Nghiên cứu ứng dụng phương pháp siêu âm 3d real time (rt3d) trong đánh giá kích thước và hình thái lỗ thông liên nhĩ ở các bệnh nhân trước khi bít lỗ thông

Đường kính lỗ TLN, vị trí, hình dáng lỗ và chiều dài các gờ của lỗ TLN, thương tổn đi kèm là các yếu tố quyết địnhtrong lựa chọn phương pháp thích hợp đúng TLN bằng dụng cụ qua đườngống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ (TLN) là sự mất liên tục của một phần VLN, tạo nên sựthông thương giữa hai buồng nhĩ TLN là một bệnh tim bẩm sinh mà nguyênnhân do khuyết tật trong sự hình thành VLN ở thời kỳ bào thai Đây là mộttrong những bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 7 - 10% các bệnh timbẩm sinh ở trẻ sơ sinh, khoảng 30% các dị tật bẩm sinh ở người lớn vàkhoảng 0,01% dân số TLN kiểu lỗ thứ hai là tổn thương hay gặp nhất chiếmkhoảng từ 60% - 70% các trường hợp TLN [21], [23]

Phần lớn các BN TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệuchứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót cho đến tuổi trưởng thànhlàm giảm sức lao động và tuổi thọ của người bệnh do các biến chứng mà đángquan tâm nhất là rối loạn nhịp, tăng ALĐMP và suy tim phải [19],[ 48],[ 59]

Nếu lỗ TLN được đóng kín thì có thể coi như BN được chữa khỏi hoàntoàn Trước đây, đóng lỗ TLN thường được thực hiện bằng phẫu thuật tim hởvới tuần hoàn ngoài cơ thể Từ năm 2001, với tiến bộ của khoa học kỹ thuật,đặc biệt sự ra đời của dụng cụ Amplatzer đã cho phép đóng lỗ TLN quađường ống thông với tỷ lệ thành công cao cho những TLN lỗ thứ hai [45]

Vấn đề đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm TLN và lựa chọn đựocphương pháp điều trị thích hợp cho BN Đường kính lỗ TLN, vị trí, hình dáng

lỗ và chiều dài các gờ của lỗ TLN, thương tổn đi kèm là các yếu tố quyết địnhtrong lựa chọn phương pháp thích hợp đúng TLN (bằng dụng cụ qua đườngống thông hay phẫu thuật) đối với bệnh nhân TLN lỗ thứ hai

Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy SA tim 2D qua thành ngực(SATQTN) và đặc biệt là siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) là phưongpháp có giá trị trong việc phát hiện TLN, xác định các tổn thương TLN, đo

kích thước lỗ TLN cũng như kích thước các gờ của lỗ thông, trong đánh giácác thương tổn phối hợp như: TMP đổ lạc chỗ, TMCT trên trái SATQTQđựơc chỉ định cho đa số các trường hợp TLN lỗ thứ hai để xác định khả năngthành công của phương pháp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua đường ống thông

Tuy nhiên SA2D QTN và 2D QTQ đều khảo sát tổn thương trên mộthoặc hai bình diện nên có những hạn chế nhất định SA2D QTQ có độ chínhxác cao hơn SA2D QTN nhưng là thủ thuật thăm dò có xâm lấn, có một sốcác chống chỉ định và cũng có thể có một số tai biến xảy ra trong quá trìnhthực hiện thủ thuật

Gần đây sự ra đời và phát triển của SA tim ba chiều thời gian thực (Realtime 3D – RT3D) đã cung cấp thêm một phương pháp mới có giá trị cao trongkhảo sát hình thái, cấu trúc của tim Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy ưuđiểm của SART3D trong đánh giá cấu trúc van tim, thể tích và chức năng tim

và đánh giá các lỗ thông trong tim [63]

Ở Việt Nam, đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da đã được áp dụng kháthường quy tại Viện Tim mạch và một số bệnh viện Cùng với quá trìnhphát triển kỹ thuật điều trị mới này, các kỹ thuật SA tim cũng đã phát triển

để đáp ứng nhu cầu chẩn đoán và điều trị bệnh SATQTQ đã triển khai từnhiều năm nay

Từ tháng 01 năm 2011 siêu âm tim RT3D đã được triển khai áp dụng tạiViện Tim mạch VN Đã có nghiên cứu ban đầu về vai trò của SA RT3Dtrong đánh giá chức năng thất trái [7] Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào

về vai trò của SA RT3D trong bệnh TLN được công bố tại Việt Nam Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp siêu âm tim 3D real – time (RT 3D) trong đánh giá kích thước và hình thái lỗ thông liên nhĩ ở các bệnh nhân trước khi bít lỗ thông” với 2 mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Nghiên cứu ứng dụng phương pháp SA RT3D trong đánh giá kích thước và hình thái lỗ TLN ở các BN trước khi bít lỗ thông.

2 Đối chiếu kết quả đánh giá kích thước và hình thái lỗ TLN trên SA RT3D với một số kỹ thuật khác (SAQTQ, thông tim, phẫu thuật).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa:

TLN là sự mất liên tục của một phần VLN, tạo nên sự thông thươnggiữa hai buồng nhĩ Đây là một trong những dị tật về vách ngăn của tim do sựthiếu hụt diễn ra trong quá trình phát triển của thai TLN được xếp vào nhómcác bệnh tim bẩm sinh không tím có dòng chảy thông ở tầng nhĩ Bệnh tươngđối phổ biến, chiếm 1/3 các trường hợp tim bẩm sinh ở người lớn, chủ yếugặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 2/1[17],[19]

Hình 1.1 Hình ảnh thông liên nhĩ.

1.1.2 Bào thai học [66],[53],[57],[67].

Trong quá trình phát triển phôi thai, VLN được hình thành và phát triển

từ các thành phần: vách nguyên phát, vách thứ phát, các gờ nội tâm mạc lưng

và bụng Ở tuần thứ tư của thời kỳ phát triển phôi xuất hiện quá trình hìnhthành ống tim nguyên thủy Sau đó là các hiện tượng xảy ra như: sự uốn conggấp khúc, sự bành trướng và sự tạo ra các vách ngăn tim của ống tim nguyênthủy mà trong đó có quá trình tạo ra tâm nhĩ nguyên thủy

1.1.2.1 Sự ngăn tâm nhĩ của tâm nhĩ nguyên thủy.

VLN được tạo ra từ quá trình ngăn tâm nhĩ của tâm nhĩ nguyên thủy

Sự bành trướng sang hai bên của tâm nhĩ nguyên thủy là nguồn gốc tạo ra tâmnhĩ phải và tâm nhĩ trái, đồng thời là sự phát triển dần ra của vách trung giantạo ra từ gờ (nụ) nội tâm mạc Gờ nội tâm mạc được cấu tạo bởi trung mô vànội tâm mạc, gờ nội tâm mạc lưng và bụng gắn với nhau tạo ra vách trunggian Sự ngăn này của tâm nhĩ nguyên thuỷ là nhờ có sự hình thành lần lượtcủa hai vách ngăn: vách nguyên phát và vách thứ phát

1.1.2.2 Sự phát triển của vách nguyên phát (septum primum).

Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ tư của thời kỳ phát triểnphôi, giống như mào hình lưỡi liềm ở đoạn nóc và lưng của khoang tâm nhĩnguyên thủy Vách này phát triển về phía các gờ nội tâm mạc đã được tạo ra(vách trung gian) Quá trình này tạo ra một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát(ostium primum), lỗ này nằm chen vào giữa vách nguyên phát đang phát

triển và vách trung gian (A - hình 2.1) Về sau lỗ nguyên phát bị khép kín

bởi các gờ nội tâm mạc Trước đó thì phần trên của vách nguyên phát bịtiêu hủy dần tạo ra lỗ TLN thứ hai gọi là lỗ thứ phát (ostium secundum)

(B - hình 2.1).

