BỆNH án tiêu hóa 30 09 20

Bệnh sửBệnh diễn biến 1 tháng nay, trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng tóe nước, 10lần/ ngày, khối lượng trung bình, phân vàng, lẫn nhầy , không lẫn máu, không có bọt.. Suốt đợt bệnh không

II CHUYÊN MÔN

Đi ngoài phân lỏng 1 tháng nay

2 Bệnh sử

Bệnh diễn biến 1 tháng nay, trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng tóe nước, 10lần/ ngày, khối lượng trung

bình, phân vàng, lẫn nhầy , không lẫn máu, không có bọt Trẻ không nôn, không sốt, không ho, không quấy khóc, không li bì Suốt đợt bệnh không có 2 ngày phân bình thường liên tiếp Đi khám ở bệnh viện tư nhiều đợt, đã được điều trị bằng biseptol, a.nalidixic, cefixim triệu chứng không cải thiện nhiều còn đi ngoài phân lỏng 6 lần/ngày, tiểu tiện bình thường -> vào viện Nhi Trung Ương

3 Tiền sử

1 Dinh dưỡng:

o CN: 9.9 kg, CC: 74cm

o Trẻ tăng cân đều theo tuổi, đợt bệnh này không chậm tăng cân (9.4kg -> 9.9 kg trong 1 tháng)

o Trẻ ăn kết hợp sữa mẹ và sữa công thức từ lúc sinh, trước khi xuất hiện tiêu chảy trẻ không thay đổi loại sữa

2 Tiêm chủng

o Tiêm đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

3 Bệnh tật

o Trẻ từ trước đến nay chưa từng có đợt tiêu chảy nào.

o Không có tiền sử nội ngoại khoa bất thường khác

4 Sản khoa

o PARA 0000, con lần 1, đẻ thường, đủ tháng, sinh 3100g, sau sinh khóc ngay.

5 Phát triển tâm thần vận động

o Trẻ biết tự ngồi vững, biết bò, có thể vẫy tay chào, phát âm ba ba, ma

ma -> phù hợp với lứa tuổi

6 Dị ứng

o Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

7 Gia đình

Đợt này không có ai mắc tiêu chảy

4.Khám bệnh

4.1 Khám vào viện

 BN còn đi ngoài phân lỏng tóe nước, 6 lần/ ngày, phân màu vàng, lẫn nhầy, không máu, không bọt Không sốt, không ho, không nôn Trẻ chơi ngoan, không quấy khóc không li bì

4.2 Khám hiện tại

1 Toàn thân

 Trẻ tỉnh A/AVPU

 Da niêm mạc hồng, lông tóc móng bình thường

 Thóp phẳng

 Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh

 Chi ấm, refill <2s

 Không phù không xuất huyết dưới da

 DHST: T 37 độ, M 142 lần/ph, NT 25 lần/ph, HA 90/60 mmHg

 Không SDD Cân nặng 9.9kg Chiều cao 74cm

2 Tiêu hóa

 Bụng cân đối di động theo nhịp thở.

 Không lỗ rò, sẹo mổ cũ, u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ

 Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy

 Hậu môn đỏ, không nứt kẽ hậu môn

3.Hô hấp

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

 Thở đều, NT 25 lần/ph Không co kéo cơ hô hấp phụ

 Rì rào phế nang rõ, không rale.

4 Tim mạch

Mỏm tim ở KLS 4, đường giữa đòn trái

Nhịp tim đều: 142 lần/ph

T1, T2 rõ, không có tiếng thổi tiếng thổi bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên Refill<2s

5 Cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

5.Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 9 tháng tuổi, vào viện vì đi ngoài phân lỏng 1 tháng nay qua thăm khám hỏi bệnh và tham khảo bệnh án, phát hiện các HC và

TC sau:

 Đi ngoài phân khi lỏng khi tóe nước 6-10 lần/ngày, lẫn nhầy, không lẫn máu, lẫn bọt, khối lượng trung bình Suốt đợt bệnh không có 2 ngày phân bình thường liên tiếp

 Không có dấu hiệu mất nước

 Không tăng cân trong đợt bệnh Cân nặng theo tuổi bình thường.

 HCNT (-) HCTM (-)

Tiền sử: Sau sinh trẻ ăn kết hợp sữa công thức và sữa mẹ.

6 Chẩn đoán sơ bộ

Tiêu chảy kéo dài không mất nước TD do nhiễm khuẩn

7 Đề xuất cận lâm sàng

Soi phân

Cặn dư phân

Cấy phân

Công thức máu

Điện giải đồ

CRP

Siêu âm ổ bụng

8 Kết quả cận lâm sàng

1 Cặn dư phân (28/9)

 Hạt mỡ

- Tinh bột

- Sợi cơ

- PH 7

2 Soi phân

 28/9: Hồng cầu +++, Bạch cầu ++++, Vi nấm soi tươi -, Đơn bào đường ruột

-4 CTM

 BC: 10.84 G/L ( NEUT 25.9%; LYM 66.9%)

 HGB: 119g/L

 HCT: 35 %

 PLT: 445 G/L

5 ĐGĐ: Na: 139, K 4.5, Cl: 106 (mmol/L)

6, Siêu âm ổ bụng: không phát hiện bất thường

9 Chẩn đoán xác định

Tiêu chảy kéo dài không mất nước do nhiễm khuẩn

10 Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Cung cấp đủ dịch dự phòng mất nước

Dinh dưỡng hợp lý, không làm tiêu chảy nặng thêm

Bổ sung vitamin, khoáng chất

Dùng kháng sinh do có nhiễm trùng

10 Điều trị

1, Điều trị mất nước, điện giải

Cho uống Oresol 50ml sau mỗi lần tiêu chảy

2, Chống nhiễm khuẩn

 Triaxobiotic( ceftriaxon) 1g x700mg pha NaCl 0.9% x200ml: tiêm TMC 60ph

- Domuvar 1 ống x 2 lần: lắc kĩ trước khi uống

3 Dinh dưỡng

Cho trẻ bú mẹ bất cứ khi nào trẻ muốn, cả ngày lẫn đêm

Cho trẻ ăn bột đặc thành phần thịt, cá, rau xanh băm hoặc nghiền nhỏ và 1 thìa mỡ hoặc dầu ăn

Cho trẻ ăn các loại quả có sẵn tị địa phương xen giữa các bữa chính hoặc sau ăn

Không cho trẻ bú chai

4 Bổ sung Kẽm

Kẽm gluconat (ZinC-Kid 70mg) x 20mg

Ngày uống 1 gói chia 2 lần trước ăn

Uống trong 14 ngày

11 Theo dõi

DHST: M, nhiệt độ, nhịp thở

Dấu hiệu mất nước

Số lần đi ngoài, có nôn?, lượng phân

Số lần đi tiểu, lượng nước tiểu

Dấu hiệu thừa nước: phù mí mắt, thở nhanh, mạch tăng

12 Phòng bệnh

Sử dụng nguồn nước sạch

Rửa tay bằng xà phòng sau khi đi ngoài, thay tã lót cho trẻ, trước khi làm thức ăn, cho trẻ ăn, chăm sóc trẻ

Điều trị sớm khi trẻ có biểu hiện tiêu chảy: bù nước và điện giải sớm bằng đường uống, dùng kháng sinh đúng chỉ định Không dùng các thuốc chống nôn, cầm tiêu chảy