Đại cương • Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp • Thường chẩn đoán tương đối dễ với các trường hợp điển hình về lâm sàng, cận lâm sàng và CĐ hình ảnh.. Thăm khám siêu â
Trang 1Chẩn đoán Viêm ruột thừa
trên siêu âm
BS Phan Xuân Cường
BM CĐHA ĐHYD Hải Phòng Khoa CĐHA - BV Hữu Nghị Việt Tiệp - HP
Trang 2Đại cương
• Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp
• Thường chẩn đoán tương đối dễ với các trường hợp điển hình về lâm sàng, cận lâm sàng và CĐ hình ảnh
• Có những trường hợp lâm sàng không điển hình do nhiều nguyên nhân: giai đoạn của bệnh, cần phân biệt với các bệnh lý khác, bất thường giải phẫu
Trang 3• Phần gốc ruột thừa luôn nằm hằng định so với manh tràng Phần đầu thay đổi, phần lớn nằm trong phúc mạc, 5% nằm ngoài phúc mạc, sau manh tràng
• Nếu quá trình quay của ruột có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở khoảng từ góc lách đến
hố chậu phải, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nằm ở hố chậu trái
Trang 4Giải phẫu
Trang 5Sinh lý bệnh
• Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc
o 60% do tăng sinh mô lympho
o 30% do sỏi ruột thừa
o 10% do các nguyên nhân khác (Ascaris, u, dị vật…)
• Lòng ruột thừa bị tắc -> tăng áp lực trong lòng ruột thừa -> vi khuẩn nhân lên xâm lấn thành -> viêm ruột thừa cấp -> cuối cùng là hoại tử và thủng ruột thừa
Trang 6Chẩn đoán viêm ruột thừa
1 Cơ năng:
- Đau âm ỉ vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở trên rốn hay quanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải
- Nôn, buồn nôn hay gặp ở trẻ em
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, táo bón, ỉa chảy có thể gặp
- Mệt mỏi, sốt
Trang 7Chẩn đoán viêm ruột thừa
2 Triệu chứng toàn thân:
- Sốt 37,5-38 C khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác
- Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn
Trang 8Chẩn đoán viêm ruột thừa
3 Triệu chứng thực thể: Tìm các điểm đau
- Điểm Mac Burney: ở giữa đường nối GCTT đến rốn
- Điểm Lanz: nơi nối 1/3 phải và 2/3 trái đường liên GCTT
- Điểm Clado: nơi gặp nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải
- Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng
Trang 9Thăm khám siêu âm viêm
ruột thừa
• Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu dò convex, cho bệnh nhân đi tiểu bớt và dùng đầu dò linear thăm khám vùng hố chậu phải
• Đặt đầu dò ở vùng hạ sườn phải cắt dọc xuống hố chậu phải, xác định vị trí của đại tràng và manh tràng
Trang 10Thăm khám siêu âm
• Thấy được hình ảnh “rèm khí” là hình tăng sáng mạnh kèm dạng đuôi sao chổi phía sau: đây là hình ảnh khí trong lòng đại tràng và manh tràng
• Manh tràng là phần tận cùng, ta xác định vị trí của hồi tràng và tìm ruột thừa ở dưới hồi tràng 2-3cm
Trang 11Thăm khám siêu âm
• Khi xác định hình ảnh nghi là ruột thừa cần thực hiện các lát cắt dọc và ngang để khảo sát
• Xác định vị trí nối vào manh tràng (gốc ruột thừa) và đầu tận (phần ngọn)
• Khảo sát các cấu trúc lân cận: hạch, mỡ mạc treo
Trang 12Thăm khám siêu âm
Tìm đại tràng với hình ảnh “rèm khí” bên trong Tìm đáy manh tràng là vị trí kết thúc của hình “rèm khí” Xoay đầu dò và tìm hình ảnh ruột thừa
Trang 14Hình ảnh ruột thừa bình
thường
• Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt ngang ruột thừa, nếu thấy hình oval toàn bộ ruột thừa, thì có thể chẩn đoán loại trừ VRT cấp
• Còn nếu như lát cắt ngang cho hình tròn thì ruột thừa có thể đang viêm, mà cũng có thể bình thường
Trang 16Hình ảnh ruột thừa bình
thường
Thành bụng trước
Cơ thắt lưng
chậu
Trang 17Hình ảnh viêm ruột thừa
Dấu hiệu tại ruột thừa
• Khẩu kính ruột thừa >7mm, thành ruột thừa >3mm
• Trong lòng chứa dịch
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa
• Đè ép không xẹp
• Đau chói khi đè ép -> Sono Mc Burney’s sign (+)
• Sỏi ruột thừa: thấy được ở khoảng 30% bệnh nhân VRT cấp, sỏi là hình tăng âm có bóng cản, thường nằm ở gốc ruột thừa
• Doppler: tăng tín hiệu màu ở lớp dưới niêm, vì mạch máu của ruột thừa chủ yếu nằm ở lớp dưới niêm
Trang 18Hình ảnh viêm ruột thừa
Dấu hiệu ngoài ruột thừa:
• Hạch quanh ruột thừa
• Dày thành manh tràng, chỗ gốc ruột thừa viêm
• Dày thành hồi tràng cuối do viêm lan tỏa
Trang 19Hình ảnh viêm ruột thừa
• Nếu ruột thừa không ở vị trí bình thường thì khảo sát bắt nguồn từ manh tràng, tìm cấu trúc ống một đầu tận,
1 đầu gắn vào manh tràng
• Đặc biệt bệnh nhân đau nhiều ở hông phải, cần tìm ruột thừa sau manh tràng bằng những lát cắt dọc theo mặt phẳng vành và nghiêng để khảo sát vùng sau đại tràng lên
Trang 20Mô tả hình ảnh và hướng
đến chẩn đoán
• Cấu trúc hình ống
• Vị trí xuất phát – đầu tận?
