Sieu am 3d DTBS

HỒI CỨU 412 TRƯỜNG HỢP THAI BẤT THƯỜNG ĐƯỢC KHẢO SÁT BẰNG SIÊU ÂM 3 CHIỀU TẠI TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TỪ 1/ 2001- 2 / 2005 A RETROSPECTIVE STUDY OF 412 CASES OF THE FETUS ABNORMALITIES

HỒI CỨU 412 TRƯỜNG HỢP THAI BẤT THƯỜNG

ĐƯỢC KHẢO SÁT BẰNG SIÊU ÂM 3 CHIỀU TẠI TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

TỪ 1/ 2001- 2 / 2005

A RETROSPECTIVE STUDY OF 412 CASES OF THE FETUS ABNORMALITIES

IN 3 DIMENSIONAL ULTRASONOGRAPHY AT MEDIC CENTER

FROM JANUARY - 2001 TO FEBRUARY - 2005

BS PHAN THANH HẢI

BS THANH XUÂN

và tập thể các BS phòng siêu âm 3D TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

TÓM TẮT :

Thai bất thường là nỗi lo sợ của các bà mẹ mang thai và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ khám siêu âm thai Việc phát hiện sớm và chính xác những trường hợp thai dị tật, nhất là dị tật kèm với các bất thường nhiễm sắc thể là mục tiêu chính của các bác sĩ làm siêu âm tiền sản

Trung tâm Y khoa Medic đã ứng dụng kỷ thuật siêu âm 3D trong công tác chẩn đoán tiền sản hơn 5 năm qua, đã khám 48.545 trường hợp thai phụ, trong đó có 412 trường hợp

thai có dị tật bất thường

Nhận thấy việc dùng siêu âm 3 chiều trong khảo sát thai đã góp phần:

 Mô tả và phân biệt được các cấu trúc bề mặt thai nhi,

 Giúp phát hiện sớm các dị tật ,

 Phát hiện và loại trừ dị dạng thai nhi dưới nhiều góc độ khác nhau,

 Đánh giá rõ hơn về mức độ dị dạng,

 Thai bất thường hay kèm đa ối, là điều kiện tốt để khảo sát bằng siêu âm 3D

 Phần mềm khảo sát nội tạng giúp làm rõ hơn mức độ bất thường của các cơ quan bên trong

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của việc sử dụng siêu âm 3 chiều trong chẩn đoán tiền sản Tuy nhiên, ở góc độ phòng khám siêu âm ngoài bệnh viện,

số lượng bệnh nhân đông và ở khắp nơi, do đó việc theo dõi kết quả cuối cùng còn gặp

rất nhiều khó khăn

ABSTRACT:

Fetus abnormalities is an obsession to pregnant and the obstetric sonographer also The

earlier and exact detection of fetus congenital abnormalities, especially their abnormal

combined chromosome abnormalities, is the important purpose of the prenatal

sonographer

MEDIC Center had applied 3- dimensional (3D) sonographic imaging of the prenatal

diagnosis for more than five years In our investigation, 412 cases abnormalies were

detected among of 48,545 cases of pregnancy which diagnosed by 3D- ultrasonography from January 2001 to February 2005

So 3D- ultrasonography helps us to:

 Describe and differenciate the external structures of the fetus

 Discover earlier the fetal abnormalities

 Confirm some fetal suspected abnormality on 2D ultrasonography

 Evaluate the grade of abnormality

 Polyhydramnios is the most convenience on 3D ultrasonography

 Research of Internal organs depends on special software

Our purpose is to estimate the effect of 3D ultrasonography on the prenatal diagnosis

However, with an outpatient study, the follow-up of final results is still difficult

Siêu âm ba chiều (3D), kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã đạt được những tiến bộ nhanh chóng trong những năm gần đây trên nhiều lãnh vực, đặc biệt trong chẩn đoán tiền sản Siêu âm 3D cho phép quét (scan) một thể tích mô (tissue volume) và sau đó phân tích các mặt cắt trong 3 chiều ( 3 dimension) Tất cả sóng âm nhận được trong quá trình quét thể tích được ghi nhận, biến đổi thành tín hiệu số và được lưu trữ trong bộ nhớ thể tích (volume memory) Tùy thuộc vào kích thước của thể tích cần khảo sát, 265 hình cắt dọc, 1024 hình cắt ngang, 1024 hình coronal có thể được giữ lại trong 256 thang độ xám Bộ điều khiển không những có thể tính toán và trình bày tất

cả các mặt cắt trong thể tích mà còn trình bày hình ảnh bề mặt (surface image) hoặc hình xuyên thấu (transparent image) đơn giản, xoay được (cine), hoặc hình ảnh động trong không gian 3 chiều

