TC ngoai gan mat

 Gan là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức năng quan trọng như : tổng hợp albumin, biến dưỡng, giải độc, bài tiết, huyết học, miễn dịch …  Các tổn thương ở gan và đường

TRIÊU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA BỆNH LÝ GAN-MẬT

NGUYỄN CAO CƯƠNG

BV BÌNH DÂN

 Gan là một tạng đặc trong ổ bụng, dưới hoành phải, nặng khoảng 1,5Kg; được bao bọc bởi bao Glisson là phúc mạc thành

 Gan là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức năng quan trọng như : tổng hợp

(albumin), biến dưỡng, giải độc, bài tiết, huyết học, miễn dịch …

 Các tổn thương ở gan và đường mật gây nên 1 số bệnh lý ngoại khoa:

 - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan do vi trùng hay

I-CƠN ĐAU QUẶN GAN

 Biểu hiện của bệnh lý đường mật cấp như cơn đau

do sỏi túi mật, sỏi đường mật…

 Cơ chế là sự tắc nghẽn ống TM hay ống mật chủ gây nên phản xạ co thắt và gia tăng áp lực trong ĐM.

 Cơn đau quặn gan biểu hiện từ vài phút đến vài giờ.

 1/ Triệu chứng toàn thân:

 BN thường sốt nhẹ, vàng mắt nhẹ và tiểu sậm màu…

 2/ Triệu chứng cơ năng:

 Đau HSP đột ngột thường sau ăn, có khi lan lên bả vai P Có thể kèm theo ói mửa

 3/ Triệu chứng thực thể:

 BN nằm im, tay đè vào chỗ đau.

Hình 1 BN với cơn đau quặn gan: đau HSP, lan vai P, nôn , tay ôm

chỗ đau

II/ HỘI CHỨNG VÀNG DA

TẮC MẬT:

 Tình trạng tắc nghẽn ĐM chính do sỏi, khối

u, KST, xơ hẹp ĐM …

 2.1 Vàng da tắc mật do sỏi:

 A/ Lâm sàng: biểu hiện cấp tính với tam chứng Charcot: sốt lạnh run, đau HSP, vàng

da

 A.1-Triệu chứng toàn thân:

 - TT nhiễm trùng: sốt 39-40o C và

lạnh run do tình trạng du khuẩn huyết

(bacteremia) từ nhiễm trùng đường mật.

 -Vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu

 A.2- Triệu chứng cơ năng :

 BN có cơn đau quặn gan HSP, đau dữ dội và có khi lan vai P; có thể buồn nôn , ói mữa

 Tiền sử thường có đau tương tự hoặc mổ

sỏi mật

 A.3- Triệu chứng thực thể:

 Khám thường có đề kháng ở HSP hay

B/ Cận lâm sàng:

 B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 - Bạch cầu 10.000/mm3

 - Bilirubin > 10mg/l, vàbilirubin kết hợp tăng

 - Phosphatase kiềm tăng

 - Thời gian Prothrombine (thời gian Quick) tăng

 B.2- Hình ảnh học: chẩn đoán xác định

 a) Siêu âm: Hình ảnh tắc mật thường ở 1/3 dưới OMC Sỏi OMC thấy được trong 60-70% TH, sỏi túi mật # 100% TH thấy được

 b) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP): PP xâm hại chụp

hình đường mật đoạn dưới, ERCP còn để điều trị lấy sỏi mật

 c) Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): PP xâm hại

chụp hình đường mật, chẩn đoán tắc nghẽn 1/3 trên OMC PTC để dẫn lưu đường mật qua da trong cấp cứu (PTBD)

 d) Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): PP hiện đại

không xâm hại khảo sát hình ảnh gan-mật trên các lát cắt ngang, dọc và trán MRCP cho thấy hình ảnh đường

mật trong và ngoài gan, vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn với độ chính xác cao nhất

2.2 – Vàng da tắc mật do khối u đường mật

 A/ Lâm sàng: tắc mật do khối u hầu hết là ung thư đường mật và BN> 60t

 A.1- Triệu chứng toàn thân:

 Tổng trạng suy kiệt, vàng da rất sậm và tăng dần, rất ít khi có nhiễm trùng với sốt lạnh run, #

10 -15%, vết trầy sước do gãi vì ngứa.

 A.2- Triệu chứng cơ năng:

 Chán ăn, sụt cân Ít khi có đau.

 BN tiểu vàng sậm và phân bạc màu.

