HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ BAO CAO

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình MTTĐánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch...

HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP

LÊ VĂN PHƯỚC CAO THIÊN TƯỢNG NGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤN

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chọn lựa CT hay MRI/ đột quị cấp?

• Phụ thuộc: cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên môn

• Chọn lựa hình ảnh dựa vào:

– Có sẵn CT/MRI

– Sự ưa thích của BS thần kinh học

– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo

nhịp, dị ứng thuốc cản quang).

– Thông tin sinh lý

– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu

– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

• Đánh giá não về nguy cơ và chọn bệnh

nhân ly giải huyết khối

– CT tưới máu/MRI tưới máu

Hình ảnh đột quị

• Đánh giá 4P

– Mạch máu ( P ipe): CTA hoặc MRA

– Tưới máu ( P erfusion): CTP hoặc MRP

– Nhu mô ( P arenchyme): DWI hoặc CTP

– Vùng tranh tối tranh sáng ( P enumbra)

• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu

• CTP: bất tương hợp CBV vs MTT hoặc CBF

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đánh giá nhu mô

• CT và MRI: thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu

– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

• Thời gian vàng

Vai trò của CT trong đột quỵ:

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Thiếu máu cấp

MRI

• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

• Dấu hiệu bàng hệ mạch máu trên FLAIR (tăng tín hiệu mạch máu) là dấu hiệu để phát hiện tắc mạch máu đoạn gần (độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 86%*)

*Cheng B, Ebinger M, Kufner A, Köhrmann M, Wu O, Kang DW,

et al Hyperintense vessels on acute stroke fluid-attenuated

inversion recovery imaging: associations with clinical and other MRI findings Stroke 2012;43:2957–2961.

Bàng hệ mạch máu trên FLAIR

Tăng tín hiệu mạch máu trên FLAIR trong đột

qụi thiếu máu cấp  Có tắc mạch đoạn gần

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

Nhận diện tắc đoạn gần

Time-of-flight MRA FLAIR

• Mất tín hiệu (TOF) • T1in hiệu thấp trong động

mạch “dấu hiệu nhạy từ”

SWI, T2*WI

 Tín hi u trong đ ng m ch ệu trong động mạch ộng mạch ạch

 MRI có kh năng nh n di n t c đ ng m ch đo n g n không dùng ả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng ận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng ệu trong động mạch ắc động mạch đoạn gần không dùng ộng mạch ạch ạch ần không dùng

thu c t ốc tương phản ương phản ng ph n ả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng

 CTA c n ph i tiêm thu c c n quang ần không dùng ả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng ốc tương phản ả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng

Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR

• Tắc động mạch có tín hiệu

cao trong đột quị cấp

• Dấu hiệu sớm của tắc động

mạch lớn ngay sau khi bị tắc

• Vùng phân bố tín hiệu cao

Toyoda K, Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion

recovery intraarterial signal: an early sign of hyperacute

cerebral ischemia AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1021–1029.

Vai trò của MRI trong đột quỵ:

MR khuếch tán (DWI)

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map)

• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu không hồi phục

DWI bình th ường/ADC ng/ADC bình th ường/ADC ng Cao / Gi m ả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng

Nh i máu c p ồi máu cấp ấp Bình th ường ng

Chưa được biết rõ

 Giảm khoang ngoại bào

 Phù nội bào

 Khử cực màng và giảm tính thấm màng tế bào

 Tăng trạng thái uốn khúc của các đường khuếch tán ngoại bào

 Ảnh hưởng nhiệt độ

 Cô đọng sợi trục

Cơ chế hạn chế khuếch tán trong đột quị cấp

• Độ nhạy gần 95%

• DWI bất thường trong vài phút

• Giảm trong vòng 10-14 ngày

• Có thể kéo dài > 50 ngày

• ADC chính xác hơn DWI

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

T2WI DWI ADC CT

Tối cấp Tranh tối tranh sáng Không thay

đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi

Cấp Phù độc tế bào Không thay

đổi Cao Giảm Không thay đổi Phù do mạch và độc tế

bào Cao nhẹ Cao rõ Giảm rõ ThấpBán cấp Phù độc tế bào> Cao Cao Giảm Thấp

= Cao Đồng; giả bình thường Thấp < Phù do mạch Cao Thấp Tăng Thấp Mạn Hoại tử & tăng sinh tk

đệm Cao Thấp Tăng Thấp

• Nhạy hơn và chính xác hơn CT hoặc T2WI trong phát hiện mô tổn thương không hồi phục

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1998)

18, 583–609

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu

Thuyên t c t tim 1 ắc từ tim 1 ừ tim 1 hrs sau kh i phát ởi phát

Thay đổi DWI kín đáo có khả năng phục hồi với điều trị

tái tưới máu sớm

Thuyên tắc MCA M1 trái

1 hrs sau khởi phát

Ly giải huyết khối đường TM tPA

7 hrs Tái thông MCA M1 trái.

• DWI cao ở vùng động mạch thể

vân ngoài trái

 DWI cao biến mất do tái tưới máu trực tiếp.

Li giải huyết khối tPA IV

MRI khuếch tán ưu thế trong phát hiện

mô tổn thương

 Tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC xảy ra trong vòng 30 phút đầu

 Thuyên tắc > Xơ vữa > lỗ khuyết

 Nhạy hơn và chính xác hơn CT, trong phát hiện tổn thương mô không hồi phục

 Gần 100% độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán đột quị thiếu máu cấp

 Phương pháp tốt nhất để nhận diện lõi thiếu máu trong giai đoạn sớm

Thuyên t c t tim 1.5 ắc từ tim 1 ừ tim 1 hrs sau kh i phát ởi phát

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow &

Metabolism (1998) 18, 583–609

CT so với MRI DWI

Thuyên t c t tim 1 ắc từ tim 1 ừ tim 1 hrs sau kh i phát ởi phát

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

• So sánh (mismatch) dùng để xác định thời gian khởi phát trong đột qụi cấp với giá trị dự báo dương tương đối cao

• Cải thiện kết qủa điều trị ly giải huyết khối

rtPA ở các bệnh nhân không rõ thời gian khởi phát

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

Nam 30 tuổi đột ngột liệt nửa người phải

• FLAIR kết hợp với DWI có thể giúp dự báo vùng nguy cơ nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu)

• FLAIR đóng vai trò quan trọng việc quyết định bệnh nhân có cần khảo sát tưới máu hay không

 “Bất tương hợp DWI-tín hiệu FLAIR trong động mạch” gợi ý “bất tương hợp DWI-tưới máu”

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

Đánh giá mạch máu

CTA và MRA

Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ

• Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA nguồn

(CTA-SI)

• Mô tả huyết khối nội mạch

• Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ

BN nữ 88 tuổi nhập viện với liệt ½ người trái và mất vận ngôn cấp, 90 phút sau khởi bệnh

Rohit Bhatia et al Stroke 2011;42:1575-1580

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved.

Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA

nguồn (CTA-SI)

1997;18:1011-Vai trò của MRI trong đột quỵ:

Tưới máu và vùng tranh tối tranh sáng

CT và MRI tưới máu

Các thông số CT tưới máu

• Thể tích máu não (CBV):

– Thể tích máu trong một đơn vị mô não.

• Dòng máu não (CBF):

– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô não/phút.

• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và

dòng ra tĩnh mạch.

• Thời gian tăng quang đỉnh:

– Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

CBF=

CBV/MTT

Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng

• Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

• Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

CT tưới máu: Lý giải

• Wintermark và cs.: trong chẩn đoán đột quị

thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF

là đặc hiệu nhất

• Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm

Trong vùng tranh tối tranh sáng, CBF giảm, CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần

hoàn bàng hệ Vùng nhồi máu có CBV <

2mL/100g.

• Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT

cao trên 145% so với đối bên trừ đi vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g

Bản đồ CT tưới máu não

Đột quỵ cấp : nam 65t, liệt ½ người T Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c)  các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên)  sự hiện diện của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm: lõi thiếu máu và vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và tăng thời gian chuyển tiếp trung bình: vùng tranh tối tranh sáng

MTT

Vai trò của MRI trong đột quỵ

MR tưới máu (perfusion-Weighted MR imaging)

• Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi

• Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới máu

• Tổn thương trên hình khuyếch tán<tưới máu

 đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch

tán + tưới máu = mô nhồi máu không hồi phục Bất

thường tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô

có thể cứu được (penumbra)  ĐiỀU TRỊ

• Tổn thương trên hình khuếch tán=tưới máu

nhồi máu không hồi phục, không có vùng penumbra

• Tổn thương khuếch tán>tưới máu  tái tưới

máu sớm của mô thiếu máu.

DWI PWI

S Grand et al Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

CT vs MRI

Chọn lựa kỹ thuật để đánh giá đột quỵ cấp với CT và MRI

Lĩnh vực đánh giá CT MRI

Chụp mạch CT Hình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA) Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán và tưới máu

So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Có sẵn

Thời gian khảo sát

(phút)

Thể tích hình ảnh để

khảo sát tưới máu

Nguy cơ chiếu xạ bệnh

nhân

Thuốc cản quang

Tốt 5 2-4cm

Bức xạ ion hoá liên quan với nguy cơ gây ung thư

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản vệ cao và tác dụng độc trên thận.

Đẹp 15 Toàn bộ não Bức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Qui trình hình ảnh đột quỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giờ

NECT/MRI thường quy+DWI

Không vùng tranh tối tranh sáng

± huyết khối

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giờ

Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Bước 3: Điều trị nội

mạch?

