Bệnh lý trung thất

Bệnh lý trung thất

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

I GIẢI PHẪU TRUNG THẤT

1: KQ; 2: PQ GỐC PHẢI; 3: PQ GỐC TRÁI; 4: ĐMPTRÁI;5:ĐMP THÙY TRÊN,6:ĐMP THÙY DƯỚI;7:PQ TRÁI

TRƯỚC:Tuyến ức,mỡ quanh tim,hạch,ĐMC

GIỮA: Màng ngoài tim, tim, KQ và PQ gốc,thực quản, ĐMC,TK phế vị, TK hoành, hạch

  SAU: TM Azygos -Hemiazyos, ống ngực,TK giao cảm,TK liên sườn

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT

HẠCH VÙNG ĐM CHỦ: 5 CỬA SỔ PHẾ CHỦ ; 6 CẠNH ĐM CHỦ

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT

BẢN ĐỒ HẠCH GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ HẠCH TRONG TRUNG THẤT.

Hạch trung thất N2 : quanh KQ đoạn trên, trên ĐM vô danh (mức 2: level 2) là nhóm hạch cạnh KQ trên cung ĐMC

Hạch cạnh KQ (mức 4): nhóm hạch cạnh KQ bên trái của đoạn dưới KQ, giữa KQ và động mạch chủ.

Hạch rốn phổi ngay giữa góc màng phổi (mức 10)

Hạch trong thuỳ (intralobar) (mức 11)

Hạch dưới carina (mức 7).

Hạch cửa sổ chủ phổi (dưới ĐMC) (mức 5)

Hạch trước ĐMC hay trong trung thất (intramediastinal lymph nodes) (mức 6)

Hạch dọc theo thực quản (mức 8)

Hạch trong dây chằng phổi(mức 9).

* U thuỳ dưới (T) có thể di căn và lan tràn theo hệ thống đến hạch rốn (T) và hạch dưới carina rồi đến nhóm hạch cạnh KQ (P)

* Bệnh nhân ung thư thuỳ dưới (T), xác định mô học di căn hạch bên (P) được xếp vào hạch N3 và giai đoạn IIIB.

II TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ TRUNG THẤT

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG VỚI U TRUNG THẤT

HC tỉnh mạch chủ trên Tắc tỉnh mạch chủ trên

Khàn tiếng Liệt TK hồi thanh quản

T.dịch màng phổi dưỡng trấp Tắc ống ngực

Khó thở, ho Chèn ép khí quản hay phế quản do u đẩy trung

thất

Chèn ép tim Tràn dịch màng ngoài tim.

Rối loạn nhịp Chèn ép hay xâm lấn cơ tim

Cơn đột quỵ, cao huyết áp Pheochromocytoma

Lú lẫn Tăng Ca+ máu do adenoma hay carcinoma cận

giáp ở trung thất

III.CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT

1.CT SCAN

+Nếu nghi ngờ u TT cần phải làm CTscan thường quy

+ CT giúp CĐ xác định tổn thương :phình ĐMC, u mỡ

trung thất, mãng mỡ màng ngoài tim

+ CT giúp hướng dẫn kỹ thuật FNA (fine needle

aspiration), hướng dẫn chọn đường phẫu thuật.

2 MRI

- MRI tốt hơn CT trong 3 trường hợp:

+ Xác định xâm lấn mạch máu và cấu trúc TK.

+ Cần nhiều mặt cắt hơn : coronal và radial.

+ Khi bn không dùng được chất cản quang TM do bệnh thận hay dị ứng.

- MRI tốt hơn CT trong xác định xâm lấn đám rối cánh tay và các lổ sống, cơ hoành,

- MRI là phương pháp lựa chọn để đánh giá:

tổn thương TK, bất thường mạch máu, dị dạng cung

ĐMC. 

3 SIÊU ÂM

Phân biệt nang hay u đặc ,

Hướng dẫn sinh thiết kim nhỏ.

SA qua nội soi giúp đánh giá tổn thương thực quản và quanh thực quản

4 Y HỌC HẠT NHÂN

Xạ hình tuyến giáp với I hay I123 có ích trong BN có tổn thương ẩn vùng trước trên, sau xương ức

(Theo Park & cs: Se 93%, Sp 100% độ chính xác

94% khi xạ hình tuyến giáp với KT thông thường.

CHẤT PHÓNG XẠ TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT.

Tuyến cận giáp Niêm mạc dạ dày lạc chỗ

5.CÁC MARKER

+ Mọi bệnh nhân u trung thất trước, đặc biệt thanh niên cần xác định

AFP, BHCG, CEA

+ AFP, BHCG hay cả 2 tăng trong u TB mầm ác tính, 1 số teratomas

và k biểu mô.

+ Pheochromocytoma có tăng catecholamine và một số sản phẩm

trong nước tiểu (catecholamine, vanillylmandelic acid, homovanillic

acid)

+ Các marker này có giá trị trong theo dõi bệnh nhân sau điều trị (phát

hiện tái phát hơn là truy tầm bệnh).

