Bệnh án tiêu hóa Khoa nhi tổng hợp 1 BV Trung ương Huế.

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với đi cầu phân lỏng kèm sốt cao, không nôn, không ho, không chảy mũi nước. Trẻ đi cầu phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu, không có mùi chua, trung bình đi cầu phân lỏng 10 lần trên ngày. Sốt cao liên tục (390C), dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt. Trẻ vẫn tỉnh táo, uống nước háo hức, mẹ cho uống oresol 02 gói hòa nước uống cả ngày. Ngày sau vẫn còn tiếp tục đi cầu phân lỏng nhiều hơn (>12 lầnngày), sốt 39,40C người nhà lo lắng nên đưa đi khám được cho nhập viện vào Trung

Bệnh án tiêu hóaKhoa nhi tổng hợp 1 - BV Trung ương Huế.

Nhóm tiêu hóa y6k

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THÀNH HUY

2. Tuổi: 5 tháng

3. Địa chỉ: Điền Hương – Phong Điền – Thừa Thiên Huế

4. Ngày vào viện: 25/10/2017

Ghi nhận lúc vào viện:

Phổi thông khí tốt, không nghe ran

Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill < 2 giây

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

Bú được, không nôn

Đại tiện phân lỏng 6 lần trước sáng nay, phân xanh, không nhầy máu

Tiểu thường

Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy cấp không mất nước/ Sứt môi hở hàm phức tạp/ Suy dinh dưỡng

Mạch: 130 lần/phút Nhiệt độ: 390C Nhịp thở: 40 lần/

phút Cân nặng: 4 kg

Xử trí lúc vào viện:

ORS 2 gói hòa mỗi gói với 200ml nước, uống rải rác

Paracetamol 150mg x 2 gói uống ½ gói khi T0 >= 38,5 0C cách mỗi 4-6 giờ

Hydrasec 30mg/gói x 1 gói uống chia 3 (9h-15h-20h) trong 3 ngày

Biosubtyl 1g/gói x 1 gói uống 16h

Diễn tại bệnh phòng:

Từ ngày 25/10-27/10: số lần đi cầu phân lỏng giảm dần, màu vàng, không nhầy không máu Hết sốt từ ngày 27/10

Điều trị tại bệnh phòng:

Tiếp tục ORS, Hydrasec 10mg 1/3 gói x 3 lần (8h-14h-20h),

Biosubtyl, paracetamol, bổ sung thêm vitamin D3 hòa 2 giọt vào sữa uống sáng 8h, Zn sulfate 2,5 ml x 2 lần (8h-16h)

Tối qua 29.10 thăm khám lại thì bé lại đi cầu phân lỏng hơn 10 lần từ sáng đến tối.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Tiền sử sản khoa

Siêu âm phát hiện hở môi.

Con thứ 5, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2500g

- Tiền sử nuôi dưỡng

2 tháng đầu bú sữa mẹ hoàn toàn, trẻ bú tốt, không sặc, bú bình(bình dành riêng cho trẻ sứt môi hở hàm ếch).

Tháng thứ 3 vừa bú sữa mẹ vừa bú sữa ngoài (Similac) Mỗi ngày cho bú 10 bữa, mỗi bữa # 80 ml sữa

Tháng thứ 4: mẹ tắt sữa, bú sữa ngoài hoàn toàn (Similac), cách cho bú tương tự.

- Tiền sử phát triển

3 tháng đầu mỗi tháng tăng 0,5 kg, tháng thứ 4 đến bây giờ không tăng cân.

Chưa biết lật.

 Tiền sử bệnh

Cách đây 2 tháng có đi cầu phân lỏng # 12 lần/ngày, kéo dài 5-6

ngày, không sốt, tự mua thuốc uống

Mẹ thấy mắt bé bị mờ đục 2 bên rõ vào tháng thứ 2 nên đưa đi khám mắt được chẩn đoán đục TTT Mẹ kể có làm siêu âm kết quả bình

thường(mẹ không rõ là siêu âm gì).

- Tiêm chủng

Đã Tiêm VGB, lao, 1 mũi năm trong một

2 Gia đình:

Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Trung bình

Mẹ không tiêm rubella trước mang thai.

- Tình trạng mẹ lúc mang thai: có 1 đợt cảm cúm ở 3 tháng đầu thai kì.

