NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI THÔNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ HAI BẰNG SIÊU ÂM 3D QUA THỰC QUẢN TRƯỚC KHI BÍT LỖ THÔNG BẰNG DỤNG CỤ

Tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, hiện nay đóng TLN bằng dụngcụ qua da đang ngày càng trở thành một chọn lựa thay thế cho phẫu thuật,phương pháp đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da đã đượ

VI THỊ NGA

NGHI£N CøU H×NH TH¸I TH¤NG LI£N NHÜ

Lç THø HAI B»NG SI£U ¢M 3D QUA THùC QU¶N

TR¦íC KHI BÝT Lç TH¤NG B»NG DôNG Cô

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn thị Thu Hoài

2 GS.TS Đỗ Doãn Lợi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.1.1 Định nghĩa [1],[5] 3

1.1.2 Phôi thai học [33],[35],[30],[36],[43] 3

1.1.3 Giải phẫu bệnh [1],[6],[14],[20],[26] 5

1.1.4 Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30] 9

1.2 Chẩn đoán TLN 10

1.2.1 Lâm sàng [1],[6],[20],[26] 10

1.2.2 Cận lâm sàng [1],[6],[31],[34],[37] 10

1.3 Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán TLN 13

1.3.1 Siêu âm tim qua thành ngực:[9],[10],[12],[13] 13

1.3.2 Siêu âm tim qua thực quản 2D [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].[22],[27],[29],[33] 17

* Trên thế giới 18

- Các bệnh van tim 19

- Bệnh lý động mạch chủ ngực 19

- Các khối u, huyết khối trong tim 19

- Bệnh lý vách liên nhĩ 19

- Các bệnh tim bẩm sinh 19

- Đánh giá chức năng thất trái, vận động cơ tim 19

- Thông tim: nong van, bít các lỗ thông 19

1.3.4 Điều trị [Error: Reference source not found],[1],[Error: Reference source not found],

[Error: Reference source not found] 25

1.3.5 Một số nghiên cứu về hình thái và kích thước lỗ TLN bằng SA tim 30

33

Chương 2 34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.2 Chọn đối tượng nghiên cứu 34

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 35

2.3.3 Các bước nghiên cứu 35

2.3.4 Các bước tiến hành siêu âm tim 37

- Địa điểm: phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 37

- Tư thế BN: nằm ngửa, hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉ ngơi 37

- BS làm siêu âm ngồi bên phải BN tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm 37

- Các kỹ thật siêu âm cần thực hiện: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler và Doppler màu 37

- Các thông số cần đo: 37

- Dd (mm) 37

- Ds (mm) 37

- %D (%) 37

- Đường kính TP (mm) 37

- HoHL 37

- HoBL 37

- ALĐMP (mmHg) 37

- Vị trí lỗ thông 37

- Số lượng lỗ thông 37

- Đường kính lỗ TLN (mm) 37

- Shunt 37

- Gờ TMCT (mm) 37

- Gờ TMCD (mm) 37

- Gờ TMP (mm) 37

- Gờ ĐMC (mm) 37

- Gờ van nhĩ thât (mm) 37

* Địa điểm: Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam 38

Phương tiện: Máy siêu âm tim có đầu dò siêu âm qua thực quản 38

* Địa điểm: Phòng siêu âm tim: Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 39

* Phương tiện: Máy siêu âm EPIQ 7C của hãng Philips sản xuất tại Hoa Kỳ 39

* Người làm siêu âm: Bs được đào tạo về siêu âm tim qua thực quản 39

- Kích thước lỗ thông tại: 40

2.3.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 43

2.3.6 Quy trình thu thập số liệu 44

2.4 Quản lý và phân tích số liệu 44

2.5 Sai số và cách khống chế 44

2.5.1 Sai số 44

Chương 3 46

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.1.1 Đặc trưng cá nhân theo tuổi 46

3.1.2 Đặc trưng cá nhân theo giới 48

48

3.1.3 Một số chỉ số nhân trắc 49

3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

3.2.1 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 49

3.2.2 Một số triệu chứng cơ năng 49

3.2.3 Một số triệu chứng thực thể 50

3.3 Đặc điểm CLS của đối tượng nghiên cứu 50

3.3.1 Đặc điểm điện tim 50

3.3.2 Đặc điểm X quang ngực 52

3.3.3 Một số đặc điểm kích thước và chức năng tim trên SA 52

3.3.4 Mối tương quan giữa kích thước TLN với đường kính thất phải và áp lực ĐMP 59

Nhận xét: 61

So sánh nhóm SATQTQ 2D, SATQTQ 3D/4D và Sizing dụng cụ bít TLN, nhận thấy độ chênh lệch trên siêu âm và Sizing dụng cụ ở nhóm làm SATQTQ 3D/4D thấp hơn so với nhóm 2D, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 61

Chương 4 62

BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 62

4.1.3 Một số chỉ số nhân trắc 64

4.1.4 Một số dấu hiệu lâm sàng 64

4.1.5 Dấu hiệu cận lâm sàng 66

4.1.6 Ảnh hưởng của TLN lên cấu trúc và chức năng tim 67

4.1.7 Đặc điểm đường kính lỗ thông trên SATQTN và SATQTQ 2D 70

4.2 Đánh giá kích thước lỗ TLN và các gờ trên SATQTQ 3D 71

4.2.1 Về kỹ thuật 71

4.2.2 Kết quả về kích thước lỗ TLN và các gờ trên SATQTQ 3D 72

4.2.3 Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển tim 72

4.2.4 Đối chiếu kích thước lỗ TLN trên SATQTQ 3D và SATQTQ 2D với sizing của dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ 73

