BENH LY TRUNG THAT (1)

CÁC NGĂN TRUNG THẤT  GIẢI PHẪU TRUNG THẤT GIỮA: Tim và màng ngoài... Từ bờ trên quai ĐMC xuống bờ trên ĐM phổi T, nằm phía trong dây chằng ĐMC-ĐMP không phải hạch cửa sổ phế-chủ liga

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

CKI NĂM I T6/2011

4 VIÊM TRUNG THẤT CẤP-ABSCESS TRUNG THẤT

5 TĂNG SINH MÔ MỠ LAN TỎA TRUNG THẤT

I GIẢI PHẪU TRUNG THẤT

GIẢI PHẪU TRUNG THẤT

3 ĐM : dưới đòn (T), cảnh chung (T), thân cánh tay đầu

2 TM : thân cánh tay đầu (T) và (P)

LÁT CẮT TRÊN QUAI ĐMC

LÁT CẮT NGANG QUAI ĐMC

- QUAI ĐMC

-TMC TRÊN

NGANG ĐM PHỔI (T)

NGANG CHỖ CHIA ĐM PHỔI

NGANG ĐM PHỔI (P)

NGANG CÁC BUỒNG TIM

THỰC QUẢN

 ĐOẠN CỔ: dưới sụn nhẫn (#C6) lỗ vào lồng ngực

 1/3 GIỮA: carina

 1/3 DƯỚI: chỗ nối thực quản-dạ dày

GIẢI PHẪU: TUYẾN ỨC

 TE: tứ giác, bờ lồi nhẹ

 ≥20 TUỔI: tam giác, bờ lõm, hai thùy rõ

 <20 TUỔI: <1,8CM

 ≥20 TUỔI: <1,3CM

 TE: #cơ (36HU), tăng quang đồng nhất

 >25 TUỔI: đám hoặc dải đậm độ mô mềm/mô mỡ giảm đậm độ

 >50 TUỔI: đậm độ mỡ hoàn toàn hoặc nốt/dải đậm độ mô mềm/mô mỡ giảm đậm độ

ĐO KÍCH THƯỚC TUYẾN ỨC

Tuyến ức bình thường của 1

em bé 3 tháng tuổi

Tuyến ức bình thường ở 1 người 35 tuổi

CÁC NGĂN TRUNG THẤT

 GIẢI PHẪU TRUNG THẤT

GIỮA: Tim và màng ngoài

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT

1 Phần lớn thể tích nằm ở phía trung thất

2 1 bên hoặc 2 bên

3 Tiếp xúc với nhu mô phổi góc nhọn

4 Bờ ngoài rõ, nhẵn

5 Nhu mô phổi bên cạnh ít bị tổn thương

6 Air-bronchogram (-)

ĐÁNH GIÁ HẠCH TRUNG THẤT TRÊN CT

 Bình thường có #50 hạch nhưng không thấy được trên CT

 Giá trị của CT trong chẩn đoán hạch di căn: độ nhạy 57%,

Mất dải mờ cạnh khí quản

KQ lệch (T)

Hạch cạnh KQ

CS phế chủ bình thường

Lồi bờ bất thường tại vùng CS phế chủ Hạch CS phế chủ (nhóm 5)

Phân nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu

ung thƣ phổi quốc tế năm 2009 (International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC))

(Regional lymph node classification for lung cancer staging

adapted from the American Thoracic Society mapping

scheme)

1.HẠCH TRÊN ĐÕN (nhóm 1)

-Gồm: hạch cổ thấp, trên đòn và hõm ức -Bờ trên: bờ dưới sụn thanh quản

-Bờ dưới: xương đòn và bờ trên cán ức

Đường giữa khí quản: ranh giới nhóm 1R

và 1L

2.HẠCH TRUNG THẤT TRÊN

(nhóm 2,3,4)

2R Cạnh (P) khí quản trên: ở bên (P) của bờ (T) khí quản Từ bờ trên cán ức xuống chỗ giao nhau của bờ dưới TM thân cánh tay đầu (T) và khí quản

