9. SIEU AM CHAN DOAN RUOT THUA

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂMVIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN 1,2,15 Kỹ thuật thăm khám: Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu dò convex 3.5MHz,cho bệnh nhân tiểu bớt,dùng đầu dò 7.5MHz để thăm khám ruột

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ RUỘT THỪA

BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TPHCM

ĐẠI CƯƠNG

Nói đến bệnh lý Ruột thừa,trước tiên

phải nói đến Viêm ruột thừa cấp và các biến chứng của nó(10):

Viêm ruột thừa hoại tử

Viêm phúc mạc ruột thừa

Đám quánh ruột thừa(phlegmon)

Áp-xe ruột thừa(abscess)

ĐẠI CƯƠNG

Tiếp đến là một vấn đề khá thú vị:Viêm ruột thừa tự khỏi (Spontaneously

resolving appendicitis)

Ngoài ra còn phải nói đến U (4,6,10) :

Thường gặp nhất là U nhầy ruột thừa(Appendiceal Mucocele)

Ngoài ra còn có Carcinoid tumor,

Lymphoma…

ĐẠI CƯƠNG

VRT cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa

thường gặp nhất(3)

Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20-30(8)

Bệnh ít gặp hơn ở trẻ em và người già, nhưng ở hai nhóm tuổi này,tỉ lệ tử vong lại cao nhất vì các biến chứng của

VRT(8)

Tỉ lệ tử vong chung là 1%,chủ yếu là do biến chứng thủng(8,11)

ĐẠI CƯƠNG

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

SINH LÝ BỆNH

Do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa(8,9):

60% do tăng sinh mô lympho

30% do sỏi ruột thừa

10% do các nguyên nhân khác

(Ascaris,u,dị vật…)

SINH LÝ BỆNH

Sự tắc nghẽn Tăng áp lực trong lòng ruột thừa Vi khuẩn nhân lên,xâm lấn thành ruột thừa Ruột thừa viêm cấp

Cuối cùng là hoại tử và thủng ruột thừa(8)

LÂM SÀNG(8,15)BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH

Khởi đầu đau vùng thượng vị,sau đó

chuyển xuống HCP

Buồn nôn hoặc nôn ói

Chán ăn thường gặp đến nỗi nếu bệnh nhân đói cần phải nghi ngờ chẩn đoán VRT cấp

LÂM SÀNG(8,15)BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH

Thân nhiệt bình thường hoặc hơi tăng, nếu sốt cao cần phải nghĩ đến biến

chứng thủng

BC thường tăng,ưu thế Neutrophile,nếu BC>20 000 báo động khả năng thủng.Thăm khám:Mc Burney’s sign(+)

LÂM SÀNG(1)TIÊU CHUẨN ALVARADO

Dấu hiệu cơ năng:

LÂM SÀNG(1)TIÊU CHUẨN ALVARADO

Dấu hiệu thực thể:

LÂM SÀNG(1)TIÊU CHUẨN ALVARADO

Xét nghiệm:

LÂM SÀNG(1)TIÊU CHUẨN ALVARADO

CHẨN ĐOÁN

1.X quang qui ước:

-Ít có giá trị chẩn đoán,trừ khi thấy được sỏi ruột thừa cản quang

CHẨN ĐOÁNVAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM (29)

CHẨN ĐOÁNVAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM (34)

Tác giả Năm Số ca Sensitivity

(%)

Specificity (%)

Accuracy (%)

60 111 90 200 465

89 75 89 68 70

100 100 95 98 95

95 88 93 92 85

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Kỹ thuật thăm khám:

Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu dò convex 3.5MHz,cho bệnh

nhân tiểu bớt,dùng đầu dò 7.5MHz

để thăm khám ruột thừa

Đặt đầu dò ở vùng HSP cắt dọc

xuống HCP cố gắng xác định vị trí

của đại tràng,manh tràng

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN

Kỹ thuật thăm khám:

Để tránh khí trong các quai ruột non che khuất đại tràng,ta nên cắt vùng mạn sườn P theo mặt phẳng

vành(coronal) hoặc mặt phẳng

nghiêng(giữa coronal và sagittal)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Kỹ thuật thăm khám:

Thấy được những cấu trúc hồi âm

là khí trong đại tràng lên được ngăn

ra bởi các rãnh nếp

Manh tràng là phần tận cùng.Khi đó xoay ngang tìm hồi tràng,rồi xác định ruột thừa(dưới hồi tràng 3cm)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (7,21)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Kỹ thuật thăm khám:

Đặc biệt chú ý vùng giữa cơ thành

bụng,cơ thăn và các mạch máu vùng chậu

Đặt đầu dò ở điểm Mc Burney hay ở chỗ bệnh nhân than đau nhất,xoay

đầu dò 1800 để tìm ruột thừa theo

chiều dọc và chiều ngang

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (2,21)

