Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3d qua thực quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ

Tại Việt Nam, chúng tôichưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3D qua thực quản trước khi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh tim bẩmsinh, với tần suất mắc bệnh khoảng 2 trên 1000 trẻ sinh ra sống [1], [2] Bìnhthường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt nhau bởi một vách được gọi là vách liênnhĩ Nếu vách này bị khiếm khuyết hoặc không có, máu giàu oxy có thể chảytrực tiếp từ bên trái của tim để trộn với máu kém oxy ở bên phải của tim vàngược lại Điều này có thể dẫn đến máu động mạch cung cấp cho não, các cơquan và các mô có nồng độ oxy thấp hơn bình thường ,[3]

TLN chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh, hay gặpnhất ở người lớn Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2:1[1].Bệnh nhân có lỗ TLN nhỏ (đường kính lỗ thông dưới 10 mm) thườngkhông có triệu chứng [5] Những bệnh nhân có lỗ TLN kích thước trung bìnhthường đến tuổi trưởng thành mới được phát hiện bệnh Khó thở khi gắng sức

là triệu chứng gợi ý đầu tiên phổ biến nhất của bệnh [5] Nếu bệnh phát hiện ởgiai đoạn muộn hơn có thể gặp các triệu chứng của suy tim phải, rối loạn nhịptim (tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ), tắc mạch nghịch thường, tăng áp lựcđộng mạch phổi [6] Nếu được phát hiện sớm, bệnh có thể được điều trị vàkhỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá TLN hay bít TLN bằng dụng cụ qua da Phẫu thuật vá TLN là phương pháp điều trị kinh điển, cho kết quả tốt vàhiệu quả cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu thuật vẫn cònđáng kể không thể tránh khỏi hoàn toàn [6] Ngày nay, sự phát triển các dụng

cụ bít TLN qua đường ống thông thế hệ mới giúp cho việc can thiệp bít TLNbằng dụng cụ đạt được nhiều tiến bộ [7] Với dụng cụ Amplatzer, tỷ lệ bít kínhoàn toàn lỗ TLN ngay sau can thiệp là 91,26% và sau một tháng là 98,91%,

tỷ lệ tai biến là 0,78% Phương pháp này ngày càng chứng minh được tính

hiệu quả như thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứngngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [6] Bởi vậy, trong khuyến cáo vềđiều trị các bệnh tim bẩm sinh của Hội Tim mạch châu Âu năm 2010, canthiệp bít TLN bằng dụng cụ qua da là chỉ định loại I, mức bằng chứng C [5].Tại Viện Tim mạch Việt Nam, can thiệp bít TLN bằng dụng cụ qua da đượctiến hành lần đầu tiên vào cuối năm 1999 [8] và đến năm 2002 dụng cụAmplatzer bắt đầu được đưa vào sử dụng Số lượng bệnh nhân được bít TLNbằng dụng cụ qua da trong 5 năm tại Viện Tim mạch Việt Nam (từ năm 2009đến năm 2013) là 1051 ca, là một trong những trung tâm can thiệp bít TLNnhiều nhất cả nước [8]

Từ trước đến nay, việc đánh giá hình thái và kích thước TLN để xét bítTLN bằng dụng cụ chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thực quản 2D (SATQTQ2D) Siêu âm tim 3D ra đời năm 1974 và phát triển nhanh sau những năm 2000,đặc biệt với sự ứng dụng của siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ 3D) đãgiúp cho việc đánh giá TLN để lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn dụng cụ bít TLNđược tối ưu hơn SATQTQ 3D giúp xác định hình dạng, kích thước cũng nhưmối liên quan giải phẫu của lỗ TLN được chính xác nhất, đảm bảo kết quả tốtnhất cho bệnh nhân và đã được Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ và Hội Tim MạchCan Thiệp Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo năm 2015[56] Tại Việt Nam, chúng tôichưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3D qua thực

quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát hình thái lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ hai trên siêu âm tim 3D qua thực quản.

2 Đối chiếu kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim 3D qua thực quản và siêu âm tim 2D qua thực quản với đường kính eo của dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu của thông liên nhĩ

1.1.1 Quá trình hình thành vách liên nhĩ giai đoạn bào thai [9]

Trong quá trình phát triển của thai sự hình thành VLN là kết quả của quátrình hình thành và phát triển từ các thành phần: vách nguyên phát và váchthứ phát, các gờ nội tâm mạc lưng và bụng

Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thủy thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiếnhành bằng cách tại ra hai vách ngăn, vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứphát Tuy nhiên trong suốt thời kỳ phôi thai, hai vách ngăn này ngăn khônghoàn toàn để lại một lỗ thông nhỏ cho phép máu lưu thông giữa hai tâm nhĩtạo điều kiện cho tuần hoàn phôi thai

Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ tư phát triển từ nóc củakhoang tâm nhĩ về phía vách ngăn ống nhĩ thất để chia buồng nhĩ làm haibuồng nhĩ phải, nhĩ trái và một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát nằm giữavách nguyên phát đang phát triển và vách ngăn ống nhĩ thất Tuy nhiên trướckhi lỗ nguyên phát được bịt kín, đoạn trên của vách nguyên phát bị tiêu hủytạo ra một lỗ gọi là TLN lỗ thứ hai hay còn gọi là lỗ thứ phát

Vách thứ phát cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằmbên phải của vách nguyên phát, vách thứ phát không bao giờ trở thành mộtvách ngăn hoàn toàn, nó có một bờ tự do (bờ dưới) Cuối cùng bờ dưới tự docủa vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa hai buồng nhĩ trởthành một khe chéo từ dưới lên trên và từ trái qua phải khe đó được gọi là lỗbầu dục

Trong thời kỳ bào thai lỗ bầu dục đóng vai trò như một hệ thống van mộtchiều mà vòng van là viền của lỗ bầu dục và lá van là vách thứ nhất, van này

mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ tráicao hơn nhĩ phải, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái gópphần tạo nên tuần hoàn thai nhi.

Khi trẻ chào đời lúc này tuần hoàn bắt đầu hoạt động, khi đó áp lực nhĩtrái cao hơn áp lực nhĩ phải, vách nhĩ phải bị đẩy sát vào vách thất phải để bịt

lỗ bầu dục đó là sự khép kín về mặt chức năng, có thể gặp 10-35% lỗ bầu dụchay còn gọi là lỗ PFO, cần phân biệt với TLN thật sự[10]

Sự khép kín giải phẫu chỉ xảy ra khi trẻ 6-10 tháng tuổi do vậy bất kỳmột sự khuyến khuyết nào trong quá trình hình thành VLN đều tạo ra lỗ TLN

kể cả tật còn lỗ bầu dục, TLN do rối loạn quá trình phát triển VLN gồm váchnguyên phát, vách thứ phát, gờ nội tâm mạc, TLN do bất sản hoàn toàn VLN(tật tim 3 ngăn thường kèm theo dị tật khác), cần chú ý là khoảng trên 20 -25% có hiện tượng đóng tự nhiên lỗ TLN ở trẻ dưới 1 tuổi