Gần đây, với phần mềm “hình ảnh 3D mở rộng” ( 3D eXtended Imaging ), có thể trình bày cùng lúc trong một lát cắt quét 4 giây, gồm: 256 hình cắt dọc, 256 hình cắt ngang và 256 hình đứng ngang cùng lúc với bề dày lát cắt từ 3- 5mm( multi slice view), cho phép khảo sát kỹ và đo đạc các cơ quan nội tạng trong không gian một cách tối ưu hơn

Cuộc khám siêu âm 3D cũng như một cuộc khám siêu âm bụng qui ước Sau khi hình ảnh của cấu trúc cần khảo sát đã được chọn lọc bằng siêu âm 2 chiều, một “hộp thể tích” (volume box) được đặt chồng lên (superimpose) hình B mode

Trong vòng 4 giây, hình ảnh cần khảo sát được quét, lưu trữ và xử lý Để loại bỏ những xảo ảnh trong quá trình lưu trữ, người khám phải giữ đầu dò cố định và chọn lúc thai ít hoặc không cử động Sau khi toàn bộ dữ liệu đã được lưu trữ, tất cả 3 mặt phẳng trực giao (three orthogonal planes) lần lượt hiển thị trên màn hình Lúc này hình ảnh 3 chiều sẽ được hiển thị ngay lập tức, ở chế độ hình tĩnh ( 3 chiều ) hoặc hình ảnh động liên tục theo thời gian ( live 3D hay còn gọi là hình “4 chiều “) tuỳ chế độ muốn chọn lúc ban đầu Người khám có thể xoay mọi mặt cắt để được một hình tái tạo (reconstruction) tối ưu

Có 3 cách tái tạo hình:

a.Hình bề mặt: ( surface): Sự tái tạo hình chỉ có thể có được khi có sự tương phản rõ rệt

giữa các cấu trúc, ví dụ như thai và dịch ối Nếu mặt thai nhi nằm sát bánh nhau thì hình tái tạo không có được do không có ranh giới giữa nhau và thai

b.Hình xuyên thấu ( transparent): Những mặt cắt được tạo hình trong suốt (glass-like)

Chúng ta có thể thay đổi độ tương phản, độ xám, độ sáng để có được hình rõ hơn

c Hình 3 chiều các cơ quan nội tạng : ứng dụng từ phần mềm hình ảnh 3D mở rộng ( 3D eXtended Imaging), một phần mềm mới dễ sử dụng, được MEDIC đưa vào ứng dụng vài tháng

gần đây, giúp khảo sát rõ nét hơn cấu trúc các cơ quan nội tạng trong không gian 3 chiều hoặc nhiều chiều Điều này đã khắc phục được nhược điểm siêu âm 3 chiều chỉ đóng vai trò chủ đạo trong khảo sát hình thái bề mặt ngoài của thai nhi như trước đây

. II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

- Hồi cứu 48 545 trường hợp thai phụ đến siêu âm thai 3D thường quy tại Trung tâm Y khoa Medic từ 1/2001 đến 2/ 2005, được khám bằng máy siêu âm 3D Voluson 730, và máy 3D Accuvix, của công ty Medison, với đầu dò siêu âm 3D đa tần số từ 4-7MHz

- Chúng tôi ghi nhận lại 412 trường hợp thai nhi có bất thường, được phát hiện sớm nhất từ tuần lễ thứ 14 và cao nhất ở tuần lễ thứ 33 Thời gian phát hiện tùy thuộc vào thời điểm thai phụ đến khám

- Việc phân loại dị tật các cơ quan được sắp xếp một cách tương đối vì thai bất thường thường kết hợp đa dị tật

III-KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN :

412 trường hợp (0,8%) thai nhi có bất thường được ghi nhận trong tổng số 48.545 lượt siêu âm 3D

a bảng 1: tuổi của mẹ:

< 20 tuổi 20 – 35 tuổi > 35 - 39 tuổi > 40

7 226 158 21

b bảng 2: tuổi thai nhi:

3 tháng đầu

< / = 15 tuần

3 tháng giữa 14- 26 tuần

3 tháng cuối

> 26 tuần

51 ( 12 %) 271 ( 66 %) 90 (22%)