3 lựa chọn tương

đương

3 lựa chọn tương đương

MRI (DWI, FLAIR, GRE/SWI±PWI/ASL)

Khôn g

Khôn g

AJNR Am J Neuroradiol , 2013 www.ajnr.org

Điều trị đột quị

• Điều trị: nội khoa, ngoại khoa, can thiệp

nội mạch

• Điều trị đột quị thiếu máu cấp:

– Tiêu sợi huyết tĩnh mạch: 3 - 4,5 giờ (5%)

– Tiêu sợi huyết động mạch: 6 giờ

– Lấy huyết khối bằng dụng cụ: 8 - 24 giờ

• Kỹ thuật mới

• Hiệu quả

Karel L Furie , Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline 2011

ĐiỀU TRỊ ĐỘT QUỊ ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

• Tắc mạch máu lớn đáp ứng kém với tiêu

sợi huyết tĩnh mạch  can thiệp nội mạch

• Tiêu sợi huyết động mạch:

– Giá trị cao

– Giảm nguy cơ b/c XH não và toàn thân

– Kéo dài cửa sổ điều trị (6 giờ)

– Hạn chế: thời gian, chống chỉ định, …  lấy

huyết khối bằng dụng cụ

Leary MC et al Ann Emerg Med 2003;41:838–846

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

•Kéo dài cửa sổ điều trị: 8 giờ-24 giờ

•Giảm nguy cơ xuất huyết

•Tránh các chống chỉ định của phương pháp

sử dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch và động

mạch

•Tỉ lệ tái thông cao (77%), tỉ lệ biến chứng

thấp, cải thiện tiên lượng lâm sàng

Yoon YH et al Neuroradiology 2013 Derdeyn et al Semin Intervent Radiol 2002

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

1 Đặt ống thông dẫn đường

2 Luồn vi dây dẫn và vi ống

thông qua cục huyết khối

3 Luồn và bung dụng cụ lấy

huyết khối

4 Rút vi ống thông +

Solitaire + huyết khối

5 Chụp mạch kiểm tra

Chỉ định

• Tắc nhánh lớn động mạch não:

– Tuần hoàn não trước (ICA, M1, M2): 8 giờ

– Tuần hoàn não sau (BA, P1, P2): đến 12 giờ

• NIHSS ≥ 8

• Bệnh nhân có chống chỉ định hay thất bại

sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh

mạch

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

Chống chỉ định

• NIHSS < 5

• HATT > 185 mmHg hoặc HATTr > 110

mmHg (nếu không đáp ứng với thuốc

Chống chỉ định (tt)

• Giảm đậm độ rõ trên hình CLVT

• Không có vùng tranh tối tránh sáng trên

hình ảnh

• Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay

• Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để: phình mạch não vỡ

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và giảm tưới máu nhánh xa động mạch não giữa (T)

Đặt dụng cụ, lấy huyết khối (a, b) và huyết khối lúc lấy ra (c)

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và tưới máu bình thường nhánh xa động mạch não giữa (T)

Ngày thứ 5 MRA :

tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (T)

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ người (P): tay 0/5, chân 2/5

- NIHSS: 8đ

- TICI: 0

- Sức cơ tay 2/5, chân 4/5

- NIHSS: 1đ

- TICI: 3

- Yếu kín đáo (P): sức cơ 4+/ 5

- NIHSS: 1đ

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và não giữa (P) đoạn M1

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) Đoạn M1 não giữa (P) còn tắc hoàn toán

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P)

và đoạn M1 não giữa (P)

Trước can thiệp

Sau can thiệp 1

Sau can thiệp 2

Huyết khối hút ra

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm

sàng:

Hình ảnh:

- Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 0/5

2/5

- NIHSS 1đ

Ng V D., Nam, 30t,

SNV: 228

Liệt ½ (T), sức cơ 2/5

Tắc hoàn toàn động mạch não giữa M1 (P)

Tái thông hoàn toàn M1 bên (P)

Trường hợp 3

• BN: nam, 42t

• Nhập viện 17/01/2014, sau 02 giờ khởi phát

• Lâm sàng:

– Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 2/5

– Giảm cảm giác ½ người (T) – NIHSS: 11 đ

Trường hợp 4

Nhồi máu não cấp bán cầu (P) Tắc hoàn toàn nhánh M1 động mạch não giữa (P)

Trước can thiệp

Tắc không hoàn toàn động

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 2/5

- Còn giảm cảm giác ½ người (T)

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Kết luận

• Nhận ra đột quỵ tối cấp để hướng dẫn điều trị

• Đánh giá chức năng mô thiếu máu não

• CT/MRI đều giúp ích đánh giá đầy đủ đột quỵ, giúp lập kế hoạch điều trị