 A.3- Triệu chứng thực thể :

 Khám thấy gan lớn và bờ gan tù do tình trạng

ứ mật, gan không đau

 Sờ thấy túi mật lớn ( khối u ở 1/3 dưới OMC), và không sờ thấy túi mật (khối u nằm cao ở 1/3 trên đường mật)

 Có thể sờ thấy khối u 1/4 bụng trên P ở giai

Hình 5 Hình ảnh BN tắc mật do ung

B/ Cận lâm sàng:

căng to nếu khối u

trên OMC hay rốn gan và một số trường hợp thấy được các khối u này

mật 1/3 dưới

điều trị bằng đặt nòng (stent) để giải áp đường mật

tắc mật ở 1/3

mật.

mật-tụy (MRCP): chẩn đoán tắc mật, vị trí khối u đường mật, u đầu mật-tụy

III/ KHÁM GAN LỚN

đòn,

dưới HSP

quan sát toàn

và trái

mặt, đau…)

3.1- Gan lớn có khối u:

A/ Lâm sàng: # 90% khối u gan là u ác tính, nguyên phát và thứ phát Khối u gan thường có diễn tiến âm

thầm, ở giai đoạn muộn có các biểu hiện lâm sàng như sau:

nam, từ 40-60 tuổi Tổng trạng thường xấu, gầy, da

niêm xanh, vàng da ít gặp

nặng nề, đau nhiều khi khối u đã ăn lan

nhiều…

hạ phân thùy 3,4,5,6… cần mô tả các đặc điểm của khối u

và gõ đục vùng thấp và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 B/ Cận lâm sàng:

 B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 a) Chức năng gan: thường có tình trạng suy gan.

 - Thường có giảm 3 dòng máu, Bilirubine

tăng , thời gian Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu hiện rối loạn chức năng kết hợp, tổng

hợp của gan.)

 b) Xét nghiệm viêm gan: đa số BN bị viêm gan siêu vi B, C.

 - HBsAg (+) trong 70-80% TH Anti-HCV(+) tỉ lệ

 B.2- Hình ảnh học:

số lượng, kích thước… có thể thấy

hình ảnh xơ gan, báng bụng, hạch ổ

bụng, tắc TM cửa, TM chủ dưới do u…

ảnh quan trọng, độ chính xác cao, xác định khối u #1 cm, tìm di căn gan, giúp

đo thể tích gan.

giúp chẩn đoán, khảo sát ĐM gan

phân bố cho khối u và có thể áp

dụng để điều trị tắc mạch.

3.2 -Gan lớn với đau và sốt

 Đây là bệnh cảnh của áp-xe gan do amíp và vi trùng

 A/ Lâm sàng: bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính và áp

xe gan do vi trùng có tình trạng nặng hơn và dự hậu xấu hơn

 A.1- Triệu chứng toàn thân:

 -Thường gặp ở BN # 30-40 tuổi, nam chiếm đa số

 -Hội chứng nhiễm trùng: mặt hốc hác, sốt cao, môi khô, lưỡi dơ…

 -Tổng trạng suy sụp

 A.2- Triệu chứng cơ năng:

 -Đau nhiều HSP có thể lan lên vai phải

 -Aên uống kém, chán ăn

 A.3- Triệu chứng thực thể:

 -Khám thấy gan lớn và đau, có khi có gồng cứng HSP hay đề kháng khi ấn chẩn Dấu rung gan (+) và dấu ấn kẽ sườn (+)

 A.4-Tiền sử:

 -BN đa số có tiêu chảy, # 1/4 TH có tiền sử kiết lỵ (áp xe gan amíp)

B/ Cận lâm sàng

B.1- Xét nghiệm sinh hóa:

 - Bạch cầu > 10000/mm3, đa nhân trung tính tăng và lệch trái

 - Tốc độ lắng máu tăng > 100mm giờ đầu

 - Huyết thanh chẩn đoán amíp (+) > 90% TH (áp-xe gan amíp).

 - Cấy máu (+) (áp-xe gan vi trùng)

 B.2- Hình ảnh học:

 - Siêu âm: hình ảnh gan lớn, ổ áp-xe gan ( xác định được vị trí, kích thước, số lượng, giai đoạn…), tình trạng ổ bụng, màng phổi… , SÂ còn giúp theo dõi diễn tiến áp xe gan.

 Aùp xe gan amíp thường chỉ có 1 ổ áp xe có thể lớn > 10 cm.

 Aùp xe gan vi trùng thường là đa ổ nhỏ và thường thấy do sỏi đường mật

 - Chụp điện toán cắt lớp: chẩn đoán chính xác,

nhưng chỉ sử dụng để phân biệt áp-xe gan với các tổn thương khác.

IV/ KẾT LUẬN –

1 hỏi bệnh sử,

2 khám toàn thân (tình trạng nhiễm trùng hay suy sụp),

chứng bệnh gan mật

hóa

để chẩn đoán bệnh gan mật.

TẮC MẬT DO SỎI TẮC MẬT DO U

gan to(+_), túi mật to(+_)

 Sinh hóa: BC,bilirubin

chán ăn, sụt cân.

tăng, CA.19.9 tăng.

ERCP…khối u đường mật

GAN TO SỐT GAN

amibe (+), cấy máu