Ung thư phổi và u trung thất_Phần 1

Ung thư phế: * Lâm sàng: - Toàn thân: gầy sút cân, chán ăn, suy nhược mệt mỏi, sốt… - Ho dai dẳng có lần ho ra máu ít - Đau ngực: thường đau ở vị trí tương ứng khối u - Khó thở nhẹ Khi u

UNG THƯ PHỔI VÀ U TRUNG THẤT

Chẩn đoán: Ung thư phân thuỳ 6 phổi phải giai đoạn III đã phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi phải ngày thứ 2

Câu hỏi:

1 Biện luận chẩn đoán?

2 Chẩn đoán phân biệt

3 Phân loại ung thư phổi theo Petrovki

4 Điều trị ung thư phổi: chỉ dịnh và chống chỉ định?

5 Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật ung thư phổi?

6 Phân chia trung thất?

7 Biện luận chẩn đoán u trung thất

8 Nêu các hội chứng trung thất?

9 Bướu giáp cổ trung thất: đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng

10 Tham khảo: Hình ảnh XQ ung thư phổi

Câu 1 Biện luận chẩn đoán trên?

1 Ung thư phế:

* Lâm sàng:

- Toàn thân: gầy sút cân, chán ăn, suy nhược mệt mỏi, sốt…

- Ho dai dẳng có lần ho ra máu ít

- Đau ngực: thường đau ở vị trí tương ứng khối u

- Khó thở nhẹ

Khi u xâm lấn vào các cơ quan trong lồng ngực có các hội chứng:

- HC Pancoast-Tobias: do u xâm nhiễm vào đám rối thần kinh c¸nh tay và đám rối giao cảm ngực

+ Hc Claude Bernard-Horner: đau nửa đầu, rối loạn vận mạch ở da ở nửa mặt bên đau(da

nề, đỏ tiết mồ hôi), sa mi mắt co đồng tử

+ Tc về thần kinh: đau trên xương đòn và bả vai lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay, đau các khớp cột sống từ C8-D1,

+ XQ: đỉnh phổi có bóng mờ rộng, bờ tương đối rõ, mật độ đồng đều

- Phù áo khoác do u chèn vào tĩnh mạch chủ trên

Các Hc cận u:

Hc cận u trong ung thư phổi có đặc điểm:

- Không thực sự đặc hiệu

- Có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phổi, khỏi nhanh sau

mổ cắt u

- Có khi xuất hiện sớm trước khi ung thư được phát hiện

Các HC hay gặp:

- HC Pierre-Marie: do tăng nồng dộ GH làm tăng sinh xương chủ yếu là xương dài

Gồm các tc: ngón tay dùi trống, đầu chi dưới và chi trên to rõ nhất là cổ tay và cổ chân, dày màng xương đùi, đau các khớp lớn, rối loạn thần kinh giao cảm: da nóng, tiết nhiều mồ hôi

- HC cường chức năng vỏ thượng thận: có tc giống bệnh Cushing: phù toàn thân, mỏi

yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH

- Hc tăng tiết ADH (HC Schwartz- Batter): phù do ↑ADH làm giữ nước

- HC tăng Canxi máu: do u tăng tiết hoc5mon cận giáp: giảm trương lực cơ, rung cơ,

buồn nôn

* Cận lâm sàng:

- XQ: định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị

- CT

- MRI

- Chụp phế quản cản quang

- Soi phế quản

- Sinh thiết

- Mở ngực thăm dò

2 Phân thuỳ 6: XQ thẳng nghiêng

3 Giai đoạn: TNM

T:

- Tx: có tế bào ác tính trong chất tiết phổi phế quản, không thấy u trên XQ hay soi phế quản

- T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát

- Tis: carcinoma tại chỗ

- T1: u ≤ 3cm, không xâm nhiễmvề phía phế quản thuỳ

- T2: U > 3cm, hoặc đã xâm nhiễm lá tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc gây viêm phổi, u nằm gọn trong phạm vi phế quản và cách carina > 2cm

- T3: U đã xâm nhiễm vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trugn thất, màng ngoài tim hoặc u cuống phổi chính cách carina <2cm nhưng chưa xâm lấn vào carina hoặc kết hợp xẹp phổi hay viêm phổi