Septum primum: Vách nguyên phát

Septum secundum: Vách thứ phát

Foramem ovale: Lỗ bầu dục

Ostium primum: Lỗ nguyên phátOstium secundum: Lỗ thứ phátSeptal Aneurysm: Phình vách lên nhĩ

Hình 1.1: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ

1.1.2 Phân loại giải phẫu thông liên nhĩ.

Kích thước và hình thái tổn thương của lỗ TLN, phụ thuộc vào mức độthiểu sản của các mô viền trước, trên sau và nền

Đây là loại TLN duy nhất có thể can thiệp bít TLN qua da bằng dụng cụ

Hình 1.3: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát

- TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát

Chiếm 15% đến 20% các trường hợp, lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởivách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất

và vách liên thất Khi có thông liên nhĩ lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở vanhai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá Lúc đó, bệnh lý này đượcphân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung),

có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác

Hình 1.4: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát

- TLN thể xoang tĩnh mạch

Là loại thông liên nhĩ ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trườnghợp Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của vách liên nhĩ, ở sát dưới chỗ đổ củaTMC trên vào nhĩ phải, phần lớn phối hợp với bất thường TMP do vậy rất haygặp hiện tượng TMP đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải, bờ dưới của lỗ thôngthường tạo cạnh liền của VLN, trong khi bờ trên không có VLN, lỗ thông liêntiếp với thành TMC trên ở phía sau và liên tiếp với trần nhĩ trái TMC trênthường cưỡi ngựa lên VLN đôi khi lệch về phái nhĩ trái, ngoài ra có thể gặpcác thể rất hiếm của TLN như TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TMCdưới nó nằm ngay sát với TMC trên hay bất thường TMP Ngoài ra có thể gặpcác thể rất hiếm của thông liên nhĩ như: thông liên nhĩ nằm ở rất thấp phíadưới sát với TMC dưới (phía sau và dưới của VLN)

Hình 1.5: TLN thể xoang tĩnh mạch

- TLN thể xoang vành

Là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành,

do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào “cấu trúc” này, tổn thương nàyhay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, TMC trên

đổ lạc chỗ

Hình 1.6: TLN thể xoang vành

1.2 Cơ chế bệnh sinh của thông liên nhĩ

Ngay sau sinh, máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ vềnhĩ phải, xuống thất phải, rồi lên động mạnh phổi để trao đổi oxy Sau đó,máu sẽ theo tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, xuống thất trái Trong trường hợpTLN, một lượng máu từ nhĩ trái chảy sang nhĩ phải (shunt trái - phải) phốihợp với lượng máu nhĩ phải qua van ba lá lên động mạch phổi, trao đổi khí,rồi theo tĩnh mạch phổi, đổ về nhĩ trái Ở giai đoạn đầu, thất phải chịu tănggánh tâm trương; giai đoạn sau sẽ chịu thêm tăng gánh tâm thu (do tăng ápđộng mạch phổi) Thất trái nhận lượng máu về ít hơn so với tim bình thườngnên chức năng thất trái bị ảnh hưởng, mức độ không nhiều, trừ khi có đảochiều shunt [18]

Trong TLN, một phần máu từ tim trái đi qua lỗ thông (tầng nhĩ) để sangtim phải, làm tăng lượng máu lên phổi và giảm cung lượng tim Sau một thờigian chịu áp lực do lượng máu lớn, động mạch phổi biến đổi gây tăng áp độngmạch phổi Khi áp lực buồng tim phải tăng cao hơn buồng tim trái, xảy rahiện tượng đảo chiều shunt, hội chứng Eisenmenger Máu nghèo oxy từ bênbuồng tim phải, qua lỗ thông sang tim trái, làm giảm nồng độ oxy trong độngmạch chủ Tỷ lệ giữa lưu lượng máu lên phổi so với lưu lượng hệ thống(Qp/Qs) là thông số phản ánh tương quan các luồng shunt Bình thườngQp/Qs =1:1; khi Qp/Qs > 1:1 gợi ý tồn tại luồng shunt từ trái sang phải [19].Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ TLN là sẽ gây suy tim thứ phát

do tăng gánh mạn tính, tăng áp động mạch phổi, rối loạn nhịp nhĩ và tắcmạch [7]

1.3 Lâm sàng [7]

Dấu hiệu cơ năng thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì khó thởkhi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn Một số ít các trườnghợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và trẻ có dấu hiệu

cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các trường hợp bệnhthường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ Các trường hợp bệnh diễnbiến lâu dài có thể các biểu hiện của rối loạn nhịp như rung nhĩ hay cuồng nhĩ,tăng áp lực động mạch phổi nặng hoặc suy tim sung huyết.

Khám lâm sàng: Nghe tim thấy có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổvan ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP Ngoài ra còn nghe thấy tiếngT2 tách đôi, mạnh tại ổ van ĐMP do sự đóng muộn của van sigma ĐMP.Tiếng T1 mạnh, rung tâm trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặptrong các trường hợp dòng shunt lớn tăng nhiều sự đổ đầy thất phải

1.4 Cận lâm sàng

1.4.1 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ của trường hợp TLN lỗ thứ hai thường có block nhánh phảivới trục lệch phải, phức bộ QRS có dạng RSR hay rSR ở V1 Dày nhĩ phảigặp trong khoảng 50% các trường hợp

1.4.2 X-quang ngực thẳng

X-quang ngực thẳng có thể gặp tim to vừa phải với giãn cung ĐMP Đôikhi thấy dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải Tăng tướimáu phổi hay gặp

1.4.3 Cộng hưởng từ hạt nhân và MSCT

Cũng là biện pháp chẩn đoán TLN rất chính xác, đặc biệt là chụp cộnghưởng từ hạt nhân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lỗ TLN, tuy nhiên nó làmột thăm dò cận lâm sàng đắt tiền và có các chống chỉ định riêng do đókhông phải lúc nào cũng có thể làm được

1.5 Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán thông liên nhĩ

Là phương pháp thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định TLN cũngnhư lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN[45]

- Siêu âm tim qua thành ngực

- Siêu âm cản âm

- Siêu âm tim qua thực quản

1.5.1 Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) [11]

Vách liên nhĩ có thể được đánh giá đầy đủ bằng cách sử dụng siêu âm timqua thành ngực Lý tưởng nhất là nên sử dụng nhiều mặt cắt để đánh giá kíchthước, hình dạng, vị trí của lỗ TLN và sự liên quan với các cấu trúc xung quanh

* Các mặt cắt được khuyến cáo sử dụng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ bao

gồm bốn mặt cắt chính[11]:

Mặt cắt trục dọc dưới mũi ức (subxiphoid frontal view) Mặt cắt trục

dọc dưới mũi ức cho phép quan sát hình ảnh của vách liên nhĩ dọc theo trục từtĩnh mạch phổi đến van nhĩ thất Đây là mặt cắt thích hợp để quan sát váchliên nhĩ, vì vách liên nhĩ chạy gần vuông góc với chùm tia siêu âm, cung cấphình ảnh rõ ràng và cho phép đo đường kính lỗ thông theo trục dài của nó