+ Cần làm ở bệnh nhân đỏ bừng mặt, tim nhanh, nhức đầu CRNN.

-Một số u cạnh cột sống (Paragangliomas, ganglioneuromas, 1 số

neuroblastoma cũng tạo norepinephrine và epinephrine)

6 SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN

+ Sinh thiết (+) phụ thuộc nhiều yếu tố:

Có hay không TC tại chỗ.

Vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương.

Có hay không tumormarkers.

Sự thu nhận gallium bởi tổn thương.

+ Tổn thương khu trú không TC: không nên ST trước mổ nếu nó không lan ra trung thất trước, không tăng tumormarker và không thu nhận

6 SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN

Tăng catecholamine trong máu hay nước tiểu : CCĐ sinh thiết

Rối loạn của Pheochromocytoma hay paraganglioma có hoạt tính dược lý trước khi dùng ức chế và là điều α β nguy hiểm.

6 SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN

PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT:

+ Tổn thương ở trung thất trước: Nội soi trung thất, sinh

thiết kim nhỏ

lồng ngực

+ Tổn thương ở trung thất giữa: soi trung thất qua đường

dưới mũi ức nếu nằm sâu dưới xương ức, sinh thiết kim nhỏ hay soi lồng ngực

6 SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN

PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT:

FNA

+ FNA có thể không lấy được tổ chức bệnh lý, đặc biệt BN lymphoma ( Lymphoma cần lấy mẫu lớn để định typ đặc biệt L non hodgkin

+ FNA CĐoán 75% u TT.Không đánh giá chính xác GĐ U TT& phổi.

+ Thuận lợi : tránh mổ không cần thiết (K TB nhỏ, K không TB nhỏ

GĐ IIIB).

+BN có khả năng lymphoma GĐ sớm không cần làm FNA vì có thể gieo rắc TB dọc theo đường kim  giảm khả năng điều trị khỏi.

Soi trung thất :

từ đường cổ, qua đường cổ mở rộng, soi trung thất trước , soi trung

thất dưới mủi ức

Soi lồng ngực.

• SINH THIEÁT XUYEÂN CARINA BAÈNG KIM

SINH THIEÁT XUYEÂN CARINA BAÈNG KIM

IV BỆNH LÝ TRUNG THẤT

VIÊM TRUNG THẤT CẤP

Đe doạ mạng sống

Cả 3 khu vực trung thất có thể bị

Trung thất trước: thường nhất sau mổ xương ức, mổ tim.

Trung thất giữa: thủng TQ (do đặt dụng cụ, dị vật…) Trung thất sau: lan từ phổi hay cột sống.

NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TRUNG THẤT

Thủng TQ:

Đặt dụng cụ, sau ói (hc Boerhaare's ), chấn thương, dị vật,mổ,chất ăn mòn,ung thư, lan rộng trực tiếp).

Thủng KQ-PQ.

Viêm trung thất hoại tử đi xuống.

Lan rộng trực tiếp (từ phổi và viêm tuỵ).

Viêm trung thất sau mổ xương ức.

Viêm trung thất do Anthrax.

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:

+ Viêm trung thất do thủ thuật TQ

Chiếm 1/2 ca (soi TQ bằng ống cứng, nong ch ỗ hẹp, đặt ống thực quản, làm xơ hoá búi TM dãn

+ Hội chứng Boerhaare's (vỡ TQ sau nôn ói):

đau sau xương ức nặng kiểu MP sau nôn oẹ nặng Thường có khó thở kể cả khi không có TKMP, sốc phát triển nhanh

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:

KHÁM: thở nhanh, tim nhanh, sốt, hạ HA,T.Khí vùng cổ.

XQ: + Có thể thấy tràn khí vùng cổ hay trung thất và

thường có TDMP

+ XQ không cản quang bình thường trong 10-30% ca

thủng TQ

+ Chụp TQ với thuốc cản quang (loại tan trong nước)

cần tiến hành ngay khi nghi ngờ chẩn đoán % (-) giả là 10%.

SOI THỰC QUẢN ống mềm cần thực hiện ở bệnh nhân

chụp TQ (-)

% biến chứng và tử vong phụ thuộc vào thời gian giữa khi thủng và điều trị.

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

loét thủng, viêm tuỵ, NMCT, VP, bóc tách ĐMC, nhồi

2 THỦNG KHÍ PHẾ QUẢN:

CHẨN ĐÓAN:

Soi phế quản ống mềm

ĐIỀU TRỊ:

3 VIÊM TRUNG THẤT HOẠI TỬ LAN XUỐNG:

Có thể sau nhiểm trùng vùng cổ sâu nặng xuất phát từ vùng mũi hầu,

Đa số nhiểm trùng phối hợp VK ái khí và kỵ khí

Cần làm CTscan ở mọi BN nhiễm trùng vùng cổ nặng để phát hiện viêm trung thất không có TC LS.