• Hướng nằm của cấu trúc đó (đi lên-xuống, ra trước-sau)
• Kích thước: chiều ngang, chiều dài
• Chất chứa bên trong: khí, dịch, sỏi phân
• Thành ruột thừa: dày, mỏng, còn liên tục hay không
• Các thành phần xung quanh: thâm nhiễm mỡ, dịch, hạch mạc treo, các quai ruột lân cận…
Trang 21Hình ảnh viêm ruột thừa
Trang 25Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lý có đau HCP và sốt:
• Viêm túi thừa Merkel
• Viêm manh tràng, viêm đại tràng lên
• Viêm đoạn cuối hồi tràng (bệnh Crohn)
• Viêm túi thừa manh tràng, đại tràng
Trang 26Chẩn đoán phân biệt
Trang 27Chẩn đoán phân biệt
Sỏi niệu quản phải
Trang 28Chẩn đoán phân biệt
Viêm túi thừa/viêm manh tràng-đại tràng lên
Trang 29Chẩn đoán phân biệt
U nhày ruột thừa (Appendiceal mucocele)
• Sự tập hợp bất thường dịch nhày trong lòng ruột thừa
o Một số trường hợp do tăng sản niêm mạc ruột thừa
• Tần suất: 0,1 % ruột thừa được mổ
• Tuổi trung bình: 55 tuổi
• Nữ/nam: 4/1
• Bệnh lý thường liên quan: adenocarcinoma đại tràng, U nhày buồng trứng
Trang 30Chẩn đoán phân biệt
U nhày ruột thừa
• Xquang:
o Hình cầu, thành nhẵn
o Thường calci hóa ngoại vi dạng viền
o Chụp cản quang đại tràng không thấy ruột thừa trám thuốc, khối u nhày choán chỗ vùng góc hồi manh tràng
• Siêu âm:
o Cấu trúc dạng nang, bờ rõ , đồng âm bên trong
o Có thể có những vòng tăng âm bên trong kiểu vỏ hành
o Có thể có những đốm tăng âm bên trong lắng đọng theo trọng lực
o Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền
• CLVT:
o Cấu trúc tròn, giới hạn rõ, đậm độ thấp 15-30HU
o Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền
Trang 31Chẩn đoán phân biệt
U nhày ruột thừa
http://radiopaedia.org/articles/appendiceal-mucocoele
Trang 32Chẩn đoán phân biệt
U nhày ruột thừa
http://radiopaedia.org/articles/appendiceal-mucocoele
Trang 33Chẩn đoán trên CLVT
Áp dụng với các trường hợp:
• Ruột thừa sau manh tràng, khó khảo sát do vướng hơi
• Phân biệt với các bệnh lý đã nêu
Trang 34Chẩn đoán trên CLVT
Ruột thừa bình thường Túi thừa manh
tràng viêm
Trang 36Kết luận
• Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng và xét nghiệm công thức máu
• Tuy nhiên có những trường hợp không điển hình phải kết hợp với chẩn đoán hình ảnh
• Siêu âm và CLVT đóng vai trò lớn trong chẩn đoán sớm viêm ruột thừa, chẩn đoán biến chứng và những bệnh lý khác của ruột thừa