Mặt cắt trục ngắn dưới mũi ức (subxiphoid sagittal view) Mặt cắt này

rất lý tưởng cho việc đánh giá vách liên nhĩ dọc theo trục tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới trong một mặt phẳng trực giao với hình ảnh bốn buồng ởmặt cắt trục dọc dưới mũi ức Mặt cắt này có thể được sử dụng để đo gờ tĩnhmạch chủ trên, gờ tĩnh mạch chủ dưới và là một mặt cắt rất tốt để quan sátTLN thể xoang tĩnh mạch

trên-Mặt cắt bốn buồng từ mỏm (apical four-chamber view) Nên tránh

chẩn đoán và đo đạc lỗ TLN ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm vì vách liên nhĩnằm song song với chùm tia siêu âm Mặt cắt này được sử dụng để đánh giáhậu quả huyết động của TLN, như giãn nhĩ phải, thất phải và để ước lượng áplực cuối tâm thu thất phải qua việc đo vận tốc dòng hở qua van ba lá

Hình 1.7 Hình ảnh TLN trên mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái (parasternal short-axis view) Ở mặt cắt

này, vách liên nhĩ quan sát thấy phía sau gốc động mạch chủ, theo hướng sau Mặt cắt này là lý tưởng để xác định gờ động mạch chủ của TLN

trước-1.5.2 Siêu âm cản âm [12]

Siêu âm cản âm giúp xác định TLN khi có hình ảnh “rửa” bọt cản âm ở

buồng nhĩ phải, chứng tỏ có shunt trái-phải qua lỗ TLN Hình ảnh bọt cản âm từnhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ TLN khi áp lực các buồng tim phải tăng hoặc khi tagây tăng áp lực nhĩ phải (yêu cầu bệnh nhân ho hoặc nghiệm pháp Valsalva)

Hình 1.8 Hình ảnh “rửa bọt rửa cản âm” trong nhĩ phải

1.5.3 Siêu âm tim qua thực quản 2D [11],[52]

Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) đóng vai trò quan trọng hơn siêu

âm tim qua thành ngực trong việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của vách liênnhĩ SATQTQ giúp đo kích thước lỗ thông và các gờ xung quanh, từ đó giúpbác sĩ đưa ra quyết định sử dụng phương pháp phẫu thuật hay can thiệp bít lỗthông bằng dụng cụ qua da, đồng thời gợi ý chọn dụng cụ và kích thước dụng

cụ

Đối với BN TLN các gờ của TLN lỗ thứ hai bao gồm: gờ động mạch chủ(gờ trước trên), gờ van nhĩ thất (gờ van hai lá hoặc gờ trước dưới), gờ tĩnhmạch chủ trên (gờ sau trên), gờ tĩnh mạch chủ dưới (gờ sau dưới) và gờ sau(thành tự do phía sau tâm nhĩ) Chiều dài gờ từ 5 mm trở lên được coi là đủrộng để bít TLN Các trường hợp TLN có gờ ngắn dưới 5 mm hoặc cấu trúclỏng lẻo thường không phù hợp để xét bít TLN bằng dụng cụ qua da

Hình 1.9 Các gờ xung quanh lỗ TLN

Podnar và cộng sự xác định có các hình thái lỗ TLN: hay gặp nhất làkhông có gờ ĐMC (42,1%), thể trung tâm (24,2%), thiếu gờ sau dưới(12,1%), có phình vách liên nhĩ (7,9%), thiếu nhiều gờ (7,3%), thiếu gờ ĐMC

và gờ van nhĩ thất (4,1%), thiếu gờ TMC trên (1%), thiếu gờ xoang vành

(1%), khác (0,3%) [12].

Khi sử dụng SATQTQ đánh giá TLN, khuyến cáo của Hội siêu âm timHoa Kỳ có năm mặt cắt cơ bản sau đây [11]:

Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản trên (Upper-esophageal

short-axis view) Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản trên thu được khiđưa đầu dò tới vị trí thực quản trên, bắt đầu ở mặt cắt đa diện góc 0, sau đóxoay đầu dò và ghi lại ở các góc 15, 30 và 45 Mặt cắt này thuận lợi quansát các phần phía trên của vách liên nhĩ, bao gồm cả vách liên nhĩ thứ phát,trần nhĩ phải và nhĩ trái và các mạch máu lớn bao quanh (tĩnh mạch chủ trên

và động mạch chủ lên)

Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản giữa cắt qua van động mạch chủ (Mid-Esophageal Aortic Valve short axis view) Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản giữa cắt qua van động mạch chủ thu được khi đưa đầu

dò tới vị trí thực quản giữa, ở mặt cắt đa diện góc xấp xỉ 30, sau đó xoay đầu

dò và ghi lại ở các góc 45, 60 và 75 Mặt cắt này thuận lợi quan sát phíatrước và phía sau mặt phẳng vách liên nhĩ (và gờ động mạch chủ và gờ phíasau lỗ TLN), đường kính trước sau của lỗ TLN

Mặt cắt giữa thực quản bốn buồng tim (Mid-esophageal four-chamber

view) Mặt cắt giữa thực quản bốn buồng tim thu được khi đưa đầu dò tới vịtrí thực quản giữa, bắt đầu ở mặt cắt đa diện góc 0, sau đó xoay đầu dò vàghi lại ở các góc 0-15 Mặt cắt này được sử dụng để đánh giá vách liên nhĩphía van nhĩ thất (TLN lỗ thứ nhất sẽ bị thiếu hụt) và gờ của các lỗ TLN khácvới van nhĩ thất

Mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch (Mid-esophageal bicaval

view) Mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch thu được khi đầu dò ở vị tríthực quản giữa, với mặt cắt đa diện ở góc 90, 105 và 120 Nó được sử

dụng để quan sát hình ảnh phía trên và phía dưới mặt phẳng vách liên nhĩ vàcác cấu trúc xung quanh như tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và cáctĩnh mạch phổi phải Mặt cắt này rất quan trọng để đánh giá TLN thể xoangtĩnh mạch chủ trên và đổ về bất thường của các tĩnh mạch phổi Mặt cắt nàycũng rất quan trọng trong việc đánh giá trần nhĩ phải Cần đánh giá lại dụng

cụ ở mặt cắt này trước khi thả dụng cụ bít TLN

Hình 1.10 SATQ ở mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch

Mặt cắt giữa thực quản trục dọc (midesophageal long-axis view) Mặt

cắt giữa thực quản trục dọc thu được với đầu dò ở vị trí thực quản giữa, mặtcắt đa diện ở góc 120, 135 và 150 để đánh giá trần nhĩ trái khi bít dụng cụvào lỗ TLN qua da

