HCM Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm MRI của các bệnh nhân BN dị dạng mạch máu tủy và giá trị của MRI trong theo dõi sự diễn tiến của các tổn thương dị dạng mạch máu tủy DDM
Trang 1Y học thực hành (814) - số 3/2012 23
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH HọC TRONG CHẩN ĐOáN
Và THEO DõI ĐIềU TRị Dị DạNG MạCH MáU TủY
Võ Tấn Sơn - Đại học Y Dược Tp HCM
Tóm tắt
Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm MRI của các
bệnh nhân (BN) dị dạng mạch máu tủy và giá trị của
MRI trong theo dõi sự diễn tiến của các tổn thương dị
dạng mạch máu tủy (DDMMT) sau điều trị, so sánh với
tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền (DSA) mạch máu tủy chọn lọc
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt
ca, cỡ mẫu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán
xác định DDMMT tại BV ĐHYD Tp HCM từ
2008-2011 Các BN được chụp MRI và DSA trước can thiệp
điều trị, và được theo dõi bằng MRI và DSA kiểm tra
sau 3 tháng
Kết quả: Có 49 BN DDMMT Trong số này có 32
BN (65,3%) được điều trị gây tắc DDMMT hoàn toàn,
17 BN (34,7%) được gây tắc một phần hoặc không gây
tắc được
MRI trước điều trị cho thấy 42 BN (85,7%) có phù
tủy, 5 BN (10%) có xuất huyết nhu mô tủy, và 1 BN
(2%) có xuất huyết ống nội tủy Tất cả BN (100%) đều
có dấu hiệu tín hiệu trống (Flow-void) ngoài tủy
Theo dõi sau can thiệp 3 tháng, trong số 32 BN
được tắc hoàn toàn, có 6 BN (18.75%) tái thông, với
dấu Flow-void vẫn còn trên MRI và DSA cho hình ảnh
tái thông; 26 BN còn lại (81.25%) biến mất dấu
Flow-void trên MRI và DSA kiểm tra không còn DDMMT
Trong số 17 BN được gây tắc một phần, có 1 BN tự
mất hoàn toàn sau 3 tháng, với MRI và DSA đều
không còn dấu hiệu gợi ý DDMMT
Kết luận: Qua nghiên cứu, có thể thấy dấu hiệu
Flow-void và tổn thương phù tủy là hay gặp nhất trên
MRI các BN DDMMT Nghiên cứu cũng cho thấy dấu
Flow-void trên MRI có giá trị rất cao trong theo dõi và
phát hiện sự tái thông ở các BN được điều trị tắc hoàn
toàn DDMMT
summary
Objectives: to evaluate magnetic resonance
imagning (MRI) characteristics in patients with spinal
arteriovenous malformations (SAVMs), and to estimate
the value of MRI in following up SAVMs after treatment
compared to the gold standard up to now: selective
spinal digital subtraction angiography (DSA)
Method: We prospectively studied patients who
were diagnosed with spinal AVMs at the University
Medical Center_HCM City from 2008 to 2011 MRI and
DSA were taken for each patient before treatment, and
MRI and DSA were made again after 3 months to
follow up the patients’ SAVMs
Results: forty-nine SAVM patients were taken into
the study Among them, 32 (65,3%) SAVMs were
completely obstructed by endovascular treatment, 17
(34,7%) were not completely treated Pre-treatment
MRI revealed spinal cord edema in 42 patients
(85,7%), intramedullary hemorrhage in 5 (10%), and
hemorrhage in the central canal in 1 patient (2%)
Perimedullary flow-void signals on MRI were detected
in all of the patients (100%)
After 3 months follow up, among the 32 completely-obstructed SAVMs, recanalizations were detected in 6 (18,75%) on follow-up DSA, all of them still had flow-void signals on MRI; the remaining 26 patients (81,25%) had no flow-void signals on MRI and no recanalization on DSA Among the 17 imcompletely-treated patients, 1 had his SAVM dissapeared, with no signs of SAVM on both MRI and DSA
