Hoàn cảnh Ghi chú học Chưa học, bỏ học TN đặc biệt con ngoài xã, hệ Học xong Bỏ học LS, TB, mồ chuyển đến, Tiểu côi khuyết chuyển đi, THCS BT Lớp Năm Lớp Năm học tật, dân tộc chết.. CB i[r]
Trang 1PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC
(Theo hộ gia đình từ 0 đến 25 tuổi )
Chủ hộ :……… ………
Chỗ ở hiện nay: Đội, xóm:…….thôn,buôn :… ……… ……xã Ea Nam
Số người từ 6 đến 18 tuổi
TT HỌ VÀ TÊN Nămsinh Nữ
Tên lớp đang học Học
hệ bổ túc
Tên trường đang học
Năm tốt nghiệp TN
hệ BT
Chưa học, bỏ học đặc biệt (conHoàn cảnh
LS, TB, mồ côi khuyết tật, dân tộc)
Ghi chú (học ngoài xã, chuyển đến, chuyển đi, chết)
10
11 1112 1213 1413 1415 1615 1617 1617 1718 18
19 1920 Tiểuhọc THCS
Học xong Bỏ học Lớp Năm Lớp Năm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CB iều tra 1
CB điều tra 2
Chủ hộ
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ EA NAM
Thôn:……… …
Xã Ea Nam
Huyện Ea H’leo
Mã phiếu:………
………