2L Cạnh (T) khí quản trên:ở bên (T) của bờ (T) khí quản Từ bờ trên cán ức xuống bờ trên quai ĐMC

3A Trước mạch máu

3P Trước cột sống: nằm trước cột sống, sau thực quản (nội soi trung thất không thấy, chỉ thấy qua siêu âm ngả thực quản )

4R Cạnh (P) khí quản dưới: ở bên (P) của bờ (T) khí quản Từ chỗ giao nhau của TM thân cánh tay đầu (T) và khí quản xuống bờ dưới TM đơn

4L Cạnh (T) khí quản dưới: ở bên (T) của bờ (T) khí quản Từ bờ trên quai ĐMC xuống bờ trên ĐM phổi (T), nằm phía trong dây chằng ĐMC-ĐMP không phải hạch cửa sổ phế-chủ

ligamentum arteriosum

Phân biệt hạch nhóm 4L và nhóm 5

3.HẠCH ĐMC NGỰC

(nhóm 5,6)

5 Dưới ĐMC: Là hạch cửa sổ phế chủ nhưng nằm phía ngoài dây chằng ĐMC-ĐMP

và lệch phía ngoài ĐMC và thân ĐMP

6 Cạnh ĐMC: Phía trước và phía ngoài ĐMC lên và quai

3A

Phân biệt nhóm 3A và nhóm 6

4.HẠCH TRUNG THẤT DƯỚI

(nhóm 7,8,9)

7 D ưới carina: không đi theo ĐM và PQ thùy dưới

8 Cạnh thực quản, dưới carina

9 Dây chằng phổi: nằm trong các dây chằng

5.HẠCH RỐN PHỔI, THÙY/PHÂN THÙY PHỔI

(nhóm 1014)

 Màng ngoài tim gồm lớp mô sợi phía ngoài và

túi thanh mạc gồm 2 lớp là lá thành lót mặt

trong lớp mô sợi và lá tạng (ngoại tâm mạc),

nhƣ vậy từ ngoài vào trong gồm: mô sợi  lá

thành  lá tạng

 Lá tạng bao quanh tim và mạch máu lớn, len

vào giữa các mạch máu và quặt lại tạo thành

các xoang và ngách màng ngoài tim

GIẢI PHẪU KHOANG MÀNG NGOÀI TIM

• Trong khoang màng ngoài tim có nhiều ngách và bình

thường có #15-20ml dịch Dịch màng ngoài tim (giữa lá thành

và lá tạng) phát hiện trên lâm sàng thường ở các vị trí: trước tâm thất, sau thất (T), dưới tim

• Dịch cũng có thể tích tụ ở các ngách màng ngoài tim mà trên

CT có thể lầm với bệnh lý của các cấu trúc lân cận: tuyến ức, thực quản, phế quản, rốn phổi, hạch trung thất

• Biết giải phẫu trên các mặt cắt giúp phân biệt dịch trong các ngách với bệnh lý của các cấu trúc lân cận

Các xoang và ngách màng ngoài tim

và dưới), 2 ngách ĐM phổi (phải và trái)

 Lá tạng tạo thành 2 cấu trúc hình ống: một ống bao ĐMC và thân ĐM phổi, một ống bao TMC trên, TMC dưới và 4 TM phổi

 Xoang ngang là vùng phân cách giữa 2 cấu trúc ống này và được chia thành 4 ngách: 2 ngách ĐMC ngực (ngách trên và dưới) và 2 ngách ĐM phổi (phải và trái)

 Xoang chếch là ngách nằm sau nhĩ trái

Figure 11a Pericardial recesses and sinuses (a) Drawing illustrates the pericardial sac with the heart removed Note that the transverse sinus (T) and oblique sinus (*) are separated by pericardial reflections Note also the extension of the pericardium superiorly The pulmonic vein recesses (arrows) lie between the superior and inferior pulmonary veins (b, c) Axial contrast-enhanced cardiac-gated images of the heart obtained at (b) and inferior to (c) the level of the right inferior pulmonary vein show areas of fluid attenuation anterior, posterior, and inferior to the vein (arrowheads) (d, e) Sagittal (d) and coronal (e) reformatted images from CT data show the relationship between the fluid in the pulmonic vein recess (arrowhead) and the pulmonary vein