Conclusion: Flow-void signals and spinal cord edema are the most common signs on MRI of SAVM patients This study also suggests that flow-void signals on MRI may have a very high value in following
up and detecting recanalizations among completely-treated SAVMs
ĐặT VấN Đề
Dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) là một nhóm bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 4% các bệnh lý gây choán chỗ trong ống sống Tuy hiếm gặp nhưng phát hiện và điều trị sớm là rất quan trọng vì bệnh thường diễn tiến càng lúc càng nặng nặng và rất khó hồi phục Những di chứng để lại tuy ít khi gây tình trạng sống thực vật nhưng vẫn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng
đến chất lượng sống của người bệnh
Chẩn đoán DDMMT ở thời điểm hiện tại được thực hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương tủy, MRI gợi ý hoặc xác định có DDMMT và DSA mạch máu tủy chọn lọc xác định DDMMT
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có kháo sát về đặc
điểm hình ảnh học của các bệnh nhân DDMMT, cũng như chưa có phác đồ theo dõi hình ảnh học sau điều trị trên nhóm BN này Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát về đặc điểm hình ảnh học các trường hợp DDMMT được chẩn đoán tại BV ĐHYD và giá trị của MRI so với DSA trong theo dõi diễn tiến tổn thương DDMMT Trên cơ sở đó góp phần xây dựng cái nhìn tổng quan về nhóm bệnh nhân này
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1 Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác
định DDMMT tại BV Đại Học Y Dược từ tháng 1/2008
đến tháng 11/2011
2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca
Phương pháp thực hiện:
Bệnh nhân nhập viện được thu thập và phân tích các dữ liệu hình ảnh học MRI: căn cứ vào các xung T1W, T2W trên MRI các mặt cắt Axial và Saggital, tìm xem các dấu hiệu:
Hình ảnh gợi ý dãn các mạch máu dưới màng cứng, hình ảnh búi dị dạng trong nhu mô và ngoài nhu mô tủy: thể hiện bằng dấu hiệu dòng chảy trống (Flow-void) tại các vị trí tương ứng
Trang 2Y học thực hành (814) - số 3/2012 24
Xuất huyết nội tủy, xuất huyết dưới nhện cấp tính
hoặc bán cấp: với tín hiệu xuất huyết có giới hạn rõ và
tăng tín hiệu trên T1, tăng hoặc giảm tín hiệu trên T2
tùy thời gian xuất huyết
Tổn thương phù tủy: thể hiện bằng hình ảnh tăng tín
hiệu trên MRI ở xung T2W và tín hiệu bình thường
hoặc giảm nhẹ trên xung T1W Có thể kèm theo phình
kích thước đoạn tủy tương ứng Loại tổn thương này có
giới hạn không rõ ràng như xuất huyết
DSA mạch máu tủy chọn lọc: giúp xác định chẩn
đoán DDMMT trên bệnh nhân Dựa vào hình ảnh DSA
ta đánh giá các thông tin:
Phân loại dị dạng (các type từ 1 đến 4)
Type 1: thông nối động tĩnh mạch màng cứng
(Dural AVF) có chỗ thông nối nằm trong lá màng cứng
bao quanh rễ thần kinh
Type 2: dị dạng động tĩnh mạch dạng búi (Glomus
AVM) trong nhu mô tủy
Type 3: Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có cả phần
trong và phần ngoài tủy, thường phân bố theo cùng đốt
phôi (metameric), còn gọi là dạng “người trẻ” (juvenile)
Type 4: Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống,
tức là dưới màng cứng ngoài tủy (Paraspinal Fistula)
Vị trí thương tổn ở tầng nào
