u tuyến nước bọt [1-3] Theo Yousem và đồng sự[2] siêu âm không được tận dụng ở phần lớn các nước Bắc Mỹ, nhưng trong tay những người cókinh nghiệm nó có thể thay thế cả CT và MRI trong chẩn đoán các tổn thương tuyến nước bọtnằm ở phần nông của tuyến

Ở châu Âu và châu Á, siêu âm được chấp nhận rộng rãi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầutiên để đánh giá hạch và các bệnh mô mềm ở đầu và cổ, bao gồm cả các tuyến nước bọt lớn [4-7].Những kết quả của riêng khảo sát siêu âm có thể gợi ý chẩn đoán cuối cùng hoặc cung cấp dữ liệuchẩn đoán phân biệt quan trọng Bởi vì vùng đầu và cổ có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nên kiếnthức vững chắc về giải phẫu siêu âm và những mối liên quan không gian là cần thiết để thực hiệnkhảo sát siêu âm một cách tin cậy Tương tự, người làm siêu âm còn phải có kiến thức về nhữngđặc điểm siêu âm của các bệnh phổ biến nhất của vùng này

Đôi khi chúng ta không thể nhìn rõ tổn thương một cách đầy đủ chỉ bằng siêu âm do vị trí của nó,

độ đâm xuyên hạn chế tới thuỳ sâu của tuyến mang tai hoặc đằng sau bóng cản của xương hàm.Trong những tình huống này, chúng ta nên dùng CT và MRI để khảo sát tổn thương Tương tự,trong những trường hợp nghi ngờ tổn thương ác tính, chúng ta nên sử dụng các phương phápchẩn đoán hình ảnh đó (CT, MRI) để đánh giá thâm nhiễm xương hoặc các cấu trúc sâu khôngthể thấy rõ khi siêu âm (nền sọ, khoang bên hầu) và để đánh giá những hạch bạch huyết nằm sâu[1,3,8,9] Mặt khác, chụp lấp lánh động học (dynamic scintigraphy) vẫn là phương pháp lựa chọn

để đánh giá chức năng các tuyến nước bọt [10,11]

Trong bài này, các tác giả giới thiệu giải phẫu của những tuyến nước bọt lớn và những cấu trúc lâncận có thể thấy bằng siêu âm, cung như nhưng đặc điểm siêu âm của những tình trạng bệnh lýphổ biến nhất ở tuyến mang tai và tuyến dưới hàm Những bệnh lý đó gồm có bệnh viêm, sỏituyến nước bọt, chứng ứa nước bọt, hội chứng Sjögren, các khối u, các nang, và chấn thương, cũngnhư ảnh hưởng của chiếu xạ

2 KỸ THUẬT

Nên sử dụng đầu dò tần số càng cao càng tốt để khảo sát Thông thường, dùng các đầu dò tuyếntuyến tính băng rộng 5-12 MHz (tần số trung bình 7-7.5 MHz hoặc hơn) [9] Để đánh giá nhữngkhối u lớn và những tổn thương nằm ở thuỳ sâu của tuyến, dùng đầu dò 5-10 MHz là hữu ích [9].Những đầu dò có tần số trung bình trên 10 MHz có thể hữu ích trong đánh giá cấu trúc bên trongcủa các tuyến nước bọt [12,13]

Toàn bộ các tuyến nước bọt lớn và tất cả các tổn thương nên được đánh giá ở ít nhất hai mặtphẳng vuông góc Cũng nên khảo sát toàn bộ cổ để đánh giá hạch bạch huyết và tìm những bệnhliên quan hoặc đồng thời.

3 GIẢI PHẪU

Tuyến mang tai (parotid gland)

Tuyến mang tai nằm ở hố sau hàm, trước tai và cơ ức đòn chũm Các phần của thùy nông che phủhàm dưới và phần sau của cơ cắn (Hình 1)

Hình 1 Ảnh siêu âm toàn cảnh cắt ngang (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến mang tai trái

và một phần của má m = cơ

Ranh giới giữa các thùy nông và sâu được tạo bởi mặt phẳng chứa dây thần kinh mặt và cácnhánh của nó Các nhánh của dây thần kinh mặt không thể nhìn thấy trên siêu âm Các đoạn củathân dây thần kinh mặt chỉ có thể thấy được với những đầu dò tần số cao (trên 10 MHz) [13] Do

