HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ

Các lãnh thổ phân bố mạch máu Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước... Các lãnh thổ phân bố mạch máu Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận

HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ

BS CAO THIÊN TƯỢNG

Xảo ảnh CT ĐẦU

 Xảo ảnh cử động

 Xảo ảnh hiệu ứng thể tích bán phần

 Xảo ảnh kim loại

 Xảo ứng cứng hóa chùm tia

Xảo ảnh

cứng hóa

chùm tia

Xảo ảnh cử động

Xảo ảnh kim

loại

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não trước

Đm não sau

Đm thân nền

Đm cột sống trái

Đột quị

mất đột ngột chức

năng thần kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não

Bệnh mạch máu não

trình bệnh lý trong tuần hoàn hoặc mạch máu

não.

 Dãn/lớn

 Hẹp/tắc

 Vỡ mạch máu

Bệnh mạch máu não

 Hiệu ứng choán chỗ

 Thiếu máu/nhồi máu

 Xuất huyết

Bệnh mạch máu não

Phân loại đột quị

 Đột quị thiếu máu (75-80% “Nhồi máu não”)

 Tắc nghẽn:

 Huyết khối

 Thuyên tắc

 Tuần hoàn trước

 Tắc động mạch cảnh trong liên quan với bán cầu đại não

 Tuần hoàn sau

 Phân bố động mạch cột sống-thân nền liên quan với thân não hoặc tiểu não

Phân loại đột quị

 Đột quị xuất huyết

 Dưới nhện

 Phình mạch (thường gặp nhất)

 Dị dạng động tĩnh mạch não

 Trong não

 Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

 Bệnh mạch máu dạng bột ở người già

Sinh lý bệnh

 Thiếu máu  thiếu hụt các chất chuyển hóa

 Suy yếu kênh Na+/K+ trong tế bào

 Gây phù độc tế bào: Kéo nước vào khoang nội bào

 Hẹp khoang ngoại bào

 Hạn chế khuếch tán nước trong tế bào

Suy bơm Na-K

Vai trò của CT trong đột

MỤC TIÊU

 Xác định chẩn đoán càng sớm càng tốt

 Cung cấp thông tin về mạch máu nội sọ và tưới máu não để có hướng chọn lựa điều trị thích hợp

ĐÁNH GIÁ

4 P

 Nhu mô (Parenchyma)

 Lòng mạch (Pipes)

 Tưới máu (Perfusion)

 Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)

Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MIT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đột quị thiếu máu

Đặc điểm

 80% đột quị là thiếu máu

-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)

-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết-Thuyên tắc do tim (20%)

-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)

 Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên tắc

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)

 CT không cản quang có thể bình thường # 60%

 CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa, trong 3 giờ đầu

 Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối cấp trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp

 Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa cấp

 Mất dải băng thùy đảo

 Mất phân biệt chất xám-trắng

Nhồi máu cấp

 12-24 giờ

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

 1-7 ngày

-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%)

do phù độc tế bào

-Hiệu ứng choán chỗ

-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)

 Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất (ex vacuo)

 Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do

nhuyễn não

Đột quị thiếu máu

CT

Hiệu ứng “sương mù”

 Một vài ngày đến vài tuần sau nhồi máu, giảm

đậm độ đồng đậm độ với mô não xung quanh Hiệu ứng sương mù

 Do hiệu ứng xâm nhập đại thực bào, tăng sinh

mao mạch, đôi khi do thoát mạch các tế bào máu qua thành mạch bị tổn thương,

Dấu hiệu tăng đậm độ động

mạch

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ

nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo

(insular ribbon sign)

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Đặt cửa sổ đúng

Điều chỉnh độ rộng cửa sổ [8-10 HU] và tâm cửa sổ [30-35HU] giúp chẩn đoán đột quị tối cấp trên CT

