Bệnh án giao ban tim mạch 25102020

Khó thở có xu hướng tăng dần, khoảng 1 tháng trẻ khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, trẻ mệt nhiều, ít hoạt động, da nhợt nhạt... Trẻ ăn uống được, cân nặng tăng đều tb 800g/tháng, trẻ không

II CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện:

2 Bệnh sử :

Cách vào viện 9 tháng, trẻ xuất hiện khó thở, ban đầu

trẻ khó thở khi gắng sức, trẻ leo 1 tầng cầu thang hoặc

đi bộ 100m thì xuất hiện khó thở, phải nghỉ 5-10 phút mới đi tiếp được.Trẻ giảm chơi đùa, ăn uống kém hơn, sút 1kg/1 tháng Khó thở có xu hướng tăng dần,

khoảng 1 tháng trẻ khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, trẻ mệt nhiều, ít hoạt động, da nhợt nhạt

-> vào Nhi TƯ khám, được chẩn đoán TLN lỗ thứ

phát- TADMP nặng- sau mổ PDA không shunt tồn lưu, đơn thuốc về

Sildenofil 50mg, uống ¼ viên x2 lần/ngày

Tracleer 125g, uống 1/8viên x2 lần/ngày

Captopril 25mg, uống 1/3 viên x2/ngày

Lasix 40mg uống ¼ viên x2 lần/ngày

Aldacton 25mg uống 1/3 viên x2 lần/ngày

Trẻ tái khám hàng tháng tại viện Nhi TƯ, dùng thuốc đều

theo đơn, đỡ dần khó thở, còn khó thở khi gắng sức Trẻ ăn uống được, cân nặng tăng đều tb 800g/tháng, trẻ

không có cơn tím, cơn ngất đột ngột

Kích thước lỗ thông liên nhĩ tăng dần

2/2020: 6,5mm

5/2020: 7,8mm

7/2020: 9,5mm

2 tháng nay, trẻ xuất hiện nhiều đợt ho đờm rải rác nhiều

lần trong ngày, đờm trắng đục số lượng ít, mỗi đợt ho trẻ thở gấp hơn, mệt nhiều hơn, trẻ không sốt Trẻ được

tự điều trị bác sĩ tư tại nhà không rõ thuốc, đỡ từng đợt

1 tuần sau các triệu chứng lại xuất hiện lại với mức độ tương tự

Đợt này trẻ vào viện theo lịch hẹn phẫu thuật Trẻ vào viện trong tình trạng còn khó thở khi gắng sức,

không tím, không ho, không sốt.

3 Tiền sử

• Sản khoa:

Trẻ con lần 1, đẻ thường lúc 38 tuần, mẹ nhìn thấy trẻ đẻ ra trẻ tím tái, không khóc ngày, cân nặng lúc sinh 3 kg Sau đẻ trẻ

không điều trị bệnh lí gì.

• Bệnh tật:

- Từ nhỏ trẻ có nhiều đợt viêm phế quản phổi được chẩn đoán và

điều trị tại viện tỉnh, mỗi đợt khoảng 7-10 ngày

- 11/2018: Trẻ 5 tuổi, phát hiện còn ống động mạch, đã phẫu thuật bít dù Sau can thiệtp, trẻ không khó thở, không tím, tăng cân đều, hoạt động bình thường

• Dinh dưỡng : Phù hợp lứa tuổi

• Phát triển tâm thần, vận động: Phù hợp lứa tuổi

• Tiêm chủng: đầy đủ

• Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

Khám hiện tại 4.1 Toàn thân

• Trẻ tỉnh

• DHST : Nhịp thở 22 l/p

M : 107l/p

Nhiệt độ: 36,5 độ

HA tay P: 110/70, HA chân P: 101/68 SpO2 đo tay P 95-97%, đo chân P 95-96%

• Da niêm mạc hồng

• Môi, đầu chi không tím

• Không phù, không XHDD

• Cân nặng: 20kg, cao 120cm

4.2 Tim mạch

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo

mổ cũ

• Mỏm tim KLS 5, đường giữa đòn T diện đập 1-2cm

• Tim đều, tần số 107 l/ph, T2 đanh, nghe rõ KLS 2-3

cạnh ức trái TTT 3/6 KLS 2-3 cạnh ức trái lan ra xung quanh

• Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ đều 2 bên, refill <2s, đầu

chi hồng ấm,

4.3 Hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động đều, kiểu thở hỗn hợp

• Nhịp thở 22 l/p thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ

• RRPN rõ 2 bên, không rales

4.4.Tiêu hóa

• Bụng cân đối di động theo nhịp thở

• Bụng mềm không chướng

• Gan, lách không to

4.5.Thần kinh

• Trẻ tỉnh

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Không có HCMN, HC TALNS

4.6 Tiết niệu

Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường

4.7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ, 7 tuổi vào viện vì theo hẹn can thiệp vá lỗ TLN Bệnh diễn biến 9 tháng nay Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Trẻ không tím, SpO2 tay và chân >95%

• Suy tim: NYHA 3 có đáp ứng điều trị, hiện NYHA 1

• Triệu chứng thực thể tại tim: T2 đanh, TTT 3/6 lan ra xung quanh, nghe rõ KLS 2-3 cạnh ức T

• Mạch bẹn, mạch quay rõ đều 2 bên

• HA tay P: 110/70mmHg, HA chân P: 101/68mmHg

• Cân nặng 20kg, cao 120cm (trẻ tăng cân đều 0,7-0,8kg/tháng)

• Tiền sử: Đẻ thường 3kg, đẻ ra tím tái, khóc to sau 4-5 phút

Phát hiện còn ODM lúc 5 tuổi, đã can thiệp bít dù, sau can thiệp trẻ tái khám thường xuyên không phát hiện bất thường

Từ nhỏ nhiều đợt VPQP

6 Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi TLN – tăng áp đ ng m ch ộng mạch ạch

ph iổi

7 ĐỀ XUẤT CLS

- Siêu âm tim

- X quang tim phổi

CTM, CRP

Điện tim

CLS đã có

CTM (11/10)

CRP(11/10) 16,43 mg/L

Chẩn đoán xác định

TLN lỗ thứ phát- Tăng áp phổii – Sau bít dù ODM không shunt tồn

lưu

Điều trị

Phẫu thuật vá thông liên nhĩ