đó, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch này thường nằm ngay trên thân dây thần kinh mặt [14], đượcdùng làm mốc siêu âm chia thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai (Hình 2 – 4) Mặc dù phầnngoài sọ của dây thần kinh mặt có thể nhìn thấy trên các ảnh MRI độ phân giải cao [15], tĩnh

mạch sau hàm thường được coi là mốc giải phẫu trong CT và MRI đánh giá quan hệ với u tuyếntrước mổ [16] Thùy sâu tuyến mang tai chỉ có thể nhìn thấy được một phần khi siêu âm Một vàivùng của nhu mô tuyến và các tổn thương có thể bị che khuất do bóng cản âm ở phía sau ngànhxương hàm dưới (Hình 4).

Hình 2 Hình vẽ các mạch máu chính trong vùng các tuyến nước bọt 1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 =động mạch cảnh ngoài, 3 = động mạch và tĩnh mạch mặt, 4 = động mạch và tĩnh mạch lưỡi, 5 =động mạch cảnh ngoài, 6 = tĩnh mạch cảnh trong, 7 = tĩnh mạch cảnh ngoài

Hình 3 ảnh siêu âm cắt ngang (a) cho thấy giải phẫu bình thường của tuyến mang tai trái Vị trícủa đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc 1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 = động mạch cảnh ngoài, 3 =tăng âm ở bề mặt của xương hàm, 4 = tuyến mang tai, 5 = cơ cắn.

Hình 3 ảnh siêu âm cắt dọc (b) cho thấy giải phẫu bình thường của tuyến mang tai trái Vị trí củađầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc 1 = tĩnh mạch sau hàm, 2 = động mạch cảnh ngoài, 3 = tăng

âm ở bề mặt của xương hàm, 4 = tuyến mang tai, 5 = cơ cắn

Hình 4 Ảnh siêu âm cắt ngang tuyến mang tai phải (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy ranh giớigiữa các thùy nông và sâu của tuyến Vị trí đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc

Hình 4 Ảnh siêu âm cắt ngang tuyến mang tai phải (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy ranh giớigiữa các thùy nông và sâu của tuyến Vị trí đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc.

Đậm độ âm của tất cả các tuyến nước bọt, gồm cả tuyến mang tai, thường là đồng nhất và thay đổi

từ mức tăng âm mạnh và rất sáng tới mức chỉ hơi tăng âm so với các cơ lân cận Đậm độ âm củatuyến mang tai phụ thuộc vào lượng mô mỡ trong tuyến Các tuyến nước bọt có thành phần mỡnhiều thì tăng âm so với các cơ xung quang và cản sóng siêu âm một cách rõ rệt, đến độ thùy sâukhông thể đánh giá bằng siêu âm được và đôi khi các mạch máu lớn chạy qua tuyến mang tai –tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài – có thể nhìn thấy vừa đủ hoặc không thể nhìn thấytrên các ảnh thang xám (Hình 5)

Hình 5 Ảnh siêu âm toàn cảnh cắt ngang tuyến mang tai phải (mũi tên) và má cho thấy tuyến cóthành phần mỡ nhiều Nhu mô tăng âm với sự cản sóng siêu âm rõ rệt, và không nhìn thấy mạchmáu nào Vị trí đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc 1 = cơ cắn

Sau khi rời tuyến mang tai, ống ngoại tiết chính (ống Stenon) nằm trên cơ cắn, dưới cung gò mákhoảng 1 cm, rồi đi qua cơ mút (cơ má) và có lỗ đổ ra ở nhú mang tai ngang mức răng hàm trên

thứ hai Chiều dài của ống Stenon thường thay đổi từ 3 đến 5 cm Ống không giãn thường khôngthể nhìn thấy khi siêu âm (Hình 6) Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo sự xuất hiện của các đoạnống Stenon không giãn nằm trong tuyến bằng siêu âm độ phân giải cao [13].

