Nhi m tr·ng du ng m t

BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT VT bilirubinate trong hẹp ĐM, nối mật-ruột, du khuẩn mật…... Chụp điện toán cắt lớp CT-scan: tình trạng tắc mật, căn nguyên tắc nghẽn ĐM: sỏi, u.. Chụp mật t

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP

NGUYỄN CAO CƯƠNG

BV BÌNH DÂN

I.MỞ

ĐẦU- - Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC)

là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ

thống ĐM trong và ngoài gan

 - 1877 Charcot mô tả NTĐMC với tam

chứng sốt lạnh run, vàng da và đau HSP.

 - 1903 Rogers là người đầu tiên mổ mở

ĐM lấy sỏi và dẫn lưu ĐM.

 - 1940 vai trò VT và KS được sử dụng

 nối đường mật - tiêu hóa.

nhiễm ký sinh trùng

II SINH LÝ

BỆNH- NTĐMC là hậu quả của 2 yếu tố du khuẩn mật và tắc nghẽn đường mật chính.

 2.1.Du khuẩn mật:

Dịch mật vô trùng Khi có sỏi TM thì cấy dịch mật 30-50% có VT và có sỏi OMC 75-90%(+) như vậy sỏi mật là 1 nguồn NT

 VT thường gặp trong ĐM: E coli, Klebsiella pneumonia và VT yếm khí Bacteroides

fragilis.

 Các đường gây du khuẩn mật:

 - NT từ tá tràng: nồng độ VT trong tá

tràng thấp và áp lực OMC > tá tràng, cơ

vòng Oddi đóng => khó trào ngược dịch từ tá tràng

 - NT từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch

huyết đi từ hướng ĐM ra quanh tá tràng =>

VT từ bạch huyết hiếm

 - NT từ ĐM gan: thường ít gặp

 -NT từ TMC: đường quan trọng mang VT đến ĐM; bình thường VT này được bài tiết xuống ruột; khi có vật lạ hay tắc nghẽn thì VT

nhân bội

 Trong tắc mật do ung thư ít thấy du khuẩn mật =>

tắc nghẽn đơn thuần không đủ gây NTĐMC

 - NT từ nối ĐM-tiêu hóa: VT trào ngược từ

 2.2.Tắc nghẽn đường mật:

 - Flemma: có du khuẩn mật

cũng không bị du khuẩn huyết

nếu ĐM không bị tắc nghẽn.

 - Jacobson: chụp lấp lánh ĐM; ĐM

bị tắc nghẽn=> áp lực trong ĐM

> áp lực bài tiết mật của gan

(15 cm H2 O) =>

VT từ dịch mật đi ngược vào hệ

TM và bạch mạch => sốt lạnh run

III BỆNH SINH SỎI

ĐƯỜNG MẬT

(VT)

bilirubinate

trong hẹp ĐM, nối mật-ruột, du

khuẩn mật…

III LÂM

đau bụng) đến sốc nhiễm trùng

viêm tụy cấp tái diễn …=>bệnh cảnh sỏi

ĐM

sốt # 90%, vàng da# 80% đau HSP # 80% TH

lớn hay gan lớn

mật áp lực dịch mật cao: ngũ chứng

Reynolds

IV CẬN LÂM

BC > 10.000/mm3 (75 % TH)

Bilirubine KH tăng (90% TH).

Phosphatase kiềm tăng (90% TH).

Transaminase tăng và Amylase tăng (1/3 TH)

TH

VT hay gặp: E coli và Klebsiella pneumonia, ngoài ra còn có Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa…

# 1/4 TH có VT yếm khí (Bacteroides fragilis).

 2 Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan):

tình trạng tắc mật, căn nguyên tắc

nghẽn ĐM: sỏi, u.

 3 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): XN xâm hại nhe, để chẩn đoán và điều trị NTĐMC ( cắt cơ vòng giải áp đường mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng OMC

…)

 4 Chụp mật xuyên gan qua da (PTC):

XN xâm hại; chẩn đoán tình trạng

tắc mật, khảo sát giải phẫu học

hệ thống ĐM và giải áp ĐM bằng

dẫn lưu qua da

XN không xâm hại, CĐ tắc mật, căn nguyên, GPH ĐM … hiện nay thay thế ERCP trong chẩn đoán bệnh ĐM.

