CHẨN ĐOÁN PHÂN NHỊP NHANH QRS

Tại sao cần chẩn đoán phân biệt nhịp  Tụt huyết áp với hậu quả gây TMCB có thể gây loạn nhịp không thể chuyển nhịp..  Bối cảnh lâm sàng nhịp nhanh thường không cho phép nhiều thời gian

Chẩn đoán phân nhịp nhanh

QRS rộng

TS.BS Hoàng Văn Sỹ

Tại sao cần chẩn đoán phân biệt nhịp

 Tụt huyết áp với hậu quả gây TMCB có thể gây loạn nhịp không thể chuyển nhịp

 Không có tiêu chuẩn nào hoàn hảo nhưng chúng có thể rất hữu ích

 Bối cảnh lâm sàng nhịp nhanh thường không cho phép nhiều thời gian phân tích ECG, vì vậy các tiêu chuẩn không chỉ cần chính xác mà còn đơn giản và dễ áp dụng

Đánh giá bệnh nhân nhịp nhanh

QRS rộng ?

 Khi đối mặt với một nhịp nhanh QRS rộng:

 Giữ bình tĩnh và suy nghĩ sâu sắc nhưng nhanh chóng

 Tình trạng huyết động không phải là một đầu mối để chẩn đoán

cơ chế loạn nhịp

 BN huyết động không ổn định :

 Chuyển nhịp  ổn định BN  đánh giá hệ thống  chẩn đoán

 BN huyết động ổn định :

Cơ chế tạo QRS rộng

Nhịp nhanh dẫn truyền

AV bình thường Nhịp nhanh trên thất Nhịp nhanh thất

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh

QRS rộng

 Nhịp nhanh thất: 80% trường hợp

 Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền nhĩ thất bất thường :

15-30% trường hợp

NNTT với bloc nhánh phải hay nhánh trái (đã có trước)

NNTT với bloc phụ thuộc nhịp tim: dẫn truyền lệch hướng

NNTT với dẫn truyền qua đường phụ (1-5%)

 NNTT do dẫn truyền trong cơ bất thường (phẫu thuật, bệnh cơ tim dãn nở)

 NNTT do bất thường điện giải hay do thuốc (tăng kali máu, Ia,

Ic hay III)

 Tạo nhịp thất

Stewart RB Ann Intern Med 1986

Cải thiện khả năng phân biệt nhịp nhanh

Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh

Rối loạn nhịp nguy hiểm

 Loạn nhịp nguy hiểm: loạn nhịp cần can thiệp cấp cứu

 Thay đổi tri giác: dấu hiệu tốt nhất liên quan tình trạng tưới máu

 Tụt huyết áp: huyết áp động mạch trung bình

 Khó thở

Lâm sàng hỗ trợ nhịp nhanh thất

 Tiền sử bệnh tim trước đó:

 NMCT cũ, đau thắt ngực, hay suy tim

 Giá trị tiên lượng dương: 95% cho mỗi yếu tố

 Tuổi lớn hơn: > 35 tuổi (PPV 85%)

 Cơn đầu tiên sau NMCT (90% là NT)

 Tiền sử bị cơn nhịp nhanh tương tự (> 3 năm hỗ trợ NNTT)

 Có máy ICD

 Thuốc: lợi tiểu, digoxin,

 Dấu hiệu phân ly AV:

 Sóng canon

 Cường độ T1 thay đổi

 Cơn kết thúc bằng xoa xoang cảnh, adenosin, NF Valsalva (NNTT)

Tần số nhịp nhanh

 Giá trị rất hạn chế

 Tần số 150/phút: cuồng nhĩ dẫn truyền lệch hướng ?