Hình 6 (a) Sơ đồ cho thấy vị trí ống stenon 1 = tuyến mang tai, 2 = ống Stenon, 4 = cơ cắn, 5 =

bề mặt xương hàm, 6 = cơ mút, mũi tên lớn = tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnh ngoài

Hình 6 (b) ảnh siêu âm toàn cảnh cho thấy ống Stenon bị giãn ở bệnh nhân bị viêm và sỏi tuyến

nước bọt (sialolithiasis) 1 = tuyến mang tai trái bị viêm, 2 = ống Stenon bị giãn, 3 = sỏi, 4 = cơcắn, 5 = bề mặt xương hàm, 6 = cơ mút, mũi tên lớn = tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnhngoài

Trong mô mềm của má dọc theo ống Stenon có thể thấy tuyến mang tai phụ ở một bên hoặc cả haibên Tuyến mang tai phụ cũng có thể là vị trí của các khối u tuyến nước bọt, lành tính hoặc áctính [17,18]

Trong nhu mô của tuyến mang tai cũng có thể thấy các hạch bạch huyết [19] Chúng nằm chủ yếu

ở cực trên và cực dưới của tuyến Các hạch bình thường trong tuyến mang tai có thể hình bầu dụchoặc hình thuôn dài (Hình 7) Khoảng 60% các hạch tuyến mang tai có tỷ lệ trục ngắn/trục dài >0,5 (hình bầu dục) Sự có mặt của rốn [hạch] tăng âm là một tiêu chuẩn quan trọng đối với sựbình thường của các hạch tuyến mang tai (Hình 7) Trục ngắn của chúng không vượt quá 5-6 mmtrong tình trạng bình thường [6,7] Với việc ứng dụng siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạycao, các mạch máu trung tâm có thể nhìn thấy ở các hạch mang tai bình thường

Hình 7 Các ảnh siêu âm ba chiều cho thấy một hạch bình thường trong tuyến mang tai (các mũitên), hạch hình bầu dục với vỏ đồng nhất và rốn tăng âm trung tâm Rốn liên tiếp với mô liên kếtbao quanh (đầu mũi tên).

Tuyến dưới hàm (submadibular gland)

Tuyến dưới hàm nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm Các cạnh của tam giác dưới hàm đượctạo bởi bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Khoảng trước tuyến dướihàm là mô liên kết và các hạch bạch huyết Thông thường, hình dạng của tuyến dưới hàm trongcác mặt cắt dọc và cắt ngang là hình tam giác (Hình 8) Tuyến dưới hàm có thể nối với tuyếnmang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm tuyến

Động mạch mặt có thể chạy ngoằn ngoèo trong nhu mô tuyến dưới hàm (Hình 9) Tĩnh mạch mặtchạy dọc phần trước trên của tuyến dưới hàm Trong phần sau của tĩnh mạch mặt, có thể thấy mộtnhánh nối với tĩnh mạch sau hàm (Hình 2) Động mạch và tĩnh mạch lưỡi chạy ở phía trong tuyếndưới hàm

Ống ngoại tiết tuyến dưới hàm (ống Wharton) chạy từ vùng rốn của tuyến dưới hàm ở mức bờ của

cơ hàm móng (mylohyoid), rồi chạy vòng qua phần tự do của cơ hàm móng và kéo dài tới lỗ của

nó ở mào dưới lưỡi dọc theo phần trong của tuyến dưới hàm Thông thường, ống không giãn thìkhông nhìn thấy khi siêu âm, nhưng đôi khi có thể thấy ở các người gầy (Hình 10)

Đối với một số bệnh nhân (bệnh nhân béo phì, những người đã xạ trị vùng cổ), như mô tuyến dướihàm có thể cản sóng siêu âm tới độ không thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu sau tuyến mà ngay

cả bờ sau của tuyến dưới hàm

Hình 8 Ảnh siêu âm cắt chếch theo xương hàm (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến dướihàm trái với các cấu trúc xung quanh 1 = cơ hàm móng (mylohyoid), 2 = cơ móng lưỡi(hyoglossus).

Hình 9 Ảnh siêu âm cho thấy đường đi ngoằn ngoèo của động mạch mặt (đầu mũi tên) trongtuyến dưới hàm phải (mũi tên)

Hình 10 (a) Ảnh siêu âm cho thấy ống Wharton không giãn (mũi tên) ở một bệnh nhân gầy.

