Mẫu số 3 Số phiếu
PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC MẦM NON, TIỂU HỌC VÀ THCS
, XÃ IA KHAI, IA GRAI, GIA LAI
Họ và tên chủ hộ: Địa chỉ:
T
T
HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước: tuổi từ 0 – 18 tuổi)
Lớp và Trường
ĐANG HỌC LỚP,
học
Hoàn cảnh đặc biệt
2010-2011
2011-2012
2012-2013
2013-2014
2014-2015 Tiểu học
Lớp Năm Lớp Năm
T
1 Dân tộc:Sinh ngày: Giới tính: TrườngLớp
2 Dân tộc:Sinh ngày: Giới tính: TrườngLớp
3 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
4 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
5 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
6 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
7 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
8 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
9 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường
10 Dân tộc: Lớp
Sinh ngày: Giới tính: Trường