- T4: xâm lấn vào trung thất, tim, mạch máu lín, khí quản, thực quản, đốt sống, carina hoặc u dã có tràn dịch màng phổi ác tính

N:

- Nx: Chưa xác định được hạch lympho di căn

- N0: Không có hạch di căn lympho vùng

- N1: Di căn hạch quanh cuống phổi cùng bên và/hoặc rốn phổi cùng bên kể cả xâm lấn trực tiếp

- N2: Di căn hạch lympho trung thất cùng bên và/hoặc hạch cạnh carina

- N3: Di căn hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn

M:

- M0: không xác định di căn xa

- M1: đã có di căn xa

Thể ẩn TxN0M0

Gđ 0 Tis N0 M0

Gđ I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Gđ II T1 N1 M0

T2 N0 M0

Gđ IIIa T3 N0 M0

T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

T3 N2 M0

Gđ IIIb Bất kỳ T, N3, M0

T4, Bất kỳ N, M0

Gđ IV Bất kỳ T,bất kỳ N, M1 Câu 2 Chẩn đoán phân biệt?

Tuỳ theo vị trí của khối u trên phim XQ mà có các chẩn đoán phân biệt với các bệnh U phổi

có thể phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

- U trung thất

- Apxe phổi

- U lao

- Kén khí phổi

- U thành ngực

- Viêm phổi, xẹp phổi

- Tràn dịch màng phổi

1 Phân biệt với u trung thất: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng tuy nhiên về lâm sàng có thể có một số điểm khác nhau nhưng thường không rõ

Lâm sàng:

- Khó thở: xuất hiện khi u to gây bít

tắc phế quản lớn, không liên quan

đến thay đổi tư thế

- Đau ngực: đau không rõ ràng, cố

định trong ngày, u đỉnh phổi thì đau

lan từ ngực ra chi trên

- Xuất hiện khi u chèn ép khí quản, liên quan đến thay đổi tư thế: khó thở khi nằm khò khè

- Trung thất trước: đau sau xương ức đau giống cơn đau thắt ngực

+ Trung thất giữa: đau kiểu “dây đeo quần”, không thường xuyên

+ Trung thất sau: do chèn ép thần kinh liên sườn hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép

- Ho: thường ho khan về sau có thể có ít

đờm và ít máu

vào các rễ thần kinh đám rối cánh tay C7-D1

- Thường ho khan

Cận lâm sàng

1 XQ: th¼ng và nghiêng

- Khối mờ tròn đa cung, hình tia mặt

trời

+ K phế quản trung tâm: hình mờ nằm

sát rốn phổi, có thể thấy hình ảnh xẹp

phổi do u làm bít tắc các PQ lớn

+ K phế quản ngoại vi: hình mờ xa rốn

phổi: u Pancoast-Tobias

2 Chụp phế quản cản quang: có hình

ảnh cây phế quản bị cắt cụt

3 Chụp XQ có bơm khí trung thất

Viền khí không hoàn toàn xung quanh

khối u

4.Soi trung thất

5 CT

6 MRI

7 Chọc hút và sinh thiết cho chẩn đoán

xác định

- Hình ảnh khối mờ nằm vị trí trong trung thất và có thể chèn đẩy các cơ quan trung thất

+ U tuyến ức: tầng trên hoặc giữa phát triển về một bên bờ trung thất

+ Tuyến giáp chìm: tầng trên trung thất lấn sang bờ phải hoặc trái trung thất + U thần kinh: nằm ở trung thất sau chồng lên cột sống trên phim nghiêng + U quái: có thể thấy trong u các hình cản quang của xương , răng

2 Không có

3 Tuyến ức sẽ tách khỏi xương ức và các tạng liên quan được bọc xung quanh bởi một viền khí mỏng(viền khí hoàn toàn)

4 Với apxe phổi: Hang trong ung thư phổi cần được chẩn đoán phân biệt với apxe phổi Hang ung thư thường có thành rất dày, bờ trong của hang lồi lõm không đều, XN đờm có thể thấy các tế bào ác tính

5 U lao: U lao bệnh nhân có biểu hiện lao, XQ xung quanh u thường có tổn thương lao

cũ như xơ hoá co ké, vôi hoá, có thể thấy hình hang phá huỷ trong lòng u

6 Kén khí phổi: Thành mỏng

Câu 3 Phân loại ung thư phổi theo Petrovki:

1 Theo giải phẫu:

- Ung thư phổi trung tâm:Ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phân thuỳ

- Ung thư phế quản ngoại vi:

2 Theo tổ chức học:

- Ung thư biệt hoá

+ Ung thư biểu mô gai

+ Ung thư tuyến

+ Ung thư tế bào lớn

+ Carcinom sarcoma

- Ung thư không biệt hoá:

+ Ung thư tế bào nhỏ

+ Ung thư tế bào đa dạng

3 Theo mô bệnh học:

- Biểu mô dạng biểu bì: 65%

- Giảm biệt hoá tế bào nhỏ

- Ung thư tế bào tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào to

- Ung thư hỗn hợp

- Không phân loại

4 Theo giaiđoạn: I-IV

5 Theo biến chứng: Xẹp phổi, viêm màng phổi xuất tiết, chảy máu

Câu 4 Điều trị ung thư phổi:

Các biện pháp:

- Phẫu thuật

- Liệu pháp miễn dịch

- Hoá chất, tia xạ

Phẫu thuật

Chỉ định:

Chỉ định chung:

- Ung thư tế bào không nhỏ giaiđoạn I, II, và IIIa

- Ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú

Chỉ định các phương pháp:

- Gđ I: cắt một thuỳ phổi

- Gđ II: cắt bỏ một thuỳ hoặc 2 thuỳ

- Gđ IIIa: Cắt một phổi kèm theo các tổ chức đã bị u xâm nhiễm và toàn bộ hạch rốn phổi cùng bên

- Các ung thư tế bào nhỏ giai đoạn còn khư trú phải điều trị phối hợp tia xạ, hoá chất, miễn dịch và phẫu thuật

CCĐ:

- Đã di căn vào hạch bach huyết ngoại vi(sinh thiết hạch xác định)

- Di căn và xâm lấn vào trung thất

- Tràn dịch màng phổi tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi (hoặc dịch màng phổi có màu nước rửa thịt)

- Xâm lấn vào thành ngực(xương sườn , cơ )

- Xâm lấn tới khí quản, tới ngã ba khí- phế quản

- Chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên(phù áo khoác)

- Liệt thần kinh hoành

- Liệt thần kinh quặt ngược trái(nói khàn)

- Đã có di căn xa: não, gan, thận

- Bệnh nhân thể trạng yếu, suy mòn, suy tim mạch

- Suy thận

- Tuỏi trên 65

Câu 5 Biến chứng sau mổ?

1 Biến chứng sớm: trong tháng đầu

- Chảy máu:

¾ NN:

+ Từ thành ngực: do u xâm lấn thành ngực khi bóc tách làm chảy máu

Do cầm máu động mạch liên sườn không kỹ gây chảy máu

+ Từ nhu mô phổi: chảy máu mỏm khí quản

Khối u xâm lấn vào phế quản làm Agrap dính vào không chắc dễ rời, do đó phải khâu tăng cường mỏm khí quản hoặc trước đó phải tách các nhánh động mạch, tĩnh mạch ở cuống phổi sau đó mới dập OKL

+ Tổn thương động mạch vú trong

+ Rối loạn cơ chế đông máu: Do u xâm lấn nên khi phãu thuật phải bóc tách nhiều gây chảy máu, làm mất các yếu tố đông máu, truyền máu vào càng làm giảm yếu tố đông máu

do truyền máu toàn phần không hoàn toàn phù hợp

¾ Xử trí:

+ Cầm máu kỹ

+ Nếu do mất máu nhiều cần truyền máu tươi

- Suy hô hấp:

¾ NN:

+ Cắt mất một phần nhu mô phổi

+ Chảy máu vào khoang màng phổi gây chèn ép

+ Do đau bệnh nhân không dám thở mạnh

+ Tràn khí khoang màng phổi: do đóng ngực không kín, do dẫn lưu tuột ra ngoài không khí qua lỗ dẫn lưu vào

+ Xẹp phổi sau mổ có thể cùng bên hoặc phổi bên đối diện do: ứ tắc: cục máu đông, tổ chức hoại tử khi nắn bóp khối u các chất này theo đường phế quản có thể sang bên đối diện