Các đầu mũi tên = tuyến dưới hàm, 1 = cơ hàm móng

Hình 10 (b) Sơ đồ đường đi của ống Wharton (mũi tên) Các đầu mũi tên = tuyến dưới hàm, 1 =

cơ hàm móng, 2 = tuyến dưới lưỡi

Tuyến dưới lưỡi (sublingual gland)

Tuyến dưới lưỡi nằm giữa các cơ của sàn miệng: cơ cằm móng (geniohyoid), cơ trong lưỡi, cơmóng lưỡi (phía trong) và cơ hàm móng (mylohyoid) Mặt ngoài tuyến sát xương hàm(mandible) Trên mặt cắt ngang, tuyến dưới lưỡi có hình bầu dục (Hình 11); trên mặt cắt songsong với thân xương hàm, tuyến hình hạt đậu và thuôn dài ống ngoại tiết của tuyến dưới lưỡi chạydọc theo phần trong của tuyến.

Hình 11 Ảnh siêu âm cắt ngang (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến dưới lưỡi và các cấu

trúc bao quanh Vòng tròn trắng = ống Wharton, digastric m = cơ nhị thân, geniohyoid m = cơcằm móng, genioglossus m = cơ cằm lưỡi

Hình 11 Ảnh siêu âm cắt ngang (a) và sơ đồ tương ứng (b) cho thấy tuyến dưới lưỡi và các cấu

trúc bao quanh Vòng tròn trắng = ống Wharton, digastric m = cơ nhị thân, geniohyoid m = cơcằm móng, genioglossus m = cơ cằm lưỡi

4 CÁC BỆNH VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT

Các bệnh viêm là các bệnh thường gặp nhất của các tuyến nước bọt lớn [1,3]

Viêm cấp

Viêm cấp gây sưng đau tuyến nước bọt, thường hai bên Nhiễm trùng virus tuyến nước bọt thườnggặp nhất ở trẻ em Virus quai bị và cytomegalovirus có đích ưa thích đặc biệt là các tuyến nướcbọt [20] Nhiễm trùng vi khuẩn tuyến nước bọt thường do Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)hoặc vi khuẩn miệng [21]

Trong viêm cấp tính, các tuyến nước bọt thường to lên và giảm âm Chúng có thể không đồngnhất; có thể có nhiều vùng giảm âm nhỏ hình bầu dục; và có thể có dòng máu tăng khi siêu âmmàu (Hình 12, 13) [9, 22-25] Các hạch bạch huyết to lên với dòng chảy trung tâm tăng cũng cóthể quan sát thấy trong giai đoạn viêm cấp của các tuyến nước bọt [26]

Hình 12. Ảnh siêu âm Doppler năng lượng cho thấy tuyến dưới hàm phải bị viêm (các mũi tên)

có một sỏi (đầu mũi tên) Tuyến to lên và giảm âm với các bờ phồng ra và tăng dòng chảy củamạch máu

Hình 13. Ảnh siêu âm thang xám cho thấy tuyến mang tai phải (các mũi tên) bị viêm cấp ở đứatrẻ 5 tuổi Tuyến to ra và không đồng nhất với nhiều vùng nhỏ hình bầu dục, giảm âm (các đầumũi tên) Vị trí đầu dò siêu âm theo hình nhỏ ở góc

Áp xe

Trong viêm tuyến nước bọt (sialadenitis) cấp, có thể hình thành áp xe Các yếu tố thuận lợi là sựmất nước và tắc ống tiết do sỏi hoặc xơ hóa [27] Khó có thể phát hiện áp xe khi khám lâm sàng

Nó thường biểu hiện là sưng đau tuyến nước bọt có đỏ da [28] Trong khoảng 70% các trường hợpkhông có đấu hiệu ấn lõm (fluctuation) điển hình [28].

Khi siêu âm, áp xe là tổn thương giảm âm hoặc trống âm có tăng âm phía sau và các bờ không rõ[22,28] Dịch hóa trung tâm có thể nhận ra dưới dạng một vùng vô mạch hoặc các mảnh lắng diđộng [9] Các chấm tăng âm do các bọt khí nhỏ có thể nhìn thấy bên trong ổ áp xe [19] Các ổ áp

xe được tổ chức hoá có thể có một quầng tăng âm bao quanh [22] Siêu âm được dùng để hướngdẫn dẫn lưu

Viêm tuyến nước bọt mãn tính (chronic sialadenitis)