- Gia đình có 5 con, các anh chị phát triển bình thường, không có dị tật

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Không có dấu quần thụng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Thóp trước không phồng

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Chưa biết lật.

Mạch: 120 lần/phút Nhiệt:370C Nhịp thở:35 lần/phút Cân nặng: 4kg

Chiều cao: 58cm

Chưa ghi nhận trẻ có đợt tím da niêm mạc nào.

Nhịp tim đều , mạch rõ, chi ấm

Không teo cơ, cứng khớp

Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

2 Sinh hóa máu

KST đường ruột: Không tìm thấy

26/10/2017 Rotavirus: Âm tính

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Trẻ nam, 5 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao 39,40C độ và đi cầu phân lỏng, màu xanh, có nhầy trong, không máu Tiền sử phát hiện sứt môi hở hàm ếch trong thai kỳ, cách đây 2 tháng có 1 đợt tiêu chảy kéo dài 5-6 ngày Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Dấu chứng tiêu chảy cấp

Trẻ đi cầu phân lỏng 10 lần / ngày kéo dài liên tục 6 ngày

Phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu

 Dấu chứng suy dinh dưỡng:

trẻ trai, 5 tháng, nặng 4 kg, chiều cao: 58cm, không phù

CN/tuổi < -4SD

 Dấu chứng có mất nước:

Mặc dù trẻ tỉnh táo, linh hoạt, mắt không trũng, uống nước háo hức, nếp véo da mất nhanh dù Chỉ có ¼ dấu hiệu của mất nước nhưng trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy cần được đánh giá có mất nước

 Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường

Phân lỏng có mùi chua, hăm đỏ vùng hậu môn

Glucose máu: 5,4 mmol/L

XN Rotavirus âm tính

XN Phân: Bạch cầu +(02)

Ký sinh trùng đường ruột: không tìm thấy

Giác mạc hai bên có vết mờ, sứt môi hở hàm ếch.

 Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp có mất nước/Suy dinh dưỡng nặng

thể Marasmus/Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường/Sứt môi

hở hàm ếch phức tạp Theo dõi hội chứng rubella bẩm sinh.

2 Biện luận:

 Tiêu chảy:

Trẻ đi cầu phân lỏng 6 ngày, khoảng trên 10 lần/ ngày, phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu nên được xếp vào tiêu chảy cấp Trẻ tỉnh táo linh hoạt, mắt không trũng uống nước háo hức, nếp véo da mất nhanh được phân loại nhóm không mất nước Tuy nhiên trẻ có Cân nặng/ tuổi< -4SD , không Phù  suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus vậy nên trẻ tiêu chảy kèm tình trạng suy dinh dưỡng nặng được xem là tiêu chảy có mất nước

 Suy dinh dưỡng ở trẻ:

Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus

Về nguyên nhân suy dinh dưỡng: sứt môi hở hàm ếchảnh hưởng quá trình

bú của trẻ; kết hợp chế độ dinh dưỡng không bú mẹ hoàn toàn ( dùng sữa ngoài từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5) Tiền sử tiêu chảy lúc trẻ 3 tháng khi bắt đầu dùng sữa ngoài Trên trẻ có dị dạng bẩm sinh môi hàm cùng với dấu hiệu của đục thủy tinh thể bẩm sinh cần tầm soát hội chứng

rubella bẩm sinh Đề nghị siêu âm thóp, siêu âm tim Chưa loại trừ khả năng chậm phát triển thể chất do 1 bệnh lý tim bẩm sinh kết hợp

Về biến chứng, hiện tại chưa có biến chứng gì (hạ thân nhiệt, hạ đường máu, trụy tim mạch)

Về nguyên nhân trực tiếp gây tiêu chảy: virus (rotavirus,adenovirus.), vi khuẩn

(ETEC,Campylobacter jejuni) , kí sinh trùng (Cryptosporidia , Giardia lamblia)

Các cận lâm sàng Rotavirus(-), KST(-),không có hồng cầu, bạch cầu trong phân (++) , trẻ bú bình, có sốt nên có thể hướng đến do vi khuẩn

Hướng điều trị: đinh dưỡng, bù dịch và kháng sinh

 Sứt môi hở hàm ếch, đục thủy tinh thể

Siêu âm thai kì có phát hiện sứt môi hở hàm ếch

Hiện tại sứt môi hở hàm ếch phức tạp

Đề nghị làm siêu âm tim, siêu âm thóp để phát hiện các tổn thương kèm theo

*Phân biệt vết mờ đục trên mắt của trẻ với triệu chứng mắt của thiếu vitamin A

Đục nhân mắt,diện đồng tử

Dù sao đối với trẻ suy dinh dưỡng thì cũng cần điều trị VitaminA cho trẻ.