T: xoang ngang

*: xoang chếch Mũi tên đen: ngách TM phổi hai bên nằm giữa

TM phổi trên và dưới

1 = ngách ĐMC ngực trên của xoang ngang

2 = ngách phổi (P) của xoang ngang

3 = ngách phổi (T) của xoang ngang

4 = ngách sau TMC trên

5 = ngách TM phổi (P)

6 = ngách TM phổi (T)

7 = xoang chếch

Mũi tên: ngách màng ngoài tim trên ở phía sau ĐMC lên

và giữa ĐMC lên và ĐM phổi

Đầu mũi tên: hạch cạnh khí quản

Ngách ĐMC ngực trên không lầm với bóc tách ĐMC ngực

Mũi tên chỉ tụ dịch trong ngách ĐMC ngực trên

Mũi tên chỉ tụ dịch trong ngách ĐMC ngực trên lên cao cạnh (P) khí quản

T: tuyến ức

Mũi tên chỉ tụ dịch trước quai ĐMC  lầm hạch phì đại

Dịch màng ngoài tim (mũi tên) thông trực tiếp với phần trước ngách ĐMC trên (không thấy trên hình) tại vị trí hình mỏ chim (đầu mũi tên)

Dấu hiệu hình mỏ chim giúp phân biệt ngách màng ngoài tim với hạch

Ngách ĐMC trên ( mũi tên ) và dưới ( đầu mũi tên ) của xoang ngang

Ngách phổi (T) ( mũi tên ) của xoang ngang ( hoa thị ) Dịch màng ngoài tim còn thấy ở phía trước ĐMC và ĐM phổi tạo thành 1

khe (đầu mũi tên) đặc trưng khi len vào giữa các mạch máu lớn

Xoang ngang ( hoa thị ) nằm dưới ĐM phổi (PA) và trên nhĩ (T) (LA)

Ngách phổi (P) (mũi tên đen) và (T) (mũi tên trắng) tạo thành phần bên của xoang ngang

Xoang chếch ( hoa thị ) nằm trước thực quản (E) và trên nhĩ trái Lưu ý sự khác biệt về đậm độ của dịch trong xoang chếch với hạch trung thất (mũi tên)

Xoang chếch có thể kéo dài lên trên đến sau ĐM phổi (P)

 phân biệt: dịch có thể thấy ở phía trước

và sau TM, hạch ở một phía của TM và

chèn ép gây hẹp TM

Dịch trong ống thanh mạc (mũi tên trắng) bao quanh TM phổi (P) (V) tại

vị trí đổ về nhĩ (T) (LA) Vị trí và hình dạng điển hình: ở phía trước và sau

TM, bờ rõ giúp phân biệt với hạch

Khối choán chỗ dạng nang trước TM phổi (P), đẩy TM phổi ra sau vào trong (nang màng ngoài tim)

GIÃN TM THỰC QUẢN

Nguồn (Thoracic Complications of Liver Cirrhosis: Radiologic Findings,

http://radiographics.rsna.org/content/29/3/825.full)

III BỆNH LÝ TRUNG THẤT

1 KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

2 TRÀN KHÍ TRUNG THẤT

3 TỤ MÁU TRUNG THẤT

4 VIÊM TRUNG THẤT CẤP-ABSCESS TRUNG THẤT

5 TĂNG SINH MÔ MỠ LAN TỎA TRUNG THẤT

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

 ĐN KHỐI CHOÁN CHỖ: LÀ BẤT THƯỜNG GÂY RA HIỆU

ỨNG CHOÁN CHỖ (ĐÈ, ĐẨY CÁC CẤU TRÖC BÌNH

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT TRƯỚC

TRƯỚC MẠCH MÁU:

Hạch phì đại Bướu giáp thòng Tổn thương tuyến ức: thymoma, carcinoma, tăng sản, thymolipoma

