HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ

Các lãnh thổ phân bố mạch máu Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước... Các lãnh thổ phân bố mạch máu Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận độ

HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP

LÊ VĂN PHƯỚC CAO THIÊN TƯỢNG NGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤN

Khoa CĐHA-BVCR

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch

máu

Nhánh tận động mạch não trước

Đm não sau

Đm thân nền

Đm cột sống trái

Đột quị

 Là sự suy giảm hoặc mất đột ngột chức

năng thần kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não

Bệnh mạch máu não

trình bệnh lý trong tuần hoàn hoặc mạch máu

não.

 Dãn/lớn

 Hẹp/tắc

 Vỡ mạch máu

Bệnh mạch máu não

 Hiệu ứng choán chỗ

 Thiếu máu/nhồi máu

 Xuất huyết

Bệnh mạch máu não

Phân loại đột quị

não”)

 Tắc nghẽn:

 Tuần hoàn trước

cầu đại não.

 Tuần hoàn sau

quan với thân não hoặc tiểu não.

Phân loại đột quị

 Đột quị xuất huyết

 Phình mạch (thường gặp nhất)

 Dị dạng động tĩnh mạch não

 Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

 Bệnh mạch máu dạng bột ở người già

Sinh lý bệnh

 Thiếu máu  thiếu hụt các chất

chuyển hóa

 Suy yếu kênh Na+/K+ trong tế bào.

 Gây phù độc tế bào: Kéo nước vào khoang nội bào.

 Hẹp khoang ngoại bào

 Hạn chế khuếch tán nước trong tế bào

Suy bơm Na-K

Pi: chất ức chế proteinase

Pi: chất ức chế proteinase

Chọn lựa CT hay MRI

trong đánh giá đột quị

 Sự ưa thích của BS thần kinh học

 Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo nhịp, dị ứng thuốc cản quang).

 Thông tin sinh lý

 Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu

 Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

 Phát hiện xuất huyết

Hình ảnh đột quị

 Đánh giá 4P

 Mạch máu (Pipe): CTA hoặc MRA

 Tưới máu (Perfusion): CTP hoặc MRP

 Nhu mô (Parenchyme): DWI hoặc CTP

 Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)

 Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu

 CTP: bất tương hợp CBV vs MTT hoặc CBF

Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đánh giá nhu mô

 CT và MRI có thể cho thông tin khi

khởi phát

 Độ lớn nhồi máu

 Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

 Thời gian vàng

Vai trò của CT trong đột

quỵ

CT không cản quang

 Có sẵn

 Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định

ly giải huyết khối)

 Phát hiện thiếu máu cấp

Đột quị thiếu máu

Đặc điểm

 80% đột quị là thiếu máu

-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)

-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu

lỗ khuyết

-Thuyên tắc do tim (20%)

-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)

 Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên tắc

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)

 CT không cản quang có thể bình thường # 60%

 CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa, trong 3 giờ đầu

 Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối cấp trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp

 Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa cấp

 Mất dải băng thùy đảo

 Mất phân biệt chất xám-trắng

Nhồi máu cấp

 12-24 giờ

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

 1-7 ngày

-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%)

do phù độc tế bào

-Hiệu ứng choán chỗ

-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)

 Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng

não thất (ex vacuo)

 Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do nhuyễn não

Đột quị thiếu máu

CT

mạch bị tổn thương,

Dấu hiệu tăng đậm độ động

mạch

35-50%

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ

nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo

(insular ribbon sign)

Mất phân biệt chất xám-trắng trong 3 giờ đầu (50-

70%)

Đặt cửa sổ đúng

Điều chỉnh độ rộng cửa sổ [8-10 HU] và tâm cửa sổ [30-35HU] giúp chẩn đoán đột quị tối cấp trên CT

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

2 giờ 4 giờ 24 giờ

24 giờ

7 giờ

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Tăng quang hồi não

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán

trên

Nhồi máu tiểu

watershed phía sau phải

Nhồi máu động

mạch não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Nhồi máu

mạn vùng

watershed

Nhồi máu mạn đm não sau

Diễn tiến các dấu hiệu CT trong

nhồi máu não

Tối câp

< 12 h

Cấp 12-24h

1-3 ngày 4-7 ngày 1-8 tuần Hàng

năm 60% bình

tháng-thường Đậm độ thấp hạch

nền

Hiệu ứng choán chỗ tăng

Tăng quang hồi não

Tăng quang tồn tại

Nhuyễn não

Tăng đậm

độ đm Mất phân biệt chất

xám/trắng

Vùng giảm đậm

độ hình chêm

Hiệu ứng choán chỗ Giảm hiệu ứng choán

chỗ

Giảm thể tích

Phù Đóng vôi

thoáng qua

Đóng vôi (hiếm)

Mất phân

biệt chất

xám/trắng

Xóa rãnh

Thang điểm CT ASPECTS (the Alberta Stroke Program Early

CT Score)

 Lãnh thổ động mạch não giữa được

chia ra 10 vùng, mỗi vùng một điểm

Sơ đồ 10 vùng phân bố của

động mạch não giữa

T ổn

thương

vùng

M1, thùy đảo và

nhân

bèo trái ASPECTS

=7 điểm

Tóm lại Đột quị thiếu máu cấp-

Thiếu máu cấp

MRI

 FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

 “Bàng hệ mạch máu”

 Đánh giá sự vận động của phân tử

nước trong mô.

 Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map).

 Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu không hồi phục

Vai trò của MRI trong đột

quỵ

MR khuếch tán (DWI)

 Có thể kéo dài > 50 ngày

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Đánh giá mạch máu

CTA và MRA

 Mô tả huyết khối nội mạch

 Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ.

Vai trò của CT chụp mạch trong

đột quỵ

Lý giải CTA

 Phát hiện tắc mạch máu lớn

 Độ chính xác 99% (Lev MH JCAT 2001; 25:520-8)

 Có sự đồng thuận tốt giữa CTA và

DSA

 Độ chính xác 99% (Shrier D AJNR

1997;18:1011-1020)

 Đánh giá tắc mạch do huyết khối

Tưới máu và vùng tranh tối

tranh sáng

CT và MRI tưới máu

 Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

 Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch

và dòng ra tĩnh mạch.

 Thời gian tăng quang đỉnh:

 Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

Các thông số CT tưới máu

CBF= CBV/MTT

Ý nghĩa của vùng tranh tối

tranh sáng

 Đánh giá được trên CT (dựa vào sự

khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

 Rất quan trọng đến việc lựa chọn

điều trị (ly giải huyết khối)

CT tưới máu: Lý giải

 Wintermark và cs cho rằng: trong chẩn đoán đột quị thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF là đặc hiệu nhất

 Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm Trong vùng tranh tối tranh sáng, CBF giảm, CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần hoàn bàng

hệ Vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g.

 Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT cao trên 145% so với đối bên trừ đi vùng nhồi máu

có CBV < 2mL/100g

Bản đồ CT tưới máu não

Đột quỵ cấp ở bệnh nhân nam 65 tuổi liệt ½ người trái Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hiện diện của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và

tăng thời gian chuyển tiếp trung bình là vùng tranh tối tranh sáng

MTT

 Phát hiện vùng thiếu máu có thể

Đường cong thời gian-cường

độ tín hiệu

Các dạng bất thường

Các dạng bất thường

khuyếch tán-tưới máu

máu  đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới máu =mô nhồi máu không hồi phục Bất thường tưới máu, không bất thường

khuếch tán=Mô có thể cứu được (penumbra)  ĐiỀU TRỊ.

máu  nhồi máu không hồi phục, không có vùng penumbra  KHÔNG ĐiỀU TRỊ.

 Tổn thương khuếch tán>tưới máu tái tưới máu sớm của mô thiếu máu.

DWI PWI

S Grand et al Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

Chụp mạch CT Hình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA) Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán

và tưới máu

So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Có sẵn

Thời gian khảo sát

(phút)

Thể tích hình ảnh để

khảo sát tưới máu

Nguy cơ chiếu xạ

bệnh nhân

Thuốc cản quang

Tốt 5 2-4cm Bức xạ ion hoá liên quan với nguy cơ gây ung thư

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản vệ cao và tác dụng độc trên thận.

Đẹp 15 Toàn bộ não Bức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Qui trình hình ảnh đột quỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giơ

NECT/MRI thương quy+DWI

Xuất huyết Không xuất huyết

Không điều tri 3-6 giơ

Ly giải huyết khối TM CTA+CTP/MRA+PWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Xem xét điều tri IA Không thể điều tri IA

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giơ

Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường

động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT

không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Nhồi máu vùng giáp ranh

(watershed)

 Vùng giáp ranh là vùng nằm ở chỗ nối hai vùng cấp máu khác nhau

 Nhồi máu vùng giáp ranh được nêu lên lần đầu năm 1883.

 Chiếm 10% nhồi máu não

Phân loại

 Nhồi máu vùng biên ngoài (vỏ não)

-Vỏ não trán (giữa động mạch não trước và não giữa) -Vỏ não chẩm (giữa động mạch não giữa và não sau) -Chất trắng cạnh đường giữa (giữa động mạch não trước và não giữa)

 Nhồi máu vùng biên trong (dưới vỏ)

-Giữa động mạch đậu vân và não giữa.

-Giữa động mạch đậu vân và não trước.

-Giữa động mạch Heubner và não trước.

-Giữa động mạch mạng mạch trước và não giữa.