Mặt cắt Hình minh hoạ Giải phẫu VLN Đánh giá

khi bít TLN mặt

cắt

Vị trí thực quản

lên, TMP trên phải

Liên hệ với trần nhĩ

0, 15, 30, 45

Thực quản giữa-trên

Bốn buồng

Bờ sau và gờ van nhĩ thất, đường kính

TLN

Liên hệ với van nhĩ thất

0, 15, 30

Thực quản giữa

đường kính TLN

Liên hệ với van ĐMC, thành sau tâm nhĩ

30, 45, 60, 75

Thực quản giữa-trên

Hai tĩnh

mạch chủ

Gờ TMC trên và dưới, đường kính TLN

Liên hệ với mái/vòm nhĩ phải

90, 105, 120

Thực quản giữa-trên

Liên hệ với mái/vòm nhĩ trái

120, 135, 150

Thực quản giữa-trên

1.6 Siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ 3D)

1.6.1 Lịch sử của phương pháp SATQTQ 3D

* Trên thế giới

SATQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Goslingvào năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò có tần số 3,5MHzcho hình ảnh TM của nhĩ trái, ĐMC, van hai lá

Siêu âm tim 3D ra đời năm 1974 và phát triển nhanh sau những năm

2000, đặc biệt với sự ứng dụng của siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ3D) đã giúp cho việc đánh giá TLN để lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn dụng

cụ bít TLN được tối ưu hơn SATQTQ 3D giúp xác định hình dạng, kíchthước cũng như mối liên quan giải phẫu của lỗ TLN được chính xác nhất, đảmbảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân và đã được Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ vàHội Tim Mạch Can Thiệp Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo năm 2015[56]

* Tại Việt Nam

SATQTQ lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ ChíMinh và cuối năm 1996, tại Viện Tim Mạch Việt Nam được triển khai năm

1997, phương pháp này ngày càng tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nội khoa timmạch, kiểm tra trong và sau mổ tim, trong hồi sức tim mạch, thông tim Từ đótới nay các loại đầu dò SATQTQ ra đời: 2D và 3D, cùng với sự tiến bộ về mặtkhoa học kỹ thuật, các máy siêu âm tim ngày càng hoàn thiện hơn về chứcnăng, cũng như tính ưu việt nổi trội hơn, cấu hình mạnh mẽ, bộ vi xử lý thôngminh hơn giúp khảo sát cấu trúc và chức năng tim một cách toàn diện vànhanh chóng, giúp bác sĩ thu được kết quả chẩn đoán nhanh và chính xácnhững hình ảnh có độ phân giải tối ưu

1.6.2 Nguyên lý siêu âm tim qua thực quản 3D

Máy siêu âm ba chiều sở hữu cấu hình mạnh mẽ được áp dụng cho siêu

âm chẩn đoán hình ảnh Tính năng "tái tạo chùm tia thời gian thực chính xác"giúp tạo ra độ phân giải không gian tuyệt vời, tăng cường độ phân giải tươngphản, tăng tính đồng nhất mô xuất sắc, đồng thời giảm các hình ảnh nhiễu và

sự chồng chéo của các hình ảnh Với tính năng "các hoạt động truyền tải giảm

với tốc độ khung hình tăng", giúp tạo điều kiện quét khảo sát 2D với nhiềuảnh tạo chế độ dòng chảy màu.

Đầu dò ma trận (matrix array) 3D với một số lượng lớn các phần tử pháttia siêu âm, thông thường là trên 3000 chấn tử siêu âm, cho phép cung cấphình ảnh với độ phân giải cao và đã nhanh chóng đưa kỹ thuật 3D trở thànhmột trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong thực hành lâm sàng

và nghiên cứu

Công nghệ siêu âm 3 chiều với thời gian thực giúp khảo sát cấu trúc vàchức năng tim một cách toàn diện và nhanh chóng, loại bỏ những hạn chế về mặtcắt của siêu âm 2 chiều thông thường

Máy siêu âm tim ba chiều thế hệ mới có khả năng kết hợp hình ảnhnhanh và hiệu quả này cho kết quả tin cậy, kể cả ở những trường hợp khóchẩn đoán nhờ vào khả năng tổng hợp hoàn toàn mới với tính năng sắp xếp dữliệu hợp lý

1.6.3 Ứng dụng của phương pháp siêu âm 3D qua thực quản trong đánh giá lỗ TLN

Đối với BN TLN, SATQTQ 3D cho phép quan sát toàn bộ bề mặt VLN,cho thấy kích thước và hình dạng của lỗ thông, thể hiện chính xác vị trí của lỗcũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thời gian của chuchuyển tim Vì vậy SATQTQ 3D cho thấy ĐK lỗ thông theo chiều lớn nhất vànhỏ nhất cũng như thấy được sự biến đổi đáng kể kích thước của lỗ thông khitim hoạt động Trong đó, lỗ thông lớn nhất vào thời kỳ nhĩ trương (tương ứngcuối tâm thu của thất trái), lỗ thông nhỏ nhất vào cuối thời kỳ nhĩ thu (tươngứng cuối tâm trương thất trái) Ưu điểm này làm cho SATQTQ 3D có khảnăng đánh giá tổn thương TLN một cách vượt trội so với SATQTN và cảSATQTQ 2D, với tính năng này SATQTQ 3D được sử dụng như một công cụhữu ích cho việc xác định khả năng bít lỗ thông bằng dụng cụ và đánh giá kếtquả của thủ thuật

Hình 1.11 Hình ảnh lỗ TLN trên 3D qua thực quản (Thời kỳ nhĩ trương và cuối thời kỳ nhĩ thu) 1.6.4 Các dạng biểu diễn của SATQTQ 3D

Siêu âm tim 3D qua thực quản cho phép sử dụng các chế độ:

- Tạo hình ảnh siêu âm tim với cùng một lúc hai mặt cắt vuông góc vớinhau thời gian thực (Live XPlane)

ADS: lỗ TLN Ao: ĐMC IVC: TMC dưới

RA: nhĩ phải LA: nhĩ trái SVC: TMC trên

Hình 1.12: Hình ảnh SATQTQ 3D chế độ mode X-plane

Hình 1.13: Hình ảnh SATQTQ 3D chế độ mode góc quét hẹp Live 3D

- Tạo hình ảnh siêu âm tim 3D thời gian thực với góc quét hẹp (Live 3D)

- Hình ảnh phóng đại tập trung (3D Zoom) vào một phần nhỏ, ta nhìn sátcấu trúc cần quan sát, hình tháp phóng đại với góc quét nhỏ 30° x 30° và có

độ phân giải cao

SVC: TMC trên IVC: TMC dưới Ao: ĐMC

ASD: lỗ TLN RPV: TMP phải CS: xoang vành

TV: van hai lá

Hình 1.14: Hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu phóng đại tập trung –

3D Zoom

- Full volume: Kiểu góc quét rộng cung cấp cho ta hình ảnh khối kim tựtháp với góc quét lớn 90° x 90°, nó cho phép ta quan sát toàn bộ khối lớn của

lỗ thông theo hình khối trụ

Hình 1.15: Hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu góc quét rộng –Full

Volume

1.7 Thông tim:[34],[33]

Thông tim được coi là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác địnhcũng như đánh giá những thay đổi huyết động trong các bệnh tim bẩm sinhtrong đó có TLN

Forssman (năm 1929) là người đầu tiên phát kiến ra phương pháp thôngtim Mãi đến những năm 40 thì phương pháp này mới được phát triển rộngrãi Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 60 tại Bệnh việnBạch Mai

Tại Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thôngtim xác định chính xác mức độ chiều dòng shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cunglượng Qp/Qs (lưu lượng phổi/lưu lượng chủ) và đặc biệt là sức cản mạch phổi

có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không.Với các biện pháp thở oxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những

nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực độngmạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không.

