HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ CR

Các lãnh thổ phân bố mạch máuNhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước... Các lãnh thổ phân bố mạch máuNhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận độ

Trang 1

HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QỤI VÀ BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO CẤP

BS CAO THIÊN TƯỢNG

Khoa CĐHA-BVCR

Trang 2

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Trang 3

Động mạch mach mạc trước

Trang 4

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Trang 5

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Trang 6

Trang 7

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Trang 8

Trang 9

Trang 10

Trang 11

Trang 12

Trang 13

Đm não sau

Đm thân nền

Đm cột sống trái

Trang 14

Đột quị

• Là sự suy giảm hoặc mất

đột ngột chức năng thần

kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não

Trang 15

Bệnh mạch máu não

• Bất thường não do quá trình

bệnh lý trong tuần hoàn hoặc mạch máu não.

Trang 16

• Dãn/lớn

• Hẹp/tắc

• Vỡ mạch máu

Trang 17

• Hiệu ứng choán chỗ

• Thiếu máu/nhồi máu

• Xuất huyết

Trang 18

Phân loại đột quị

• Đột quị thiếu máu (75-80% “Nhồi máu não”)

– Tắc nghẽn:

• Huyết khối

• Thuyên tắc

– Tuần hoàn trước

• Tắc động mạch cảnh trong liên quan với bán cầu đại não

– Tuần hoàn sau

• Phân bố động mạch cột sống-thân nền liên quan với thân não hoặc tiểu não

Trang 19

Phân loại đột quị

• Đột quị xuất huyết

– Dưới nhện

• Phình mạch (thường gặp nhất)

• Dị dạng động tĩnh mạch não

– Trong não

• Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

• Bệnh mạch máu dạng bột ở người già

Trang 20

Sinh lý bệnh

• Thiếu máu  thiếu hụt các chất chuyển hóa

• Suy yếu kênh Na+/K+ trong tế bào.

• Gây phù độc tế bào: Kéo nước vào khoang nội bào.

• Hẹp khoang ngoại bào

• Hạn chế khuếch tán nước trong tế bào

Trang 21

Suy bơm Na-K

Pi: chất ức chế proteinase

Trang 22

Suy bơm Ca

• Khử cực tế bào sau

nhồi máu  giải phóng

glutamate  mở kênh

Ca  Ca vào nội bào

• Nồng độ Ca nội bào cao

 tổn thương ti thể và

vỡ tế bào

ADP: adenosin diphosphate

Pi: chất ức chế proteinase

Trang 25

Chọn lựa CT hay MRI trong đánh

giá đột quị cấp?

• Phụ thuộc vào cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên môn

• Chọn lựa hình ảnh dựa và các yếu tố

– Có sẵn CT/MRI

– Sự ưa thích của BS thần kinh học

– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo nhịp,

dị ứng thuốc cản quang).

Trang 26

– Thông tin sinh lý

– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu

– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

Trang 27

• Phát hiện xuất huyết

Trang 28

Hình ảnh đột quị

• Đánh giá 4 P

• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu

• CTP: bất tương hợp CBV vs MTT hoặc CBF

Trang 29

Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Trang 30

Đánh giá nhu mô

• CT và MRI có thể cho thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu

– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

• Thời gian vàng

Trang 31

Vai trò của CT trong đột quỵ

CT không cản quang

• Có sẵn

• Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định ly giải huyết khối)

• Phát hiện thiếu máu cấp

Trang 32

Đột quị thiếu máu

Đặc điểm

• 80% đột quị là thiếu máu

-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)

-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết

-Thuyên tắc do tim (20%)

-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)

• Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên tắc

Trang 33

CT

Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)

• CT không cản quang có thể bình thường # 60%

• CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa,

trong 3 giờ đầu

• Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối cấp

trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp

• Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa

cấp

• Mất dải băng thùy đảo

• Mất phân biệt chất xám-trắng

Trang 34

Nhồi máu cấp

• 12-24 giờ

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

• 1-7 ngày

-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%) do phù độc

tế bào

-Hiệu ứng choán chỗ

-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)

CT

Trang 35

Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)

• Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất (ex vacuo)

• Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do nhuyễn não

CT

Trang 36

Hiệu ứng “sương mù”

• Một vài ngày đến vài tuần sau nhồi máu, giảm đậm độ

đồng đậm độ với mô não xung quanh Hiệu ứng sương mù

• Do hiệu ứng xâm nhập đại thực bào, tăng sinh mao mạch,

đôi khi do thoát mạch các tế bào máu qua thành mạch bị tổn thương,

Trang 37

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

35-50%

Trang 38

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

Trang 39

MCA dot sign

Trang 40

Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

Trang 41

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

Mất phân biệt chất xám-trắng trong 3 giờ đầu (50-

70%)

Trang 42

Đặt cửa sổ đúng

Điều chỉnh độ rộng cửa sổ [8-10 HU] và tâm cửa sổ [30-35HU] giúp chẩn đoán đột quị tối cấp trên CT

