SA gan mật

Siêu âm gan mật Bs Bùi Anh Thắng Mục tiêu : 1.Thuộc và hiểu giải phẫu hệ gan mật và hình ảnh trên siêu âm 2.Nhận rạng các cấu trúc và hình ảnh bình thường trên siêu âm 3.Một số hình ảnh

Siêu âm gan mật

Bs Bùi Anh Thắng

Mục tiêu :

1.Thuộc và hiểu giải phẫu hệ gan mật và hình ảnh trên siêu âm

2.Nhận rạng các cấu trúc và hình ảnh bình thường trên siêu âm

3.Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm

Một số hình giải phẫu thường :

Tĩnh mạch cửa Động mạch chủ

Oáng wirsung

Đm thân tạng

Một số lát cắt:

Lát cắt dọc

Đm thân tạng

Lát cắt ngang:

Lát cắt chéo hạ sườn : Cho 3 nhánh tĩnh mạch trên gan:

Lát cắt hạ sườn

Động mạch thận Tĩnh mạch chủ Động mạch chủ Đầu tụy

Động mạch chủ

Đm mạc treo tràng trên

Túi mật Một nhánh Tm trên gan

Tĩnh mạch chủ

Tm mạc treo tràng trên

Tĩnh mạch lách

L.H.V M.H.V

R.H.V

Khảo sát U gan : các kiểu echo của u gan

1 Hyperechoic mass : Hemangioma là điển hình

2 Hypoechoic mass : HCC thuộc nhóm này

3 Bu`ll eye hay target sign hay rim sign hay halo sign : U là đồng đậm độ hay tăng nhẹ so chủ mô gan.bao quanh là viền giảm đậm

độ 3 – 5 mm.Hay gặp ở u di căn

4 Mass of mixed : Có vùng tăng âm và giảm âm do chảy máu , họai

tử trong u

5 Mosaic : còn gọi u trong u ( tumor in a tumor )

6 Họai tử trung tâm : hay gặp ở HCC lớn hay u di căn từ phần phụ

7 Calcification ( Vôi hóa )

(3)

(6) (8)

(7)

Echo trống Xuất huyết trong nang

Chú ý : Hiệu ứng qua gương :

+ Hay gặp độ 1 – 5% trong siêu âm

+ Tỷ lệ nữ / nam là 4 / 1 Độ 7% xuất độ trên 80 tuổi

+ Hầu như không có triệu chứng lâm sàng.đôi khi nang lớn 8 – 10 cm gây đau thượng vị

+ xuất độ tăng theo tuổi

Chẩn đoán phân biệt :Nang cực trên thận phải Ta phải thay đổi tư thế bệnh nhân

Các cấu trúc mạch máu trong gan

Cổ túi mật( Chạy uốn khúc )

Hoại tử trung tâm của một u đặc.

2/ U mạch máu ( Hemangioma ):

+ U lành tính hay gặp với xuất độ 6 %

+ Tỷ lệ nam / nữ là 4,5/ 1.Đa số một ổ , độ 10% đa ổ với kích thước thường < 3 cm

+Hay ở gan phải , dưới vỏ và gần tĩnh mạch trên gan

+ Hình ảnh :Hình ảnh bờ đều rõ , tăng âm mạnh đồng nhất , không bao giờ có Halo sign

Trường hợp u lớn có thể có Echo hỗn hợp do ( giảm âm trung tâm ) do hoại tử

Cyst

3 / Tăng sinh cử trú dạng nốt :( Focal nodula hyperplasia )

+ Hay gặp ở phụ nữ > 40 Tuổi Tăng khi bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai( Theo : textbook of diagnostic ultrasonography của tác giả Sandra )

+ bệnh nhân không có triệu chứng , u hay gặp ở thùy phải

+ Tổn thương là sự hợp nhất của tế bào gan bình thường – Tế bào kupffer , thành phần ống mật và mô liên kết

+ Hình ảnh : tổn thương tăng âm nhẹ , đa số đồng âm so chủ mô gan Dấu gián tiếp : thấy các mạch máu bị đẩy

Tăng âm và có sẹo trung tâm

Chẩn đoán phân biệt cần có : Tổn thương ác tính hoại tử

4/ U tuyến ( liver cell adenoma )

+ hay gặp ở phụ nữ trẻ có liên quan tới thuốc ngừa thai

+Đôi khi có đau hạ sườn phải do xuất huyết trong u

+ Tổn thương có thể một ổ hay đa ổ,

+ Trên siêu âm la øtăng âm với trung tâm là giảm âm

Nếu tổn tương bể gây xuất huyết sau phúc mạc

Độ 80% có hìmh ảnh tăng âm và 20% hình ảnh giảm âm

73% ở thuỳ phải và 13% ở thuỳ trái

B/ MỘT SỐ BỆNH HAY GẶP :

1/ Nhiễm mỡ gan ( The fatty liver )

Là sự tích tụ mỡ trong tế bào gan ( Hơn 7 % )

Nguyên nhân :

Nhiễm độc : Như uống rượu , Halothane , Tetracycline

Dinh dưỡng : Như béo phì – thiếu dinh dưỡng – Nuôi ăn tĩnh mạch Chuyển hóa : Như Đái đường

Hình ảnh :Gan lớn – tăng âm và các cấu trúc mạch máu khó quan sát

Hình ảnh không đặc hiệu và thay đổi từng tuần

Có tác gỉa còn phân ra độ 1 -2 – 3.( Mild – Moderate – severe ).Dựa trên quan sát độ sáng của gan và cơ hòanh hay mạch máu.

Một số nguyên nhân gây gan sáng ( Causes of diffuse increase liver echognic)

Acute alcoholic hepatitic – Viral hepatitis

Chú ý : Focal fatty  lầm u gan ( Các mạch máu không bị đẩy ).

Hình ảnh :gan lớn ( Hepatomegaly ) - gan tối ( dark liver ) – tăng sáng portal vein

Chú ý : không đặc hiệu cho chẩn đoán US

3/ xơ gan ( cirrhosis ):

Hình ảnh có thể bình thường Hay lớn gan trái

Bờ gan lồi lõm với các hạt lớn hơn 3 mm

Ascites và tăng áp tĩnh mạch cửa ( đường kính > 12 mm )

Chú ý : Chẩn đoán có thể khó

4/ Aùp xe gan sinh mủ ( Pyogenic abscess )

Đừơng vào :

Qua hệ mật : do viêm – sỏi

Qua hệ cửa : do viêm ruơt thừa – Đại tràng

Do tiếp cận : Chấn thương xuyên thấu – Loét

Cĩ thể khơng rõ căn nguyên

Lâm sàng : sốt đau hạ sườn phải – viêm màng phổi hay ĩi mửa – Tiêu chảy

Vi khuẩn đa số là E.coli

Hình ảnh :Rất đa dạng theo giai đoạn của bệnh

Kích thướ vài cm  lớn Thường là giảm âm , cĩ thể thấy dịch hay khí

5/ Amebic abscess :

Chẩn đoán dựa vào tiền sử viêm đại tràng do amip

Hình ảnh giảm âm , không có võ bao rõ

1/ H.C.C : Về tổng quát nó phát triển trên một gan bệnh lý.Liên quan trực tiếp xơ gan hay viêm gan B-C ( yếu tố liên quan )

Do phát hiện chậm nên tỷ lệ sống sót ít ( 3% sống tới 5 năm )

Hay gặp ở vùng nhiễm Virus B như đông nam á và bắc phi

Nám > 4 lần nữ

Chẩn đóan sớm ?

Tầm sóat với siêu âm ở b/n viêm gan mãn ?

Hay đo afp ( Có ý nghĩa khi > 500 ng/ml ở khỏang 60-75% b/n ).Bình thường < 20 ng/ml

Khó ở b/n xơ gan dạng nốt

Hình ảnh : Một trong 8 lọai

Thấy các ổ giảm âm giải rác

Độ nhạy :Theo david Cosgrove là 94% cho US – 84% cho CT – 76% cho angio – 12% scingtigraphy

Thrombus:

Túi mật sứ ( Porcelain )

4/ Phình động mạch chủ khi cắt dọc và ngang:

5/ Dãn đường mật trong và ngoài gan:

C/TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT:

1/ Giải phẫu đường mật trong gan:

Chia 2 nhánh phải và trái , có thể thấy trên siêu âm nếu có tắc

chạy song song với hệ cửa

2/ Giải phẫu đường mật ngoài gan :

Nhánh ( p ) và nhánh ( t ) hợp lại với nhau thành ống gan chung ( CHD = common Hepati Duct ) với đường kính độ 2 – 2.5 mm

CHD kết hợp với Cystic duct tạo thành CBD

( common Bile duct ) đường kính độ 3 mm nhỏ

hơn khi đo trên PTC ( Chụp mật qua da = Percutaneous

Transhepatic Cholangiography )

Khảng 95% bệnh nhân có CBD < 4 mm

Sau cắt túi mật ( Cholecystectomy ) thì đường kính CBD

Và HBD lớn hơn trước phẫu thuật ( Chú ý )

3/ Giải phẫu túi mật

Chiều dài trung bình 7 – 10 mm , thường nhỏ hơn 13 cm

Đường kính ngang < 3 cm , thuờng < 4 cm

Chú ý : Kích thước túi mật tăng theo tuổi nhưnh thành

Túi mật không đổi

Ở trẻ em: Chiều dài độ 3.5 cm và đường kính độ 1 cm

Thành dày < 1 mm

4 / chuẩn bị và kỹ thuật:

+ bệnh nhân nhịn ăn từ 8 – 12 giờ

+ Có thể nín thở để xóa mờ cơ hoành , hít sâu để đưa khối gan và mật xuống thấp

+ cắt hạ sườn hay liên sườn

+ Chú ý : Trên một lát cắt không thấy được toàn bộ túi mật

+ Tần suất tăng theo tuổi , trẻ em có thể có nhưng hiếm

+ Độ 10% sỏi có chứa Calcium nên có thể thấy trên phim Xquang + Sỏi trên 3 mm có thể có bóng lưng  thấy trên US

Bóng long dơ ( Dirty shadow ) : Do bề mặt trơn láng

Có và không có bóng long :Do tần số cao che lấp bóng lưng ( Do giảm sự khác biệt giữa sỏi và cấu trúc lân cận )

Do chùm tia vuông góc mạnh với sỏi

Sỏi nhỏ nhiều sát thành  Bóng lưn.Sỏi trong long  Không bóng lưng

Sỏi bùn ( sluge) :Do nuôi ăn tĩnh mạch.b/n cắt dạ dày sau 5-7 ngày có sỏi hay do tắc mật ngòai gan

Thành phần : Bilirubinate + cholesterol

Chẩn đóan phân biệt :

- Polype

- Thành túi mật dày nhô vào lòng túi mật

- Hơi ruột.( Thay đổi trong lúc khảo sát )

Hạn chế khi khảo sát : bệnh nhân béo phì – Nhiều sẹo ổ bụng – Sỏi nhỏ và nhiều hơi đường ruột

Hình ảnh sỏi bùn ( sludge )

Biến chứng sỏi mật là túi mật tích nước và viêm túi mật cấp

Túi mật sứ :

B / Viêm túi mật cấp :( Acute cholecystitic)

+ Thành túi mật dày > 5 mm

+ Dấu Ultrsound Murphy sign ( + )

+ Tụ dịch quanh túi mật trường hợp nặng

Một số nguyên nhân gây dày thành túi mật :

- Sinh lý : do ăn no

- Bệnh lý viêm : Như viêm , AIDS , Corhn’s

disease

- Không do viêm : Như Carcinoma , Leukaemia ,

giảm Albumin máu , suy tim … + Viêm túi mật đa số do sỏi ( Có thể vô khuẩn hay vi trùng )

+ Độ 5% viêm túi mật kgông thấy sỏi

+ Bệnh nhân có thể tích túi mật > 70 ml thì 55% có viêm túi mật Nếu túi mật hình trụ thì thể tích là :

V = 0.196 x H x ( AP + rộng ) với H là chiều dọc và AP là chiều

trước sau Nếu là hình ellipsoid thì thể tích là

V= Pi/ 6 ( H x AP x Rộng

c/ Polype:

- Dễ chẩn đoán nhầm gỉa u ( pseudotumor ) như

polyp do viêm , cholesterol polype ,

Adenomyomas

- Đặc trưng trên siêu âm là cấu trúc có phản âm trong lòng túi mật và cố định trên nhiều lát cắt ( Không có bóng lưng ).Các u lành tính của túi mật

là Lipoma , fibroma , myoma , carcinoid và hemangioma là hiếm gặp

Chú ý : adenoma polyps được mô tả bởi hội chứng peutz – jegher có

10% là nhiều polyps và 10% biểu hiện carcinoma  Nên cho chụp

CT kiểm tra

D/ CARCINOMA

- Là u ác tính cao của hệ tiêu hóa , đặc điểm di

căn nhanh và sớm so lâm sàng

- Nữ > 4 lần so nam , tăng theo tuối.Hay ngoài 60

- Có sự liên quan tới sỏi ( 80% - 90% )