+ Tổn thương nhu mô phổi do quá trính bóc tách u

+ Sau mổ không kiểm tra xem phổi có nở hết không mà đã đóng ngực

¾ XT: Dẫn lưu và hút liên tục sau mổ

Kiểm tra sự nở của phổi kỹ trước khi đóng ngực(bóp bóng mạnh qua ống nội khí quản cho phổi nở ra)

- Sốc, truỵ tim mạch

- Phù phổi cấp

- Tràn khí màng phổi do dò phế quản

- Viêm mủ màng phổi

- Viêm phổi

- Di căn: não

2 Biến chứng muộn: từ tháng thứ 2-6

- U tái phát tại chổ

- Suy kiệt

- Di căn sang phổi đối diện

- Di căn tới hạch (mạc treo ruột, cổ)

- Di căn tới não, xương

- Chèn ép trung thất (khàn tiếng, nuốt nghẹn)

- Ho ra máu

Câu 6 Phân chia trung thất:

Có nhiều cách phân chia trung thất

Phân chia theo Bariety và Coury chia trung thất làm 9 vùng:

- 2 mặt phẳng nằm ngang: một tiếp tuyến với đỉnh của quai động mạch chủ và một đi ngang qua chỗ phân đôi của khí quản chia trung thất 3 tầng trên, giữa, dưới

- 2 mặt phẳng đứngtiếp tuyến với mặt trước và sau của khí quản chia ra:

+ Trung thất trước: từ sau xương ức đến mặt trước khí quản

+ Trung thất giữa tương ứng với rốn phổi và 2 rốn phổi

+ Trung thất sau: từ cột sống đến mặt sau khí quản

Câu 7 Biện luận chẩn đoán u trung thất:

1 Lâm sàng: nghèo nàn tuỳ thuộc vào vị trí kích thước, tính chất khối u

- Hô hấp: ho, khái huyết, khó thở, thở khò khè, đau ngực

- Dấu hiệu chèn ép thần kinh:

+ HC Pancoast-Tobias: u xâm lấn sang vùng đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay

+ Hc Claude Bernard-Horner:

• co đồng tử, hẹp khe mắt và bừng đỏ nửa mặt(do chèn ép hạch giao cảm)

• Khàn tiếng do chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược

• Liệt vòm hoành do chèn ép thần kinh phế vị

• Rối loạn hô hấp, cao HA, chảy nước dãi do chèn ép vào day thần kinh phế vị

• Đau ngực do chèn ép vào dây thần kinh liên sườn

+ DH chèn ép tĩnh mạch chủ trên(HC tĩnh mạch chủ trên):

• Phù áo khoác: phù mi mắt, phù mặt, phù cổ, đầy hố thượng đòn, phù chi trên

và phù ngực

• Tuần hoàn bàng hệ trươc ngực, giãn mao mạch dưới da, giãn tiĩn mạch

• Tím tái nhức đầu, ngủ gà

• Gan to, cổ chướng, phù chi dưới

+ Chèn ép thực quản:

Khó nuốt, nấc liên tục(chèn ép thực quản và dây thần kinh hoành)

+ Toàn thân: hạc vùng cổ, thượng đòn, HC Pierre Marie

2 CLS:

- XQ lồng ngực thẳng nghiêng

- Soi trung thất

- CT

- MRI

- Chọc hút, sinh thiết làm mô bệnh học

Câu 8 Nêu các hội chứng trung thất:

1 HC trung thất trước: khó thở tăng khi nằm, đau ngựuc sau xương ức, hc tĩnh mạch chủ trên

2 HC trung thất trước trên chèn ép tĩnh mạch chủ trên và khí quản

- Hay gặp: u tuyến ức, bướu giáp cổ trung thất, u quái

3 Hc trung thất trước dưới: dấu hiệu của tim và màng tim: tràn dịch màng tim, tim đập nhanh

- Hay gặp: nang màng tim, u mỡ

4 Hc trung thất giữa: rối loạn hô hấp, chèn ép thần kinh và phế quản, HC phế quản thần kinh quặt ngược(khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược, tiếng thở rít, khó thở)

- Hay gặp: Nang phế quản, u lành tính, hạch lao xơ nhiễm, Hogdkin, ung thư phế quản gốc di căn vào trung thất, lymphosarcom