KẾT LUẬN 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=58) 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=58) 48

Bảng 3.3: Một số chỉ số nhân trắc 49

Bảng 3.4 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 49

Bảng 3.5 Một số triệu chứng cơ năng BN TLN 49

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.7: Đặc điểm điện tim (n=58) 50

Bảng 3.8: Đặc điểm trên phim chụp X quang ngực thẳng (n=58) 52

Bảng 3.9: Một số thông số về kích thước và chức năng tim trên SA (n=58) 52

Bảng 3.10 Di động vách liên thất và mức độ hở van hai lá, ba lá (N = 58) .52

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa kích thước TLN với đường kính thất phải và áp lực ĐMP 59

Bảng 3.12: So sánh kích thước các gờ quanh lỗ TLN giữa SATQTN và SATQTQ 3D 59

Bảng 3.13 Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển tim 60

Bảng 3.14: Đối chiếu kích thước lỗ TLN trên SATQTQ 3D và SATQTQ 2D với Sizing dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ (n = 92 ) 61

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của BN với các nghiên cứu khác 63

Bảng 4.2: So sánh kích thước lỗ TLN trên SATQTN, SAQTQ 2D với thông tim 71

Bảng 4.3 Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển tim .72

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 47 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 48

Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ 2

Hình 1.2: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ 4

Hình 1.3: Các dạng thông liên nhĩ 5

Hình 1.4: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát 6

Hình 1.5: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát 7

Hình 1.6: TLN thể xoang tĩnh mạch 8

Hình 1.7: TLN thể xoang vành 8

Hình 1.8: Hình ảnh X quang ngực BN TLN 10

Hình 1.9: Hình ảnh điện tim BN TLN 11

Hình 1.10: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục dọc 13

Hình 1.11: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ 14

Hình 1.12: Hình ảnh SATQTN mặt cắt 4 buồng từ mỏm và cạnh ức trục ngang, ngang thất trái 14

Hình 1.13: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng từ mỏm 15

Hình 1.14: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng và Doppler màu trong TLN 15

Hình 1.15: Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải 16

Hình 1.16: Hình ảnh siêu âm tim của lỗ TLN trên SATQTQ 2D 17

Hình 1.17: Góc quay chính để thăm dò lỗ TLN (RA: nhĩ phải, RV: thất phải, LA: nhĩ trái, SVC: tĩnh mạch chủ trên) 23

Hình 1.18 Hình ảnh lỗ TLN trên 3D qua thực quản [Error: Reference source not found] 24

Hình 19: hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu góc quét rộng –Full Volume 25

Hình 1.22 Đo kích thước eo bóng dụng cụ bít lỗ TLN 41 Hình 1.23: Hình ảnh bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da cho người bệnh 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là những dị dạng bất thường của tim xuất hiện ngay

từ khi đứa trẻ mới sinh ra Bất kỳ một cơ quan nào trong cơ thể cũng có nguy

cơ bị dị dạng hay bất thường về cấu trúc nhưng những bất thường về cấu trúctim mạch là những bất thường đáng chú ý nhất

TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồngtim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệtnhau bởi một vách được gọi là vách liên nhĩ Nếu vách này bị khiếm khuyếthoặc không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộnvới máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại Điều này có thể dẫn đếnmáu động mạch cung cấp cho não, các cơ quan và các mô có nồng độ oxythấp hơn bình thường ,[3]

TLN chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh, hay gặpnhất ở người lớn Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2:1.[1].Phần lớn các BN TLN không có triệu chứng cơ năng, nếu có thì các triệuchứng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót cho đến tuổi trưởng thành làm giảmsức lao động và tuổi thọ của người bệnh do các biến chứng gây ra như rốiloạn nhịp, tăng ALĐMP, suy tim phải… [1]

Có bốn dạng thông liên nhĩ thường gặp: TLN lỗ thứ hai, TLN lỗ thứnhất, TLN thể xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.[1],

Trong đó: TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn thươnghay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp TLN, lỗ thôngnằm ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN), vị trí ở gần lỗ oval.[1]

TLN có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu lỗ thông được đóng kín, bệnhchưa tiến triển có biến chứng Trước đây, đóng lỗ TLN thường được thực hiệnbằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể Từ năm 2001, với tiến bộcủa khoa học kỹ thuật, đặc biệt sự ra đời của dụng cụ Amplatzer đã cho phépđóng lỗ TLN qua đường ống thông với tỷ lệ thành công cao cho những TLN

lỗ thứ hai [4],[19]

Tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, hiện nay đóng TLN bằng dụng

cụ qua da đang ngày càng trở thành một chọn lựa thay thế cho phẫu thuật,phương pháp đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da đã được áp dụng khá thườngquy, việc đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, vị trí lỗ thông và mối liênquan giải phẫu với các tổ chức xung quanh trên siêu âm tim đóng vai trò quantrọng trong việc lựa chọn dụng cụ bít phù hợp.[8],[11]

Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam cũng như các cơ sở y tế khác đã sửdụng các biện pháp như: SATQTN, SATQTQ 2D, thông tim… Đặc biệt đểphục vụ cho siêu âm được chính xác nhất, đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnhnhân, Viện Tim mạch Việt Nam đã trang bị thêm máy siêu âm tim 3D qua

thực quản, trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu hình

thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3D qua thực quản trước khi bít

lỗ thông bằng dụng cụ ” Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 3D qua thực quản.