Viêm tuyến nước bọt mãn tính đặc trưng về lâm sàng bằng sưng tuyến nhiều đợt, thường gây đau,

có thể kết hợp hoặc không kết hợp với thức ăn [30] Trong viêm mãn tính, các tuyến nước bọt cókích thước bình thường hoặc nhỏ đi, giảm âm, không đồng nhất, và thường không có tăng cácdòng chảy của mạch máu trên siêu âm Doppler mầu (Hình 14) [9,22,24]

Với siêu âm, viêm tuyến nước bọt mãn tính và đôi khi cấp tính ở trẻ em (Hình 13), cũng như viêmtuyến nước bọt dưới hàm không có sỏi ở người lớn được mô tả là nhiều bùng nhỏ hình tròn, hìnhbầu dục giảm âm hoặc các tổn thương phân bố trong khắp nhu mô tuyến [23,25,31] Chẩn đoánphân biệt trong các trường hợp này gồm có sarcoidosis và các bệnh u hạt khác, hội chứngSjögren, lymphoma phát tán, di căn theo đường máu, các tổn thương biểu mô bạch mạch lànhtính ở các bệnh nhân HIV dương tính [32-35]

Hình 14. ảnh siêu âm Doppler năng lượng cho thấy viêm mãn tính của tuyến dưới hàm trái (cácđầu mũi tên) Tuyến không đồng nhất với đậm độ nhu mô giảm âm nhưng không tăng dòng chảycủa mạch máu Các mũi tên = sỏi

Viêm tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính (chronic sclerosing sialadenitis)

Một dạng đặc biệt của viêm tuyến nước bọt có thể giả một tổn thương ác tính, cả về mặt lâm sàng

và hình ảnh, là viêm tuyến nước bọt xơ cứng mãn tính (khối u Küttner) [36,37] Với khối uKüttner, liên quan lan tỏa của tuyến nước bọt (thường là tuyến dưới hàm) có thể xảy ra, với nhiềuchấm giảm âm nhỏ rải rác trong một nền mô tuyến không đồng nhất có thể thấy rõ bằng siêu âm[36] Sự liên quan khu trú cũng có thể bắt gặp, với tổn thương giảm âm không đồng nhất khu trúbên trong một tuyến hình dạng bình thường [36,37] Đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ, việcxác định bằng chọc hút kim nhỏ được khuyên làm [38,39]

Viêm tuyến nước bọt u hạt (granulomatous sialadenitis)

Viêm tuyến nước bọt hiếm khi xảy ra [20] Các đặc điểm siêu âm của viêm tuyến nước bọt u hạtkhông đặc trưng: một hoặc nhiều vùng giảm âm trong tuyến nước bọt kích thước bình thườnghoặc to, hoặc giảm âm lan tỏa [9,12,19,40–43] Dòng chảy của các mạch máu có thể tăng [40].Bệnh lao của các tuyến nước bọt lớn có thể biểu hiện dưới dạng một khối, không thể phân biệt với

u về mặt lâm sàng [44] Trong loại nhu mô tuyến của lao, Chou và đồng nghiệp [45] đã mô tả cácvùng khu trú gần như trống âm trong tuyến mang tai, chúng có thể có hang hoặc nhiều hốc bêntrong [45] Các hang hoại tử bã đậu đó rất giảm âm, không có tín hiệu mạch máu nào, trái với hầuhết các khối u tuyến nước bọt Actinomycosis (bệnh nấm tia) tuyến nước bọt có thể giả một khối u

ác tính khi siêu âm; nó có thể biểu hiện dưới dạng một vùng giảm âm với các bờ không rõ [46]

Các hạch bạch huyết khi viêm tuyến nước bọt

Trong viêm cấp hoặc viêm mãn tính, các hạch bạch huyết có thể to ra; tuy nhiên, cấu trúc âm củachúng vẫn bình thường (vỏ đồng nhất và rốn trung tâm tăng âm) Các mạch máu trung tâm hoặccác đoạn mạch máu ngắn có thể nhìn thấy rõ Dòng chảy của mạch máu trung tâm tăng có thểquan sát thấy trong viêm cấp tính [26]

Bệnh sỏi tuyến nước bọt (sialolithiasis)

Các sỏi tuyến nước bọt phần lớn xảy ra ở tuyến dưới hàm (60%-90% các trường hợp) và có thểnhiều sỏi [47-50] Các tuyến mang tai bị sỏi trong khoảng 10%-20% các trường hợp sỏi tuyếnnước bọt [51]