U tế bào mầm (teratoma

TRƯỚC TIM VÀ TIẾP XÚC VỚI VÒM HOÀNH

Mô đệm mỡ màng ngoài tim Lồi múi hoành

Thoát vị Morgagni Hạch phì đại

HIẾM:

Dị dạng bạch mạch Hemangioma

 TUYẾN GIÁP

 TUYẾN ỨC

 TERATOMA

 LYMPHOMA

Thymoma

U TUYẾN ỨC ÁC TÍNH

Thymolipoma

NANG TUYẾN ỨC

HAY XUẤT HUYẾT

U TUYẾN ỨC

Nang tuyến ức

TĂNG SẢN TUYẾN ỨC

CĐPB: U TUYẾN ỨC

Tăng sản tuyến ức

LYMPHOMA

 PHÂN LOẠI:

 BỆNH HODGKIN

 LYMPHOMA NON-HODGKIN

BỆNH HODGKIN

 TUỔI: 2 ĐỈNH: 30 VÀ 50

 NAM >> NỮ

 85% CÓ BIỂU HIỆN TRONG LỒNG NGỰC

 BIỂU HIỆN: HẠCH PHÌ ĐẠI RIÊNG RẼ HAY THÀNH ĐÁM, PHÁT TRIỂN LIÊN TỤC TỪ NHÓM HẠCH NÀY ĐẾN NHÓM KHÁC, THƯỜNG ẢNH HƯỞNG NHÓM HẠCH TRUNG THẤT TRƯỚC TRÊN

 TT PHỔI: ĐÔNG ĐẶC PHỔI, NỐT PHỔI

 TT MÀNG PHỔI: TDMP

LYMPHOMA NON-HODGKIN

 TUỔI: BẤT KỲ, THƯỜNG #55 TUỔI

 50% CÓ BIỂU HIỆN TRONG LỒNG NGỰC

 TT PHỔI: KHỐI CHOÁN CHỖ, NHIỀU NỐT, HÌNH

HANG, TT MÔ KẼ DẠNG LƯỚI LAN TỎA

 TT MP: TDMP, DÀY MP DẠNG NỐT KHU TRÖ

 HẠCH LỚN TRUNG THẤT (THƯỜNG TRUNG THẤT SAU), VÙNG TÂM HOÀNH, RỐN PHỔI

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

 10% UTT

 DO TUYẾN GIÁP LỚN (phình giáp đơn thuần,

nhân giáp, viêm giáp) PHÁT TRIỂN VÀO TRUNG THẤT

 80% VÀO TT TRƯỚC

 20% VÀO TT SAU:

 THƯỜNG Ở BÊN (P)

 THƯỜNG NẰM SAU TM CÁNH TAY ĐẦU

 GIỮA KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN: ít gặp

 SAU THỰC QUẢN: ít gặp

ĐẶC ĐIỂM CT KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT CÓ

NGUỒN GỐC TỪ TUYẾN GIÁP

NHƢ MÔ TUYẾN GIÁP

U TẾ BÀO MẦM

 CHIẾM 5-10% U TRUNG THẤT

 ĐỨNG THỨ 4 CỦA U TRUNG THẤT

 TUỔI: 20-40

 KHÔNG CÓ ƯU THẾ VỀ GIỚI

 95% CÓ TĂNG CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC, THƯỜNG TĂNG AFP HƠN BETA-HCG

Thành phần mô đặc càng nhiều,

khả năng ác tính càng cao

Teratoma chứa mỡ

teratoma

SEMINOMA

U tế bào mầm

U TB mầm Nang tuyến ức

TRUNG THẤT GIỮA

TRUNG THẤT GIỮA: KQ-PQ, tim, mm lớn

Hạch phì đại Phình ĐMC ngực Lớn ĐM phổi

Nang PQ Nang màng ngoài tim Tổn thương khí – phế quản

NANG PHẾ QUẢN

Nang phế quản

Nang phế quản

Tăng đậm độ dưới carina Nang phế quản

DH cổ ngực Nang trung thất sau, nang phế quản

NANG MÀNG NGOÀI TIM

 BẨM SINH

 VỊ TRÍ:

 65% GÓC TÂM HOÀNH (P)

 25% GÓC TÂM HOÀNH (T)

 10% RỐN PHỔI, TRUNG THẤT GIỮA

 ĐÔI KHI Ở VỊ TRÍ CAO NHƢ NGÁCH MÀNG NGOÀI TIM NGANG MỨC ĐOẠN GẦN ĐMC NGỰC VÀ ĐM PHỔI

 ĐẶC ĐIỂM:

 ĐẬM ĐỘ DỊCH, KHÔNG TĂNG QUANG

 HÌNH DẠNG: TRÕN, BẦU DỤC, TAM GIÁC, CÓ THỂ THAY ĐỔI THEO NHỊP THỞ

Nang màng ngoài tim

TRUNG THẤT SAU

TRUNG THẤT SAU Tổn thương thực quản, thoát vị qua khe thực quản

Nang ruột đôi Phình ĐMC xuống

U thần kinh Abscess cạnh sống Thoát vị màng não phía bên Tạo huyết ngoài tủy

U NGUỒN GỐC THẦN KINH (90%)

U NGUỒN GỐC THẦN KINH

 U TẾ BÀO CẬN HẠCH: U HÓA THỤ THỂ, U TB ƢA CHROME

 HÌNH TRÕN, BẦU DỤC

KHI GIỐNG NANG BẨM SINH

Bờ ngoài ĐMC xuống lệch nhiều sang (T) Phình ĐMC chủ xuống

Duplication cyst

 Nang thực quản đôi (esophageal duplication cyst)

 Mức dịch-dịch với lớp sữa canxi bên dưới

Khối mờ cạnh cột sống Abscess cạnh sống

MỘT SỐ THỐNG KÊ VỀ KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

KHỐI CHOÁN CHỖ Ở VÙNG GÓC TÂM HOÀNH

(NHỚ “FAT PAD”)

 FAT PAD

 P ERICARDIAL CYST

KHỐI CHOÁN CHỖ CHỨA MỠ

(NHỚ “LITHE”)

 T HYMOLIPOMA, T ERATOMA

 H ERNIAS: thoát vị hoành

ngoài tủy

Đậm độ mỡ

CĐPB: THOÁT VỊ HOÀNH

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT DẠNG NANG

 NANG THỰC QUẢN ĐÔI

(esophageal duplication cyst)

 TERATOMA

 LYMPHANGIOMA

 NANG GIẢ TỤY

 U BAO DÂY THẦN KINH

(SCHWANNOMA)

 DI CĂN HẠCH

 Nang bẩm sinh thường có hình tròn, giới hạn rõ

 U thoái hóa nang (nhất là sau xạ, hóa trị) đậm độ nang và đặc, nếu thoái hóa

hoàn toàn  giống nang bẩm sinh

meningocele

 TẠO MÁU NGOÀI TỦY

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT CÓ TĂNG QUANG

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

 Vôi hóa hạch trung thất dạng vỏ sò trong silicosis

 CĐPB: sarcoidosis, lymphoma đã điều trị

TỔN THƯƠNG > 1 NGĂN TRUNG THẤT

 VIÊM TRUNG THẤT, XUẤT HUYẾT, UNG THƯ PHỔI

 CHỨA DỊCH: lymphangioma, viêm trung thất

 CHỨA MỠ: sarcoma mỡ

 MẠCH MÁU: hemangioma

TIẾP CẬN KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

 Định vị tổn thương thuộc ngăn trung thất nào?

CÁC HC CẬN U LIÊN QUAN ĐẾN U TRUNG THẤT

 Khối choán chỗ nhỏ tăng quang ở trung thất trước trong adenoma tuyến cận giáp

 CĐPB: bướu giáp, u carcinoid, u cận hạch, hạch phì đại

 Lipoma trung thất sau

Nang + mô đặc, bắt thuốc mô đặc  lymphoma, u TB mầm, u tuyến ức dạng nang GPB: u tuyến ức dạng nang