1 Tuổi của mẹ :

 Tỷ lệ dị tật thai cao trong lứa tuổi sanh đẻ (20- 30 tuổi), là nhóm đến khám siêu âm 3D nhiều nhất, (lớn nhất 45 tuổi, nhỏ nhất18 tuổi)  Chưa thấy liên quan giữa tuổi cuả mẹ với

dị dạng của thai nhi vì khả năng xảy ra thai dị tật có thể có ở bất cứ lứa tuổi nào

2 Tuổi phát hiện dị tật thai:

 Một nghiên cứu của tác giả Ploecking er-Ulm và cộng sự (1996) cho thấy thời điểm khảo sát thai 3D tối ưu từ 20-23 tuần, cho kết quả 100 % đối với siêu âm 3D và 93 % đối với siêu âm 2D

 Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện dị dạng thai đa phần đều nằm ở 3 tháng giữa (271/ 412 ca), điều này phù hợp với nhận định của các tác giả trên

3 Nhận định về các dị dạng thai :

 Dị dạng thai được phân loại theo dị tật các cơ quan một cách tương đối vì thai nhi thường

đa dị tật kết hợp

1 Thần kinh ( vô sọ, thoát vị não, meningocele, não úng thủy…) 143

2 Tiêu hoá : (thoát vị rốn, thoát vị hoành, tắt ruột, hẹp tá tràng…) 61

3 Tim : ( thông liên thất, thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất, fallot 4…) 48

4 Xương :( tay chân khoèo, bất sản, dư ngón, dính ngón, vẹo cột sống…) 43

6 Phù thai, hygroma vùng cổ, lymphangiome toàn thân … 45

8 Phổi : bronchogenic cyst, CCAM, tràn dịch đơn thuần, … 9

10.Dị tật khác : song thai bất thường, bất thường sinh dục, … 20

 Một thai có thể có một hoặc nhiều dị tật đi kèm Các trường hợp đa dị tật nặng thường kèm

đa ối, là một thuận lợi của siêu âm 3D Do đó trước 1 trường hợp đa ối, nên tìm cẩn thận dị dạng của thai nhi Thiểu hoặc vô ối gây hạn chế nhiều trong việc tái tạo hình bề mặt, không thấy được hết tổn thương

 3 tháng đầu (< 15 tuần): chúng tôi có 51 trường hợp thai bất thường được phát hiện, đa phần là các dị tật lớn ( thai vô sọ, thoát vị hoành , thoát vị rốn, phù thai, …)  nhu cầu cần phát hiện thai dị tật rất sớm ở các bà mẹ và vai trò phát hiện sớm của siêu âm 3D Các khảo sát chi tiết hơn cần chờ thai lớn hơn

 3 tháng giữa: Tỷ lệ thai dị tật xảy ra nhiều nhất( 62%), điều này cũng phù hợp với thời điểm khảo sát rõ nhất về hình thái học của siêu âm 3D

 3 tháng cuối : Trong 90 ca phát hiện bất thường, chúng tôi có 7 trường hợp thai > 32 tuần, con số này tương đối ít vì chúng tôi chọn thời điểm siêu âm3 chiều khi thai < 30 tuần tuổi ( còn đủ ối, đủ tiêu chuẩn khảo sát và chụp hình bề mặt )

 Theo Kazunori Baba và cộng sự ( Radiology 1999) dùng siêu âm 3D cho 19 thai phụ đã được phát hiện trước đó bằng siêu âm 2D, nhận thấy 18 bất thường về nội tạng được phát hiện rõ bằng siêu âm 2D, trong khi đó 14 bất thường trong số này không khảo sát được bằng siêu âm 3D Do đó, tác giả có nhận xét: “Siêu âm 3D hữu dụng trong việc đánh giá các bất thường thai nhi như là một phương tiện bổ sung cho siêu âm 2D, nhất là các bất thường ở mặt, tai, ngón tay

và trục cơ thể Mặt khác, siêu âm 3D không giúp ích trong việc phát hiện các bất thượng nội tạng thai nhi trừ những bất thường về xương và vài bệnh lý có thay đổi tụ dịch.”