Chụp phim X quang cổ điển, các sỏi nhỏ trong tuyến có thể bị bỏ sót, và chỉ khoảng 20% sỏi nướcbọt (sialolith) là cản quang [52] CT cho phép nhìn thấy rõ các sỏi to nhưng không xác định vị tríchính xác và không thể đánh giá các ống tuyến [53] Kỹ thuật chuẩn để đánh giá hình ảnh ốngtuyến dưới hàm và hệ thống ống trong tuyến là chụp X quang số hóa tuyến nước bọt [54] Mộtphương pháp mới, không xâm lấn đầy hứa hẹn là chụp MRI ống tuyến nước bọt, kỹ thuật cũng cókết quả tốt đối với phát hiện sỏi nước bọt [2,54,55] Siêu âm là phương pháp không xâm lấn, đượcxác định tốt trong tất cả các trường hợp nghi ngờ sỏi tuyến nước bọt và được sử dụng như làphương tiện đầu tiên, đặc biệt ở Châu Âu [51,54] Mặc dù một số tác giả khẳng định rằng các sỏinhỏ hơn 2-3 mm có thể bị bỏ sót do không có bóng cản âm, các bài báo đó là từ những năm 1980,gần đây các máy có độ phân giải tốt hơn và có thể phát hiện tốt hơn [56,57]

Bệnh sỏi tuyến nước bọt gây tắc cơ học bán phần hoặc hoàn toàn ống tuyến nước bọt dẫn tới sưngtái diễn tuyến nước bọt trong khi ăn và có thể bị biến chứng nhiễm khuẩn [20,48]

Sỏi nước bọt ở đầu xa của ống dưới hàm (ống Wharton) có thể sờ thấy ở sàn miệng Tuy nhiên, sỏituyến nước bọt ở đoạn gần của ống hoặc trong nhu mô các tuyến nước bọt chỉ có thể phát hiệnbằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các đặc điểm siêu âm của bệnh sỏi tuyến nước bọt bao gồm các dải tăng âm mạnh hoặc các điểm

có bóng cản âm xa (Hình 15) [22] Trong các trường hợp có triệu chứng tắc ống, các ống bị giãn

đó có thể nhìn thấy rõ [22]

Khi nghi ngờ sỏi tuyến dưới hàm, siêu âm có thể bộc lộ sỏi nằm trong nhu mô tuyến hoặc trongống Wharton (Hình 15, 16) [58] Sự phân biệt này là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị.Trong bệnh sỏi ống tuyến nước bọt mãn tính bị biến chứng bởi viêm mãn và tái diễn, tuyến có thểmất chức năng Vào giai đoạn này của bệnh, các sỏi nằm trong ống không bị giãn có thể khóchứng minh

Các sỏi nằm gần lỗ ống hoặc ở đoạn giữa của ống Wharton đôi khi có thể bộc lộ tốt hơn bằng cáchlấy ngón tay ấn từ trong miệng khi siêu âm.

Trong khoảng 50% bệnh nhân, sỏi tuyến nước bọt cùng tồn tại với viêm [23] Các bong bóng tăng

âm của khí lẫn với nước bọt có thể giả sỏi trong ống Wharton và do đó là một bẫy chẩn đoán(Hình 17) [19]

Hình 15 Ảnh siêu âm cắt chếch theo xương hàm cho thấy sỏi nước bọt (các đầu mũi tên) trongnhu mô tuyến dưới hàm phải bị viêm, tòn bộ nhu mô giảm âm không đồng nhất ống tiết trongtuyến (các mũi tên) ở phía trên sỏi bị giãn T = lưỡi

Hình 16. Ảnh siêu âm cho thấy một sỏi (các mũi tên) nằm gần lỗ ở gần mào lưỡi trong ốngWharton bị giãn (các đầu mũi tên) M = bóng cản âm đằng sau bề mặt thân xương hàm Vị trí đầu

dò theo hình nhỏ ở góc

Hình 17 Ảnh siêu âm cho thấy các cấu trúc dạng dải tăng âm (các mũi tên), chúng có thể bịnhầm là sỏi nước bọt trong ống Wharton Các cấu trúc đó là các bóng khí trong khoang miệng.Lưu ý bóng cản “không sáng”(không trống âm hoàn toàn) phía sau các dải và chấm tăng âm Cácđầu mũi tên = tuyến dưới hàm.