5 HC trung thất sau: khó nuốt(chèn ép thực quản), HC Calude Bernand- Horner, HC

Pancoast-Tobias

- Hay gặp: u thần kinh, ung thư thực quản

Cõu 9: Bướu giỏp cổ trung thất:

1 Đặc điểm chung:

- Nam gặp nhiều hơn nữ do:

+ Cơ vựng cổ(cơ ức- giỏp, ức – múng, ức đũn –chũm)của đàn ụng khoẻ hơn phụ nữ vỡ vậy bướu cổ khú phỏt triển về phớa trước

Hừm ức của dàn ụng rộng hơn đàn bà vỡ vậy bướu giỏp dễ tụt xuống và chui dần vào trung thất

+ Lồng ngực của đàn ụng rộng hơn đàn bà vỡ vậy ỏp lực õm tớnh trong lồng ngực đàn ụng cao hơn bướu giỏp dễ chui vào trung thất hơn

- Cực dưới thường chui vào trong trung thất

2 Lõm sàng:

- TC nghốo nàn

- XQ: cú dấu hiệu ngấm vụi khỏc với u quỏi(teratom) tỡnh trạng ngấm vụi của tuyến giỏp thường xuất hiện ở trung tõm của u cũn ngấm vụi của teratom hay xuất hiện ở vựng rỡa của u

- Chụp xạ đồ với iod phúng xạ

- CT

Chẩn đoán X quang và cắt lớp vi tính u phổi, u trung thất

I X quang

A Phổi bình thường

1 Bốn đậm độ XQ phổi:

- Đậm độ khí: màu đen

- Đậm độ nước: màu trắng

- Đậm độ mỡ: màu trắng

- Đậm độ kim loại(canxi): màu trắng sáng

Nhu mô phổi là đậm độ khí, tim, trugn thất, vòmg hoành, rốn phổi và mạng lưới mạch máu là đậm độ nước, lớp mỡ dưới da lồng ngực là đậm độ mỡ, xương sườn, xương đòn là

đậm độ kim loại(canxi)

2 Cấu tạo của rốn phổi và nhu mô phổi:

- Hình ảnh rốn phổi:cấu tạo bởi đm phổi, các nhánh của nó và các tĩnh mạch phổi ĐM phổi P chia nhánh trong trung thất, đm phổi T chia nhánh trong phổi Rốn phổi phải cấu tạo bởi đm phổi thuỳ dưới và tĩnh amchj phổi thuỳ trên tạo nên góc mà đường phân giác là rãnh liên thuỳ nhỏ

- Cây khí quản: là môt dải sáng ở vị trí giữa đườgn gai sống đk trung bình 17,5mm; carina(cho phân chia ra phế quản gốc) ở vị trí tương ứng đốt sống lưng D4.Bình thường không nhìn thấy cây phế quản, chỉ nhìn thấy các phế quản gốc khi xung quanh nó là amchj máu phổi nghĩa là đậm độ khí ở bên cạnh đậm độ nước

- Mạng mạch máu phổi: phân bố theo sơ đồ West với tỷ lệ 0,5/1 nghĩa là khẩu kính của mạch máu thuỳ dưới lớn hơn 2 lần mạch máu thuỳ trên

- Bóng tim: chỉ số tim lồng ngực <1/2

- Vòm hoành: phải cao hơn trái

B X qunag u phổi:

U phổi bao gồm u lành và u ác U lành hiếm gặp, u ác rất hay gặp U ác gồm carcinoma phế quản,rất hiếm gặp carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma

Phân loại mô bệnh học chia u phế quản gồm:

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì(ung thư tế bào vẩy da): hay gặp nhất ở nam giới

- Ung thư biểu mô tuyến: u phát triển ở nhu mô ít khi phát triển là khối u ở phế quản lớn, hay gặp ở phụ nữ

- Ung thư tế bào nhỏ

- Ung thư tế bào lớn

- U cacxinoid

Về XQ: có 2 loại:

- ung thư phế quản trung tâm

- Ung thư phế quản ngoại vị

1 Ung thư phế quản trung tâm:

- Phì đại rốn phổi

- Xẹp phổi

2 Ung thư phế quản ngoại vi:

- Khối mờ tròn

- U xâm lấn vào mạch máu sẽ có hình tia mặt trời