1 hay nhiều động mạch nuôi
Các tổn thương phình mạch kèm theo
Trong nghiên cứu này, tất cả các BN đều được điều
trị DDMMT bằng can thiệp nội mạch gây tắc Dù kết
quả gây tắc ra sao, BN vẫn được theo dõi bằng MRI và
DSA mạch máu tủy sau 3 tháng
Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0
KếT QUả NGHIÊN CứU
Mẫu lấy được gồm 49 BN DDMMT qua phân tích ta
có các kêt quả sau:
1 Tổn thương tủy trên MRI
Bảng 1: Các tổn thương tủy trên MRI
Thương tổn tủy Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Xuất huyết nhu mô tủy 5 10
Xuất huyết ống nội tủy 1 2
Không tổn thương tủy 1 2
Nhận xét: Đa phần (86%) BN có tổn thương phù
tủy Có 1 BN bị xuất huyết trong suốt chiều dài ống nội
tủy (BN này có lâm sàng rất nặng với mất hoàn toàn
chức năng tủy), và 1 BN không tổn thương tủy gì (là BN
duy nhất hoàn toàn không có triệu chứng tổn thương
tủy)
2 Dấu hiệu Flow-void trên MRI
Bảng 2: Dấu hiệu Flow-void trên MRI
Dấu hiệu chẩn đoán Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Mach máu dãn (Flow void) ngoài tủy 49 100
ổ dị dạng trong tủy 6 12
ổ dị dạng trong + ngoài tủy 1 2
Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có
hình ảnh dãn mạch máu trên MRI, thể hiện bằng các
dấu hiệu Flow-void bất thường ngoài tủy
3 Phân loại DDMMT trên DSA
Bảng 3: Phân loại DDMMT trên DSA Loại DDMMT Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, gần phân nửa số
BN có DDMMT thuộc type 4, và chỉ 1 BN thuộc type 3
4 Vị trí dị dạng
Bảng 4: Vị trí dị dạng trên DSA
Vị trí dị dạng Type 1 Type 24 Tổng số Tỷ lệ (%)
Nhận xét: dị dạng gặp nhiều nhất ở vùng ngực thấp T10-T12
5 Động mạch nuôi dị dạng:
Bảng 5: Số lượng động mạch nuôi dị dạng
Động mạch nuôi Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tất cả các DDMMT type 1 (18 BN) đều chỉ có 1 ĐM nuôi dị dạng duy nhất Trong số các type còn lại, có 11 trường hợp có 1 ĐM nuôi dị dạng, 8 trường hợp có 2 ĐM nuôi, và 12 trường hợp có nhiều hơn 2 ĐM nuôi
6 Kết quả gây tắc:
Bảng 6: Kết quả gây tắc
Type
1
Type
2
Type
3
Type
4 Tổng cộng Tắc hoàn toàn 17 0 0 16 33 (67%) Tắc một phần 0 3 1 6 10 (21%) Thất bại (không gây tắc) 1 3 0 2 6 (12%) Tổng cộng 18 6 1 24 49 (100%) Nhận xét: Phần lớn các DDMMT type 1 (94.4%)
được tắc hoàn toàn, và tỷ lệ này ở type 4 là 67% Có 6 trường hợp không gây tắc được
7 Tổn thương tủy trên MRI sau 3 tháng:
Bảng 7: Các tổn thương tủy trên MRI sau 3 tháng Thương tổn tủy Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Xuất huyết nhu mô tủy 0 0 Không thấy tổn thương tủy 34 69
Nhận xét: Đa phần (69%) BN có hình ảnh MRI tủy hồi phục bình thường sau 3 tháng Có 6 BN (13%) phát triển teo tủy sau đó, và 9 BN (18%) vẫn còn phù tủy, tất cả 15 BN này đều có phù tủy trước can thiệp
Trang 3Y học thực hành (814) - số 3/2012 25
8 Dấu hiệu Flow void trên MRI sau 3 tháng:
Bảng 8: Dấu hiệu Flow void trên MRI
Dấu hiệu chẩn đoán Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Mach máu dãn (Flow void) ngoài tủy 16 33
ổ dị dạng trong tủy 6 12
ổ dị dạng trong + ngoài tủy 1 2
Không còn Flow void 27 55
Nhận xét: Tất cả các BN được gây tắc hoàn toàn và
không tái thông đều mất hình ảnh Flow void trên MRI
sau 3 tháng
9 Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 3
tháng:
Bảng 9: Kết quả DSA kiểm tra sau 3 tháng
Kết quả Nhóm BN đã
tắc hoàn toàn
Nhóm BN tắc một phần Tổng số