Khi thông tim sẽ thấy:

- Độ bão hoà Oxy trong NP tăng hơn 10% so với TMCT có giá trị chẩn đoán

- Đo được độ bão hoà oxy ở TMP, ĐMC, ĐMP và máu tĩnh mạch đã trộnlẫn (trong NP), ta có thể tính được tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng chủ mà khôngcần đo tiêu thụ oxy theo công thức:

Qp/Qs = [SaO2 - SvmO2]/ [SvpO2 - SapO2]

Trong đó:

SaO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch chủ (%)

SvmO2 : Độ bão hoà Oxy ở nhĩ phải (%)

SvpO2 : Độ bão hoà Oxy ở tĩnh mạch phổi (%)

SapO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch phổi (%)

- Đường đi của sonde qua VLN không phải là tiêu chuẩn đầu tiênkhẳng định TLN vì 30% người bình thường có lỗ bầu dục thông Những

BN TLN lỗ thứ hai, sonde thường đi dễ dàng lên TMP gây hình ảnh giảTMP đổ lạc chỗ vào NP

- Chụp buồng tim:[34]

Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụpbuồng tim

Khi có dấu hiệu của TMP đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh

rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi) Lỗthông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20° - 45° nghiêng đầu 25°,ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải

Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và mức

độ hở VHL Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thìcần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60°-70°, chếch đầukhoảng 25°

1.8 Điều trị [36]

Nội khoa: Trong TLN điều trị nội khoa là thứ yếu chỉ có một phần ýnghĩa ở giai đoạn mà bắt đầu có biểu hiện triệu chứng mà hay gặp là rối loạnnhịp Khi đã có các biểu hiện của tăng ALĐMP thì nội khoa chỉ có tính hỗ trợchờ phẫu thuật, để điều trị triệt để TLN thì phương pháp duy nhất là đóng lỗthông bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật

Đối với TLN lỗ thứ hai có triệu chứng về huyết động (do thất phải lớn)nên đóng lỗ thông phòng ngừa biến chứng suy tim phải, loạn nhịp nhĩ và tăng

áp phổi Việc đóng lỗ thông trước 25 tuổi rất quan trọng vì sẽ mang lại kết quảtốt lâu dài Nếu đóng sau 45 tuổi sẽ giảm được biến chứng suy tim phải nhưngvẫn còn tăng nguy cơ loạn nhịp nhĩ

Đóng TLN lỗ thứ hai có thể bằng phẫu thuật hay thông tim can thiệp.Điều trị bằng phẫu thuật đã được thực hiện thành công từ năm 1953 Đường

mổ giữa xương ức hay bên ngực phải Hiện nay kỹ thuật xâm lấn tối thiểu quathành ngực bên phải đã được sử dụng ở một số trung tâm TLN có thể đóngkín bằng các mũi khâu hay đắp miếng vá, tuỳ theo kích thước lỗ thông Có thể

sử dụng miếng vá là màng ngoài tim của người, bò, chất liệu nhân tạo Tỷ lệ

tử vong đóng lỗ thông bằng phẫu thuật khoảng 0,3% dữ liệu thống kê từ1998-2002 Các biến chứng bao gồm đóng không kín, bịt kín lỗ vào tĩnh mạchchủ dưới, block nhĩ thất, loạn nhịp nhĩ

Ngày nay kỹ thuật bít TLN qua thông tim can thiệp đã có kết quả cao và

có nhiều loại dụng cụ để lựa chọn Thông tim can thiệp có thể chỉ định chonhững trường hợp lỗ thông có đường kính sau khi làm giãn rộng đến 38 mm,nhưng khi lỗ thông lớn hơn 30 mm, bít lỗ thông sẽ khó khăn hơn Cần đánhgiá các gờ của lỗ thông phải còn đủ chỗ cho dụng cụ bám chắc, ngoại trừnhững bệnh nhân thiếu phần gờ phía động mạch chủ vẫn có thể bít thànhcông Đa số bệnh nhân sau bít lỗ thông đều giảm kích thước thất phải Nhữngbiến chứng bao gồm rung nhĩ, thủng tim, rơi dụng cụ và biến chứng tại đường

vào Cũng đã có báo cáo về nhiễm trùng và huyết khối do dụng cụ sau khiđóng lỗ thông thành công [14].

Phương pháp bít lỗ thông được quyết định dựa vào đặc điểm giải phẫu

và nguyện vọng của bệnh nhân Những bệnh nhân có tổn thương khác trongtim mà cần điều trị, như bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi, nên chọnphương pháp phẫu thuật Những bệnh nhân có hở van ba lá mức độ trên trungbình cần phẫu thuật để kết hợp đóng lỗ thông và sửa van ba lá Những bệnhnhân rung nhĩ sẽ có lợi khi dùng thủ thuật MAZE trong phẫu thuật, mặc dùđiều trị loạn nhịp bằng catheter có thể được xem xét kết hợp với bít lỗ thôngbằng dụng cụ Bất kỳ thủ thuật điều trị loạn nhịp bằng catheter nào cũng phảithực hiện trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ vì việc tiếp cận vào nhĩ trái sẽkhó khăn sau khi đã đặt dụng cụ

1.9 Phương pháp can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

1.9.1 Lịch sử của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ

Việc phẫu thuật vá TLN được thực hiện rất sớm từ những năm 1953 vàngay sau đó đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển tiêu chuẩn cho bệnhnhân TLN [15] Việc phẫu thuật vá TLN cho kết quả rất tốt với tính an toàn vàhiệu quả cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu thuật này vẫn còntồn tại không thể tránh khỏi hoàn toàn (mở ngực xương ức, tim phổi nhân tạo

và biến chứng sau mổ) [16] Một bất lợi khác của phẫu thuật vá lỗ TLN là sẹo

mổ và chấn thương tâm lí cho gia đình và bản thân bệnh nhân sau khi trải quamột cuộc phẫu thuật

Bít lỗ TLN trên người bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiênnăm 1974 bởi King và cộng sự [17], [18] Dụng cụ này gồm một hệ thốngmàng Dacron bao bọc lấy các lưới thép như hình một cái ô và được gắn ở đầu

xa của ống thông Có rất nhiều các kích thước khác nhau của dụng cụ đượcchế tạo, đường kính lỗ TLN được đo bằng bóng bơm căng tại vị trí vách liên

nhĩ và kích cỡ dụng cụ được lựa chọn sẽ lớn hơn đường kính lỗ TLN khi bơmbóng 10 mm Hệ thống ống thông sẽ được đưa vào cơ thể từ tĩnh mạch đùi vàtĩnh mạch cảnh bằng cách bộc lộ tĩnh mạch Hai cánh của dụng cụ được mởtheo nguyên lý mà đến nay rất nhiều loại dụng cụ thế hệ sau vẫn sử dụng: mởđĩa trái của ô kéo về vách liên nhĩ, cố định cánh nhĩ trái và mở cánh nhĩ phải