Nhiễm trùng cũng là 1 trong những nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ.

 Biện luận điều trị:

Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus nên ăn điều trị là phương pháp chủ yếu: cho trẻ ăn nhiều bữa trong ngày (3-4 giờ/lần) tăng dần calo, bổ sung vitamin khoáng chất: vitamin

Suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus

a) Điều trị suy dinh dưỡng:

 Ăn điều trị: Tuần đầu dùng sữa không có đường lactose

Tuần 2 sữa giàu năng lượng: 50- 100% nhu cầu năng lượng trong tuần đầu đến 200%nhu cầu ở cuối tuần thứ 2 (cần 50-70kcal/kg – 100kcal/kg trong tuần đầu lên 200kcal/kg cuối tuần 2) ăn ít muối

 Bổ sung vitamin và khoáng tố: VitA(tất cả trẻ sdd đều coi là thiếu

vitamin A ) cần đc điều trị tấn công 50.000-100000UI Ngày 1,2,14

 Kẽm 10mg/ngày Trong 14 ngày.Acid folic 5mg ngày đầu sau đó 1mg 7 ngày sau, bổ sung sắt khi trẻ hết nhiễm khuẩn và bắt đầu có dấu hiệu tăng cân

 Chăm sóc đặc biệt: chăm sóc nhẹ nhàng, đảm bảo thân nhiệt, nhiệt độ phòng.

ăn thường xuyên cả ngày lẫn đêm đặc biệt ban đêm

Để trẻ khô ráo tránh mặc quần áo ẩm ướt(bỉm)

 Đề phòng sốc và tiền sốc: Thiếu máu mức độ nhẹ chỉ cẩn bổ sung đầy

đủ dinh dưỡng Hạn chế chuyền máu, chỉ chuyển khi hb<4g/dl Bổ sung dịch chậm hơn trẻ không suy dinh dưỡng

 Đề phòng hạ đường huyết: cho ăn nhiều bữa đặc biệt ăn vào ban đêm, giữ ấm

 Đề phòng hạ thân nhiệt

b.Điều trị mất nước

Sdd nặng: Vì nguy cơ mất nước và đánh giá mất nước khó Theo who cần coi tất cả trẻ sdd nặng và tiêu chảy là có mất nước Thời gian bồi phụ nước thì kéo dài hơn theo phác đồ B Dung dịch resomal thay cho oresol

c Điều trị nhiễm khuẩn

 Ceftriaxon 1g/lọ 8h

 Hạ sốt bằng phương pháp vật lý và paracetamol khi sốt cao >=39 0C

 Men vi sinh : Biosubtyl gói uống 8h

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: trung bình

Trẻ có đáp ứng với điều trị ( hết sốt, số lần đi cầu phân lỏng giảm còn 3

lần/ngày) nhưng ngày qua lại đi tiêu lỏng 10 lần.

2 Tiên lượng xa: Trung bình

Trẻ suy dinh dưỡng nên dễ bị nhiễm trùng và làm nhiễm trùng nặng hơn, đồng thời nhiễm trùng cũng là một nguyên nhân gây suy dinh dưỡng.

Các dị tật kèm theo chưa được giải quyết.

IX DỰ PHÒNG

- Giáo dục cho bà mẹ cách muôi con đúng đắn

- cho trẻ ăn bằng thìa

- Cho trẻ ăn chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung đạm thực vật, động vật, mỡ, rau và hoa quả,

- Theo dõi cân nặng của trẻ

- Tái khám 1 tuần đầu sau xuất viện và mỗi tháng 1 lần sau đó cho đến khi

CN/CC >80%

- Tái khám ngay khi có 11 trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói

nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không khá lên trong 3 ngày

Ở trẻ suy dinh dưỡng thì bù dịch bằng rsm thay cho ors ngay hay làm điện giải đồ có rối loạn thì mới dùng? Không thấy bệnh phòng cho rsm?