 Tần số thất > 200/phút: nhịp nhanh qua đường phụ

Nhịp nhanh đều hay không đều

 Nhịp rất không đều (khoảng RR) xảy ra trong:

 Rung nhĩ có dẫn truyền lệch hướng

 Rung nhĩ có dẫn truyền phụ: cần nghĩ tới nếu tần

số > 220/phút hay RR <250 ms

 Nhanh thất đa dạng

András Vereckei Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276

Nhanh thất không có phân ly nhĩ thất

 Không quan sát rõ ràng trên ECG

 Xung động từ thất dẫn truyền ngược lên nhĩ qua nút AV và khử cực nhĩ

András Vereckei Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276

Chẩn đoán phân ly nhĩ thất

Trục QRS

András Vereckei Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276

 Trục lệch hơn 40º so với nhịp xoang hỗ trợ NNT (không được chấp nhận rộng)

 Trục lệch phải (-90 tới 180º: trục “northwest”) đề xuất mạnh NNT với độ nhạy 20%, độ chuyên 96%

 Trục quá trái: khả năng NNT

 Dạng bloc nhánh phải: trục lệch trái of -30º

 Dạng bloc nhánh trái: trục lệch

phải + 90º

 Ngoại trừ NNTT antibromic trong

hội chứng WPW

Nhịp hỗn hợp

 Nhịp hỗn hợp do 2 sóng khử cực thất, được đặc trưng bởi hình dạng QRS trung gian giữa nhịp bình thường và bất thường

 Nhịp hỗn hợp chứng tỏ có phân ly nhĩ thất

 Độ nhạy kém: 5-20%

Nhịp hỗn hợp

Nhịp hỗn hợp và nhát bắt được

Hiện tượng “concordance”

 Concordance: tất cả 6 chuyển đạo trước ngực đơn pha, hoặc cùng dương cao hoặc cùng âm sâu

 Concordance âm: gợi ý mạnh nhanh thất, ngoại trừ NNTT dẫn truyền lệch hướng LBBB

 Concordance dương: cũng chỉ định nhanh thất, ngoại trừ AVRT antidromic với đường phụ sau trái

 Có concordance đề xuất mạnh nhanh thất: độ chuyên 90%

 Không có concordance: không giúp chẩn đoán (độ nhạy 20%)

 Độ chuyên cao hơn khi concordance dương hơn âm: 95% và

Hiện tượng “concordance”

András Vereckei Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276

Tiêu chuẩn Brugada trong chẩn đoán nhanh thất

 Nghiên cứu trên 554 nhịp nhanh QRS rộng: EP cho

Tiêu chuẩn Brugada trong chẩn đoán nhanh thất

Brugada P Circulation 1991;83:1649-1659

Độ nhạy gộp cho nhanh thất

Độ chuyên gộp cho nhanh thất

Tiêu chuẩn Brugada trong chẩn đoán nhanh thất

Tiêu chuẩn Brugada: Bước 1

Tìm phức bộ QRS có dạng RS trong chuyển đạo trước ngực

Tiêu chuẩn Brugada: Bước 2

RS chuyển đạo trước ngực > 100 ms

Tiêu chuẩn Brugada: Bước 3

Phân ly nhĩ thất

Tiêu chuẩn Brugada: Bước 4

Hình dạng QRS ở cả V1,2 và V6 chẩn đoán nhanh thất

Dấu Josephson’s

Khuyết gần điểm thấp đi xuống của sóng S hỗ trợ nhanh thất

Tiêu chuẩn Wellens

Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản

 Thời gian đỉnh sóng R ở DII

 Thời gian khởi phát QRS tới thay đổi cực đầu tiên

(điểm thấp – nadir hay đỉnh R) ở DII

 Thời gian đỉnh sóng R ≥ 50ms khả năng nhanh thất

rất cao (khả năng dương 34.8)

 Joseph Brugada - 2010

Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, and Brugada J R-wave peak time at DII: a new criterion for

differentiating between wide complex QRS tachycardias Heart Rhythm 2010 Jul; 7(7) 922-6

Lead II

Lead aVR

Tiêu chuẩn Vereckei: aVR

Chỉ quan sát ở aVR (nếu “có” là nhanh thất)

1 Có sóng R đầu tiên không ?

2 Sóng r hay q > 40 ms ?

3 Có khuyết (notch) nhánh xuống của QRS âm không ?

4 Thay đổi điện thế trong 40 ms đầu (Vi) và 40 ms cuối

(Vt): Vi/Vt < 1 không ?