2 Đối chiếu kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 3D qua thực quản và siêu âm 2D qua thực quản với đường kính eo của dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ.

Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ

LA: Nhĩ trái RA: Nhĩ phảiLV: Thất trái RV: Thất phải

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa [1],[5].

TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồngtim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệtnhau bởi một vách được gọi là VLN Nếu vách này bị khiếm khuyết hoặckhông có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn vớimáu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại

1.1.2 Phôi thai học [33],[35],[30],[36],[43].

Trong quá trình phát triển của thai sự hình thành VLN là kết quả của quátrình hình thành và phát triển từ các thành phần: vách nguyên phát và váchthứ phát, các gờ nội tâm mạc lưng và bụng

Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thủy thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiếnhành bằng cách tại ra hai vách ngăn, vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứphát Tuy nhiên trong suốt thời kỳ phôi thai, hai vách ngăn này ngăn khônghoàn toàn để lại một lỗ thông nhỏ cho phép máu lưu thông giữa hai tâm nhĩtạo điều kiện cho tuần hoàn phôi thai

Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ tư phát triển từ nóc củakhoang tâm nhĩ về phía vách ngăn ống nhĩ thất để chia buồng nhĩ làm haibuồng nhĩ phải, nhĩ trái và một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát nằm giữavách nguyên phát đang phát triển và vách ngăn ống nhĩ thất Tuy nhiên trướckhi lỗ nguyên phát được bịt kín, đoạn trên của vách nguyên phát bị tiêu hủytạo ra một lỗ gọi là TLN lỗ thứ hai hay còn gọi là lỗ thứ phát

Vách thứ phát cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằmbên phải của vách nguyên phát, vách thứ phát không bao giờ trở thành mộtvách ngăn hoàn toàn, nó có một bờ tự do (bờ dưới) Cuối cùng bờ dưới tự docủa vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa hai buồng nhĩ trởthành một khe chéo từ dưới lên trên và từ trái qua phải khe đó được gọi là lỗbầu dục

Trong thời kỳ bào thai lỗ bầu dục đóng vai trò như một hệ thống van mộtchiều mà vòng van là viền của lỗ bầu dục và lá van là vách thứ nhất, van này

mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ tráicao hơn nhĩ phải, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái gópphần tạo nên tuần hoàn thai nhi

Khi trẻ chào đời lúc này tuần hoàn bắt đầu hoạt động, khi đó áp lực nhĩtrái cao hơn áp lực nhĩ phải, vách nhĩ phải bị đẩy sát vào vách thất phải để bịt

lỗ bầu dục đó là sự khép kín về mặt chức năng, có thể gặp 10-35% lỗ bầu dụchay còn gọi là lỗ PFO, cần phân biệt với TLN thật sự.[1,22,43,50]

Sự khép kín giải phẫu chỉ xảy ra khi trẻ 6-10 tháng tuổi do vậy bất kỳmột sự khuyến khuyết nào trong quá trình hình thành VLN đều tạo ra lỗ TLN

kể cả tật còn lỗ bầu dục, TLN do rối loạn quá trình phát triển VLN gồm váchnguyên phát, vách thứ phát, gờ nội tâm mạc, TLN do bất sản hoàn toàn VLN(tật tim 3 ngăn thường kèm theo dị tật khác), cần chú ý là khoảng trên 20 -25% có hiện tượng đóng tự nhiên lỗ TLN ở trẻ dưới 1 tuổi.[43]

Hình 1.2: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ

Kích thước và hình thái tổn thương của lỗ TLN, phụ thuộc vào mức độthiểu sản của các mô viền trước, trên sau và nền

Hình 1.4: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát

- TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát

Chiếm 15% đến 20% các trường hợp, lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởivách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất

và vách liên thất Khi có thông liên nhĩ lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở vanhai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá Lúc đó, bệnh lý này đượcphân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung),

có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác

Hình 1.5: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát

- TLN thể xoang tĩnh mạch

Là loại thông liên nhĩ ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trườnghợp Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của vách liên nhĩ, ở sát dưới chỗ đổ củaTMC trên vào nhĩ phải, phần lớn phối hợp với bất thường TMP do vậy rất haygặp hiện tượng TMP đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải, bờ dưới của lỗ thôngthường tạo cạnh liền của VLN, trong khi bờ trên không có VLN, lỗ thông liêntiếp với thành TMC trên ở phía sau và liên tiếp với trần nhĩ trái TMC trênthường cưỡi ngựa lên VLN đôi khi lệch về phái nhĩ trái, ngoài ra có thể gặpcác thể rất hiếm của TLN như TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TMCdưới nó nằm ngay sát với TMC trên hay bất thường TMP Ngoài ra có thể gặpcác thể rất hiếm của thông liên nhĩ như: thông liên nhĩ nằm ở rất thấp phíadưới sát với TMC dưới (phía sau và dưới của VLN)

Hình 1.6: TLN thể xoang tĩnh mạch

- TLN thể xoang vành

Là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành,

do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào “cấu trúc” này, tổn thương nàyhay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, TMC trên

đổ lạc chỗ

Hình 1.7: TLN thể xoang vành

1.1.4 Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30].