Nghiên cứu của chúng tôi, ngoài các bất thường hình thể ngoài đơn độc , các trường hợp còn lại kèm đa dị tật, vừa hình thể ngoài, vừa kèm bất thường nội tạng ( não, tim, các cơ quan trong ổ bụng…), chúng tôi cũng cùng nhận định với tác giả trên

Tuy nhiên, như đã đề cập, hiện nay với phần mềm “hình ảnh 3D mở rộng”, nhanh chóng hiển thị đồng thời cùng lúc nhiều lát cắt trên màn ảnh sau khi đầu dò quét 4 giây, với độ dày mỗi lát cắt # 5 mm( tương đương với hình cắt lớp điện toán CT), chúng ta chọn nhiều mặt cắt tối ưu để khảo sát, nhằm cho kết quả chính xác nhất Phần mềm này mới đưa vào sử dụng khoảng 3 tháng nên chúng tôi sẽ có số liệu tổng kết sau

 Theo Dolores H Pretorius và cộng sự : “đánh giá mặt thai nhi là một phần quan trọng trong khám siêu âm đối với các thai phụ có nguy cơ cao Với siêu âm 2D, ngay cả trong điều kiện tối

ưu, thật khó để có được hình ảnh phù hợp do đường cong phức tạp của gương mặt và đòi hỏi

phải có nhiều mặt cắt để có được ấn tượng đầy đủ Thông tin cần có trên siêu âm 2D đòi hỏi nhiều mặt cắt hơn, trong khi có thể thấy được bằng một hình duy nhất trên siêu âm 3D “ Vơi nghiên cứu của chúng tôi, dị dạng bề mặt thai được ghi nhận nhiều nhất là sứt môi (có hoặc không kèm chẻ vòm hầu) (52/ 412 ca), bất thường chi ( 43/412) Tuy nhiên, có 1 trường hợp sứt môi, khi khảo sát siêu âm 3D lúc thai 16 tuần, chúng tôi không thấy, sau 4 tuần xem lại, chúng tôi ghi nhận được, và chỉ sứt môi đơn thuần không kèm chẻ vòm hầu Lý do: thai 16 tuần còn quá nhỏ, các chi tiết bề mặt chưa rõ ràng, đôi khi tư thế thai nhi không thuận lợi cho việc khảo sát làm ta bỏ sót Trong các trường hợp sứt môi khảo sát được, tuổi thai từ 20 – 32 tuần tuổi, tập trung nhiều ở tuần lễ từ 21 đến 24 tuần, điều này cũng phù hợp với tài liệu cho thấy khảo sát tốt thai 3D ở độ tuổi này Các trường hợp trên siêu âm 2D ghi nhận sứt môi, siêu

âm 3D thấy rõ hơn và đánh giá mức độ bất thường tốt hơn nhờ thấy ngay hình ảnh mặt thai nhi

 Các trường hợp thai vô sọ dễ dàng nhận định trên siêu âm 2D, siêu âm 3D cho thấy có sự mất liên tục phần xương cột sống cổ và xương sọ thai nhi khi xử lý bằng mốt xuyên thấu ( transparent mode ) Hình ảnh siêu âm 3D giúp nhìn thấy dễ hơn Không có sự sai lệch chẩn đoán trên siêu âm 2D và 3D ở tất cả các trường hợp này

 Một nghiên cứu khác của Ploerking er-Ulm và cộng sự (1996 ) khảo sát 70 trường hợp thai từ

10 – 32 tuần, ghi nhận siêu âm 3D khảo sát ngón tốt hơn siêu âm 2D với tỷ lệ 74, 3 % so với

52, 9 %, với p < 0,05

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các trường hợp bất thường chi thường bỏ sót trên siêu âm 2D khi có đa dị tật đi kèm Siêu âm 3D cho thấy tay chân khoèo bất thường, hạn chế hoặc không cử động khi dùng mốt 3D hình ảnh động theo thời gian ( “live 3D “ hay còn gọi là

“4D real time “ ) Một trường hợp bàn tay 6 ngón được ghi nhận lúc thai nhi 28 tuần tuổi

 Các trường hợp bướu phần mềm ( lymphangioma ), thoát vị rốn, … chúng ta dễ dàng nhận thấy được do hình ảnh sinh động trên siêu âm 3D và không có sự khác biệt giữa siêu âm 2D và 3D

 Tỷ lệ dị tật cao ở các bất thường về hệ thần kinh ( 143/ 412ca# 34%), tiêu hoá ( 61/ 412 #

15 % ), điều này cũng phù hợp với số liệu tổng kết hoạt động siêu âm 3D trong 4 năm hoạt động của bệnh viện Từ Dũ

 Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bất thường về tim khá cao( 48/ 412#11,5%), bao gồm: thông liên thất, thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất, fallot 4, thể tích tim lớn, tràn dịch màng ngoài tim… cần lưu ý rằng thai có bất thường NST thường bao gồm các dị tật tim

4- Về vấn đề theo dõi bệnh nhân :

 Do bệnh nhân ở khắp nơi (đa phần là t/p HCM và các tỉnh phía nam), chúng tôi không thể theo dõi hết kết quả cuối cùng

 Các trường hợp chấm dứt thai kỳ, chúng tôi chỉ ghi nhận được rất ít các trường hợp có bất thường về máu ( nồng độ AFP, bê-ta HCG ) cũng như chọc ối thử nhiễm sắc thể thai nhi Đây cũng là một trở ngại của phòng khám siêu âm ngoài bệnh viên

4 Một số hình ảnh minh hoạ:

Hình ảnh mặt 3 chiều thai 22- 25 tuần, cho thấy rõ các chi tiết

Hình sứt môi một và hai bên/ thai 25-

26 tuần

Bất thường các ngón: dính chặt và tư thế bất thường trong trisomie 18

Hình thận đa nang trong không gian bằng phần mềm 3D XI, cho thấy rõ các nang thận so với hình 2D

Hình ảnh teratome trong ổ bụng thai nhi

30 tuần bằng phần mềm 3D XI

V- KẾT LUẬN :

Trung tâm Y khoa Medic đã ứng dụng siêu âm 3 chiều trong chẩn đoán tiền sản hơn 5 năm, tỷ lệ thai bất thường được phát hiện # 0, 8 % ( thấp hơn so với báo cáo trong cộng đồng là 3%) Lý do : mẫu nghiên cứu không phải là ngẫu nhiên trong cộng đồng

Nhận thấy việc dùng siêu âm 3 chiều trong khảo sát thai đã góp phần:

 Mô tả và phân biệt được các cấu trúc bề mặt thai nhi,

 Giúp phát hiện sớm các dị tật ,

 Phát hiện và loại trừ dị dạng thai nhi dưới nhiều góc độ khác nhau,

 Đánh giá rõ hơn về mức độ dị dạng,

 Thai bất thường hay kèm đa ối, là điều kiện tốt để khảo sát bằng siêu âm 3D

 Phần mềm hình ảnh 3D mở rộng, giúp khảo sát nội tạng trong không gian 3 chiều, khắc phục được nhược điểm trước đây

 Siêu âm 3D cũng có những mặt hạn chế nhất định :

 Giá thành máy đắt,

 Thai nhi phải nằm yên hoặc ít cử động trong lúc khám Khắc phục được nhờ phần mềm siêu âm 3 chiều hình ảnh động liên tục theo thời gian ( live 3d)

 Thiểu ối gây hạn chế khảo sát

 Xử lý ảnh cần kinh nghiệm

Việc chẩn đoán sớm dị tật thai giúp định hướng tốt hơn trong việc theo dõi, xét nghiệm chọc dò ối làm nhiễm sắc thể, biết được đây chỉ là dị tật đơn thuần hoặc kết hợp, nhằm tránh cho ra đời các trường hợp thai kèm bất thường về nhiễm sắc thể, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1 PHAN THỊ THANH THỦY, NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI Siêu âm 3 chiều Một số hình ảnh sản khoa Bài giảng các lớp siêu âm 2000- 2001

2 PHAN THỊ THANH THỦY, PHAN THANH HẢI Siêu âm 3 chiều trong chẩn đoán thai Báo cáo khoa học hàng tháng tại MEDIC năm 2000

3 K.KETTL and A GRITZKY In troduction to three-dimensional ultrasound technology and future aspects.Three- dimentional power doppler in obtetric and gynecology 2000 p.1-11

4 Clinical reports of 3 dimentional ultrasound Tài liệu từ Medison

5 CALLEN Ultrasound in gynecology and obstetric

6 PHAN THANH HẢI, JASMINE THANH XUÂN, NGUYỄN KIM THÁI Hồi cứu 60 trường hợp bất thường hình thái bề mặt thai hi được khảo sát bằng siêu âm 3 chiều

7 PHẠM VIỆT THANH, HUỲNH THỊ THU THỦY, HÀ TỐ NGUYÊN, BÙI THỊ HỒNG NGA Tổng kết 4 năm hoạt động siêu âm 3 chiều tại BV Từ Dũ

8 3D ExTENDED Imaging , tài liệu từ internet: Accuvix Com