Siêu âm gan-mật:

Siêu âm gan-mật:

ERCP

Chụp mật qua da-gan:

ĐIỀU TRỊ

tiên cần hồi sức nội khoa:

 6.2 Kháng sinh: có nồng độ cao trong

huyết thanh và dịch mật.

gặp trong NTĐMC như ( E.coli, Klebsiella

pneumonea… Bacteroides flagylis).

tắc xuống thang (de-escalation therapy) => kiểm soát được tình trạng NT và giảm tình trạng kháng thuốc của VT.

thể phối hợp aminoglycosides và KS diệt VT yếm khí Điều chỉnh KS theo KSĐ

sỏi hoặc giải quyết hẹp đường mật theo chương trình

6.3 Giải áp đường mật

cấp cứu:

 - Chỉ định: NTĐM độc tính, NTĐMC không đáp ứng với điều trị KS ( 5-10 %)

 - Các phương pháp giải áp đường mật:

 * Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD): qua hướng dẫn của siêu âm

hay dưới màn huỳnh quang, qua da đưa một catheter vào ĐM trong gan T, P để

dẫn lưu mật ra da Áp dụng cho các tắc nghẽn ĐM cao ở ngã ba các ống gan do ung thư, hẹp nối đường mật-tiêu hóa… biến chứng khoảng 10% và tử vong 5%.



6.3 Giải áp đường mật cấp cứu:

soi(ERCP-ES): đặt một nòng nhựa vào OMCû lên trên chỗ tắc nghẽn hay đặt một

thông mũi-mật PP áp dụng cho tắc nghẽn

ở OMC do sỏi, hẹp đường mật, ung thư

không thực hiện Khi mở OMC có thể lấy sỏi cơ hội, tránh bơm rửa ĐM; Cần đặt ống Kehr có hiệu quả trên chỗ tắc nghẽn

cấp cứu cao hơn dẫn lưu đường mật qua

ERCP-ES ( 32% so với 10%)

Dẫn lưu đường mật qua da

Dẫn lưu đường mật qua da

ERCP-ES

ERCP-ES

ERCP-ES

ERCP-ES LẤY SỎI OMC

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI, DL Ống KEHR

6.4 Các phương pháp lấy

sỏi mật theo chương trình:

 Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trị ban đầu, được điều trị theo chương

trình.

 * Nội soi mật-tụy ngược dòng và cắt

cơ vòng lấy sỏi (ERCP-ES): lấy sỏi bằng rọ Dormia dưới màn huỳnh quang Tỉ lệ lấy được sạch sỏi khoảng 90%.

 * Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): soi và chụp đường mật kiểm tra trong PTNS; may kín OMC hay dẫn lưu OMC bằng ống Kehr

6.4 Các phương pháp

lấy sỏi mật theo chương trình:

 * Mổû mở OMC: khi 2 PP trên không thực hiện được Phẫu thuật được mọi TH, cùng lúc thực hiện các PT tạo hình ĐM, cắt cơ vòng, nối

đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC lấy được toàn bộ sỏi mật, và nhiều PP lấy sỏi gan

 Sau khi lấy hết sỏi, cần nội soi ĐM hay chụp

ĐM có thể may kín OMC hay dẫn lưu OMC bằng ống Kehr

 Trong TH dẫn lưu Kehr, sau mổ theo dõi lượng dịch mật mỗi ngày; sau 1 tuần chụp kiểm tra

ĐM và ống Kehr được rút bỏ sau vài tuần khi đường mật thông tốt Nếu sót sỏi thì lưu

Kehr và lấy sỏi sót sau 6 tuần

VII KẾT

QUẢ- 90% BN đáp ứng với điều trị KS

 <15% phải thay đổi KS, thay đổi cách trị liệu hoặc cấp cứu giải áp ĐM

 NTĐMC tử vong # 5%, NTĐM độc tính tử vong đến 25%

 Biến chứng thường gặp của NTĐMC là:

 * Áp xe gan ĐM: là áp xe gan VT, và đa áp

xe ở các nhánh mật trong gan Aùp xe làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong Điều trị

KS dài ngày, và dẫn lưu ĐM, giải quyết tắc nghẽn ( sỏi, hẹp ĐM …)

 * Suy thận cấp: thường gặp trong NTĐM độc tính do giảm tưới máu thận do tình trạng

sốc, hoại tử ống thận do sắc tố mật, và

do nội độc tố vi trùng Điều trị KS, bù dịch,