Kỹ thuật thăm khám:

Nếu ruột thừa không ở vị trí bình thường thì manh tràng là chìa khóa,cần tìm

quanh manh tràng,xác định 1 cấu trúc

ống 1 đầu bịt,1 đầu gắn vào manh tràng.Đặc biệt bệnh nhân đau nhiều ở hông P, cần tìm ruột thừa sau manh tràng bằng những lát cắt dọc theo mặt phẳng vành và nghiêng để khảo sát vùng sau đại

tràng lên

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Kỹ thuật thăm khám:

Đè ép từ từ xem bóng nghi là ruột thừa có xẹp không?Bệnh nhân có đau chói không?(Sono-Mc Burney’s sign)

Tìm hạch,dịch và thâm nhiễm mỡ

quanh ruột thừa viêm

Khảo sát vách manh tràng nơi xuất phát ruột thừa,vách hồi tràng cuối

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,9,15)

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

Thấy được trên siêu âm khoảng 2-35% (tùy theo tác giả) ở người lớn,nhưng thấy đến 50% ở trẻ em

Cắt ngang:hình bia với những vòng đồng tâm xen kẽ echo dày-echo mỏng

Cắt dọc:hình ngón tay

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (33)

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt ngang ruột thừa,nếu thấy hình oval toàn bộ

ruột thừa,thì có thể chẩn đoán loại trừ

VRT cấp

Còn nếu như lát cắt ngang cho hình tròn thì ruột thừa có thể đang viêm,mà cũng có thể bình thường

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

Nó chỉ bị đè ép một phần,chứ không xẹp hoàn toàn như quai ruột non

Cũng khác với ruột non là nó hoàn

toàn không có nhu động

Nó có một đầu tận,trong khi ruột non có hai đầu mở

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,7)

Tương quan Mô học và Siêu âm:

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,7,15)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (33-fig 1b,c)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,15)

Dấu hiệu tại ruột thừa:

1.Khẩu kính ruột thừa >6mm,vách ruột thừa >3mm 2.Đè ép không xẹp

3.Đau chói khi đè ép Sono-Mc Burney’s sign(+).

4.Sỏi ruột thừa :thấy được ở khoảng 30% bệnh

nhân VRT cấp,sỏi cản âm,có bóng lưng,thường nằm ở gốc ruột thừa.

5.Doppler:Tăng tín hiệu màu ở lớp dưới niêm ,vì

mạch máu của ruột thừa chủ yếu nằm ở lớp dưới niêm.

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,21,34)

Color Doppler và Power Doppler

không cho tín hiệu màu ở ruột thừa

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,21,34)

Pulse Doppler:Rất ít khi bắt được phổ khi ruột thừa không viêm

Bình thường vận tốc dòng chảy vào thời kỳ tâm trương rất thấp hoặc bằng 0

Do vậy:

RI(Resistive index)=(S-D)/S=0,85-1.Trên ruột thừa viêm đơn thuần:vận tốc tâm trương gia tăng,do vậy RI giảm:

RI=0,40-0,77.Trung bình:0,54

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (1,2,9,11,15)

Dấu hiệu ngoài ruột thừa:

1.Hạch quanh ruột thừa.

2.Dày vách manh tràng ,chỗ gốc ruột thừa viêm.

3.Dày vách hồi tràng cuối do viêm lan toả.

4.Dịch tự do vùng HCP.

5 Viêm nhiễm vùng HCP có thể gây Liệt ruột cơ năng hoặc Tắc ruột non do phù nề hồi tràng cuối.Tuy vậy Liệt ruột cơ năng hoặc Tắc ruột

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (10)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (15 - case 425)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (39-fig 5a,b)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17-case 649)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17-case 633)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (19)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17-case 627)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (18)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (26-fig 6)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17 - case 629)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (26-fig 11a)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17 - case 634)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (17-case 661)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN (13 - case 634)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ (17,21)

Dấu hiệu chẩn đoán:

1.Mất liên tục hoặc mất hoàn toàn lớp echo dày

dưới niêm.

2.Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (bình thường

echo kém,khi thâm nhiễm echo dày).Tạo nên nền tương phản với hình ảnh echo kém của Viêm ruột thừa hoại tử.

3.Doppler:Không còn tín hiệu màu ở lớp dưới niêm

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ (17 - case 640)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ (21)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

ABSCESS RUỘT THỪA (2,12,13,21)

-Nếu ruột thừa hoại tử hoàn toàn,không

còn nhận diện được ruột thừa thì để chẩn

đoán là abscess ruột thừa cần phải thấy

được sỏi ruột thừa bên trong ổ abscess (vì abscess HCP có thể là của ruột thừa,có

thể được hình thành bởi Bệnh Crohn,

Carcinoma manh tràng thủng,hoặc Viêm túi thừa manh tràng…)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

ABSCESS RUỘT THỪA (3-222)

Sau khi ruột thừa vỡ,abscess có thể hình thành ở nhiều vị trí khác nhau:

1.Dưới hoành.