Ở những người bình thường, các buồng tim bên trái có áp lực cao hơncác buồng tim bên phải, điều này do thất trái tạo đủ áp lực để bơm máu đikhắp cơ thể trong khi thất phải chỉ tạo áp lực vừa đủ để bơm máu lên phổi.Trong trường hợp TLN có shunt trái - phải, máu sẽ chảy từ nhĩ trái sangnhĩ phải, lượng máu tăng thêm từ nhĩ trái có thể gây tăng gánh thể tích cho cảnhĩ phải và thất phải, nếu không được điều trị, tình trạng này có thể gây giãntim phải và cuối cùng suy tim

Bất cứ quá trình nào làm tăng áp lực thất trái có thể làm nặng thêm tìnhtrạng shunt trái - phải Quá trình này bao gồm tăng huyết áp, gây tăng áp lựcthất trái để mở van động mạch chủ trong quá trình tâm thu thất và bệnh độngmạch vành làm tăng độ cứng của thất trái, do đó tăng áp lực đổ đầy của thấttrái trong quá trình tâm trương thất Shunt trái - phải tăng áp lực đổ đầy củathất phải (tiền tải) và lực thất phải để bơm nhiều máu hơn thất trái Sự tăng tảiliên tục này của tim phải sẽ gây tăng tải toàn bộ mạch máu phổi, cuối cùnggây tăng áp lực phổi

Tăng áp phổi sẽ làm cho thất phải chịu tăng hậu tải, thất phải sẽ tạo áplực cao hơn để cố gắng vượt qua tăng áp phổi, điều này có thể dẫn đến suythất phải (giãn và chức năng tâm thu thất phải giảm)

Khi áp lực nhĩ phải tăng bằng áp lực nhĩ trái, sẽ không còn độ dốc(gradient) áp lực giữa các buồng tim này và đường nối (shunt) trái - phải giảmhoặc ngừng

Nếu TLN không được điều trị, tăng áp phổi tiến triển và áp lực phía bênphải của tim sẽ lớn hơn phía bên trái của tim, sự đảo ngược gradient áp lựcnày qua TLN gây shunt đổi chiều, shunt phải - trái tồn tại, hiện tượng nàyđược gọi là hội chứng Eisenmenger

1.2 Chẩn đoán TLN

1.2.1 Lâm sàng [1],[6],[20],[26]

Biểu hiện của thông liên nhĩ phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, đa sốcác bệnh nhân TLN có triệu chứng cơ năng nghèo nàn, có thể có các triệuchứng như: khó thở khi gắng sức, tức ngực, đau ngực, viêm phế quản phổinhiều lần hoặc chậm lớn,…

Lâu dài, bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng timphải như rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân), tăng

áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi, hậu quả tất yếu là dẫn đến suytim phải

- Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định

TLN cũng như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN

- Thông tim: [Error: Reference source not found],[43],[45].

Thông tim được coi là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định cũng như đánh giá những thay đổi huyết động trong các bệnh tim bẩm sinh trong đó có TLN

Forssman (năm 1929) là người đầu tiên phát kiến ra phương pháp thôngtim Mãi đến những năm 40 thì phương pháp này mới được phát triển rộng rãi Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 60 tại Bệnh viện Bạch Mai

Tại Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức độ chiều dòng shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lượng Qp/Qs (lưu lượng phổi/lưu lượng chủ) và đặc biệt là sức cản mạch phổi

có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không Với các biện pháp thở oxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không

Khi thông tim sẽ thấy:

- Độ bão hoà Oxy trong NP tăng hơn 10% so với TMCT có giá trị chẩn đoán

- Đo được độ bão hoà oxy ở TMP, ĐMC, ĐMP và máu tĩnh mạch đã trộn lẫn (trong NP), ta có thể tính được tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng chủ mà không cần đo tiêu thụ oxy theo công thức:

Qp/Qs = [SaO2 - SvmO2]/ [SvpO2 - SapO2]

Trong đó:

SaO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch chủ (%)

SvmO2 : Độ bão hoà Oxy ở nhĩ phải (%)

SvpO2 : Độ bão hoà Oxy ở tĩnh mạch phổi (%)

SapO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch phổi (%)

- Đường đi của sonde qua VLN không phải là tiêu chuẩn đầu tiên khẳng địnhTLN vì 30% người bình thường có lỗ bầu dục thông Những BN TLN lỗ thứ hai, sonde thường đi dễ dàng lên TMP gây hình ảnh giả TMP đổ lạc chỗ vào NP

- Chụp buồng tim: [43],[45].

Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụpbuồng tim

Khi có dấu hiệu của TMP đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh

rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi) Lỗthông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20° - 45° nghiêng đầu 25°,ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải

Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái vàmức độ hở VHL Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phốihợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60°-70°,chếch đầu khoảng 25°

1.3 Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán TLN

1.3.1 Siêu âm tim qua thành ngực:[9],[10],[12],[13]

Là thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định, và định hướng phương pháp điều trị thích hợp cho BN

* Mặt cắt cạnh ức trục dọc :

– Dãn buồng tim phải

– Đánh giá hở van hai lá đi kèm

Hình 1.10: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục dọc

* Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ:

– Dãn động mạch phổi

Hình 1.11: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van

– Dãn buồng tim phải

– Khuyết trung tâm vách liên nhĩ

– Khảo sát các tĩnh mạch phổi có đổ về nhĩ trái hay không ?