(Chứng) ứa nước bọt (Sialosis)

Sialosis là sưng tuyến nước bọt tái diễn, không gây đau, không do viêm, không do u, thường haibên, hay liên quan đến tuyến mang tai Sialosis đã được đề cập đến với các bệnh nội tiết, dinhdưỡng kém, xơ gan, nghiện rượu, hoặc các bệnh thiếu hụt khác (như chứng thiếu vitamin) [20].Siêu âm bộc lộ các tuyến ngước bọt to lên, tăng âm với thùy sâu khó nhìn thấy rõ nhưng không cótổn thương khu trú hoặc tăng dòng chảy của các mạch máu [9]

Các đặc điểm siêu âm của hội chứng Sjögren tiến triển bao gồm cấu trúc không đồng nhất củatuyến nước bọt với các vùng giảm âm hoặc trống âm nhỏ hình bầu dục rải rác, thường có giới hạn

rõ, và tăng dòng chảy của các mạch máu (Hình 18) [9,32,61] Các vùng giảm âm hoặc trống âmđược cho là thâm nhiễm của các tế bào bạch huyết, nhu mô tuyến bị phá hủy, và các ống tuyếngiãn

Hội chứng Sjögren thường kết hợp với cả bệnh tăng sinh lympho phản ứng và u [62] Kiểm soátsiêu âm thêm để phát hiện sớm sự thay đổi lympho bào được yêu cầu đối với các bệnh nhân cóhội chứng Sjögren [63,64] Sinh thiết được khuyến cáo đối với các tổn thương vượt quá 2 cm hoặccác tổn thương phát triển nhanh [9] Chẩn đoán phân biệt hội chứng Sjögren với lympho lan tỏatrong các tuyến nước bọt có thể là một thử thách Lymphoma không Hodgkin biểu hiện dưới dạngnhiều nốt rải rác với sự tăng sinh mạch máu trong tuyến nước bọt đã được báo cáo [34,65] Hơnnữa, viêm hai bên (không do sỏi), bệnh u hạt (như sarcoidosis), các di căn theo đường máu, vàcác tổn thương biểu mô bạch huyết lành tính ở các bệnh nhân HIV dương tính nên được cân nhắctrong các trường hợp nhiều vùng giảm âm rải rác trong nhu mô tuyến nước bọt[23,25,33,35,42,43]

Hình 18 Các ảnh siêu âm thang xám (a) và Doppler năng lượng (b) cho thấy hội chứng Sjögren

giai đoạn tiến triển ở tuyến mang tai Tuyến có cấu trúc không đồng nhất với nhiều vùng nhỏ,hình bầu dục, giảm âm (các đầu mũi tên) và tăng dòng chảy của mạch máu Vị trí cảu đầu dò theohình nhỏ ở góc

5 CÁC KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT

Các khối u tuyến nước bọt tương đối hiếm gặp Phần lớn các khối u là lành tính (70%-80%) vàđược phát hiện ở tuyến mang tai (80%-90%) Khoảng 10%-12% các khối u tuyến nước bọt nằm ởtuyến dưới hàm, nhưng gần một nửa các khối u đó có thể là ác tính [3,66]

Các khối u lành tính

Các khối u lành tính phổ biến nhất của các tuyến nước bọt lớn là pleomorphic adenoma (u tuyến

đa hình, còn có tên là u hỗn hợp) và u Warthin (adenolymphoma-u hạch bạch huyết,cystadenolymphoma, papillary cystadenoma lymphomatosum) Về lâm sàng, chúng biểu hiện làcác khối phát triển chậm, không gây đau [67] Tuy nhiên, các tổn thương nhỏ có thể được pháthiện một cách tình cờ khi siêu âm Khi phân tích hình thái siêu âm của chúng, có thể thấy nhiềuđặc điểm chung, nhưng chẩn đoán phân biệt xác định thường không thể dựa siêu âm, ngay cảgiữa các khối u lành tính và ác tính

Pleomorphic adenoma – U tuyến đa hình thường có ở tuyến mang tai (60%-90%) ở các

người lứa tuổi 40 và 50, nhưng có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào [3,66,68] Có sự hơi trội hơn ở giới nữ[66] Các u tuyến đa hình thường chỉ có một và ở một bên [3,66,68] Chúng phát triển chậm và cóthể không có triệu chứng