Trang 43

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Trang 44

2 giờ 4 giờ 24 giờ

Trang 45

24 giờ

7 giờ

Trang 46

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Trang 47

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Trang 48

Tăng quang hồi não

Trang 49

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán

trên

Trang 50

Nhồi máu tiểu

watershed phía sau phải

Trang 51

Nhồi máu động

mạch não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Trang 53

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Trang 54

Nhồi máu

mạn vùng

watershed

Nhồi máu mạn đm não sau

Trang 55

Diễn tiến các dấu hiệu CT trong nhồi máu não

Tối câp

< 12 h

Cấp 12-24h

năm 60% bình

tháng-thường Đậm độ thấp hạch

nền

Hiệu ứng choán chỗ tăng

Tăng quang hồi não

Tăng quang tồn tại

Nhuyễn não

Tăng đậm

độ đm Mất phân biệt chất

xám/trắng

Vùng giảm đậm

độ hình chêm

Hiệu ứng choán chỗ Giảm hiệu ứng choán

chỗ

Giảm thể tích

thoáng qua

Đóng vôi (hiếm)

Mất phân

biệt chất

xám/trắng

Xóa rãnh

Trang 56

Thang điểm CT ASPECTS (the A lberta

S troke P rogram E arly CT S core)

• Lãnh thổ động mạch não giữa được chia ra 10 vùng, mỗi

Trang 57

Sơ đồ 10 vùng phân bố của động mạch

não giữa

Trang 58

T ổn thương vùng M1,

thùy đảo và nhân bèo

trái

ASPECTS =7 điểm

Trang 59

Tóm lại Đột quị thiếu máu cấp-NECT

• Tăng đậm độ động mạch não giữa

Trang 60

Thiếu máu cấp

MRI

• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

• Dấu hiệu bàng hệ mạch máu trên FLAIR (tăng tín

hiệu mạch máu) là dấu hiệu để phát hiện tắc mạch máu đoạn gần (độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 86%*)

*Cheng B, Ebinger M, Kufner A, Köhrmann M, Wu O, Kang DW, et al Hyperintense vessels on acute stroke fluid-attenuated inversion recovery imaging: associations with clinical and other MRI findings Stroke 2012;43:2957–2961.

Trang 61

Bàng hệ mạch máu trên FLAIR

Tăng tín hiệu mạch máu trên FLAIR trong đột qụi

thiếu máu cấp  Có tắc mạch đoạn gần

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

Trang 62

Nhận diện tắc đoạn gần

Time-of-flight MRA FLAIR

mạch “dấu hiệu nhạy từ”

SWI, T2*WI

 Tín hiệu trong động mạch

 MRI có khả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng thuốc tương phản.

 CTA cần phải tiêm thuốc cản quang.

Trang 63

Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR

• Tắc động mạch có tín hiệu

cao trong đột quị cấp

• Dấu hiệu sớm của tắc động

mạch lớn ngay sau khi bị tắc

• Vùng phân bố tín hiệu cao

Toyoda K, Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion

recovery intraarterial signal: an early sign of

hyperacute cerebral ischemia AJNR Am J Neuroradiol

2001;22:1021–1029.

Trang 64

Vai trò của MRI trong đột quỵ:

MR khuếch tán (DWI)

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến

(ADC map).

• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu

không hồi phục

Trang 65

DWI bình thường/ADC bình thường Cao / Giảm

Nhồi máu cấp

Bình thường

Chưa được biết rõ

 Giảm khoang ngoại bào

 Phù nội bào

 Khử cực màng và giảm tính thấm màng tế bào

 Tăng trạng thái uốn khúc của các đường khuếch tán ngoại bào

 Ảnh hưởng nhiệt độ

 Cô đọng sợi trục

Cơ chế hạn chế khuếch tán trong đột quị cấp

Trang 66

• Độ nhạy gần 95%

• DWI bất thường trong vài phút

• Giảm trong vòng 10-14 ngày

• Có thể kéo dài > 50 ngày

• ADC chính xác hơn DWI

Trang 67

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Trang 69

T2WI DWI ADC CT

Tối cấp Tranh tối tranh sáng Không thay

đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Cấp Phù độc tế bào Không thay

Phù do mạch và độc tế

= Cao Đồng; giả bình thường Thấp < Phù do mạch Cao Thấp Tăng Thấp Mạn Hoại tử & tăng sinh tk

• Nhạy hơn và chính xác hơn CT hoặc T2WI

trong phát hiện mô tổn thương không hồi phục

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism

(1998) 18, 583–609

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

Trang 70

Thay đổi DWI kín đáo có khả năng phục hồi với điều trị

tái tưới máu sớm

Thuyên tắc MCA M1 trái

1 hrs sau khởi phát

Ly giải huyết khối đường TM tPA

7 hrs Tái thông MCA M1 trái.

• DWI cao ở vùng động mạch thể

vân ngoài trái

 DWI cao biến mất do tái tưới máu trực tiếp.