Độ nhạy và độ

chuyên cho nhanh

Tiêu chuẩn Vereckei: aVR

Vereckei et al, Heart Rhythm 2008; Vereckei A, et al Eur Heart J 2007 Mar; 28(5) 589-600

Tiêu chuẩn Brugada và Vereckei

Sensitivity Specificity PPV NPV Brugada 89% 73% 92% 67% Vereckei 97% 75% 93% 87%

Nhịp nhanh QRS rộng theo ACC/AHA

Blomström Lundqvist C, et al J Am Coll Cardiol 2003 Oct 15;42(8):1493531

Nam, 32t, hồi hộp, choáng váng

Hội chứng WPW: nếu QRS rộng

Tần số có thể 300/phút Hình dạng QRS thay đổi rõ

Nam, 57t, hồi hộp, mệt mỏi

NN QRS rộng, hình dạng QRS không thay đổi, không P = AF + RBBB

Nam, 44t, nghiện rượu, đột ngột mất tri giác

Nam, 47t, hồi hộp

NN QRS rộng, hình dạng QRS không thay đổi, sóng P, nhóm R-R cố

định = A flutter + variable block + RBBB

Nam, 60t, khó thở, hồi hộp, COPD

Nhịp nhanh QRS rộng không đều

Tiên lượng xấu

 QRS morphology variation (more chaotic than WPW)

 Rates consistently rapid (often > 300bpm)

 Unstable

Nhịp nhanh QRS rộng không đều

Tiên lượng tốt

 Atrial flutter with variable block + BBB

 P waves present, some not conducted

Nam 41t, mệt mỏi

Phức bộ rộng không đều, T nhọn, không P

=hyperkalemia

Rối loạn nhịp do tăng kali máu

 Biểu hiện tăng kali máu trên ECG:

 Sóng T nhọn đối xứng (> 5mm)

 Sóng P dẹt, rộng và biến mất

 QRS rộng, thường dị dạng

 Nhịp chậm: chậm xoang, bộ nối, thất, rung nhĩ chậm, bloc AV độ II và III

 Sóng sine (rung thất hay vô tâm thu) –

nhịp tiền kết thúc

Nam 61t, sốt, ho , khó thở

Nhịp nhanh QRS rộng, P ở V1 =atrial tachycardia +

LBBB

Nam 60t, đau ngực, tụt HA

Rối loạn nhịp nguy hiểm

 Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì hồi hộp, có lúc muốn ngất

 ECG tại cấp cứu (a)

 ECG sau đó 2 ngày (b)

Rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm

 Nhịp nhanh không đều: nhịp nhanh QRS rộng xen kẽ QRS hẹp

 QRS có dạng “accordeon”

 Ngoài cơn: kích thất thất sớm

Nhịp nhanh qua đường dẫn truyền phụ

Rối loạn nhịp nguy hiểm

Rối loạn nhịp nguy hiểm

 Trục lệch phải

 R cao V1

 Sóng T đảo ở cả chuyển đạo

dưới (II, III, aVF) và trước (V1-6)

 QRS hơi rộng V1-3

 Sóng Epsilon: rõ nhất V1

Phì đại thất phải

Tăng gánh thất phải Bệnh cơ tim thất

phải gây loạn nhịp

Loạn sản thất phải gây loạn nhịp

Nam 72t, NMCT cách 2 tháng

Nhịp nhanh QRS rộng, phân ly nhĩ thất, nhát hỗn hợp,

nhát bắt được (V1) = VT

Nam 62t, hồi hộp, choáng váng

Nam 62t, hồi hộp, choáng váng, NMCT 2 tháng

Nhịp nhanh QRS rộng, đều, không P = VT

Rối loạn nhịp nguy hiểm

 BN nam, 60 tuổi, tiền căn NMCT cấp cach 1 năm, vào viện vì khó thở

 ECG tại cấp cứu

ECG1

ECG10

Điện tâm đồ