1.1.2.3 Sự phát triển của vách thứ phát phát (septum secundum).

Khi khoang tâm nhĩ phải lớn dần do sừng phải xoang tĩnh mạch sátnhập với nó, ở khoang trống xen vào giữa van tĩnh mạch phải và vách nguyênphát xuất hiện một chỗ lồi thứ hai gọi là vách thứ phát Vách này không baogiờ trở thành vách ngăn hoàn toàn, nó có một bờ tự do, phần trước vách thứphát lan xuống dưới tới tận ống nhĩ thất Vách thứ phát được tăng cường bởivan tĩnh mạch trái cũng như vách giả sát nhập vào mặt phải của nó Cuối cùng

bờ dưới tự do lõm của vách thứ phát đến phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thônggiữa hai tâm nhĩ trở thành một khe chéo từ dưới lên trên, từ phải sang trái gọi

là lỗ bầu dục Khi phần trên vách nguyên phát tiêu dần thì phần dưới của nótạo ra van lỗ bầu dục (Foramen Ovalve) Trong suốt đời sống phôi thai máulưu thông từ NP sang NT qua lỗ bầu dục góp phần tạo nên tuần hoàn thai nhi

(C – hình 1.2)

Khi trẻ ra đời, tuần hoàn phổi bắt đầu hoạt động, lúc này NT có áp lựccao hơn NP, vách nguyên phát bị đẩy sát vào vách thứ phát để bịt lỗ bầu dục,

đó là sự khép kín về mặt chức năng (có thể gặp 10% - 30% có hở lỗ bầu dục ởngười lớn - PFO, cần phân biệt với TLN thực sự) Sự khép kín về giải phẫuchỉ thực sự xảy ra trong giai đoạn từ 6 - 10 tháng tuổi Do vậy bất kỳ một sựkhuyết thiếu nào trong quá trình hình thành VLN đều tạo ra lỗ TLN kể cả tậtcòn lỗ bầu dục TLN do rối loạn phát triển VLN (vách nguyên phát, vách thứphát, gờ nội mạc), TLN do bất sản hoàn toàn VLN (tật tim ba ngăn thườngkèm theo dị tật khác) Khoảng trên 20% có hiện tượng đóng lỗ TLN ở trẻdưới 1 tuổi

Là loại TLN hay gặp nhất, chiếm khoảng gần 80% các trường hợp [28],

kể cả tật còn lỗ bầu dục Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ bầu dục, ở trung tâmVLN Có thể phối hợp với sa van hai lá

Hình 1.3 Các vị trí của lỗ thông liên nhĩ.

1 TLN thể xoang TMC trên; 2 TLN lỗ thứ hai; 3 TLN thể xoang TMC dưới;

4 TLN thể xoang vành; 5 TLN lỗ thứ nhất.

1.1.3.2 TLN lỗ thứ nhất (TLN lỗ tiên phát)

Chiếm 15 - 20% các trường hợp [53] Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợpbởi VLN và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ - thất (mặt phẳng van nhĩ thất).Chính vì vị trí ở thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ -thất (xẻ lá van, van hình dù, sa lá van, một van nhĩ thất,…) và vách liênthất Khi phối hợp khuyết tật của van nhĩ thất gọi là ống nhĩ thất chung bánphần, khi phối hợp với thông liên thất gọi là ống nhĩ thất chung hoàn toàn.Các tật này có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướngđiều trị khác [19],[23]

1.1.3.3 TLN thể xoang tĩnh mạch.

Là loại TLN ít gặp, chiếm khoảng 5% các trường hợp [19] Lỗ thôngnằm ở cao và ra sau của VLN, ngay sát chỗ đổ của TMCT trên vào NP Phầnlớn phối hợp với tật hồi lưu bất thường của TMP mà hay gặp là TMP trên phải

11

2

534

đổ vào chân của TMCT hay vào chỗ tiếp nối của TMCT và NP (TMP đổ lạcchỗ) Ngoài ra có các thể (rất hiếm): TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát vớiTMC dưới (phía sau và dưới của VLN).

1.1.3.4 TLN thể xoang vành.

Là thể hiếm gặp nhất Lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang tĩnhmạch vành, do đó dòng shunt từ NT sẽ đổ trực tiếp vào “cấu trúc” này Tổnthương này thuờng hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thấtchung, TMCT đổ lạc chỗ [21],[23]

1.1.4 Sinh lý bệnh [18],[19],[53].

TLN tạo ra luồng thông giữa NT và NP, lúc đầu shunt trái – phải do

áp lực NT cao hơn NP Mức độ shunt phụ thuộc vào kích thước lỗ TLN, codãn chức năng của các buồng tim, vai trò của TP, tương quan giữa sức cảnĐMP và hệ thống [47]

1.1.4.1 TLN lưu lượng shunt nhỏ.

Phần lớn là TLN lỗ thứ phát hay tật còn lỗ bầu dục, lưu lượng shuntkhông đáng kể, lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi không nhiều, hậu quả củatăng ALĐMP chưa xảy ra, BN hầu như không biểu hiện triệu chứng

1.1.4.2 TLN lưu lượng shunt lớn.

- Đối với trẻ sơ sinh:

Lưu lượng shunt trái – phải qua lỗ TLN được hạn chế vì trẻ mới sinh cơ

TP dày và ít giãn ra và sự giãn nở của phổi làm cho sức cản tuần hoàn phổi thấphoặc bình thường trong khi sức cản tuần hoàn hệ thống giảm, do vậy shunt trái –phải là tối thiểu, giai đoạn này hầu như không biểu hiện triệu chứng

- Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ lớn:

Lưu lượng shunt trái – phải lớn dần, TP bắt đầu giãn ra trong khi TTdày và ít chịu giãn ra hơn, lưu lượng máu qua phổi tăng lên, tăng lưu lượng vàgiãn các mạch phổi tỷ lệ với dung lượng của chúng, sức cản của mạch phổivẫn ở mức bình thường hay có khi hạ thấp Giai đoạn này thể tích quá tải tâmtrương thường dung nạp tốt, thậm chí lưu lượng máu qua phổi gấp 2 - 5 lầnlưu lượng hệ thống, hậu quả tăng ALĐMP cũng ít được ghi nhận Điều nàygiải thích TLN ở trẻ phần lớn không biểu hiện triệu chứng, tỷ lệ suy tim, tăngALĐMP, viêm phổi tái phát có gặp nhưng hiếm

- Đối với người lớn:

Thường biểu hiện các triệu chứng cơ năng: Khó thở, mệt, trống ngực,

…Lúc này lượng tuần hoàn phổi thường lớn hơn hệ thống từ 1,5 lần trở lên(Qp/Qs > 1,5) Nếu không được điều trị sẽ hay gặp các biến chứng như suytim nặng lên, tăng ALĐMP, loạn nhịp tim,…và gây ra hậu quả đối với timphổi:

+ Với tim:

Do shunt trái – phải, NP giãn to, thành dày lên có thể dẫn đến loạnnhịp nhĩ, hay gặp là rung nhĩ hay cuồng nhĩ, thường thấy ở BN từ 40 tuổitrở lên

Quá tải tâm trương làm TP giãn to có thể bằng hoặc lớn hơn TT, VLT

di động nghịch thường, sức cản hệ mạch phổi tăng dần dẫn đến tăng ALĐMP,thay đổi cấu trúc mô học của mạch phổi dẫn đến bệnh lý mạch phổi tắcnghẽn Hậu quả là giảm chức năng co bóp, giảm phân số tống máu TP, biểuhiện triệu chứng suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, thổitâm thu do hở van ba lá cơ năng…