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Tăng quang hồi não

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán

trên

Nhồi máu tiểu

watershed phía sau phải

Nhồi máu động

mạch não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Nhồi máu

mạn vùng

watershed

Nhồi máu mạn đm não sau

Diễn tiến các dấu hiệu CT trong

nhồi máu não

Tối câp

< 12 h

Cấp 12-24h

1-3 ngày 4-7 ngày 1-8 tuần Hàng

năm 60% bình

tháng-thường Đậm độ thấp hạch

nền

Hiệu ứng choán chỗ tăng

Tăng quang hồi não

Tăng quang tồn tại

Nhuyễn não

Tăng đậm

độ đm Mất phân biệt chất

xám/trắng

Vùng giảm đậm

độ hình chêm

Hiệu ứng choán chỗ Giảm hiệu ứng choán

chỗ

Giảm thể tích

Phù Đóng vôi

thoáng qua

Đóng vôi (hiếm)

Mất phân

biệt chất

xám/trắng

Xóa rãnh

Thang điểm CT ASPECTS (the Alberta Stroke Program Early

Sơ đồ 10 vùng phân bố của

động mạch não giữa

T ổn

thương

vùng

M1, thùy đảo và

nhân

bèo trái ASPECTS

=7 điểm

 Mô tả huyết khối nội mạch

 Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ

Vai trò của CT trong đột

quỵ

CT chụp mạch

Huyết khối

động mạch não

giữa trái

 Thể tích máu não (CBV): thể tích máu

trong một đơn vị mô não.

não trong một đơn vị mô não/phút.

sai biệt thời gian của đòng vào động mạch

và dòng ra tĩnh mạch.

tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

Vai trò của CT trong đột

quỵ

CT tưới máu

Ý nghĩa của vùng tranh tối

tranh sáng

 Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

 Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

Dữ liệu thực hiện hình CT tưới máu ngang mức nhân

bèo

Bản đồ CT tưới máu não

Đột quỵ cấp ở bệnh nhân nam 65 tuổi liệt ½ người trái Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hiện diện của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và

tăng thời gian chuyển tiếp trung bình là vùng tranh tối tranh sáng

MTT CBV

Nhồi máu vùng giáp ranh

Phân loại

 Nhồi máu vùng biên ngoài (vỏ não)

-Vỏ não trán (giữa động mạch não trước và não giữa)-Vỏ não chẩm (giữa động mạch não giữa và não sau)-Chất trắng cạnh đường giữa (giữa động mạch não trước và não giữa)

 Nhồi máu vùng biên trong (dưới vỏ)

-Giữa động mạch đậu vân và não giữa

-Giữa động mạch đậu vân và não trước

-Giữa động mạch Heubner và não trước

-Giữa động mạch mạng mạch trước và não giữa

- Giữa động mạch mạng mạch trước và não sau

Nhồi máu lỗ khuyết

< 1.5cm và thường tạo hốc

cấu tạo bởi tiểu cầu hoặc fibrin trên nền hẹp mạch máu nhỏ do xơ vữa

(đậu vân, xuyên đồi thị, xuyên cầu não, động mạch quặt ngược Heubner)

Virchow-Robin, Nerocysticercosis

Nhồi máu lỗ

khuyết

ĐỘT QUỊ XUẤT HUYẾT

ĐẶC ĐIỂM

40% sống trong năm đầu

thương do cao HA mạn tính, vỡ và dò máu

trực tiếp vào nhu mô

chỗ

sẵn, cơ địa chảy máu, điều trị kháng đông, ly giải huyết khối và nghiện ma túy

 Xuất huyết cấp tăng đậm độ

 Phù xung quanh làm mất giao diện chất

Phân tích thể tích xuất huyết nhu mô dùng công thức

dạng elip

Xuất huyết cấp lớn ở

nhu mô vùng

đính-chẩm (T)

Xuất huyết trán (T) tràn vào não thất và xuất huyết khoang dưới nhện

Chụp mạch CTHình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA)Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán

và tưới máu

Bảng 6

So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản

vệ cao và tác dụng độc trên thận.

Đẹp 15 Toàn bộ não Bức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Protocol hình ảnh đột quỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giơ

NECT/MRI thương quy+DWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giơ

Hình 19 Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường

động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT

không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Tương lai

 MR Permerablity

Đánh giá tính toàn vẹn của hàng rào máu não

Kết luận

 Nhận ra đột quỵ tối cấp để hướng dẫn điều trị

 Đánh giá chức năng mô thiếu máu não

 CT/MRI đều giúp ích đánh giá đầy đủ đột quỵ, giúp lập kế hoạch điều trị

Huyết khối xoang tĩnh

mạch não

-Nhiễm trùng (đặc biệt ở trẻ em): viêm tai

xương chũm, viêm mô tế bào vùng mặt, viêm màng não, viêm não, abscess não, tụ mủ nội sọ

-Không nhiễm trùng:

*Tình trạng tăng đông: đa hồng cầu, tăng

tiểu cầu vô căn, giảm tiểu cầu, có thai, uống thuốc ngừa thai

*Tình trạng dòng chảy thấp: sốc…

-1/3 bệnh nhân không tìm được nguyên nhân

Tăng đậm độ Dấu delta

trống

Dấu hiệu dây thừng (cord

sign)

Xuất huyết dưới nhện

40-65 tuổi, 15% 20-40 tuổi

máu, thường trong vài ngày đầu, co mạch 7-14 ngày sau 45% tử vong sau 8 tuần.

nang, SLE, bệnh mô liên kết, AVM và dùng thuốc

giảm đam kéo dài

Vị trí vỡ phình mạch

 85% phình mạch dạng túi ở tuần hoàn trước

 Ví trí thường gặp của vỡ phình

-Động mạch cảnh trong, kể cả chỗ nối động mạch thông sau (41%)

-Động mạch thông trước/não trước (34%)

-Động mạch não giữa (20%)

-Động mạch cột sống-thân nền và các động mạch khác (5%)

Xuất huyết khoang nhện

CT

-98% 12 giờ đầu, 93% trong 24 giờ

-giảm đến 82% trong 72 giờ và 50% trong 1

tuần

-Âm tính giả trong xuất huyết nhỏ và thiếu máu nặng

tiếp với vỡ phình trong 70%

-Máu ở bể nền, rãnh sylvien và rãnh gian bán cầu gợi ý vỡ phình dạng túi

-Máu ở lồi não hoặc trong nhu mô nông gợi ý

vỡ AVM hoặc phình mạch nhiễm trùng

 Phình động mạch thông trước thường liên quan

với xuất huyết gian bán cầu và trong não thất

 Phình động mạch não giữa và thông sau liên quan với xuất huyết nhu mô

 CT cản quang để tìm AVM

Xuất huyết khoang nhện

CT

Xuất huyết khoang dưới nhện kín đáo

 Phát hiện nhồi máu sớm hơn CT (trong vòng vài giờ đầu)

 Phát hiện đột quỵ và các bệnh lý giống đột quỵ

 Phát hiện bất thường tín hiệu mạch (flow void)

 Phát hiện xuất huyết nhỏ

Vai trò của MRI trong đột

quỵ MRI thường quy

 Đánh giá tắc mạch do huyết khối

 MRA TOF

 MRA có Gd, đánh giá tuần hoàn trong và ngoài sọ

Vai trò của MRI trong đột

quỵ MRA

 Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

 Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu

kiến (ADC map)

 Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu không hồi phục

Vai trò của MRI trong đột

quỵ

MR khuếch tán (DWI)

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

 Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.

 Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Vai trò của MRI trong đột quỵ

MR tưới máu Weighted MR imaging)

(perfusion-Đường cong thời gian-cường

độ tín hiệu

Các dạng bất thường

Các dạng bất thường

khuyếch tán-tưới máu

đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới máu =mô nhồi máu không hồi phục Bất thường tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu được (penumbra).

nhồi máu không hồi phục, không có vùng

penumbra.

máu sớm của mô thiếu máu.

DWI PWI