Tỷ lệ (%)
Nhận xét: có 26% tổng số BN bị tái thông sau can
thiệp (mẫu còn lại 43 BN vì bỏ ra 6 BN không can thiệp
được), trong đó 2 BN thuộc type 1 (chiếm 11% số BN
type này) và 6 BN thuộc type 4 (chiếm 25% type 4) Có
1 trường hợp tự tắc thêm hoàn toàn sau 3 tháng
BàN LUậN
1 Đặc điểm hình ảnh học MRI
Hình chụp MRI các BN trong nhóm nghiên cứu cho
thấy một tỷ lệ lớn (86%) có biểu hiện tổn thương phù
tủy, và chỉ 12% có xuất huyết trong ống sống 1 BN
(2%) hoàn toàn không có tổn thương tủy Nếu không
tính các DDMMT type 1 (là loại rất hiếm khi có xuất
huyết), thì tỷ lệ xuất huyết trên MRI ở các BN DDMMT
dưới màng cứng (từ type 2 đến type 4) cũng chỉ là
19% Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với những số liệu
công bố trước đó Theo Aminoff và cs, tỷ lệ xuất huyết
trong các BN DDMMT nói chung là 58%[1],[3]
Berenstein cũng cho kết quả tương tự với 50% BN có
xuất huyết nội tủy [3] Ngoài ra tỷ lệ này trong nghiên
cừu của Hida là 55% [8], của Rosenblum là 50% Một
số báo cáo khác cho tỷ lệ thấp hơn, nhưng vẫn cao
hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, như
Thompson với 35% Tỷ lệ xuất huyết không cao này có
thể là do tỷ lệ các loại DDMMT các type 2 và 3 quá
thấp trong mẫu nghiên cứu
Ngoài ra, 100% số BN có hình ảnh Flow void ngoài
tủy trên MRI, và các trường hợp chẩn đoán ổ dị dạng
động tĩnh mạch trong và ngoài tủy đều chính xác so với
hình ảnh DSA chẩn đoán sau đó (6 trường hợp type 2,
1 trường hợp type 3) Tuy cách lấy mẫu không cho
phép chúng ta rút ra được giá trị chẩn đoán của MRI
đối với DDMMT, nhưng qua đó cũng thấy được MRI có
độ chính xác khá cao trong việc chẩn đoán các
DDMMT type 2 và type 3 Theo Saraf Lavi và cs, độ
nhạy và độ chuyên của MRI trong chẩn đoán DDMMT
được báo cáo là 85%-100%
2 Tỷ lệ các loại DMMT
Theo kết quả DSA thu được, ta có tỷ lệ DDMMT
type 1 là 36.7%, type 2 và type 3 cộng lại là 14.3%, và
type 4 là 49%
Bảng 10: So sánh tỷ lệ các loại DDMMT Nghiên cứu Type 1 (%) Type 2 + 3 (%) Type 4 (%)
Berenstein[3] 35% 45% 20% Thompson - - 10-20% Djindjian và cs[6] 38.3% 61.7%
Rosenblum và cs 34.6% 65.4%
Có thể thấy tỷ lệ DDMMT type 1 trong nghiên cứu này là tương đương so với các báo cáo kinh điển trước
đó Tuy nhiên tỷ lệ DDMMT type 4 đặc biệt cao hơn các số liệu đã công bố (53% so với 10-20%) Kết quả này gợi ý rằng phân bố các type DDMMT trong dân số Việt Nam chúng ta có thể khác biệt so với các dân số khác, với type 4 có tỷ lệ cao hơn hẳn Do bệnh nguyên của DDMMT nói chung vẫn chưa được biết rõ, nên rất khó bàn luận hay đưa ra giả thuyết về nguyên nhân của sự khác biệt nói trên Ngoài ra, gợi ý trên cần được kiểm chứng thêm với mẫu lớn hơn
3 Vị trí dị dạng
Phân bố vị trí dị dạng ở type 1 trong nghiên cứu này khá phù hợp với báo cáo của Rosenblum và cs, với tất cả các dị dạng đều nằm ở vùng ngực-thắt lưng Trong khi đó phân bố vị trí các DDMMT dưới màng cứng (từ type 2-type 4) lại có sự khác biệt đáng kể, khi hầu hết các dị dạng tập trung ở vùng ngực thấp-thắt lưng chứ không lan tỏa như trong mẫu của Rosenblum và cs Thompson khi tổng hợp số liệu nhiều nghiên cứu đã cho thấy các DDMMT type 1 phân bố chủ yếu ở vùng ngực-thắt lưng từ T7-L2, và rất hiếm ở vùng cổ Tương