2.Dưới gan.

3.Giữa các quai ruột.

4.Quanh ruột thừa.

5.Túi cùng Douglas.

CHẨN ĐOÁN X QUANG

ABSCESS RUỘT THỪA (9)

CHẨN ĐOÁN X QUANG

ABSCESS RUỘT THỪA (14 - case 3128)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ABSCESS RUỘT THỪA (17 - case 623)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ABSCESS RUỘT THỪA (17 - case 645)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ABSCESS RUỘT THỪA (22)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ABSCESS RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG (22)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA (38)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA (38)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA (34)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (Spontaneously resolving Appendicitis) (41)

Viêm ruột thừa tự khỏi không phải là

hiếm gặp.Một nghiên cứu cho thấy nó

chiếm 1/13 số trường hợp Viêm ruột thừa cấp

Tuy vậy nó có tỷ lệ tái phát khá cao:

38% Phần lớn tái phát trong vòng 1 năm

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (41)

Riêng đối với bệnh nhân Nam,khẩu kính ruột thừa viêm>8mm và không có hạch viêm vùng HCP,thì tỷ lệ tái phát lên đến 60%(Ruột thừa có thể viêm từ các viêm nhiễm kế cận ở vùng HCP,thường gặp ở Phụ nữ,hay có hạch viêm vùng HCP đi kèm-Đây là loại Viêm ruột thừa tự khỏi ít

bị tái phát)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (17 - case 648)

14 days after

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (41-fig 1a,b,c,d)

2 days after

2 days after

5 years after

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (41-fig 2a,b,c)

4 days after

14 weeks after

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP (3-5)

1.Viêm ruột thừa cấp.

2.Viêm hạch mạc treo.

3.Viêm túi thừa Meckel.

4.Bệnh Crohn.

5.Viêm túi thừa đại tràng Sigma.

6.Carcinoma manh tràng.

7.Sỏi niệu quản P.

8.Bệnh lý phần phụ P,thai ngoài TC 9.Viêm bàng quang cấp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP (27,26-fig 16a)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP (26-fig 15)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP (17-case 809)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP (27,17-case 638)

kỹ thuật đè ép.

CHẨN ĐOÁN

ÂM TÍNH GIẢ (1,5)

4.Bàng quang căng,hoặc thai trên 6

tháng khó thực hiện kỹ thuật đè ép

5.Vị trí ruột thừa bất thường

6.Bác sĩ Siêu âm thiếu kinh nghiệm

U NHẦY RUỘT THỪA

U NHẦY RUỘT THỪA

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

Tần xuất:1‰ ruột thừa được mổ

Tuổi trung bình:55 tuổi

Nữ/Nam=4/1

Bệnh lý thường liên quan:

Adenocarcinoma đại tràng,U nhầy

buồng trứng

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

Lâm sàng:

¼ số trường hợp không có triệu chứng.Đau cấp hoặc mạn HCP

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

X QUANG:

Hình cầu,thành nhẵn

Thường calci hóa ngoại vi dạng viền

Chụp cản quang đại tràng,không thấy ruột thừa trám thuốc,và khối u nhầy

choáng chỗ ngay góc hồi-manh tràng

U NHẦY RUỘT THỪA (9,10,13)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

U NHẦY RUỘT THỪA (20)

U NHẦY RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN SCANNER

U NHẦY RUỘT THỪA (16)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA (31)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA (31)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA + VRT CẤP (20)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA + VRT CẤP (20)

U NHẦY RUỘT THỪA (9,10,13)

Biến chứng:

Vỡ U nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei)

Xoắn Hoại tử,xuất huyết

Thoát vị vào manh tràng gây tắc ruột

Lưu ý rằng U nhầy phúc mạc còn gặp

trong U buồng trứng hoặc ống tiêu hóa

di căn

U NHẦY PHÚC MẠC

(PSEUDOMYXOMA PERITONEI) (9,10,12,16)

Tụ tập chất gelatin trong khoang

màng bụng do di căn từ mucinous

cystadenocarcinoma,hoặc vỡ

mucinous cystadenoma(đặc biệt từ ruột thừa và buồng trứng)

U NHẦY PHÚC MẠC (9,10,12,16,22)

Nó là những khối dạng nang thành mỏng,và hay vôi hóa thành nang

Đậm độ thấp 15-30HU

Khi nằm cạnh gan,lách sẽ ấn lõm

bờ gan,lách(scalloping)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY PHÚC MẠC (17-case 614)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY PHÚC MẠC (17-case 614)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY PHÚC MẠC (17-case 614)

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.