để kẹp vách liên nhĩ vào giữa hai cánh ô Dây nối với dụng cụ không được vítchặt, sẽ được rút ra và giải phóng khỏi dụng cụ

Sau King và cộng sự một thời gian sau với một loạt các nghiên cứu củacác nhà khoa học khác nhau trên thế giới dụng cụng bít TLN ngày càng đượccải tiến qua các thế hệ như: King và Mills đã tiến hành áp dụng phương phápnày trên động vật Lỗ TLN được tạo ra bằng cách chọc vách liên nhĩ của chóthí nghiệm[17], [18], [20] Một thời gian sau, Rashkind cho ra đời một dụng

cụ mới nhỏ hơn dựa theo nguyên lý tự mở ô [21] Dụng cụ cải tiến này có từ 3đến 6 cánh làm bằng thép Giữa năm 1970, dụng cụ của bác sĩ WilliamRashkind đã áp dụng được trên người Sau đó từ năm 1980, Cơ quan quản lýThực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cho tiến hành các nghiên cứulâm sàng về loại dụng cụ mới mẻ này Năm 1989 dụng cụ Clamshell do Lock

và cộng sự thiết kế với 2 cánh ô tự động mở ra đã được áp dụng trên lâm sàng

để đóng lỗ TLN [22]

Cùng với giai đoạn mà dụng cụ của Rashkind được cải tiến thành dụng

cụ Clamshell, các tác giả khác cũng thiết kế và tạo ra các dụng cụ khác nhưcủa Sideris (Buttoned device), dụng cụ của Pavonik, của Das và cộng sự(Angel Wing Device), dụng cụ Helex

Tuy nhiên cột mốc quan trọng nhất trong lịch sử bít lỗ TLN bằng dụng

cụ qua da là vào năm 1997, Kurtz Amplatz đã ứng dụng thành công dụng cụhai đĩa bằng Nitinol trên động vật [23],[24]

Sau khi ra đời dụng cụ Amplatzer, thủ thuật bít TLN bằng dụng cụ qua

da đã thu được kết quả tốt ở rất nhiều trung tâm trên thế giới Với các ưu điểm

dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao và ít tai biến, chính vì vậy nó được FDAchính thức cho áp dụng diện rộng sau khi kết thúc pha I và pha II của thửnghiệm lâm sàng từ năm 1995-1998 Tỷ lệ đóng kín hoàn toàn lỗ TLN ngaysau can thiệp là 91,26% và sau 1 tháng là 98,91%, tỷ lệ tai biến là 0,78%[25] Dụng cụ Amplatzer đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, thuđược những kết quả rất khả quan Tuy nhiên các chuyên gia lo ngại rằngthành phần niken trong dụng cụ Amplatzer có nguy cơ bị ăn mòn sau khiđặt vào cơ thể Vì vậy, hãng Vascular Innovation, Băng Cốc, Thái Lan đãcho ra đời dụng cụ bít TLN mới, tên là Cocoon, nhằm giảm thiểu nguy cơnày Ở dụng cụ này, các lớp nguyên tử platinum được phủ lên bề mặt sợinitinol, từ đó sẽ phòng ngừa khả năng niken bị ăn mòn Dụng cụ Cocoon cóđược chứng nhận châu Âu (CE) từ năm 2010 [26].

Hình 1.16 Các dụng cụ bít TLN [27].

1.9.2 So sánh các dụng cụ bít thông liên nhĩ

Về hình thái giải phẫu có nhiều các dạng TLN khác nhau Vì vậy, mỗiloại dụng cụ có thể thích hợp với một dạng lỗ TLN nhất định Nếu TLNkhông có gờ phía trước xung quanh gốc ĐMC, loại TLN này thích hợp vớidụng cụ mềm mại và có khả năng điều khiển dễ dàng để ôm lấy ĐMC Khi

đó, loại dụng cụ nhọn, cứng có thể làm thủng thành ĐMC Trường hợp lỗTLN không nằm chính giữa vách liên nhĩ, các dụng cụ không tự điều chỉnhvào chính giữa lại phù hợp hơn (hoặc các dụng cụ có gờ nhỏ) Các lỗ TLNlớn cần thiết bít bằng các dụng cụ được thiết kế đặc biệt để có thể bít kínhoàn toàn lỗ thông Vì tỷ lệ bị trôi dụng cụ cao trong các trường hợp TLNlớn, dụng cụ cần thiết kết không làm cản trở dòng chảy nếu bị trôi đi và phải

có khả năng lấy ra được qua đường mạch máu không cần phải phẫu thuật Các trường hợp TLN có phình vách liên nhĩ, dụng cụ cần phải vừa bít

lỗ TLN vừa làm xẹp chỗ phình vách lại Vì vậy, dụng cụ mềm sẽ thích hợphơn vì loại dụng cụ này có thể bị di chuyển trong túi phình Trong trườnghợp áp lực nhĩ phải tăng cao cần thiết có các dụng cụ cứng chắc để không bịvõng về phía nhĩ trái gây cản trở đường tống máu của tim trái Trong cáctrường hợp nhiều lỗ TLN, các dụng cụ không tự động nằm chính giữa váchliên nhĩ thường có hiệu quả hơn

1.9.3 Chỉ định của bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da [28]

 TLN kiểu lỗ thông thứ hai, đường kính đo trên siêu âm tim qua thựcquản nhỏ hơn hoặc bằng 42mm

 Có gờ đủ rộng xung quanh lỗ thông (trên 5 mm) so với xoang vành,van nhĩ thất, tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủdưới

 Bệnh nhân có dòng shunt trái-phải đáng kể trên thăm dò huyết động(Qp/Qs > 1,5), tăng gánh buồng tim phải

 Ngoài ra bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịchthường cũng là bệnh nhân trong diện có chỉ định bít TLN dù dòng

- Shunt phải-trái với bão hoà ôxy đại tuần hoàn dưới 94% hoặcTLN có tăng sức cản phổi cố định (trên 9 đơn vị Wood).