tự, các DDMMT type 4 tuy có tỷ lệ xuất hiện ở vùng cổ cao hơn type 1 (khoảng 10%), nhưng cũng tập trung chủ yếu ở đoạn T7-L2 DDMMT type 2 và 3 thì khác hẳn, với khoảng 1/3 xuất hiện ở vùng cổ Qua đó, sự khác biệt giữa phân bố vị trí các DDMMT type 2-type 4 trong nghiên cứu này với báo cáo của Rosenblum có thể được giải thích bằng sự chiếm ưu thế tuyệt đối của DDMMT type 4 trong mẫu nghiên cứu so với các số liệu được công bố
4 Nguồn nuôi dị dạng
Ta có bảng so sánh số lượng động mạch nuôi dị dạng:
Bảng 11: so sánh số ĐM nuôi dị dạng Các nguồn Type 1 Type 2 Type 4 Tác giả 1 ĐM nuôi: 100% 1 ĐM nuôi: 35%
≥ 2 ĐM nuôi: 65% Rosenblum và cs 1 ĐM nuôi: 89%
2 ĐM nuôi: 11%
1 ĐM nuôi: 28%
≥ 2 ĐM nuôi: 72% Tuy có sự khác biệt đáng kể giữa kết quả thu được trong nghiên cứu này với báo cáo của Rosenblum và
cs, nhưng nhìn chung cả 2 nghiên cứu đều cho thấy hầu hết các DDMMT type 1 chỉ có 1 ĐM nuôi, trong khi
đa phần các DDMMT type khác có từ 2 ĐM nuôi trở lên Sự khác biệt nói trên cũng gợi ý rằng bệnh nguyên của DDMMT type 1 và các type còn lại là khác nhau Cũng như phân bố vị trí dị dạng, sự khác biệt về phân
bố số ĐM nuôi dị dạng giữa 2 nghiên cứu có thể là do
sự ưu thế của số lượng DDMMT type 4 trong nghiên cứu này so với báo cáo của Rosenblum
Trang 4Y học thực hành (814) - số 3/2012 26
5 Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 3
tháng
Hình ảnh chụp DSA mạch máu tủy kiểm tra sau 3
tháng cho kết quả tái thông xuất hiện ở 11/43 trường
hợp (26%), trong đó 6 trường hợp đã tắc hoàn toàn
trước đó và 5 trường hợp đã tắc một phần (định nghĩa
tái thông đối với các trường hợp tắc một phần là khi
chỗ thông nối lớn hơn và lưu lượng máu cao hơn so với
hình chụp ngay sau khi tắc) Như vậy tỷ lệ tái thông
trên các trường hợp tắc hoàn toàn là 6/33 hay 18.2%,
và ở các trường hợp tắc một phần là 5/10 hay 50%
Tái thông sau gây tắc có thể nói là một trong những
điểm yếu chính của can thiệp nội mạch trong điều trị
DDMMT Và tỷ lệ tái thông cho đến nay vẫn còn nhiều
tranh cãi Rodesch và cs cho rằng họ chưa bao giờ
gặp một trường hợp nào tái thông sau khi đã tắc hoàn
toàn bằng keo NBCA[3] Trong khi đó Steinmetz đưa
ra tỷ lệ 40-60% tái thông khi dùng NBCA trong bài
phân tích tổng hợp các báo cáo từ 1979-2002 của
mình Nghiên cứu của Nimi và cs năm 1997 cho kết
quả 23% tái thông[3] Nhìn chung, có thể thấy tỷ lệ tái
thông trong nghiên cứu của chúng tôi là trung bình so
với các số liệu nói trên
Ngoài ra trong các trường hợp gây tắc một phần, có
1 trường hợp dị dạng tự biến mất trên hình chụp DSA
kiểm tra sau 3 tháng Tuy tỷ lệ này không cao (1/10 =
10%), nhưng điều này cho thấy tái thông không phải là
hướng phát triển duy nhất của dị dạng sau can thiệp
6 Diễn tiến hình ảnh MRI tủy sau 3 tháng
Hình chụp MRI kiểm tra sau 3 tháng cho thấy 69%
không còn tổn thương nhu mô tủy, 55% không còn dấu
hiệu Flow void trong ống sống So với 86% có phù tủy
và 100% có flow void trong ống sống trên các BN trước
can thiệp, có thể thấy điều trị can thiệp nội mạch giúp
cải thiện thương tổn trên MRI một cách rõ ràng
Bên cạnh đó, trong số các BN can thiệp một phần
(10 trường hợp) có 5 BN hết phù tủy và 5 BN vẫn còn
phù tủy trên MRI kiểm tra Tuy rằng do không có nhóm
chứng để so sánh cũng như chưa biết rõ diễn tiến tự
nhiên của các DDMMT nên ta chưa thể khẳng định
chắc chắn các thay đổi trên MRI là hiệu quả của việc
gây tắc, nhưng kết quả trên cũng gợi ý rằng việc can
