Ba GIAO BAN tiêu hóa 28092020

BỆNH SỬ Đợt này, cách vào viện 3 tuần trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy, vết máu 4 lần/ngày.. Đôi khi đi ngoài lẫn nhiều máu quan sát rõ.. Trẻ không nôn, không sốt, bú mẹ có bổ s

BỆNH SỬ

Đợt này, cách vào viện 3 tuần trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy, vết máu 4 lần/ngày Đôi khi đi ngoài lẫn nhiều máu quan sát rõ Trẻ không nôn, không sốt, bú mẹ có bổ sung sữa công thức 3 ngày gần đây Tiểu tiện vàng trong Đã đèixime nhiều loại kháng sinh Biseptol, Cefixime, Ciprobay, không đỡ, vào viện

Lúc vào viện:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Không sốt, không nôn

- Bú mẹ và bú sữa công thức 60 ml/ lần, khoảng 3 giờ/lần

- Đi ngoài 1 lần phân lỏng nhầy không có máu

TIỀN SỬ

- Bản thân: con thứ 2, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000 g, đẻ ra khóc ngay

- Sản khoa: trong quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh lý nào, có tiêm phong uốn ván

- Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ và bổ sung sữa công thức 3-4 lần/ ngày, 60ml/ lần

- Tiêm chủng: lao, 2 mũi 6 trong 1(bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, Hib), uống vaccin Rota virus

- Dị ứng: chưa phát hiện

- Phát triển tâm thần - vận động: bình thường

- Bệnh tật: có 3 đợt đi ngoài phân lỏng nhày máu mỗi đợi 10-14 ngày trong 2 tháng từ khi trẻ 2 tháng

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

KHÁM BỆNH

1 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Tự thở, SpO2: 99%

- DHST: M: 100 l/p Nhiệt độ: 36.4oC

Nhịp thở 30 lần/ phút

- Da môi hồng, chi ấm , refill< 2s

- Không có dấu hiệu mất nước: trẻ tỉnh táo, Mắt không trũng, niêm mạc không khô, nếp véo da mất nhanh., trẻ không uống háo hức

- Cân nặng 6,7 kg, chiều dài 62 cm, không suy dinh dưỡng

2 Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Gan dưới bờ sườn phải 2 cm

- Nếp véo da mất nhanh

3 Tim mạch:

- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

- Mạch bẹn bắt rõ, refill < 2s

4 Hô hấp:

- Trẻ tự thở, không RLLN, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, NT: 22/p

- Phổi RRPN rõ không rales

5 Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Không tăng/ giảm trương lực cơ

6 Thận - Tiết niệu- sinh dục

- Cầu bàng quang(-)

- Nước tiểu vàng trong

- Bộ phận SD bình thường

7 Các cơ quan khác: Miệng họng sạch, không đỏ, không trợt, không có mảng trắng

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 4 tháng vào viện vì đi ngoài phân lỏng nhầy máu 4 lần/ ngày diễn biến 3 tuần nay, tiền sử 3 đợt tiêu chảy phân lỏng nhầy lẫn máu, đã điều trị bằng nhiều loại kháng sinh Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan, bú tốt, không nhẹ cân

- Tự thở 30 lần/ phút, môi hồng ẩm

- Dấu hiệu mất nước(-)

- Tình trạng Nhiễm trùng (-) không sốt

- Tình trạng Thiếu máu (-)

- Phổi thông khí tốt, tim đều rõ

- Tiểu tiện vàng trong

* Chẩn đoán sơ bộ: TD tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài

Cận lâm sàng

- Đề xuất: Soi phân ( HC, BC, Kí sinh trùng)

- Cấy phân ( vi khuẩn, kháng sinh đồ)

• Chẩn đoán xác định:

TD Tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài

ĐIỀU TRỊ

* Nguyên tắc:

-Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ, phân

- Bồi phụ dịch cân bằng điện giải: cho trẻ bú mẹ, uống ORS 50 ml rải rác giữa 2 lần đi ngoài

- Kháng sinh

* Thuốc:

Oresol gói pha 1 lít nước đun sôi để nguội