Li giải huyết khối tPA IV

Trang 71

MRI khuếch tán ưu thế trong phát hiện mô tổn thương

 Tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC xảy ra trong vòng 30 phút đầu

 Thuyên tắc > Xơ vữa > lỗ khuyết

 Nhạy hơn và chính xác hơn CT, trong phát hiện tổn thương mô không hồi phục

 Gần 100% độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán đột quị thiếu máu cấp

 Phương pháp tốt nhất để nhận diện lõi thiếu máu trong giai đoạn sớm

Thuyên tắc từ tim 1.5 hrs sau khởi

phát

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow &

Metabolism (1998) 18, 583–609

CT so với MRI DWI

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

Trang 72

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

• So sánh (mismatch) dùng để xác định thời gian khởi phát

trong đột qụi cấp với giá trị dự báo dương tương đối cao

• Cải thiện kết qủa điều trị ly giải huyết khối rtPA ở các bệnh

nhân không rõ thời gian khởi phát

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

Trang 73

Trang 74

Nam 30 tuổi đột ngột liệt nửa người phải

• FLAIR kết hợp với DWI có thể giúp dự báo vùng nguy cơ nhồi máu (vùng

tranh tối tranh sáng thiếu máu)

• FLAIR đóng vai trò quan trọng việc quyết định bệnh nhân có cần khảo sát

tưới máu hay không

 “Bất tương hợp DWI-tín hiệu FLAIR trong động mạch” gợi ý “bất tương hợp DWI-tưới máu”

Trang 75

Đánh giá mạch máu

CTA và MRA

Trang 76

Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ

• Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA nguồn (CTA-SI)

• Mô tả huyết khối nội mạch

• Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ.

Trang 77

BN nữ 88 tuổi nhập viện với liệt ½ người trái và mất vận ngôn cấp, 90 phút sau khởi bệnh

Rohit Bhatia et al Stroke 2011;42:1575-1580

Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA

nguồn (CTA-SI)

Trang 80

1997;18:1011-Vai trò của MRI trong đột quỵ:

Trang 81

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC

Trang 82

• Độ nhạy gần 95%

• DWI bất thường trong vài phút

• Giảm trong vòng 10-14 ngày

• Có thể kéo dài > 50 ngày

• ADC chính xác hơn DWI

Trang 83

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Trang 85

Hạn chế của MRA-TOF trong hẹp

đm nội sọ

• Đánh giá qua mức độ hẹp

• Độ phân giải không gian kém so với CTA và DSA

– Hình ảnh mạch máu không thể tin cậy khi đường kính lòng < 1mm

• Nhạy với ảnh giả do dòng xoáy (turbulent flow), hầu như

luôn có trong hẹp mạch máu nội sọ

– Độ uốn khúc bình thường có thể gây ra dòng xoáy

và giả hẹp trên hình MRA-TOF

Trang 87

Tưới máu và vùng tranh tối tranh sáng

CT và MRI tưới máu

Trang 88

• Thể tích máu não (CBV):

– Thể tích máu trong một đơn vị mô não

• Dòng máu não (CBF):

– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô não/phút

• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch

• Thời gian tăng quang đỉnh:

– Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

Các thông số CT tưới máu

CBF= CBV/MTT

Trang 89

Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng

• Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số

tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

• Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

Trang 91

CT tưới máu: Lý giải

• Wintermark và cs cho rằng: trong chẩn đoán đột quị thiếu

máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF là đặc hiệu nhất

• Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm Trong vùng tranh tối

tranh sáng, CBF giảm, CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần hoàn bàng hệ Vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g.

• Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT cao trên 145% so

với đối bên trừ đi vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g

Trang 92

Bản đồ CT tưới máu não

Trang 93

Đ t quỵ cấp ở b nh nhân nam 65 tuổi li t ½ người trái Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng ộ ệ ệ máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hi n di n của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và ệ ệ vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và tăng thời gian chuyển tiếp trung bình là vùng

tranh tối tranh sáng

MTT

Trang 94

• Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.

• Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Vai trò của

MR tưới máu (perfusion-Weighted MR

imaging) MRI trong đột quỵ

Trang 95

Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

Trang 96

Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới

máu

• Tổn thương trên hình khuyếch tán<tưới máu  đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới

máu =mô nhồi máu không hồi phục Bất thường

tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu được (penumbra)  ĐiỀU TRỊ

• Tổn thương trên hình khuếch tán=tưới máu nhồi máu không hồi phục, không có vùng penumbra 

KHÔNG ĐiỀU TRỊ

• Tổn thương khuếch tán>tưới máu  tái tưới máu sớm của mô thiếu máu.

Trang 97

DWI PWI

Trang 98

S Grand et al Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

Trang 99

Chụp mạch CTHình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp

máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA)Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán

và tưới máu

Trang 100

So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Có sẵn

Thời gian khảo sát

(phút)

Thể tích hình ảnh để

khảo sát tưới máu

Nguy cơ chiếu xạ

bệnh nhân

Thuốc cản quang

Tốt52-4cmBức xạ ion hoá liên quan với nguy cơ gây ung thư

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản vệ cao và tác dụng độc trên thận

Đẹp15Toàn bộ nãoBức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Định dạng
Số trang	135
Dung lượng	36,85 MB