BỆNH án KHOA TIÊU hóa

Bệnh sử: Cách vào viện 6 tháng, trẻ xuất hiện nuốt nghẹn nuốt khó cả thức ăn đặc và lỏng, kèm nôn nhiều ngay sau khi ăn, nôn ra thức ăn và sữa, không có máu, không có dịch xanh vàng.. Tr

1 Lý do vào viện: Nôn

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 6 tháng, trẻ xuất hiện nuốt nghẹn nuốt khó cả thức ăn đặc và lỏng, kèm nôn nhiều ngay sau khi ăn, nôn ra thức ăn và sữa, không có máu, không có dịch xanh vàng Trẻ

ho khan xuất hiện lúc trẻ nằm và sau khi nôn Trẻ không sốt, không đau bụng đau ngực, trung tiện, đại tiểu tiện bình

thường.

Trẻ được đi khám nhiều nơi, chẩn đoán Viêm VA, trào ngược

dạ dày thực quản, viêm phổi Điều trị nhiều đợt không đỡ.

3 tháng nay nôn tăng lên, trẻ ăn kém, chán ăn, giảm 7kg

trong 3 tháng Trẻ đi khám tại phòng khám tư được nội soi dạ dày và đo áp lực thực quản, theo dõi Co thắt tâm vị =>

chuyển bệnh viện Nhi TW

II Chuyên môn

Trẻ vào viện trong tình trạng tỉnh, ăn kém, nuốt nghẹn, nôn sau ăn ra thức ăn và dịch dạ dày, trung tiện, đại tiểu tiện bình thường

Quá trình nằm viện trẻ được truyền dịch, ăn kém nuốt nghẹn, còn nôn sau ăn Ho ít, không sốt

Hiện ngày thứ 4 vào viện, triệu chứng tiến triển ít

II Chuyên môn

3 Tiền sử

ngay, CN lúc sinh 3.2kg

năm

tràng, trào ngược dạ dày

4 Khám

4.1 Khám vào viện:

4.2 Khám hiện tại

Cân nặng 17kg (-2SD – 0SD)

HA Nhiệt độ 36.8

4.2 Khám hiện tại

• Khám tiêu hóa

• Khám thần kinh

4.2 Khám hiện tại

• Khám tim mạch

 Lồng ngực cân đối

 Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T

 Không có ổ đập bất thường

 T1, T2 rõ Không tiếng tim bất thường

 Tần số 100 chu kỳ/ph

 Mạch ngoại vi bắt rõ Chi ấm Refill <2s

• Khám hô hấp

 Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

 Trẻ tự thở, môi hồng

 Rì rào phế nang rõ đều 2 bên

 Không ran

• Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nam 5 tuổi, vào viện vì nôn Bệnh 6 tháng nay Qua

thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau

nuốt khó

Tiền sử: Ho nhiều đợt Viêm phế quản 1-2 đợt/năm

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi co thắt tâm vị

7 Chẩn đoán phân biệt

9 Cận lâm sàng

9 Cận lâm sàng

Kết quả

10 Chẩn đoán xác định: Co thắt tâm vị.