- Giữa động mạch mạng mạch trước và não sau

Nhồi máu lỗ khuyết

< 1.5cm và thường tạo hốc

cấu tạo bởi tiểu cầu hoặc fibrin trên nền hẹp mạch máu nhỏ do xơ vữa

(đậu vân, xuyên đồi thị, xuyên cầu não, động mạch quặt ngược Heubner)

Virchow-Robin, Nerocysticercosis

Nhồi máu lỗ

khuyết

Điều trị đột quị

 Điều trị: nội khoa, ngoại khoa, can

thiệp nội mạch

 Điều trị đột quị thiếu máu cấp:

 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch: 3 - 4,5 giờ

(5%)

 Tiêu sợi huyết động mạch: 6 giờ

 Lấy huyết khối bằng dụng cụ: 8 - 24 giờ

 Kỹ thuật mới

 Hiệu quả

Karel L Furie , Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline 2011

Lấy huyết khối bằng

dụng cụ

1 Đặt ống thông dẫn

đường

2 Luồn vi dây dẫn và vi

ống thông qua cục huyết

Chỉ định

 Tắc nhánh lớn động mạch não:

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và giảm tưới máu nhánh

xa động mạch não giữa (T)

Đặt dụng cụ, lấy huyết khối (a, b) và huyết khối lúc lấy ra (c)

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (T)

và tưới máu bình thường nhánh xa động mạch não giữa (T)

Ngày thứ 5 MRA :

tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (T)

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ ngươi (P): tay 0/5,

- NIHSS: 1đ

- TICI: 3

- Yếu kín đáo (P):

sức cơ

4+/5

- NIHSS: 1đ

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và não giữa (P) đoạn M1

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) Đoạn M1 não giữa (P) còn tắc hoàn toán

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và đoạn M1 não giữa (P)

Trước can thiệp

Sau can thiệp 1

Sau can thiệp 2

Huyết khối hút ra

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng:

Hình ảnh:

- Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5,

2/5

- NIHSS 1đ

Ng V D., Nam, 30t,

SNV: 228

Liệt ½ (T), sức cơ 2/5

Tắc hoàn toàn động mạch não giữa M1 (P)

Tái thông hoàn toàn M1 bên (P)

Trường hợp 3

 BN: nam, 42t

 Nhập viện 17/01/2014, sau 02 giơ khởi phát

 Lâm sàng:

 Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5, chân 2/5

 Giảm cảm giác ½ ngươi (T)

 NIHSS: 11 đ

Trường hợp 4

Nhồi máu não cấp bán cầu (P) Tắc hoàn toàn nhánh M1 động mạch não giữa (P)

Trước can thiệp

Tắc không hoàn toàn

xa (TICI 2b)

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5,

ĐiỀU TRỊ ĐỘT QUỊ ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

sợi huyết tĩnh mạch  can thiệp nội

mạch

 Giá trị cao

 Giảm nguy cơ b/c XH não và toàn thân

 Kéo dài cửa sổ điều trị (6 giờ)

 Hạn chế: thời gian, chống chỉ định, …  lấy huyết khối bằng dụng cụ

Leary MC et al Ann Emerg Med 2003;41:838–846

Lấy huyết khối bằng dụng cụ:

pháp sử dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch và động mạch

chứng thấp, cải thiện tiên lượng lâm sàng

Yoon YH et al Neuroradiology 2013 Derdeyn et al Semin Intervent Radiol 2002

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO CẤP

ĐỘT QUỊ XUẤT HUYẾT

ĐẶC ĐIỂM

40% sống trong năm đầu

thương do cao HA mạn tính, vỡ và dò máu

trực tiếp vào nhu mô

sẵn, cơ địa chảy máu, điều trị kháng đông, ly giải huyết khối và nghiện ma túy

 Xuất huyết cấp tăng đậm độ

 Phù xung quanh làm mất giao diện

chất xám/trắng

 Hiệu ứng choán chỗ ép não thất,

rãnh não, di lệch đường giữa và giảm kích thước bể nền

 Vị trí và kích thước của xuất huyết là quan trọng để chọn lựa điều trị

Phân tích thể tích xuất huyết nhu mô dùng công thức

dạng elip

Xuất huyết cấp lớn ở

nhu mô vùng

đính-chẩm (T)

Xuất huyết trán (T) tràn vào não thất và xuất huyết khoang dưới nhện

Huyết khối xoang tĩnh

mạch não

-Nhiễm trùng (đặc biệt ở trẻ em): viêm tai

xương chũm, viêm mô tế bào vùng mặt, viêm màng não, viêm não, abscess não, tụ mủ nội sọ

Tăng đậm độ Dấu delta

trống

Dấu hiệu dây thừng (cord

sign)

Xuất huyết dưới nhện

tuổi, 15% 20-40 tuổi

thường trong vài ngày đầu, co mạch 7-14 ngày sau 45% tử vong sau 8 tuần.

nang, SLE, bệnh mô liên kết, AVM và dùng thuốc

giảm đam kéo dài

Xuất huyết khoang nhện

CT

 CT không cản quang

 CT dương tính khoảng 92%

 Độ nhạy giảm theo thời gian

-98% 12 giờ đầu, 93% trong 24 giờ

-giảm đến 82% trong 72 giờ và 50% trong 1