Hình 1.13: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng từ mỏm

Xác định chiều shunt của lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm doppler màu:

- Doppler màu giúp phát hiện dòng shunt và kích thước lỗ TLN qua ĐKdòng màu

Hình 1.14: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng và Doppler màu

trong TLN

- Hình ảnh khuyết VLN ở thiết đồ 4 buồng tim có thể là dương tính giả

do chùm tia SA đi song song với VLN nên nhiều khi không thấy hình ảnhVLN ở vùng lỗ thứ hai (do phần giữa rất mỏng) Sử dụng thiết đồ 4 buồng timvới đầu dò xích về gần mũi ức, VLN nghiêng chếch so với chùm tia SA thì sẽthấy rõ hơn VLN hoặc sử dụng doppler màu để xác định dòng shunt cũng nhưxác định kích thước lỗ TLN

- Nếu chất lượng hình ảnh tốt thì thiết đồ dưới mũi ức đáng tin cậy hơn

cả trong chẩn đoán lỗ TLN, vì VLN gần như vuông góc với chùm tia SA nên

Ngoài ra còn tìm kiếm sự bất thường của TMP và TMC, TMC trên trái

đổ vào nhĩ phải không có thân TM vô danh; TMP đổ lạc chỗ vào TMC trên,

TM vô danh, TMC dưới hay nhĩ phải là các bất thường bẩm sinh có thể gặpphối hợp với TLN Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu âmDoppler màu

Nên tiến hành đo cung lượng phổi, so sánh với cung lượng chủ, nếu tăngcung lượng phổi nhiều, TLN có dòng shunt trái - phải lớn

Đánh giá ALĐMP bằng dòng chảy qua van ba lá và dòng chảy qua vanĐMP (trong TLN áp lực ĐMP thường tăng tương đối muộn)

* Siêu âm cản âm:[43],[45].

Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán

xác định các trường hợp khó chẩn đoán, lỗ thông nhỏ và loại trừ các bấtthường bẩm sinh phức tạp khác

Hình 1.15: Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải.

1.3.2 Siêu âm tim qua thực quản 2D [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].[22],[27],[29],[33].

- Trước đây SA qua thực quản được áp dụng với các trường hợp thôngliên nhĩ mà siêu âm qua thành thành ngực chưa rõ ràng, hay trong một số thểTLN hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường

sự đổ về của tĩnh mạch phổi

- Hiện nay khi mà phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ khẳngđịnh được tính hiệu quả về mọi mặt thì siêu âm qua thực quản đóng vai trò rấtquan trọng trong việc xác định lại một cách chính xác các kết quả mà siêu âmqua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định chính xác vị trí, hình thái, kíchthước và cấu trúc lỗ thông cũng như các gờ của nó Đặc biệt là những trườnghợp lỗ TLN lớn

+ Cấu trúc và kích thước của các gờ có tính chất quyết định đến việc bít

lỗ thông

bằng dù hay phải phẫu thuật, nhất là những TLN lỗ lớn : "Gờ bìnhthường" là những gờ có kích thước lớn hơn hoặc bằng 5 mm, có cấu trúcvững chắc "Gờ bất thường" là những gờ có kích thước nhỏ hơn 5 mm hoặc

có cấu trúc lỏng lẻo

Hình 1.16: Hình ảnh siêu âm tim của lỗ TLN trên SATQTQ 2D

+ Đo chính xác kích thước lỗ TLN để dự trù dụng cụ can thiệp có kíchthước phù hợp.

1.3.2.1 Lịch sử của phương pháp SATQTQ

* Trên thế giới

SATQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Goslingvào năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò có tần số 3,5MHzcho hình ảnh TM của nhĩ trái, ĐMC, VHL [10]

Một năm sau, Hýsanaga và cộng sự đã cải tiến đầu dò trên thành đầu dò 2DVào năm 1980 Matsumôtô sử dụng kĩ thuật này để đánh giá chức năngthất trái trong phẫu thuật và đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim khi gắng sức,cũng vào năm 1980 Dimagno đã thăm dò tim và các cấu trúc nằm sâu trong ổbụng bằng một đầu dò có tần số 10MHz

Năm 1981 Hanrath và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu Doppler xung tần

số cao và Doppler liên tục

Năm 1989 Omoto và cộng sự cho ra đời đầu dò siêu âm hai bình diện vàcác đầu dò dành cho trẻ em

Từ đó đến nay kĩ thuật này liên tục phát triển với các đầu dò có kíchthước nhỏ và đa bình diện rất hữu ích cho việc thăm dò siêu âm tim và cácmạch máu lớn

*Tại Việt Nam

SATQTQ lần đầu tiên được thực hiện tại Viện tim Thành phố Hồ ChíMinh và cuối năm 1996, tại Viện tim mạch Việt Nam được triển khai năm

1997, phương pháp này ngày càng tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nội khoa timmạch, kiểm tra trong và sau mổ tim, trong hồi sức tim mạch, thông tim[10]

- Đánh giá chức năng thất trái, vận động cơ tim

- Thông tim: nong van, bít các lỗ thông

- Theo dõi trong mổ tim, hồi sức

1.3.2.3 Chống chỉ định của SATQTQ

- Các bệnh lý thực quản là chống chỉ định tuyệt đối: nuốt khó, mới phẫu thuật thực quản, túi thừa thực quản, giãn thực quản, dò thực quản, khối u thựcquản, hẹp thực quản nghi rách thực quản