- Đang trong giai đoạn cấp của đau ngực không ổn định, nhồi máu

cơ tim, nhiễm khuẩn, suy tim phải mất bù hay suy tim trái nặng vớichức năng thất trái EF dưới 30%, tiền sử dị ứng với thuốc cản quangiod là những chống chỉ định tương đối của phương pháp bít TLN bằngdụng cụ qua da

1.9.5.Các biến chứng có thể gặp của phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ

Phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ nói chung và dụng cụ kíchthước lớn nói riêng đã thể hiện được rất nhiều tính ưu việt, tuy nhiên vẫn cómột tỷ lệ biến chứng nhất định Các biến chứng sớm và nặng như: tử vong,chèn ép tim, rơi hay di lệch dụng cụ, thuyên tắc mạch, VNTMNK, nhiễmkhuẩn huyết, và các biến chứng nhẹ và muộn như tụ máu vết chọc, rối loạn nhịp,huyết khối nhĩ, loét do dụng cụ, tụt huyết áp do phản xạ thần kinh X

* Biến chứng rơi dụng cụ

Là tai biến mà dụng cụ rời khỏi vị trí bít lỗ thông và trôi sang vị trí khác,

có thể gây tử vong, cần thiết phải phẫu thuật cấp cứu lấy dụng cụ vá lỗ thông.Nguyên nhân chính là do sơ xuất trong quá trình đánh giá cấu trúc của lỗthông, kích thước lỗ thông, đặc biệt là quá trình làm siêu âm đo kích thướccác gờ của lỗ thông không chính xác nhất là gờ TMC dưới và do kích thướcdụng cụ quá nhỏ so với lỗ thông Theo nghiên cứu của Chessa M[29] tiếnhành trên 417 bệnh nhân có 2 bệnh nhân gặp biến chúng này, của Dalvi B[30] là 1/32, còn theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu [9] thì biến chứngnày là 1/249.

* Biến chứng gây rối loạn nhịp

Các loạn nhịp có thể gặp như: rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất vàblock nhĩ - thất Các biểu hiện này có thể thoáng qua, tự hết nhưng cũng cóthể trở thành di chứng cần thiết phải điều trị Nguyên nhân có thể do cánh dùchèn ép vào phần gờ phía trên, nơi có chứa nút xoang và hệ thống dẫn truyền

* Biến chứng gây hở van hai lá

Nguyên nhân dẫn đến HoHL hoặc làm nặng hơn tình trạng HoHL là docánh của dụng cụ chèn vào cánh van hay vòng van hai lá

* Biến chứng gây chèn ép tim: hiếm gặp

*Các biến chứng khác như:

- Đột tử rất hiếm gặp, thường xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử loạn nhịpphức tạp, hở van tim nặng, tăng áp động mạch phổi nặng hoặc rối loạn chúcnăng thất Nghiên cứu của Chessa M [29] theo dõi trong thời gian 1,5 năm, có

1 trường hợp đột tử trong số 417 bệnh nhân

- Ngoài ra còn một tỷ lệ hiếm gặp các biến chứng khác như : Thuyên tắcmạch, lóc tách thành ĐM, tụ máu vết chọc, nhiễm khuẩn

TB ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm là 23  6,45mm (n = 48), ĐK lỗ TLNtrên phẫu thuật là 27,9  9,5mm.

- Chen C đo ĐK lỗ TLN trên SA2D ở 43 BN và sử dụng mặt cắt dướimũi ức, ĐK lỗ TLN TB là 30  10mm, kết quả này được so với kích thước lỗTLN đo được khi phẫu thuật vá lỗ thông là 31  11mm, sự khác biệt giữa cáckết quả thu được là không có ý nghĩa thống kê và giữa chúng có mối tươngquan tuyến tính chặt chẽ

- Syamasundar P trong nghiên cứu ở 15 BN TLN nhận thấy ĐK lỗ TLNtrên SA Doppler là 9,9  4,1mm khác biệt có ý nghĩa thống kê với kết quả thu

được khi căng bóng là 16,1  5,3mm (p<0,01).

- Nghiên cứu của Durongpiritkul K ở 66 BN TLN lỗ thứ hai được làmSATQTN, SATQTQ và MRI trước khi tiến hành đóng lỗ thông bằngAmplatzer Ông nhận thấy có sự khác biệt TB khi so sánh giữa ĐK lỗ TLN

đo trên SATQTQ và ĐK căng bóng là - 4,025mm (khoảng tin cậy là 95%, kếtquả dao động từ - 5,412 đến - 2,639mm) Có mối tương quan tuyến tính giữahai kết quả thu được

- Nghiên cứu của Lin SM, Tsai SK và cộng sự chỉ ra vai trò củaSATQTQ bổ sung cho SATQTN trong việc theo dõi đóng lỗ TLN bằng bóngqua da ở hầu hết các BN TLN

- Tác giả De Dios Ana Maria S và cộng sự cho kết quả ĐK lỗ TLN trênSATQTQ là 14,4  1,33mm (dao động từ 7,4 - 32mm) tương quan tuyến tínhvới ĐK lỗ TLN đo được khi căng bóng là 18,3  5,39mm Tỷ lệ thành côngkhi đóng lỗ TLN bằng dụng cụ Amplatzer là 97,8%

- Chen FL, nghiên cứu SAQTQ và siêu âm RT3D trên 59 BN bị TLN, sosánh với ĐK eo bóng đo trong quá trình bít TLN cho thấy có mối tương quan rấtchặt chẽ giữa ĐK lỗ TLN trên siêu âm RT3D với ĐK eo bóng (r = 0,924), caohơn so với tương quan ĐK lỗ đo trên SAQTQ với ĐK eo bóng (0,885)[31]

1.10.2 Tại Việt Nam

Đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da được tiến hành tại Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002

Theo Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, trong nghiên cứu theo dõimột năm ở 77 BN đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện TimMạch Quốc Gia Việt Nam từ tháng 3 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 chokết quả kích thước lỗ TLN TB là 16mm trên SATQTN, 17,2mm trên SATQTQ

và 21,2mm khi đo bằng bóng trong quá trình thông tim Kích thước lỗ thông đobằng SA và đo bằng bóng AGA có sự khác biệt thống kê với p < 0,05

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam từtháng 09/2017 - 08/2018

2.2 Chọn đối tượng nghiên cứu

Gồm các BN được chẩn đoán TLN kiểu lỗ thứ hai có chỉ định bít lỗthông bằng dụng cụ

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán TLN kiểu lỗ thứ hai có chỉ định bít lỗ thông bằngdụng cụ

- Đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán và phương pháp điều trị theo ýkiến hội chẩn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Hội chứng Eisenmenger

- Đang trong quá trình cấp của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu

cơ tim, suy tim mất bù, suy tim trái nặng (EF < 30%), đang mắc các bệnh lýnội khoa nặng

- Các BN có hình ảnh siêu âm tim mờ

- Không đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán cũng như phương phápđiều trị theo ý kiến hội chẩn.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu

- Nghiên cứu cắt ngang với các bước mô tả, phân tích và so sánh vớinhóm đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu dự kiến là 50 bệnh nhân.

n= Z2

(1- α/2)

p(1- p)ΔTrong đó:

Z(1-α/2) = 1,96

p: tỷ lệ thường gặp trong quần thể = 0,05

Δ = 0,05 => n=72,99

Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ 2 gặp 60 - 70%=> n = 50 BN

- Cách chọn mẫu: lấy Bn vào nghiên cứu liên tiếp theo trình tự thời gianchọn tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại viện tim mạch Việt Nam đủcác tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian tiến hành nghiên cứu

- Cách thu thập số liệu: dựa theo mẫu bệnh án đi kèm (phụ lục)

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bước 1: Khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, xét nghiệm, siêu