Điều trị: dẫn lưu + kháng sinh.

Tỷ lệ tử vong 40%.

4 VIÊM TRUNG THẤT DO LAN RỘNG TRỰC TIẾP:

Lan từ vùng sau phúc mạc vào T.thất  viêm T thất

Nang giả tuỵ  T.thất và gây TDMP với amylase tăng.

Điều trị: Dẫn lưu nang giả tuỵ (dẫn lưu vào trong dạ dày), dẫn lưu MP

5 VIÊM TRUNG THẤT SAU MỔ XƯƠNG ỨC :

Thường xảy ra sau mổ tim, # 0.5-1% tử vong 15%.

Yếu tố nguy cơ: mổ lạïi, nằm lâu trước mổ, truyền máu, tái k.soát sự chảy máu, tiểu đường, dùng kẹp động mạch.

VK: Stap epidermidis và aureus, VK Gr(-) ,candida, atypical mycobacteria

Phần lớn là lây nhiểm trùng lúc mổ, di chuyển cục máu đông ngay sau mổ, dụng cụ không vô trùng.

Lâm sàng: sốt nhẹ, tăng bạch cầu, viêm vết thương, nhiểm trùng do Gr- có biểu hiện sớm hơn Gr+

Đa số nhiểm trùng trong tuần đầu hay tuần thứ hai sau mổ.

6 VIÊM TRUNG THẤT DO ANTHRAX (Anthrax mediastinitis:)

Gây ra bởi Bacillus anthracis chỉ thấy vùng Trung Đông và động vật nông trại là nguồn chủ yếu

Hít các bào tử anthrax vào phổi sau đó đến hạch trung thất bởi ĐTB phế nang

Viêm trung thất xuất huyết có thể xảy ra và nhanh chóng gây tử vong.

PNC , CIPRO là thuốc lựa chọn.

U TRUNG THẤT

U TRUNG THẤT LÀNH TÍNH

U tuyến giáp sau xương ức:

Cystic hygromas:

Bệnh ở vùng cơ xương ngực:

Bệnh tạo máu ngoài tuỷ:

Bệnh mạch máu:

Bệnh thực quản:

Bệnh phổi:cyst , phổi biệt trí …

Bệnh dưới cơ hoành

U TRUNG THẤT

U TRUNG THẤT ÁC TÍNH

TRUNG THẤT TRƯỚC

Bệnh Hodgkin trung thất:

Non Hodgkin Lymphoma:

Casheman's disease: (tăng sản hạch khổng lồ):

U TRUNG THẤT

U TRUNG THẤT ÁC TÍNH

TRUNG THẤT TRƯỚC

U TB MẦM

U tế bào mầm ác tính :

U quái trung thất ác tính (malignant mediastinal teratomas ) : Seminoma trung thất :

U TRUNG THẤT

U TRUNG THẤT ÁC TÍNH

U TRUNG THẤT GIỮA

Phế quản : kén hóa ác ,carcinoma

Thực quản : carcinoma…

U TRUNG THẤT SAU

U thần kinh:

U có nguồn gốc bao thần kinh:sarcomas TK ,schwannoma ác tính

U của hệ thần kinh tự động:Neuroblastomas ,ganglioneuroblastomas

U TRUNG THẤT

HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN

+ Đầu thế kỷ XX :NN thường là bệnh TT lành tính: phình ĐMC giang

mai

+ Ngày nay: u ác : lymphoma, K PQ phổi, K tuyến ức, u TB mầm

chiếm 90% hc TMCT K PQ- phổi thường nhất.

10% hc TMCTlành tính (CVP, swan- ganz catheters, KT can thiệp + T.chứng : phù áo khóat , nhức đầu, chóng mặt, nóng tím, có thể

huyết khối mạch máu não, TM cảnh ( cần điều trị khẩn)

+ XQ: TT to nhưng không đặc hiệu

+ CT scan giúp CĐ nếu có cản quang trên TMC trên và không cản

quang ở bên dưới Nếu CT scan không chẩn đoán được, cần chụp

TM hai bên qua TM cánh tay

+ Scan iod phóng xạ dùng trong hc TMCT do u giáp

U TRUNG THẤT

HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN

Điều trị :

+ Huyết khối cần điều trị cấp cứu

+ BN có TC hô hấp hay thần kinh có thể cần điều trị mà không có c.đoán mô học Xạ trị liều cao 3000-

4000 rads trong 4 ngày.

+ Hạn chế muối, lợi tiểu, corticoide,kháng đông + Hoá trị: KPQ TB nhỏ, lymphoma, carcinomes không biệt hoá

+ Đặt Stent :với stent trong TM

+ Điều trị căn nguyên bệnh lành tính gây hội chứng TMCT.

KEÙN PQ