- BN không hợp tác, không muốn làm SATQTQ

- BN mới ăn no, nhịn ăn chưa đủ 4 - 6 tiếng

- Bệnh lý cột sống cổ nặng nề

- Có tật gù vẹo cột sống

1.3.2.4 Địa điểm: Phòng siêu âm tim Viện tim mạch Việt Nam

1.3.2.5 Phương tiện

+ Máy siêu âm có đầu dò SA tim qua thực quản

+ Monitor theo dõi đo mạch, huyết áp, độ bão hòa Oxy

+ Các thuốc gây tê họng: Xylocain dạng xịt họng và dạng Gel

+ Thuốc an thần: Midazolam ống 1 ml

+ Phương tiện cấp cứu (khi cần thiết)

* Thăm dò siêu âm qua thực quản phải được thực hiện bởi:

- 01 bác sĩ được đào tạo về siêu âm tim SATQTQ

- 01 điều dưỡng được đào tạo về cách chuẩn bị bệnh nhân để SATQTQ

- Khi cần thiết phải tiền mê (bệnh nhân khó hợp tác do phản xạ nôn quá mức ): cần 01 bác sĩ gây mê.

* Người bệnh

+ BN phải nhịn ăn ít nhất 4 tiếng trước thủ thuật

+ Xem bệnh án, phim X - quang, điện tim, xét nghiệm máu,…

+ Giải thích cho BN về thủ thuật

+ Hỏi và khám BN về các bệnh thực quản, răng miệng, suy hô hấp + Phòng viêm nội tâm mạc nếu bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc hoặc bn có van nhân tạo

- Mắc Monitor theo dõi: huyết áp, nhịp tim, SaO2

- Đặt kim luồn vào tĩnh mạch để tiêm thuốc và cấp cứu (nếu cần)

- Nằm nghiêng trái, đầu gập xuống ngực

- Cắn chặt cái "chẹn răng"

- Hướng dẫn bệnh nhân cách nuốt đầu dò

+ Tiêm TM thuốc Hypnovel (Midazolam): từ 2 đến 5 mg để bệnh nhân

đỡ kích thích, bớt phản xạ nôn và về sau này không bị ám ảnh cảm giác khó chịu do nội soi

+ Bắt đầu đặt đầu dò thực quản qua miệng bệnh nhân, đề nghị bệnh nhânnuốt đầu dò, bác sĩ chỉ hướng đầu dò và đẩy nhẹ

+ Ghi hình Video song song với việc nhận định các hình ảnh siêu âm ởcác mặt cắt khác nhau, tùy thuộc chỉ định Tuy nhiên cần thăm dò toàn diện đểtránh bỏ xót những bệnh lí ít biểu hiện trên lâm sàng.

* Chú ý:

Để tránh hỏng đầu dò thực quản, cần hết sức cẩn thận:

- Giữ để bệnh nhân phải cắn chặt vào cái "chẹn răng" từ khi đưa đầu dòvào đến khi rút đầu dò ra

- Nhẹ nhàng khi sử dụng đầu dò (đồng thời để tránh làm tổn thương bệnh nhân)

- Khi rửa và ngâm sát trùng đầu dò phải có 2 người cùng tham gia

- Buồn nôn, nôn

- Tổn thương hầu - họng: xước, chảy máu

- Viêm nội tâm mạc

- Long huyết khối nhĩ trái gây tắc mạch, tai biến mạch não

+ Rất ít gặp:

- Tử vong (1/1000): do phù phổi cấp, loạn nhịp

- Thủng thực quản (2-3/10.000): thường do túi thừa thực quản

1.2.3.9 SATQTQ 2D trong đánh giá tổn thương TLN

- Là phương pháp nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán TLN, nhất là ởnhững BN thành ngực dày, SA qua thành ngực xấu

- Cho phép kiểm soát toàn bộ VLN, tránh bỏ sót những lỗ thông nhỏ vàtổn thương phối hợp

- Đo kích thước lỗ thông và các gờ lỗ thông để lựa chọn phương phápđiều trị thích hợp

- SATQTQ 2D trong quá trình bít TLN giúp hướng dẫn bóng, ống thông

và đặt thiết bị vào đúng vị trí

1.2.3.10 Siêu âm qua thực quản 2D trong đánh giá ĐK và các gờ của TLN

lỗ thứ hai.

- Thông thường các gờ của TLN lỗ thứ 2 được đặt tên là:

• Gờ TMCT (gờ sau trên - superoposterior),

• Gờ TMCD (gờ sau dưới – inferoposterior),

• Gờ ĐMC (gờ trước trên – superoanterior),

• Gờ van nhĩ thất (gờ van hai lá hoặc gờ trước dưới – inferoanterior)

- Gờ đủ rộng để bít TLN khi ≥ 5mm

- Để thăm dò VLN có 3 góc quay quan trong là 0°, 45°, 90°

- Đầu dò SATQTQ thường để ở ngang mức phần giữa - dưới thực quản(28cm-30cm cách cung răng) Tuy nhiên để đánh giá các gờ tốt nhất ta dichuyển đầu dò đi vào hoặc ra từ từ để thăm dò ở nhiều mức cắt khác nhau

- Ở vị trí 0° gờ van hai lá và gờ sau được đánh giá tốt nhất

- Xoay đầu dò 45° - 50° sang trái, sẽ thấy rõ nhất gờ ĐMC và gờ sau,đây cũng thường là vị trí giúp đánh giá ĐK lớn nhất của lỗ TLN

- Ở góc quay 90° là vị trí đánh giá tốt nhất gờ TMCT và TMCD Tuynhiên với gờ TMCD đôi khi phải đưa đầu dò xuống thấp hơn (30 - 35 cm) vàhưóng đầu dò ra phía trước[45]