âm tim qua thành ngực chẩn đoán xác định TLN lỗ thứ hai

Bước 2: BN được siêu âm tim qua thực quản 2D, 3D (nếu không có chống chỉ định) xác định số lượng, vị trí, đo kích thước và các gờ lỗ thông, xác định kích thước lỗ thông

theo chu chuyển tim

Bước 3: Bệnh nhân được hội chẩn tại Viện Tim mạch Việt Nam, được chỉ định thông tim, tiến hành bít lỗ TLN bằng

dụng cụ qua da

Bước 4: Phân tích xử lý số liệu và viết luận văn

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhân trắc

 Thời điểm thu thập: Ngay lúc bệnh nhân vào viện

Bảng 2.1 Các biến số về đặc điểm nhân trắc

Các biến số Đơn vị / Phân loại Đặc điểm

2.4.2 Các biến số về đặc điểm lâm sàng

 Thời điểm thu thập triệu chứng: ngay lúc bệnh nhân vào viện

Bảng 2.2 Các biến số về đặc điểm lâm sàng Các biến số Đơn vị / Phân loại Đặc điểm

Thổi tâm thu tại ổ van ĐMP Có/ Không Biến phân loạiT2 tách đôi, mạnh ổ van ĐMP Có/ Không Biến phân loại

2.4.3 Các biến số về điện tâm đồ

Thời điểm thu thập: Ngay lúc bệnh nhân vào viện

Phương tiện: Điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo

Các tiêu chuẩn đánh giá:

 Trục điện tâm đồ: Phương pháp sử dụng gócvuông đơn giản dựa trên chuyển đạo DI và aVF

Bảng 2.3 Phân loại trục điện tâm đồ

 Block nhánh phải: Dựa vào chuyển đạo V1 và V6

 Chuyển đạo V1: Phức bộ QRS có dạng rsR, khoảng QRS dài hơn 0,12 giây

 Chuyển đạo V6: Phức bộ QRS dạng S sâu, rộng

 Tăng gánh thất phải: RV1  7 mm hoặc RV1+ SV5 > 11 mm

Bảng 2.4 Các biến số về điện tâm đồ Các biến số Đơn vị / Phân loại Đặc điểm

Trục điện tâm đồ Trục trung gian

Trục phảiTrục tráiTrục vô định

Biến phân loại

Tăng gánh thất phải Có/ Không Biến phân loại

2.4.4 Các biến số của siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.

2.4.4.1 Siêu âm tim qua thành ngực

- Địa điểm: Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai

- Thời điểm thu thập: Trước bít TLN.

- Các biến số thu thập trước can thiệp: Kích thước lỗ TLN, đường kính

thất phải, áp lực ĐMP tâm thu đo qua phổ hở van ba lá, đường kính thất tráicuối tâm thu (Dd) và cuối tâm trương (Ds), phân suất tống máu thất trái (EF),tình trạng hở van hai lá và hở van ba lá

- Tư thế BN: Nằm ngửa, hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉ ngơi

- BS làm siêu âm ngồi bên phải BN tay phải cầm đầu dò, tay trái điềuchỉnh các nút của máy siêu âm

- Các kỹ thật siêu âm cần thực hiện: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âmDoppler và Doppler màu

- Quy trình thực hiện SATQTN:

Trước hết, dùng SA2D để nhận định chung về cấu trúc quả tim và để hướng dẫn các mặt cắt TM cũng như vị trí của cửa sổ Doppler, sau đó sẽ nghiên cứu kỹ từng thông số cụ thể:

+ SA TM: Đo kích thước các buồng tim, chú ý đánh giá vận động của vách liên thất

+ SA 2D: Thăm dò trực tiếp vị trí và kích thước lỗ TLN qua quan sát lỗ TLN ở các mặt cắt: Mặt cắt trục ngắn qua van ĐMC, mặt cắt bốn buồng tim

từ mỏm, mặt cắt dưới mũi ức Sử dụng Doppler màu thăm dò dòng chảy qua

lỗ TLN, đến khi nhận được hình ảnh đẹp nhất thì bấm nút để dừng hình ảnh lại Sau đó, tiến hành đo kích thước lỗ TLN, kích thước của gờ ĐMC và gờ sau (mặt cắt trục ngắn), gờ van nhĩ thất và gờ TMP, gờ TMCT (mặt cắt 4

buồng) và gờ TMCD (mặt cắt dưới mũi ức)

Hình 2.1 TLN lỗ thứ hai và các gờ trên SA2DQTN

2.4.4.2 Siêu âm tim qua thực quản 2D/3D

- Địa điểm: Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

- Phương tiện: Máy siêu âm tim qua thực quản EPIQ 7C của hãng Philipssản xuất tại Hoa Kỳ

- Thời điểm thu thập: trước bít TLN

- Chuẩn bị BN:

Chọn BN không có chống chỉ định, giải thích lợi ích và cách thức tiến hànhcũng như yêu cầu sự hợp tác

Dặn BN nhịn đói 4 - 6h trước và 2h sau khi làm thủ thuật

Tháo răng giả nếu có, để BN nằm nghiêng trái, đầu hơi cao và hơi gập vềphía trước

Đặt đường truyền tĩnh mạch, cần thiết phải tiền mê cho BN đỡ kích thích

hoặc huyết động không ổn định.

Gây tê họng

Tiến hành:

- Kiểm tra lại các thiết bị: máy siêu âm, đầu dò thực quản, băng và máy ghihình, Video

- Gây tê họng: người bệnh có thể ngồi hoặc nằm ngửa

+ Bằng Xylocain dạng xịt (xịt vào họng người bệnh 2-3 xịt, đề nghị BNlàm động tác xúc họng 10 lần rồi nuốt), nhắc lại 2-3 lần

+ Trước khi đưa đầu dò thực quản vào: bơm 2-3 ml Gel Xylocain vào họngngười bệnh và đề nghị người bệnh xúc họng 10 lần rồi nuốt

- Đặt người bệnh nằm:

+ Mắc Monitor theo dõi: huyết áp, nhịp tim, SaO2

+ Đặt kim luồn vào tĩnh mạch để tiêm thuốc và cấp cứu (nếu cần)

+ Nằm nghiêng trái, đầu gập xuống ngực

+ Cắn chặt cái "chẹn răng"

+ Hướng dẫn người bệnh cách nuốt đầu dò

- Tiêm tĩnh mạch thuốc Hypnovel (Midazolam): 2-5 mg để người bệnh đỡkích thích, bớt phản xạ nôn và về sau này không bị ám ảnh cảm giác khó chịu donội soi

- Bắt đầu đặt đầu dò thực quản qua miệng người bệnh, đề nghị người bệnhnuốt đầu dò, bác sĩ chỉ hướng đầu dò và đẩy nhẹ

- Ghi hình Video song song với việc nhận định các hình ảnh siêu âm ở cácmặt cắt khác nhau, tùy thuộc chỉ định Tuy nhiên cần thăm dò toàn diện để tránh

bỏ xót những bệnh lý ít biểu hiện trên lâm sàng

Chú ý:

Để tránh hỏng đầu dò thực quản, cần hết sức cẩn thận:

- Giữ để người bệnh phải cắn chặt vào cái "chẹn răng" từ khi đưa đầu dò