thiệp một phần vẫn có ý nghĩa cải thiện mức độ thương
tổn tủy, làm giảm mức độ phù tủy cho các BN
Ngoài ra, trong số các BN được gây tắc hoàn toàn
(33 BN), 6 BN tái thông đều có dấu hiệu flow void trên
hình ảnh MRI kiểm tra, trong khi các BN còn lại (không
tái thông) đều mất hình ảnh flow void này Tuy cần có
thiết kế nghiên cứu thích hợp hơn để khẳng định ý
nghĩa của dấu hiệu Flow void trong chẩn đoán sự hiện diện của dị dạng trước và sau can thiệp, nhưng có thể nói trong nghiên cứu này dấu hiệu Flow void phản ánh rất chính xác việc có dị dạng hay không và dị dạng có
được loại bỏ hoàn toàn hay chưa
KếT LUậN
Qua nghiên cứu 49 trường hợp DDMMT,chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Phần lớn (86%) các
BN có tổn thương phù tủy trên MRI, và tất cả các BN
đều có dấu hiệu flow void MRI có thể đánh giá chính xác các ổ dị dạng của các DDMMT type 2 và 3 Dấu hiệu flow void trên MRI phản ánh chính xác sự có mặt của DDMMT cả trước và sau can thiệp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán DDMMT và giúp khảo sát chính xác các đặc điểm cấu trúc của dị dạng Hầu hết các DDMMT phân bố ở vị trí ngực-thắt lưng từ T7-L2 Tất cả các DDMMT type 1 chỉ có 1 ĐM nuôi, còn các type còn lại đa phần có từ 2 ĐM nuôi trở lên
Tài liệu tham khảo:
1 Aminoff, M.J and V Logue, The Prognosis of
Patients with Spinal Vascular Malformations Brain, 1974
97: p 211-218
2 Barrow, D.L., A.R.T Colohan, and R Dawson,
Intradural Perimedullary Arteriovenous Fistulas (Type IV Spinal Cord Arteriovenous Malformations) Journal of
Neurosurgery, 1994 81(2): p 221-229
3 Berenstein, A., P Lajaunias, and K.G.t Brugge,
Spinal Arteriovenous Malformations, in Surgical Neuroangiography 2004, Springer p 738-872
4 Cho, K.T., et al., Treatment of Spinal Cord
Perimedullary Arteriovenous Fistula: Embolization versus Surgery Neurosurgery, 2005 56(2): p 232-241
5 Costa, L.d., A.R Dehdashti, and K.G terBrugge,
Spinal cord vascular shunts: spinal cord vascular malformations and dural arteriovenous fistulas
Neurosurg Focus, 2009 26(1)
6 Djindjian, R., Clinical symptomatology and natural
history of arteriovenous malformations of the spinal cord_
a study of the clinical aspects and prognosis, based on
150 cases, in Spinal Angiomas: Advances in Diagnosis and Therapy, P H.W and R Djindjian, Editors 1978,
Springer p 48-136
7 Eddleman, C.S., et al., Advanced noninvasive
imaging of spinal vascular malformations Neurosurgical
FOCUS, 2009 26(1): p E9
8 Hida, K., et al., Results of the Surgical Treatment of
Perimedullary Arteriovenous Fistulas with special reference to Embolization Journal of Neurosurgery
(spine), 1999 90(198-205)
Tổng quan tình hình nhân lực y tế trong hệ thống bệnh viện Việt Nam
Hệ thống bệnh viện Việt Nam
Khái niệm về bệnh viện: Trong hệ thống y tế,
bệnh viện là một cơ sở y tế phục vụ cho cụm, quần thể
dân cư Bệnh viện gồm có giường bệnh, đội ngũ cán
bộ có kỹ thuật và năng lực quản lý, có trang thiết bị, cơ
sở hạ tầng phục vụ người bệnh Bệnh viện được coi là
một tổ chức động, đầu vào là cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc được sử dụng để chẩn đoán và điều trị, và đầu ra
là người bệnh đã được điều trị khỏi bệnh, được hồi phục hoặc tử vong Bệnh viện như một xã hội thu nhỏ, trong đó tồn tại các mối quan hệ khác nhau Các mối