Hình 1.17: Góc quay chính để thăm dò lỗ TLN (RA: nhĩ phải, RV: thất

phải, LA: nhĩ trái, SVC: tĩnh mạch chủ trên)

1.3.3 Siêu âm tim 3D qua thực quản

1.3.3.1 Ưu điểm của phương pháp siêu âm 3D qua thực quản trong đánh giá TLN

Đối với BN TLN, siêu âm 3D qua thực quản cho phép quan sát toàn bộ bềmặt VLN, cho thấy kích thước và hình dạng của lỗ thông, thể hiện chính xác

vị trí của lỗ cũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thờigian của chu chuyển tim Vì vậy siêu âm 3D qua thực quản cho thấy ĐK lỗthông theo chiều lớn nhất và nhỏ nhất cũng như thấy được sự biến đổi đáng

TEE 45 0

ĐMC

MC

NP

kể kích thước của lỗ thông khi tim hoạt động Trong đó, lỗ thông lớn nhất vàothời kỳ nhĩ trương (tương ứng cuối tâm thu của thất trái), lỗ thông nhỏ nhấtvào cuối thời kỳ nhĩ thu (tương ứng cuối tâm trương thất trái) Ưu điểm nàylàm cho siêu âm 3D qua thực quản có khả năng đánh giá tổn thương TLN mộtcách vượt trội so với SATQTN và cả SATQTQ 2D, với tính năng này siêu âm3D qua thực quản được sử dụng như một công cụ hữu ích cho việc xác địnhkhả năng bít lỗ thông bằng dụng cụ và đánh giá kết quả của thủ thuật

Hình 1.18 Hình ảnh lỗ TLN trên 3D qua thực quản [Error: Reference

source not found].

(Thời kỳ nhĩ trương và cuối thời kỳ nhĩ thu) 1.3.3.3 Các dạng biểu diễn của siêu âm tim 3D qua thực quản

Siêu âm tim qua thực quản 3D cho phép sử dụng các chế độ:

- 3D Zoom: Hình ảnh phóng đại tập trung vào một phần nhỏ, kiểu zoomcho ta hình ảnh nhỏ, hình tháp phóng đại với góc quét nhỏ 30° x 30° và có độphân giải cao

- Full volume: Kiểu góc quét rộng cung cấp cho ta hình ảnh khối kim tựtháp với góc quét lớn 90° x 90°, nó cho phép ta quan sát toàn bộ khối lớn của

lỗ thông theo hình khối trụ

Hình 19: hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu góc quét rộng –Full

Volume

1.3.4 Điều trị [Error: Reference source not found],[1],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

1.3.4.1 Chỉ định điều trị

- Đối với các lỗ thông bé cần theo dõi định kỳ

- Với các lỗ thông lớn nếu có tăng ALĐMP cần đóng lỗ thông càng sớmcàng tốt Nếu chưa tăng ALĐMP, đóng lỗ thông một cách hệ thống khi trẻkhoảng 5 tuổi

- TLN nghi ngờ có tăng ALĐMP cố định cần làm thông tim chẩn đoán.Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng ALĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi vẫntăng hơn lưu lượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái – phải là chủ yếu) và sứccản ĐMP vẫn còn trong giới hạn cho phép

Tiến triển của TLN thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnh rấtmuộn ở tuổi trưởng thành Tăng ALĐMP cố định (không còn chỉ định đóng lỗthông) có thể gặp ở tuổi 20 - 30 Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu

xảy ra ở tuổi 30 - 40 Nếu lỗ TLN được đóng kín (bằng phẫu thuật hay bằngdụng cụ qua da) có thể coi như BN được chữa khỏi hoàn toàn Rối loạn nhịp ởcác BN này là hãn hữu.[45]

1.3.4.2 Điều trị TLN bằng phương pháp bít TLN qua da bằng dụng cụ[43] 1.3.4.1.1 Lịch sử phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ

- Năm 1976, King và cộng sự đã thực hiện thành công bít TLN quathông tim can thiệp dùng thiết bị hình “dù đôi” (double ambrella) Từ đónhiều loại thiết bị ra đời nhằm mục đích cải thiện mẫu thiết bị và kiện toàn kỹthuật như:

+ Của Rashkind ( Rashkind Atrial Septal Occluder ) dựa trên nguyên lý

tự mở ô, được áp dụng trên người vào năm 1979

+ Của Lock (Jammes Lock ) năm 1989 Bằng sự cải tiến thành công dụng

cụ của Rashkind (tăng cường thêm một vòng lò xo ở chính giữa ô)

+ Sideris và cộng sự đã thiết kế dụng cụ nút và liên tục khắc phục hạnchế của dụng cụ Được đánh giá là một dụng cụ đơn giản, an toàn và hiệu quảtrong điều trị bít TLN

+ Đến Das và cộng sự cho ra đời dung cụ có tên "Angel Wing Device".Dụng cụ có khả năng tự động vào trung tâm theo đường tĩnh mạch tuy nhiêndụng cụ này vẫn còn đang tiếp tục được cải tiến