+ Với tuần hoàn phổi:

Lưu lượng máu qua ĐMP càng tăng, khi đó dung lượng của nó tỷ lệ với sựgiãn và dài ra của các ĐMP Cùng với thời gian, sự dung nạp này sẽ giảm, thườngbiểu hiện ở tuổi 20 – 30

Khi dung lượng phổi giảm, khả năng giãn của ĐMP đạt tới giới hạn,sức cản ĐMP tăng dần dẫn đến tăng ALĐMP, giai đoạn này là tăng ALĐMP

do lưu lượng, cấu trúc mô học ĐMP thay đổi ít Các biến đổi trên có thể hồiphục nếu nguyên nhân được loại bỏ

Qua giai đoạn trên, cùng với những tác động tương tự, sự biến đổi môbệnh học của hệ mạch phổi ngày càng nặng nề hơn, sức cản mạch phổi lớnhơn hoặc bằng sức cản mạch hệ thống (Rp ≥ Rs), dẫn đến bệnh lý tắcnghẽn mạch phổi tiến triển (gặp khoảng 10 - 14% ở người lớn) Hậu quả làtăng ALĐMP cố định còn gọi là hội chứng Eisenmenger, làm giảm shunttrái – phải, dần đổi chiều shunt và xuất hiện tím trên lâm sàng, BN chỉ sốngthêm được vài năm và tử vong vì suy tim ứ trệ, tắc nghẽn mạch phổi và suy

- Đối với TLN ở người lớn, lỗ thông lớn, luồng thông lớn có thể gặpcác triệu chứng: Khó thở khi gắng sức, mệt, trống ngực, đau ngực Có thể có

các biểu hiện của biến chứng như ho máu, viêm phổi tái phát, tắc mạch phổi.Khám thực thể có thể thấy vồng nửa ngực trái do TP quá lớn, biểu hiện củasuy tim phải, nghe tim có tiếng thổi tâm thu nhẹ 2/6 - 3/6 ở khoang liên sườn

2 – 3 trái do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP Khi có tăng ALĐMP, thổitâm thu trở nên ngắn, T2 mạnh và tách đôi cố định Trong trường hợp lỗthông to, shunt lớn có thể thấy thêm tiếng T1 mạnh và tiếng rung tâm trương

do tăng lưu lượng máu qua van ba lá

Ở phần lớn các BN TLN trẻ chưa có biến chứng, ĐTĐ là nhịp xoang

Từ những năm 40 tuổi, thường xuất hiện các rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất ) Đôi khi có thể gặp bloc nhĩ - thất cấp 1, đặcbiệt ở những BN có tính chất gia đình

1.2.2.3 Siêu âm tim: Là thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định cũng như

đánh giá những thay đổi huyết động trong TLN, giúp lựa chọn phương pháp

điều trị thích hợp cho BN (Mục 1.3).

1.2.2.4 Thông tim [55].

Thông tim được coi là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định cũng như đánh giá những thay đổi huyết động trong các bệnh tim bẩm sinh trong đó có TLN Forssman (năm 1929) là người đầu tiên phát kiến ra phương

pháp thông tim Mãi đến những năm 40 thì phương pháp này mới được phát triển rộng rãi Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 60 tại bệnh viện Bạch Mai

Khi thông tim sẽ thấy:

- Độ bão hoà Oxy trong NP tăng hơn 10% so với TMCT có giá trị chẩn đoán

- Đo được độ bão hoà Oxy ở TMP, ĐMC, ĐMP và máu tĩnh mạch đã trộn lẫn (trong NP), ta có thể tính được tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng chủ (Qp/Qs) mà không cần đo tiêu thụ Oxy theo công thức:

Qp/Qs = [SaO2 - SvmO2]/ [SvpO2 - SapO2]

Trong đó:

SaO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch chủ (%)

SvmO2 : Độ bão hoà Oxy ở nhĩ phải (%)

SvpO2: Độ bão hoà Oxy ở tĩnh mạch phổi (%)

SapO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch phổi (%)

- Đường đi của sonde qua VLN không phải là tiêu chuẩn đầu tiên khẳng định TLN vì 30% người bình thường có lỗ bầu dục thông Những BN TLN lỗ thứ hai, sonde thường đi dễ dàng lên TMP gây hình ảnh giả TMP đổ lạc chỗ vào NP

- Chụp buồng tim: Cho phép nghiên cứu sự đổ về của TMP, khẳng địnhshunt trái - phải ở tầng nhĩ, nghiên cứu đường ra TP

Tóm lại, thông tim là phương pháp chuẩn mực nhất để chẩn đoán xác định cũng như để đánh giá những thay đổi huyết động trong bệnh TLN, được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong nghiên cứu đối chứng với các phương pháp thăm dò khác Tuy vậy, phương pháp này hiện nay ít được sử dụng do tính xâm lấn và do sự thay thế của các phương pháp không chảy máu, chất lượng cao như SATQTN, SATQTQ

1.3 Các phương pháp siêu âm tim trong chẩn đoán TLN

1.3.1 Siêu âm tim qua thành ngực [1], [9],[21].

Là thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định, và định hướng phương pháp điều trị thích hợp cho BN

* Siêu âm TM: cho ta thấy những dấu hiệu gián tiếp của TLN: Tăng gánh NP, TP

và di động bất thường của VLT, không cho phép nhìn thấy trực tiếp lỗ TLN

* Siêu âm 2D: Cho phép chẩn đoán xác định TLN dựa vào các dấu hiệu gián

tiếp là giãn NP và TP và dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh khuyết một phần VLN.Đặc điểm của khuyết VLN trên SA2D là:

- Hình ảnh khuyết VLN ở thiết đồ 4 buồng tim có thể là dương tính giả

do chùm tia SA đi song song với VLN nên nhiều khi không thấy hình ảnh VLN ở vùng lỗ thứ hai (do phần giữa rất mỏng) Sử dụng thiết đồ 4 buồng timvới đầu dò xích về gần mũi ức, VLN nghiêng chếch so với chùm tia SA thì sẽ thấy rõ hơn VLN

- Nếu chất lượng hình ảnh tốt thì thiết đồ dưới mũi ức đáng tin cậy hơn

cả trong chẩn đoán lỗ TLN, vì VLN gần như vuông góc với chùm tia SA nên

ít bị hình ảnh giả khuyết VLN

Hình ảnh khuyết VLN mà ở hai đầu mút của lỗ khuyết có vệt đậm âm thì

có độ thuyết phục cao hơn (hình 1.4).

Hình1.4 TLN lỗ thứ hai với vệt đậm âm ở bờ lỗ thông

* Siêu âm – Doppler tim trong chẩn đoán bệnh TLN

* Doppler xung: Xác định shunt qua VLN (chuẩn nhất là thăm dò ở thiết đồ

dưới mũi ức, hoặc thiết đồ 4 buồng tim phía trong mỏm), đặt cửa sổ Doppler

ở chỗ khuyết VLN, có thể phát hiện shunt qua lỗ thông, với phổ dương tâm

thu - tâm trương (hình1.5).

Hình 1.5 Phổ Doppler xung qua lỗ TLN

1.3.2 Siêu âm cản âm: Giúp xác định TLN khi có hình ảnh “ rửa ” bọt cản

âm (hình 1.7) chúng tỏ có shunt trái - phải qua lỗ TLN Hình ảnh bọt cản âm

từ NP sang NT qua lỗ TLN khi áp lực các buồng tim phải tăng, hoặc khi tagây tăng áp lực (cho BN ho hoặc làm nghiệm pháp Valsalva)

- Tia xạ trung thất là chống chỉ định tuyệt đối

- BN không hợp tác, không muốn làm SATQTQ, BN mới ăn no

- Huyết động không ổn định, suy hô hấp, đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết áp nặng không điều chỉnh được bằng thuốc

- Bệnh lý cột sống cổ nặng nề, sai khớp giữa đốt trục - đốt đội, viêm khớp dạng thấp, có tật gù vẹo cột sống

1.3.3.2 Các tai biến:

* Các tai biến có thể gặp : Đau họng, nôn, buồn nôn , nuốt khó thoáng

qua, nhịp nhanh xoang , tăng huyết áp

* Các tai biến hiếm gặp: ngoại tâm thu nhĩ , rung nhĩ , ngoại tâm thu

thất thoáng qua, tụt huyết áp, suy tim trái, cơn đau thắt ngực , viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn, liệt dây thanh âm, co thắt thanh quản

* Thất bại : rất hiếm gặp, gồm: không đưa được sonde vào thực quản

(1% - 2%), tử vong (0,1% - do túi thừa thực quản không có triệu chứng, thủngthực quản gây chảy máu, phù phổi cấp, loạn nhịp tim do kích thích thần kinhgiao cảm

1.3.3.3 SATQTQ trong đánh giá tổn thương TLN:

- Là phương pháp rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán TLN, nhất là ở những BN thành ngực dày, SA qua thành ngực xấu

- Hơn nữa, SATQTQ cho phép kiểm soát toàn bộ VLN, tránh bỏ sót những lỗ thông nhỏ và kiểm tra các TMP, vì bệnh TLN có thể phối hợp với chứng TMP đổ lạc chỗ

- SATQTQ đóng vai trò quyết định trong thủ thuật đóng lỗ TLN: Đo kích thước lỗ thông và các gờ để lựa chọn lỗ thông có phù hợp để bít bằng dụng cụ hay không, lựa chọn kích cỡ của thiết bị

- SATQTQ trong quá trình bít TLN giúp hướng dẫn bóng, ống thông và đặt thiết bị vào đúng vị trí

1.3.3.4 Siêu âm qua thực quản trong đánh giá ĐK và các gờ của TLN lỗ thứ hai.

- Thông thường các gờ của TLN lỗ thứ 2 được đặt tên là: gờ ĐMC (gờtrước trên – superoanterior), gờ van nhĩ thất (gờ van hai lá hoặc gờ trước dưới– inferoanterior), gờ TMCT (gờ sau trên - superoposterior), gờ TMCD (gờsau dưới – inferoposterior) và gờ sau (thành tự do phía sau của tâm nhĩ)

Hình 1.8 Vị trí giải phẫu các gờ của TLN lỗ thứ 2.

(Superior rim: gờ trên, Anterior rim: gờ sau, Inferior rim: gờ dưới, Coronary sinus: xoang vành, Remaining flap valve : nắp van)

- Gờ đủ rộng để bít TLN khi rộng > 5mm

- Podnar và CS xác định 10 hình thái lỗ thông LN, gồm: thường gặp làkhông có gờ ĐMC (42,1%), thể trung tâm (24,2%), thiếu gờ sau dưới(12,1%), phình vách phần lỗ bầu dục (7,9%), thiếu nhiều gờ (7,3%), phối hợpthiếu gờ ĐMC và gờ van hai lá (4,1%), thiếu gờ TMC trên (1%), thiếu gờxoang vành (1%) [60]

Để thăm dò VLN có 3 góc quay quan trong là 0 độ, 90 độ và 45 độ Đầu dò SAQTQ thường để ở ngang mức phần giữa – dưới thực quản(28cm - 30cm cách cung răng) Tuy nhiên để đánh giá các rìa tốt nhất ta dichuyển đầu dò đi vào hoặc ra từ từ để thăm dò ở nhiều mức cắt khác nhau

Hình 1.9 cho thấy: Ở mức cao (A), ta thấy rõ TMCT, NP, ĐMC lên, VLN ở

đây không thấy bị khuyết, ở mức giữa (B), ta thấy rõ hình ảnh khuyết củaVLN và các rìa của lỗ TLN (mũi tên), ở mức thấp hơn, ngang qua van nhĩ

thất, (C), ta thấy VLN lại liền trở lại - như vây cũng gợi ý là lỗ TLN có rìaphù hợp cho bít dù

Hình 1.9 - Với các mức cắt ngang khác nhau, chùm SA qua các vị trí giải phẫu khác nhau và cho ta các hình ảnh khác nhau về lỗ TLN

(A - Mức cao, B - mức giữa, C - Mức thấp )

(CS: xoang vành; IVC: TMCD; Jn: chỗ nối; LA:nhĩ trái; RA:nhĩ phải;

RAA: tiểu nhĩ phải; TV: van ba lá.)

Ở vị trí 0 độ gờ van hai lá và gờ sau được đánh giá tốt nhất

Xoay đầu dò 45 - 50 độ sang trái, sẽ thấy rõ nhất gờ ĐMC và gờ sau,đây cũng thường là vị trí giúp đánh giá ĐK lớn nhất của lố TLN

Ở góc quay 90 độ, là vị trí đánh giá tốt nhất gờ TMCT và TMCD Tuynhiên với gờ TMCD đôi khi phải đưa đầu dò xuống thấp hơn (30 - 35 cm) vàhưóng đầu dò ra phía trước

Hình 1.10 Góc quay chính để thăm dò lỗ TLN (RA: nhĩ phải, RV: thất

phải, LA: nhĩ trái, SVC: tĩnh mạch chủ trên)

TEE 50 0

ĐMCMC

NP

Hình 1.11 Các hình ảnh SAQTQ với các hình thái lỗ TLN khác nhau

(A) Vị trí 0 độ, thấy rõ lỗ TLN ở trung tâm, gờ sau và gờ trước (mũi tên), (B ) vị trí 45 độ: không có gờ ĐMC, gờ sau tốt; (C) vị trí 45 độ: không có

cả gờ ĐMC và gờ sau, (D) 0 độ: TLN thiếu nhiều gờ: Thiếu gờ trước (mũi tên đậm) và gờ sau mỏng (mũi tên nhỏ)

1.4 Siêu âm 3D thời gian thực (Real Time Three Dimension - RT3D) [25], [52], [63].

1.4.1 Nguyên lý

RT3D sử dụng đầu dò với nhiều phần tử phát tia SA sắp xếp liên kết với nhau thành hình dạng kiểu mạng lưới (grid fashion) (hình 1.12) Thiết bị đầu

dò đầu tiên kiểu này được sáng chế bởi von Ramm và cộng sự, sử dụng đầu dò

ma trận dạng nan hoa (sparse - array matrix), phát tia với tần số 2,5 hoặc 3,5MHz Đầu dò này bao gồm 256 phần tử phát tia (ultrasound elements) không đồng bộ và tạo ra tập dữ liệu thể tích hình kim tự tháp có góc quét 60 0 x

60 0 với chỉ một nhịp tim Tuy nhiên độ phân giải và chất lượng hình ảnh của thế hệ đầu dò đầu tiên này thấp và không bằng hình ảnh 2D chuẩn, tần suất

phát sóng (Frame rates) thấp, thể tích khối kim tự tháp có góc quét hẹp (60 0 ) nên không đủ để thăm dò một cấu trúc lớn như thất trái Hơn nữa hình ảnh thu được không cung cấp hình ảnh thể tích trong thời gian thực (online) Điều này

đã hạn chế sử dụng hệ thống thăm dò 3D này trên lâm sàng.

Hình 1.12 Nhiều phần tử đầu dò sắp xép thành mạng lưới ở đầu dò

kỹ thuật 3D hàng đầu trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu Gần đây, đầu

dò 3D còn có những tiến bộ mới như đầu dò nhỏ hơn, độ nhậy cao hơn, cảithiện hệ hài hoà Những tiến bộ này giúp cải thiện chất lượng đối với cả cácthang sáng tối (gray - scale) và độ tương phản của hình ảnh (contrast) Hơnnữa, đầu dò ma trận này ngoài việc cung cấp cho ta hình ảnh thể tích thực(online) nó còn cho phép quan sát 2 - 3 mặt cắt 2D đồng thời trong cùng thờiđiểm thực - online (ví dụ cùng lúc online hình ảnh các mặt cắt 4 buồng tim, 2buồng tim và trục ngắn)

1.4.2 Các dạng biểu diễn của siêu âm RT3D.

SA RT3D thông thường có 3 hình thức biểu diễn: hình ảnh theo thờigian thực (real time) - góc quét hẹp (narrow - angle), hình ảnh phóng đại tậptrung vào một phần nhỏ (Zoom) và hình ảnh góc quét rộng (Wide angle)

Kiểu Real time cho ta hình ảnh khối kim tự tháp với góc quét 600 x 300 (hình

1.13 - A) Kiểu zoom cho ta hình ảnh nhỏ, hình tháp phóng đại với góc quét

nhỏ 300 x 300 và có độ phân giải cao (hình 1.13 - B) Kiểu góc quét rộng cung

cấp cho chúng ta hình ảnh khối hình kim tự tháp với góc quét lớn 900 x 900,

nó cho phép quan sát toàn bộ hình khối lớn của quả tim – full volume (hình

1.13 - c) thu được hình ảnh Full volume, hình ảnh SA cần được ghi đồng bộ

với ĐTĐ do khối dữ liệu hình ảnh này là sự kết hợp hình ảnh ghi lại của 4khối kim tự tháp nhỏ thu đựoc từ 4 nhịp tim liên tiếp Để hạn chế nhiễu khi táitạo, các hình ảnh SA nên được ghi khi nhịn thở (nếu được) Mặc dù modeFull volume cho ta hình ảnh lớn nhưng chúng ta lại bị trả giá bởi độ phân giảithấp hơn so với hình ảnh góc quét hẹp

Hình 1.13 Ba dạng thể hiện hình ảnh siêu âm RT 3D.

A – Kiểu RT3D góc quét hẹp – live 3D

B - Hình ảnh Zoom với vùng quan sát hẹp hơn, độ phân giải tốt hơn.

C - Kiểu góc rộng –Full Volume [52].

Khi chúng ta có được hình ảnh 3D, khối hình này phải được cắt lát

(Sliced hoặc Cropped), loại bỏ một phần cấu trúc và giúp ta quan sát các cấu

trúc tim ở bên trong khối kim tự tháp đã thu được (hình 1.14) Về kỹ thuật có

thể cho phép chúng ta cắt ra rất nhiều lát, nhưng các phương pháp hiện naychỉ cho phép chúng ta cùng lúc xem được 2 - 3 chiều hình ảnh hoặc 2 - 3 látcắt cùng lúc Mỗi một chiều hình ảnh chúng ta có thể tuỳ ý cắt ra nhiều lát ởcác vị trí khác nhau và song song với nhau của cấu trúc tim Một phươngpháp cắt khác là cắt đi một lát cắt của một mặt phẳng để xem xét phần cấutrúc tim còn lại mà ta quan tâm

Dữ liệu 3D (RT3D dataset) Lát cắt hình khối (Cropped)

Hình 1.14 Hình ảnh RT3D cấu trúc tim và một phần cấu trúc được cắt ra

qua chế độ “Cropped” [52].

1.4.3 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D.

Trong SA3D các yếu tố liên quan đến chất lượng hình ảnh cũng nhưtrong 2D Phần lớn các hình ảnh nhiễu có liên quan đến hô hấp hoặc hình ảnhĐTĐ hoặc chế độ gain chưa phù hợp Đặt chế độ gain tối ưu trước khi ghi

nhận hình ảnh là rất quan trọng để có hình ảnh chẩn đoán chính xác Đặt chế

độ gain thấp có thể loại trừ nhiễu (artifact) của một số cấu trúc mà sau nàychúng ta sẽ không thể quan sát được trong quá trình phân tích tiếp sau đó.Ngược lại, nếu để gain cao quá thì sẽ che khuất mất một số cấu trúc mà ta sẽkhông thể quan sát được sau này Do đó nên sử dụng time - gain Điều nàycho phép gain tổng thể (overrall – gain) được đặt ở mức giá trị giữa Thủ phápnày giúp chúng ta có thể linh hoạt tối đa khi đặt lại các chế độ cho các quátrình sau đó

Dự liệu 3D sẽ không ổn định trong các trường hợp có rối loạn nhịp hoặc

có khó thở Các hình ảnh nhiễu sẽ bị loại bằng nhiều cách Ví dụ như ta cắtcác lát song song với hình ảnh tham chiếu, thì có thể thấy các lát này bìnhthường, trong khi đó với các lát cắt vuông góc với mặt phẳng tham chiếu ta cóthể thấy hình ảnh bị nhiễu

Nén dữ liệu là kỹ thuật toán học cho phép tệp (file) hình ảnh ban đầugiảm xuống do đó giảm yêu cầu bộ lưu trữ dữ liệu Một hình ảnh RT3D đơnchiếm bộ nhớ là 64 x 64 x 512 bytes (xấp xỉ 2MB) và khoảng > 50MB cho 1hình ảnh quay trong 01 giây Khi sử dụng kỹ thuật nén dưới dạng số thì bộnhớ giảm xuống chỉ còn từ 1/3 đến 1/20 ban đầu

1.4.4 Quy trình siêu âm 3D.

Một SA RT3D hoàn chỉnh bao gồm đánh giá chức năng TT, hình dạngcấu trúc van tim và tình trạng huyết động Không như SA2D, mỗi mặt cắt chỉcho ta 1 hình ảnh mà chùm tia đi qua, 3D là hình ảnh không gian 3 chiều, dovậy tại mỗi vị trí đặt đầu dò ta có thể ghi nhận cả hình ảnh bên ngoài và rấtnhiều hình ảnh bên trong của tim (thông qua kỹ thuật cắt lát – cropping)

Bảng 1.1 cho ta các cấu thành hoàn chỉnh của SA3D Có 3 mặt cắt được

khuyến cáo: (1) Mặt phẳng chắn (tương ứng mặt cắt trục dọc), (2) Mặt phẳngvành (tương ứng mặt cắt 4 buồng tim), (3) mặt phẳng ngang (tương ứng mặt

cắt trục ngắn) - hình 1.15 Mỗi mặt phẳng này có thể nhìn từ hai chiều đối

diện nhau, ví dụ với mặt phẳng cắt ngang ta có thể nhìn từ đáy tim xuống và

từ mỏm tim lên, mặt phẳng 4 buồng có thể nhìn từ trên xuống hoặc từ dướilên còn mặt phẳng 3 buồng thì có thể nhìn từ bên phải tới hoặc từ bên trái.Việc lựa chọn kiểu góc hẹp (live 3D) hay góc rộng (Full volume) tuỳ thuộcvào cấu trúc tim mà ta muốn thăm khám Để thu hình ảnh TT thì tốt nhất tanên sử dụng kiểu góc rộng với cửa sổ đặt ở mỏm tim (4 buồng tim), làm nhưvậy ta hoàn toàn có thể ghi được hình ảnh toàn bộ TT Với những cấu trúcnhỏ (như van ĐMC) thì sử dụng kiểu góc hẹp phù hợp hơn.

Bảng 1.1 Quy trình siêu âm 3D hoàn chỉnh.

1 Sử dụng mode góc rộng, cửa sổ trục dọc cạnh ức trái: hình ảnh 3D Doppler màu van ĐMC và van hai lá; 3D - Doppler màu van ba lá và van ĐMP.

-2 Sử dụng mode góc rộng, cửa sổ 4 buồng ở mỏm: 3D - Doppler màu van ĐMC, van hai lá và van ba lá.

3 Sử dụng mode góc rộng, cửa sổ dưới mũi ức: 3D - Doppler màu vách liên nhĩ và vách liên thất.

4 Sử dụng mode góc rộng, cửa sổ hõm ức: 3D - Doppler màu ĐMC xuống.

Mặt cắt đứng ngang (coronal) Mặt cắt đứng dọc (sagittal)

Mặt cắt ngang (trục ngắn) Thể tích toàn bộ (full volume)

Hình 1.15 Tập dữ liệu RT3D được cắt lát thành các mặt cắt 4 buồng, 2

buồng và trục ngắn [52].

Về ứng dụng SA RT3D, theo Hội SA Hoa Kỳ, RT3D nên được sử dụngchọn lọc, bổ sung cho SA 2D Trong mỗi trường hợp SA RT3D nên được tậptrung vào một số cấu trúc, như ở BN hẹp van hai lá nên tập trung 3D quan sátvan và đánh giá diện tích lỗ van Tập trung 3D cho đánh giá thể tích và chứcnăng TT, đặc biệt nên dùng mặt cắt 4 buồng góc rộng, ngoài ra cũng có thểdùng để bổ trợ cho hình ảnh 2D.

Khả năng cung cấp hình ảnh Doppler màu các dòng hở cũng đang đượcquan tâm nghiên cứu do ưu thế của RT3D giúp ta cắt lát được nhiều mặt cắt,nhiều hình ảnh và đánh giá diện tích dòng hở theo 3 chiều không gian nên có

độ chính xác cao (hình 1.16).

Hình 1.16 Hình ảnh 3 chiều dòng hở hai lá [52].

1.4.5 Siêu âm 3D trong bệnh thông liên nhĩ [52],[63]

Đối với bệnh TLN, RT3D cho phép quan sát toàn bộ bề mặt VLN, chothấy kích thước và hình dạng của lỗ thông, thể hiện chính xác vị trí của lỗcũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thời gian của chu

chuyển tim Vì vậy, SA RT3D cho thấy ĐK lỗ thông theo chiều lớn nhất vànhỏ nhất cũng như thấy được sự biến đổi đáng kể kích thước của lỗ thông khitim hoạt động Trong đó, lỗ thông lớn nhất vào thời kỳ nhĩ trương (tương ứngcuối tâm thu của TT), lỗ thông nhỏ nhất vào thời kỳ nhĩ thu (tương ứng cuốitâm trương TT) Ưu điểm này làm cho RT3D có khả năng đánh giá tổnthương TLN một cách vượt trội so với SA2D qua thành ngực và cả 2D quathực quản, nhất là những trường hợp BN có lỗ thông hình bầu dục Với tínhnăng này, RT3D cũng được sử dụng như một công cụ hữu ích cho việc xácđịnh khả năng bít lỗ thông bằng dụng cụ và đánh giá kết quả của thủ thuậtcũng như vị trí shunt tồn lưu.

Hình 1.17 Hình ảnh lỗ TLN trên RT3D qua thành ngực mặt cắt dưới mũi

ức nhìn từ nhĩ phải - mode Full volume [65].

A: lỗ thứ hai; B: lỗ xoang TMCT

(SVC: TMCT; IVC: TMCD; TV: van ba lá; mũi tên: lỗ TLN)

Hình 1.18 Hình ảnh lỗ TLN trên SA RT3D qua thực quản [63].

A – Giai đoạn nhĩ thu (cuối tâm trương thất trái).

B – Giai đoạn nhĩ trương (cuối tâm thu thất trái).

Hình 1.19 Siêu âm 3D qua TQ (ASD: lỗ TLN, SVC: TMCT, TV: van ba lá, Ao: ĐMC, Catheter: ống thông

1.5 Điều trị [18],[19],[23],[28].

1.5.1 Chỉ định điều trị

- Đối với các lỗ thông bé: cần theo dõi định kỳ

- Với các lỗ thông kích thước TB: nếu là nữ nên phẫu thuật khoảngnăm 15 tuổi, nếu là nam nên phẫu thuật lúc 5 tuổi Nếu có khả năng đóng qua

da bằng dụng cụ thì nên thực hiện ngay khi có thể

- Với các lỗ thông lớn: nếu có tăng ALĐMP cần đóng lỗ thông càngsớm càng tốt Nếu chưa tăng ALĐMP, đóng lỗ thông một cách hệ thống khitrẻ khoảng 5 tuổi.

- TLN nghi ngờ có tăng ALĐMP cố định cần làm thông tim chẩn đoán.Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng ALĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi vẫntăng hơn lưu lượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái – phải là chủ yếu) và sứccản ĐMP vẫn còn trong giới hạn cho phép

Tiến triển của TLN thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnhrất muộn ở tuổi trưởng thành Tăng ALĐMP cố định (không còn chỉ địnhđóng lỗ thông) có thể gặp ở tuổi 20 - 30 Suy tim và rối loạn nhịp tim có thểbắt đầu xảy ra ở tuổi 30 - 40 Nếu lỗ TLN được đóng kín (bằng phẫu thuậthay bằng dụng cụ qua da) có thể coi như BN được chữa khỏi hoàn toàn Rốiloạn nhịp ở các BN này là hãn hữu

1.5.2 Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể[19],[23],[27],[68].

Từ rất lâu phương pháp này đã trở thành một phẫu thuật kinh điển Tuỳtheo kích thước và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực tiếphoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn toàn lỗ TLN

Chỉ định phẫu thuật như đã nói ở trên:

- TLN có triệu chứng lâm sàng, tăng gánh TP, NP trên SA, ĐTĐ, X quang

- TLN kích thước lỗ TB hoặc rộng, tỉ lệ Qp/Qs ≥ 1,5

- Tuổi lý tưởng cho phẫu thuật là 2 - <6 tuổi, tuổi cao không phải làchống chỉ định Trẻ gái có thể trì hoãn đến 15 tuổi do ảnh hưởng đến pháttriển tuyến vú

Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa BN, tuổi, rung nhĩ, ALĐMP

và sức cản ĐMP tăng cao Các biến chứng phẫu thuật có thể gặp như: Chảymáu, nhiễm trùng vết mổ, xương ức, tổn thương đường dẫn truyền gâyblock nhĩ thất, suy nút xoang, shunt tồn dư sau mổ, tăng ALĐMP còn tồn

dư, biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể nói chung (tắc mạch do khí, rốiloạn đông máu,…).

1.5.3 Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ [2] [3] [32].

Là thủ thuật ngày càng được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới TạiViệt Nam hiện nay phương pháp này đã được tiến hành thường quy ViệnTim mạch Việt Nam Tất cả các trường hợp TLN lỗ thứ hai có kích thướckhông quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng đóngbằng dụng cụ (Amplatzer) qua da

d Chưa tăng ALĐMP cố định

* Đo kích thước lỗ thông bằng bóng trong quá trình thông tim chẩn đ oán

và bít TLN bằng dụng cụ

Thông tim chẩn đoán và đánh giá ĐK lỗ TLN bằng bóng được tiếnhành nhằm xác định chính xác ĐK lỗ thông và quyết định kích thướcdụng cụ Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1mm so với kích thước lỗ TLN đođược

Sử dụng ống thông đưa từ tĩnh mạch đùi lên NP xuống TP, lên ĐMP.Sau đó ống thông sẽ được kéo trở lại NP, đưa qua lỗ TLN sang NT và đưavào TMP (tốt nhất là TMP cao bên trái) Có thể quan sát ống thông trênSAQTQ ( nếu SAQTQ được tiến hành trong quá trình bít TLN)

Thông tim SAQTQ

Hình 1.20 Ống thông từ NP sang NT qua lỗ TLN trên thông tim

và SAQTQ

Sử dụng bóng đo kích thước lỗ TLN của hãng AGA (Amplatzer sizingballoon) Có 2 loại kích cỡ khác nhau là 24mm và 34mm Sử dụng bóng24mm để đo kích thước các lỗ thông đo trên SA < 18mm, nếu lỗ thông kíchthước > 18mm (đặc biệt ở người lớn) thì dùng loại bóng đo 34mm Dungdịch sử dụng để bơm bóng là nước muối sinh lí pha với thuốc cản quangvới tỷ lệ 25%

Sau khi đưa được bóng đo đến lỗ TLN, bóng được bơm lên tại đúng vịtrí của lỗ TLN Quan sát cho đến khi xuất hiện rõ eo của bóng thì ngừng bơm

và đo kích thước eo - chỗ thắt nhất của bóng đo Thường đo trên hai tư thếthẳng (AP) và chếch đầu 30 độ nghiêng trái khoảng 15 - 20 độ SAQTQ sửdụng để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ TLN chưa, còn có lỗ thôngkhác hay không và để đo kích thước của bóng Góc đo bóng tốt nhất trên

SAQTQ là từ 45 đến 55 độ (hình 1.21).

Hình 1.21 Đo kích thước lỗ TLN trên SAQTQ và trên phim chụp

Thể tích dung dịch bơm bóng được ghi lại sau đó bóng sẽ được hút raxẹp lại toàn bộ Kéo bóng ra khỏi người BN và bơm lại đúng bằng thể tích

đã được ghi nhận Đo lại kích thước của lỗ thông bằng cách đưa bóng vàothước đo Eo của bóng cần đạt được sẽ tương đương với hình ảnh lưu lạitrên màn hình

Như vậy kích thước của lỗ TLN có thể được đo bằng 3 phương pháp:trên phim chụp mạch, trên SAQTQ và cuối cùng là bằng phương pháp đo trựctiếp ở ngoài

1.5.4 Điều trị nội khoa [21],[19],[23].

Điều trị nội khoa cho các BN có suy tim nặng, tăng ALĐMP nặngtrước và sau phẫu thuật, các trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật

Các thuốc được sử dụng là lợi tiểu, giãn mạch, chống loạn nhịp,…

1.6 Một số nghiên cứu về hình thái và kích thước lỗ TLN bằng SA tim

* Trên thế giới đã có những nghiên cứu khẳng định vai trò của SA tim trong

đánh giá các tổn thương của bệnh TLN:

- Faletra khảo sát ĐK lỗ TLN ở các mặt cắt: Mặt cắt trục ngắn qua van ĐMC, mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm, mặt cắt dưới mũi ức Ông nhận thấy kích thước lỗ TLN nhỏ hơn kích thước ước tính của phẫu thuật viên ĐK lỗ TLN

TB ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm là 23  6,45mm (n = 48), ĐK lỗ TLN trên phẫu thuật là 27,9  9,5mm [44].

- Chen C đo ĐK lỗ TLN trên SA2D ở 43 BN và sử dụng mặt cắt dưới mũi ức, ĐK lỗ TLN TB là 30  10mm, kết quả này được so với kích thước lỗTLN đo được khi phẫu thuật vá lỗ thông là 31  11mm, sự khác biệt giữa cáckết quả thu được là không có ý nghĩa thống kê và giữa chúng có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ [35]

- Syamasundar P trong nghiên cứu ở 15 BN TLN nhận thấy ĐK lỗ TLNtrên SA Doppler là 9,9  4,1mm khác biệt có ý nghĩa thống kê với kết quả thu được khi căng bóng là 16,1  5,3mm (p<0,01) [62]

- Nghiên cứu của Durongpiritkul K ở 66 BN TLN lỗ thứ hai được làm SATQTN, SATQTQ và MRI trước khi tiến hành đóng lỗ thông bằng

Amplatzer Ông nhận thấy có sự khác biệt TB khi so sánh giữa ĐK lỗ TLN

đo trên SATQTQ và ĐK căng bóng là - 4,025mm (khoảng tin cậy là 95%, kết quả dao động từ - 5,412 đến - 2,639mm) Có mối tương quan tuyến tính giữa hai kết quả thu được [40]

- Nghiên cứu của Lin SM, Tsai SK và cộng sự chỉ ra vai trò của

SATQTQ bổ sung cho SATQTN trong việc theo dõi đóng lỗ TLN bằng bóng qua da ở hầu hết các BN TLN [58]

- Tác giả De Dios Ana Maria S và cộng sự cho kết quả ĐK lỗ TLN trênSATQTQ là 14,4  1,33mm (dao động từ 7,4 - 32mm) tương quan tuyến tínhvới ĐK lỗ TLN đo được khi căng bóng là 18,3  5,39mm Tỷ lệ thành công khi đóng lỗ TLN bằng dụng cụ Amplatzer là 97,8% [39]

- Chen FL, nghiên cứu SAQTQ và siêu âm RT3D trên 59 BN bị TLN, sosánh với ĐK eo bóng đo trong quá trình bít TLN cho thấy có mối tương quanrất chặt chẽ giữa ĐK lỗ TLN trên siêu âm RT3D với ĐK eo bóng (r = 0,924),cao hơn so với tương quan ĐK lỗ đo trên SAQTQ với ĐK eo bóng (0,885) [36]

AE van den Bosch nghiên cứu kích thước lỗ thông và các gờ đo trênSA2D qua thành ngực, SAQTQ và RT3D so sánh với phẫu thuật ở 35 BN TLN

được phẫu thụât vá lỗ thông cho thấy: có mối tương quan rất chặt chẽ giữa kíchthước lớn nhất của lỗ TLN trên RT3D với ĐK lỗ đo khi phẫu thuật (r = 0,95),giữa RT3D với SA2D (hệ số tương quan r = 0,77) Tương quan giữa kích thướccác gờ đo trên RT3D với phẫu thuật là khá cao (r từ 0,79 - 0,91), tương quankích thước gờ giữa RT3D với SAQTQ là r = 0,92 [65].

P Acar so sánh kích thước các gờ đo trên RT3D với trên SAQTQ ở 60

BN TLN chuẩn bị bít lỗ thông bằng dụng cụ Kết quả, có sự tương quan chặtgiữa 2 phương pháp này với r = 0,70 – 0,95 [26]

* Tại Việt Nam, đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da được tiến hành tại Viện

Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002

- Trước đó, tác giả Vũ Quỳnh Nga trong nghiên cứu của mình đã tìm hiểu những biến đổi về hình thái và huyết động trong TLN kiểu lỗ thứ hai bằng SA Doppler và SA cản âm ĐK lỗ TLN trên SA Doppler là 22.2  6.45mm, tác giả cũng tham khảo kết quả phẫu thuật của 15 BN và so sánh lỗ TLN đo được trên SA với ĐK lỗ TLN do phẫu thuật viên ước lượng khi vá lỗ TLN Tác giả nhận thấy sự khác biệt giữa hai kết quả thu được là không có ý nghĩa thống kê và giữa hai giá trị này có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với r = 0,66 (p >0,05) [12]

- Theo Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng trong nghiên cứu theo dõi một năm ở 77 BN đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam từ tháng 3 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 cho kết quả kích thước lỗ TLN TB là 16mm trên SATQTN, 17,2mm trên

SATQTQ và 21,2mm khi đo bằng bóng trong quá trình thông tim Kích thước

lỗ thông đo bằng SA và đo bằng bóng AGA có sự khác biệt thống kê với p < 0,05 Có một trường hợp có hai lỗ TLN [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

- Gồm 54 BN được chẩn đoán TLN có chỉ định bít lỗ thông bằng dụng

cụ hoặc phẫu thuật, điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong thờigian từ tháng 3/2012 đến tháng 9/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- BN được chẩn đoán TLN có chỉ định bít lỗ thông (bằng dụng cụ hoặcphẫu thuật)

- Đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán và phương pháp điều trị theo ýkiến hội chẩn

- Tỷ lệ Qp/Qs >1,5, có tăng gánh buồng tim phải

- Chưa tăng ALĐMP cố định

Ngoài ra, các BN có dấu hiệu loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thườngcũng được chỉ định bít lỗ TLN dù dòng shunt nhỏ

2.1.1.3 Chỉ định phẫu thuật.

- Kích thước lỗ TLN lớn trên 34mm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhĩ chung, ống nhĩ thất chung, TLN nằm trong bệnh cảnh củacác bệnh tim bẩm sinh khác: hội chứng Lutembacher, Fallot, bệnh Ebstein,TLN phối hợp thông liên thất, còn ống động mạch

- Hội chứng Eisenmenger

- Các bệnh nhi cân nặng dưới 10kg

- Đang trong quá trình cấp của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu

cơ tim, suy tim mất bù, suy tim trái nặng (EF < 30%), đang mắc các bệnh lýnội khoa nặng

- Các bệnh nhân có hình ảnh SA tim không rõ ràng

- Không đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán cũng như phương phápđiều trị theo ý kiến hội chẩn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu

- Nghiên cứu cắt ngang với các bước mô tả, phân tích và so sánh đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu.

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 3/2012 đến 9/2012

2.2.3 Các bước nghiên cứu.

- Tất cả các BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng kỹ lưỡng, khai tháctiền sử gia đình, bản thân, chú ý các dấu hiệu khó thở, gan to, phù, nhịp tim

- Các BN này đều được làm các xét nghiệm: xét nghiệm máu thườngqui, ĐTĐ 12 chuyển đạo, chụp X quang tim phổi thẳng

- Tiến hành làm SA Doppler tim qua thành ngực và SA tim qua thựcquản cho các BN (một số BN có chống chỉ định hoặc có kích thước lỗ thônglớn trên SA qua thành ngực thì không tiến hành SAQTQ)

- Các BN được đưa ra hội chẩn tại Viện Tim Mạch, có chẩn đoán xácđịnh TLN và có chỉ định bít lỗ thông (cả bằng dụng cụ hay phẫu thuật) →chọn BN vào nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng

- Tiến hành SA 2D, SA RT3D theo mẫu nghiên cứu

- Tiến hành bít lỗ TLN bằng dù hoặc phẫu thuật theo chỉ định hội chẩn

- S ơ đồ quy trình nghiên cứu: đồ quy trình nghiên cứu: quy trình nghiên c u:ứu:

BN được chẩn đoán TLN

có CĐ đóng TLN (bằng dụng cụ qua ống thông hoặc phẫu thuật)

(Lâm sàng, X quang, ĐTĐ, SA)

SAQTQ (nếu không có chống chỉ định)(Số lượng lỗ, vị trí , đo kích thước lỗ thông và các gờ)

SA 2D và SA RT3D(Số lượng lỗ, vị trí, đo kích thước lỗ thông và các gờ)

Bít lỗ TLN qua ống thông

( Đo ĐK eo bóng, kích thước dụng cụ)

Phẫu thuật vá lỗ TLN (Vị trí, số lượng, ĐK lỗ TLN,

độ lớn các gờ)

2.2.4 Siêu âm Doppler tim qua thành ngực 2D và RT3D.

2.2.4.1 Địa điểm: Phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch.

2.2.4.2 Phương tiện.

- Máy SA tim iE33 của hãng Phillip với đầu dò 2D và đầu dò SART3D - X1-3 Máy có thể thăm dò các thể SA kiểu TM, 2D, Doppler vàcác thể RT3D (Real time, Zoom, Full volume) Các phần mềm phân tíchhiện đại gồm: TM, 2D, Doppler và phần mềm phân tích dữ liệu 3D là phầnmềm 3DQ (QLAP)

2.2.4.3 Cách thức tiến hành SAQTN.

- BN ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái tuỳ theo mặt cắt SA, có mắc ĐTĐ đồng thời Bác sĩ làm SA ngồi về phía bên phải của BN, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút SA

- Các thông số cần đánh giá: Loại, số lượng, vị trí của lỗ TLN, các

rìa của lỗ thông, các bất thường bẩm sinh khác phối hợp (TMP lạc chỗ, hởhai lá, hẹp hai lá, hep van ĐMP )

*

Quy trình thực hiện SAQTN:

Trước hết, dùng SA2D để nhận định chung về cấu trúc quả tim và để hướng dẫn các mặt cắt TM cũng như vị trí của cửa sổ Doppler Sau đó sẽ nghiên cứu kỹ từng thông số cụ thể:

+ SATM: Đo kích thước các buồng tim, chú ý đánh giá vận động của vách liên thất

+ SA2D: Thăm dò trực tiếp vị trí và kích thước lỗ TLN qua quan sát lỗ TLN ở các mặt cắt: Mặt cắt trục ngắn qua van ĐMC, mặt cắt bốn buồng tim

từ mỏm, mặt cắt dưới mũi ức Sử dụng Doppler màu thăm dò dòng chảy qua

lỗ TLN, đến khi nhận được hình ảnh đẹp nhất thì bấm nút để dừng hình ảnh lại Sau đó, tiến hành đo kích thước lỗ TLN, kích thước của gờ ĐMC và gờ sau (mặt cắt trục ngắn), gờ van nhĩ thất và gờ TMP, gờ TMCT (mặt cắt 4 buồng) và gờ TMCD (mặt cắt dưới mũi ức)

+ Đánh giá vị trí, số lượng lỗ TLN, đo các gờ quanh lỗ thông.

+ Vào phần mềm QLAB, điều chỉnh hai mặt cắt, một mặt trùng vớiVLN, một mặt vuông góc với VLN tại vị trí lỗ TLN, trên màn hình sẽ thuđược hình ảnh lỗ TLN Dựa vào hình ảnh ĐTĐ xác định thì cuối tâm thu thấttrái (tương ứng với giai đoạn nhĩ trương) và cuối tâm trương thất trái (tươngứng với giai đoạn nhĩ thu) Tiến hành đo ĐK lỗ TLN theo 2 chiều lớn nhất vànhỏ nhất trong cả 2 thì nói trên Sau đó đo diện tích lỗ thông ở 2 thì này, phầntrăm thay đổi diện tích được tính bằng (diện tích ở giai đoạn nhĩ trương – diện

tích ở giai đoạn nhĩ thu) × 100%/diện tích giai đoạn nhĩ trương (hình 2.2).