- Fân lọai :

Adenocarcinoma : hay gặp Ngòai ra còn có nhóm khác như squamous cell carcinoma hay adeno squa mous cell …

Vị trí : Khỏang 60% ở đáy ( Fundus ) – 30% ở thân ( Body ) và 10% ở cổ ( Neck )

- Chẩn đốn thuờng bỏ sĩt cho tới khi cĩ ‘ dày ’

thành cư trú và di căn xảy ra

- Hình ảnh trên US là khối u đặc trong lịng túi

mật

Một số hình : Dãn đường mật

AORTA

B/S Thắng

GIẢI PHẪU : Gồm 3 lớp

Lớp nội mạc  Aùo trong ( Intima )

Lớp cơ  Aùo giữa ( Media)

Lớp võ  Aùo ngồi ( adventitia )

3/ Mycotic : Xảy ra sau một nhiễm trùng khoảng 10 – 30 năm

80% Liên quan tới quai xuống và cung

Hình ảnh :

Tunica intima

Tunica medial

Tunica external

+ Hình tuí không đối xứng

+ Dấu Tree bark calci ( +++ )

Debakey  type 1 : 30% ( Điều trị phẫu thuật )

 type 2 :20% ( Tiên lượng xấu )

 type 3 :50% ( Điều trị nội – Phẫu thuật – Tiên lượng tốt ) Stanfort Týp A :60%

Type B:40%  Hình :

Hình chỗ hẹp qua DSA Nghi phình mạch qua Xquang phổi

Năm 1956 Creech đã mở túi phình và đặt Stern

 Giải phẫu : Là một cấu trúc hình ống nằm sau phúc mạc

Chạy dọc bên trái bờ cột sống

Tổng quan : Rất hay gặp ở nam giới > 65 tuổi

Nguy cơ là vỡ túi phình từ 25 – 30%

 Kích thước : Rất khác nhau , xuống dưới giảm dần

Đo tại cơ hoành : 2.5 cm

Đo tại giữa bụng :2 cm

Đo tại chia đôi :1.8 cm

Động mạch chậu :1cm

* Sinh lý bệnh : Chưa cĩ kết luận thống nhất nhưng các rối loạn về cấu trúc thành mạch , sinh hĩa hay nuơi dưỡng của thành mạch , huyết động học …

Sự tồn vẹn về cấu trúc mạch máu quan trọng nhất Ngồi ra khi cĩ

sự phân huỷ Collagen và Elastin dễ tạo túi phình

Túi phình hay xảy ra dưới đọan động mạch thận vì:

Lớp áo giữa cĩ lượng Elastin < 3 lần so ngực

Aùp lực đi xa mạnh + Giao thoa chỗ ngã 3 làm tăng dãn nỡ

chủ yếu :Atherosclerotic nguyên phát

Hiếm :Syphilitic - Mycotic hay có thể do chấn

thương – Sau phẫu thuật

1/ Atherosclerosis : Tỷ lệ 90%

Nguyên nhân : Do suy giảm tưới máu thành động mạch chủ , sau đó thoái hóa mất sợi cơ ở lớp áo giữa

Khi đường kính lớn  Dòng chảy chậm

 Thrombus gây tắc nhánh động mạch than sống

Kỹ thuật :Nằm ngửa cắt dọc và ngang

Cắt dọc thấy 2 bờ song song có chuyển động tâm thu Lòng mạch Echo trống

Cắt ngang tuỳ vị trí

Hình ảnh :(Trên siêu âm ) có gía trị hàng đầu , độ chính xác

98%.Hữu ích khi phát hiện có thrombus tronh lòng mạch

Hạn chế : Khi người béo phì và bụng nhiều hơi

Fusiform

Saccular

Trên plain film : 50 – 80% có vôi hóa

CTScanner : Có gía trị tuyệt đối

Túi phình lớn tốc độ 2 – 4 mm / năm

Dãn về hướng Common iliac 69%

Hướng iliac hiếm

+ Do nấm : Lâm sàng thì Mass + sốt