+ Dụng cụ mới đây được sử dụng nhiều nhất ưa chuộng nhất làAmplatzer, với ưu điểm vượt trội về thiết kế, kích cỡ cũng như hiệu quả điềutrị Sự hoàn thiện của dung cụ kết hợp với kinh nghiệm ngày càng phong phúcủa các bác sỹ can thiệp tim mạch, phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng

cụ đã trở thành chỉ định thường quy thay thế phương pháp mổ kinh điển vìnhững ưu điểm nổi bật của nó so với phương pháp phẫu thuật: tỷ lệ bít được

lỗ thông là khá cao, bệnh nhân tránh được một cuộc đại phẫu, tỷ lệ biến chứng

thấp, số ngày nằm viện ngắn, đảm bảo tính thẩm mỹ do tránh được sẹo mổ[47], [48]

* Dụng cụ Amplatz [49]

Là loại dụng cụ được hình thành bởi các sợ Nitinol (Nickel TitaniumNational Ordinance Ltd), nó có hình hai cánh ô với nút ở chính giữa hai mặt

ô, do được chế tạo bằng Nitinol là một loại kim loại đặc biệt có khả năng

"nhớ hình", dụng cụ hợp kim Amplatzer có khả năng thuôn nhỏ nằm gọntrong ống thông, có khả năng tự nở ra sau khi đẩy ra khỏi ống thông trở vềhình dạng ban đầu Dụng cụ Amplatzer có rất nhiều kích cỡ khác nhau để phùhợp với đường kính của lỗ TLN.[50]

Sau khi ra đời, dụng cụ Amplatzer đã thu được kết quả tốt trên rất nhiềutrung tâm trên thế giới Với các ưu điểm dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao và

ít tai biến, nó đã được FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộng [51] saukhi kết thúc pha I và II của thử nghiệm với kết quả tỷ lệ đóng kín hoàn toànngay sau can thiệp là 91.26% và sau 1 tháng là 98.91% Điều đặc biệt quantrọng là tỷ lệ biến chứng do can thiệp rất thấp, khoảng 0.78% do đó hiện naygần như là loại dụng cụ được áp dụng chủ yếu trên thế giới trong việc điều trịTLN lỗ thứ phát [52] Và tháng 12/2001, dụng cụ này đã chính thức được ápdụng tại Hoa Kỳ

Phương pháp này áp dụng vào Việt Nam từ đầu năm 2002 và đến nay cóthể nói là phương pháp được lựa chọn số 1 của các trung tâm can thiệp trongđiều trị TLN

1.3.4.1.2.Các biến chứng có thể gặp của phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ

Phương pháp bít lỗ TLN qua da bằng dụng cụ nói chung và dụng cụ kíchthước lớn nói riêng đã thể hiện được rất nhiều tính ưu việt, tuy nhiên vẫn cómột tỷ lệ biến chứng nhất định Các biến chứng sớm và nặng như: tử vong,chèn ép tim, rơi hay di lệch dụng cụ, thuyên tắc mạch, VNTMNK, nhiễm

khuẩn huyết, và các biến chứng nhẹ và muộn như tụ máu vết chọc, rối loạn nhịp,huyết khối nhĩ, loét do dụng cụ, tụt huyết áp do phản xạ thần kinh X

* Biến chứng rơi dụng cụ

Là tai biến mà dụng cụ rời khỏi vị trí bít lỗ thông và trôi sang vị trí khác,

có thể gây tử vong, cần thiết phải phẫu thuật cấp cứu lấy dụng cụ vá lỗ thông.Nguyên nhân chính là do sơ xuất trong quá trình đánh giá cấu trúc của lỗthông, kích thước lỗ thông, đặc biệt là quá trình làm siêu âm đo kích thướccác gờ của lỗ thông không chính xác nhất là gờ TMC dưới và do kích thướcdụng cụ quá nhỏ so với lỗ thông Theo nghiên cứu của Chessa M[30] tiếnhành trên 417 bệnh nhân có 2 bệnh nhân gặp biến chúng này, của Dalvi B[53] là 1/32, còn theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu [54] thì biến chứngnày là 1/249

* Biến chứng gây rối loan nhịp

Các loạn nhịp có thể gặp như : rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất

và block nhĩ - thất Các biểu hiện này có thể thoáng qua, tự hết nhưng cũng cóthể trở thành di chứng cần thiết phải điều trị Nguyên nhân có thể do cánh dùchèn ép vào phần gờ phía trên, nơi có chứa nút xoang và hệ thống dẫn truyền

* Biến chứng gây hở van hai lá

Nguyên nhân dẫn đến HoHL hoặc làm nặng hơn tình trạng HoHL là docánh của dụng cụ chèn vào cánh van hay vòng van hai lá [55]

* Biến chứng gây loét dụng cụ(Erosim)

Đây là một trong những biến chứng hiếm gặp thường xuất hiện muộn.Các yếu tố nguy cơ đẫn đến tình trạng này có thể là: Gờ ĐMC, gờ TMC trênngắn hoặc kích thước dù lớn không phù hợp Nghiên cứu của Amin Z [56]ước tính tỷ lệ loét dụng cụ là 0,1%

* Biến chứng gây chèn ép tim: hiếm gặp

*Các biến chứng khác như:

- Đột tử rất hiếm gặp, thường xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử loạn nhịpphức tạp, hở van tim nặng, tăng áp động mạch phổi nặng hoặc rối loạn chúc

năng thất Nghiên cứu của Chessa M [57] theo dõi trong thời gian 1,5 năm, có

1 trường hợp đột tử trong số 417 bệnh nhân

- Ngoài ra còn một tỷ lệ hiếm gặp các biến chứng khác như : Thuyên tắcmạch, lóc tách thành ĐM, tụ máu vết chọc, nhiễm khuẩn

Hình 3.20: Bít TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer