Sử dụng thuốc ở TENCT

TÍNH LIỀU Ở TRẺ EMTính liều Tính từ liều người lớn Áp dụng Theo cân nặng Phổ biến nhất Theo tuổi Trường hợp cân nặng bị thay đổi hay không được đo Theo diện tích bề mặt cơ thể Cần chín

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

DS NGUYỄN THỊ HẠNH

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Trình bày được những đặc điểm về dược động học và

nguyên tắc kê đơn ở trẻ em

2.Trình bày được những khác biệt về dược động học, dược lực học và tình trạng đa bệnh lý ảnh hưởng lên người cao tuổi.

3.Phân tích ảnh hưởng và phân loại mức độ an toàn của

thuốc dùng cho phụ nữ có thai

4.Nêu được những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiết sữa và

nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG

TRẺ EM

Chart of Growth and Development Stages

DƯỢC ĐỘNG HỌC

• Hấp thu thuốc

• Phân bố thuốc

• Chuyển hóa thuốc ở gan

• Đào thải thuốc qua thận

HẤP THU

Acid dịch vị pH dạ dày cao Giảm hấp thu thuốc có tính

acid yếu: aspirin, phenytoin, phenobarbital… Tốc độ làm rỗng

dạ dày Chậm hơn người lớn Thời gian thuốc lưu dạ dày lâu Nhu động ruột Trẻ nhỏ mạnh hơn

trẻ lớn Giảm thời gian lưu của thuốc tại ruột

Khả năng hấp thu thuốc

TD kéo dài bị ảnh hưởng

Hệ enzym phân

hủy thuốc Chưa hoàn chỉnh Thuốc ở dạng ester hóa (chloramphenicol palmitat)

• Đường uống: Trẻ nhỏ < 1 tuổi

HẤP THU

• Đường tiêm

– IM

•Hệ số cơ bắp thấp (Mcơ/Mcơ thể)

•Máu lưu thông qua cơ bắp giảm

Hấp thu thuốc giảm

và thất thường

– IV

•Ưu tiên hơn

HẤP THU

• Qua da

–Tỷ lệ diện tích da / cân nặng cao hơn

–Da ẩm hơn, ít mỡ dưới da hơn

–Lớp sừng và biểu bì mỏng hơn

Hấp thu thuốc qua da mạnh hơn người lớn

HẤP THU

• Niêm mạc trực tràng

•Khi không dùng được đường uống: đang mổ, ói mửa, nhuđộng ruột chậm hay tăng nhanh, hay đặt ống hút mũi-dạ dày

•Tránh được chuyển hóa qua gan phase 1

•Trẻ sơ sinh: chưa đủ dữ liệu hấp thu, gây chấn thương khi cho thuốc

–Có ích trong nhiều trường hợp

•Hạ sốt: paracetamol

•An thần: Chloralhydrat

•Chống co giật: diazepam

•Táo bón: glycerin

HẤP THU

•Niêm mạc mũi

–Niêm mạc rất mỏng, nhiều mạch máu

–Thuốc gây co mạch, hấp thu nhanh mạnh có thể gây ngộ độc

–Các thuốc Naphazolin, Ephedrin,Pseudoephedrin: không dùng trẻ < 2 tuổi

PHÂN BỐ

• Liên kết với protein huyết tương (Vd)

– Lượng protein huyết tương (albumin, globulin) kém hơn người lớn

 tỷ lệ thuốc ở dạng tự do tăng phân tán đến các mô

 Tác dụng và độc tính của thuốc tăng

Các thuốc ảnh hưởng: phenyltoin, diazepam…

• Não: trẻ sơ sinh tỷ lệ não/cơ thể lớn; chứa nhiều nước;

hàng rào chưa phát triển; lưu lượng máu não cao  thuốc vào TKTW nhanh

CHUYỂN HÓA

oLượng máu tới gan thấp

oHệ enzyme chuyển hóa thuốc ở gan chưa hoàn thiện

Tốc độ chuyển hóa thuốc chậm

T1/2 của thuốc kéo dài hơn

 thuốc tích trữ lâu hơn

CHUYỂN HÓA

THẢI TRỪ

Chức năng của thận chưa hoàn thiện (lọc, hấp thu, bài xuất) ở trẻ dưới 1 tuổi  giảm và cách liều thuốc khi điều trị.

TÍNH LIỀU Ở TRẺ EM

Tính liều Tính từ liều người

lớn

Áp dụng

Theo cân nặng Phổ biến nhất

Theo tuổi Trường hợp cân nặng bị thay

đổi hay không được đo

Theo diện tích bề mặt

cơ thể Cần chính xác: thuốc trị ung thư, thuốc có khoảng trị liệu

hẹp

–Liều = cân nặng (kg) x liều người lớn/ 70

• Trẻ béo phì tính theo cân nặng lý tưởng (CNLT)

–CNLT = [chiều cao (cm)2 x 1,65]/ 1000

• Thuốc có khoảng trị liệu hẹp, tính theo diện tích da

–Liều = Diện tích da (m2) x liều người lớn/ 1,8

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

“Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”

1 Sự cần thiết của điều trị

• Nhiễm virus, không cần dùng kháng sinh

• Nhiều bệnh trẻ em tự khỏi không cần điều trị

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

• Sulfamid gây vàng da nhân não ở trẻ sơ sinh

• Camphor, menthol: liệt hô hấp

• Thuốc co mạch naphazolin, ephedrin: hạ huyết áp, vã mồ hôi, tím tái

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

2 Lựa chọn thuốc thích hợp

– Trẻ < 2 tuổi

Không dùng

• Thuốc tiêu chảy: diphenoxylat, loperamid

• Thuốc chống nôn: metoclopramid (Primperan)

• Thuốc co mạch: Phenylpropanolamin,

ephedrin, pseudo- ephedrin

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

2 Lựa chọn thuốc thích hợp

– Trẻ < 6 tuổi

Không dùng

• Tetracylin phá hủy men răng (< 7 tuổi)

• Aspirin hạ sốt gây hội chứng Reye (nên dùng

paracetamol)

• Codein, dẫn chất thuốc phiện (cồn anticholeric, paregoric)

• Không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

3 Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp

• Đường uống: lựa chọn đầu tiên

–Màu sắc, mùi vị

–Lắc đều các dạng hỗn dịch

• Tiêm bắp: gây đau cho trẻ

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

3 Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp

• Bôi da:

CORTICOID

–Có thể tương đương dùng toàn thân

–Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận:

» Chậm lớn

» HC Cushing

» …

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

3 Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp

• Bôi da:

- Các loại tinh dầu, menthol, long não, methyl salicylat…gây suy (liệt) hô hấp

NGUYÊN TẮC KÊ ĐƠN

4 Tính liều lượng, số lần và thời gian dùng thuốc

• Tổng liều dùng trong ngày

• Số lần dùng trong ngày

• Điều chỉnh liều theo đáp ứng từng bệnh nhân

• Thời gian điều trị

LƯU Ý

Trẻ em

• Chậm lớn: tetracyclin và corticoid

• Xám răng vĩnh viễn: tetracyclin

• Tăng áp lực sọ não: corticoid, acid nalidixic, vitamin A, D quá liều, nitrofurantoin

• Vàng da: novobiocin, sulfamid, vitamin K3

• Dậy thì sớm: androgen

• Biến dạng sụn khớp: fluoroquinolon

NGƯỜI CAO TUỔI

NGƯỜI CAO TUỔI

• Đặc điểm

–Đa bệnh lý, “polypharmacy” dùng nhiều thuốc trên một cơ thể (ADR, tương tác thuốc)

–Bệnh lý làm thay đổi dược động học

–Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng thuốc (thay đổi dược lực)

-> dùng thuốc phù hợp, an toàn, có hiệu lực và tiết kiệm

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược động học

–HẤP THU đường uống

•Giảm tiết HCl

•Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày

–Acid phá hủy: ampicillin, erythromycin…

–Chậm tác dụng thuốc bao tan trong ruột: PPI, NSAIDs…

•Giảm diện tích bề mặt hấp thu

•Giảm lượng máu ở ruột, nhưng thời gian tiếp xúc ở ruột non lâu hơn

 hấp thu tại ruột nhìn chung không thay đổi

NGƯỜI CAO TUỔI

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược động học

–CHUYỂN HÓA

•Giảm khối lượng gan

•Giảm hoạt tính các enzyme chuyển hóa thuốc ở gan

•Giảm dòng máu qua gan

–Thuốc chuyển hóa ở gan : tăng nồng độ, tăng độc tính.–Thuốc chuyển hóa qua gan lần đầu cao: tăng tác dụng

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược động học

–THẢI TRỪ

•Chức năng thận giảm (giảm 35% so với người trẻ) do:

–Giảm khối lượng thận

–Giảm dòng máu qua thận

–Giảm sức lọc cầu thận

–Giảm bài tiết qua ống thận

•Phải chỉnh liều các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận căn cứ vào tốc độ lọc cầu thận

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược lực học

–Nguyên nhân làm thay đổi đáp ứng thuốc

•Giảm độ nhạy cảm receptor (beta-adrenergic), giảm số lượng receptor

•Cạn kiệt chất trung gian thần kinh: Acetylcholin,

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược lực học

–Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc

•Dể bị hạ huyết áp thế đứng: thuốc hạ HA, ức chế giao cảm, thuốc Parkinson, thuốc liệt thần,…

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược lực học

–Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc

•Dể té ngã do mất thăng bằng: thuốc ngủ, an thần,…

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược lực học

–Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc

•Giảm trí nhớ, chức năng nhận thức: thuốc ngủ,

an thần, chẹn beta,

NGƯỜI CAO TUỔI

• Sự khác biệt về dược lực học

–Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc

•Giảm chức năng các cơ nội tạng:

–Giảm nhu động dạ dày- ruột : thuốc kháng tiết cholin, opiat, kháng H1

Táo bón, tắt ruột, bí tiểu

–Tiểu không kiểm soát ở nữ: thuốc lợi tiểu quai

NGƯỜI CAO TUỔI

• Tình trạng đa bệnh lý

–Tim mạch: THA, suy tim, mạch vành…

–Đau khớp: viêm khớp, thoái hóa khớp, loãng xương…–Đái tháo đường:

–Táo bón:

–Parkinson: run, chậm, khó di chuyển…

–Alzheimer’s: quên, giảm trí nhớ…

–Mất ngủ

NGƯỜI CAO TUỔI

• Tình trạng đa bệnh lý

Gây nhiều rối loạn của cơ thể => ảnh hưởng dùng thuốc

–Rối loạn tiêu hóa: táo bón (sử dụng thuốc nhuận tràng): làm giảm hấp thu các thuốc đi kèm

–Giảm trí nhớ: quên uống thuốc, uống nhầm thuốc…

–Run tay: khó khăn khi uống thuốc

–Thích lạm dụng thuốc: “hiệu ứng áo choàng trắng”

–Ngại vận động: đau khớp, loãng xương…

–Ít khát: lắng đọng thuốc ở thận (vitamin C liều cao)

NGƯỜI CAO TUỔI

• Polypharmacy: tình trạng sử dụng nhiều thuốc

NGƯỜI CAO TUỔI

• Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

Benzodiazepin Ngầy ngật, buồn ngủ, lú lẫn, uể

oải Chống trầm cảm 3

NSAIDs Rối loạn tiêu hóa, loét dạ dày… Thuốc trị táo bón Đầy bụng, tiêu chảy…

NGƯỜI CAO TUỔI

• Hạn chế bất lợi thuốc cho người cao tuổi

–Nắm rõ tiền sử dùng thuốc

–Hiệu chỉnh liều

–Tránh thuốc tương tác cao

–Phác đồ đơn giản, ít thuốc dể tuân thủ

–Dùng thuốc khi thật cần thiết

–Khởi đầu bằng liều thấp

–Không nên dùng kéo dài nếu không cần thiết

NGƯỜI CAO TUỔI

• Các nhóm thuốc cần quan tâm đặc biệt

–Thuốc đái tháo đường

–Thuốc giảm đau

–Opiat

–Kháng histamin H2

PHỤ NỮ CÓ THAI

• Các giai đoạn thai kỳ:

PHỤ NỮ CÓ THAI

Thuốc từ cơ thể

người mẹ có thể đi

vào tuần hoàn của

thai nhi và gây hại

PHỤ NỮ CÓ THAI

Thời kỳ tiền phôi

• Thai nhi thường không nhạy cảm với các yếu tố có hại

• Quy luật “tất cả hoặc không có gì”.

PHỤ NỮ CÓ THAI

Thời kỳ phôi

• Hầu hết các cơ quan được hình thành

• Thai nhi nhạy cảm nhất với độc tính của

thuốc.

PHỤ NỮ CÓ THAI

Thời kỳ thai

• Các bộ phận tiếp tục phát triển và hoàn thiện

• Thai ít nhạy cảm hơn thời kỳ phôi

• Các chất độc làm giảm tính hoàn thiện về cấu trúc và chức năng của các cơ quan: TKTW, mắt, răng, tai, bộ phận sinh dục ngoài

PHỤ NỮ CÓ THAI

PHỤ NỮ CÓ THAI

THALIDOMIDE & CHI HẢI CẨU

PHỤ NỮ CÓ THAI

Warfarin

• Dị dạng hốc mắt

• Lồi trán

PHỤ NỮ CÓ THAI

Warfarin

• Giảm sản mũi

• Bất thường mắt

PHỤ NỮ CÓ THAI

Warfarin

• Ngón ngắn

PHỤ NỮ CÓ THAI

Warfarin

• Vẹo cột sống

PHỤ NỮ CÓ THAI

Rượu Làm giảm dòng máu qua nhau nuôi thai:

• Thai chậm lớn

• Giảm sản xương hàm trên

• Giảm kích thước nhân trung/não

PHỤ NỮ CÓ THAI

Thuốc lá

Giới hạn dòng máu vào thai gây thiếu máu và thiếu oxy mãn gây dị tật thai:

Kéo dài thời gian mang thai

Giảm chu vi của đầu

Chậm lớn thai trong tử cung

Rối loạn hành vi sau sinh

PHỤ NỮ CÓ THAI

Ảnh hưởng của thuốc dùng cho PNCT đối với trẻ sau sinh

• Các thuốc dùng cho PNCT gần ngày sinh:

PHỤ NỮ CÓ THAI

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho PNCT

• Nên lựa chọn phương pháp không dùng thuốc

PHỤ NỮ CÓ THAI

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho PNCT

• Hạn chế tối đa việc dùng thuốc

–Tránh không dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

–Dùng thuốc liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian ngắn nhất

–Lựa chọn thuốc đã được chứng minh là an

toàn, đã được sử dụng rộng rãi trên PNCT

B Được chứng minh không gây dị dạng trên súc vật.

Đã dùng cho một số lượng có hạn PNCT không thấy làm tăng tỷ lệ gây hại, dị tật

Cephalosporin, azithromycin, vancomycin…

C Có thể gây tác dụng có hại cho thai nhi do tác dụng

dược lý Không gây dị tật

Acid fusidic, sulfamid, rifampicin…

D Bị nghi ngờ hoặc cho rằng làm tăng tỷ lệ dị tật hay

hủy hoại không hồi phục thai nhi Tetracyclin, aminosid,

flouroquinolon, fluconazol…

X Nguy cơ cao gây dị tật, hủy hoại vĩnh viễn Misoprostol,

isotretionin,

PHỤ NỮ CÓ THAI

Nhóm thuốc cần lưu ý đặc biệt khi mang thai

•Thuốc chống tân sinh: methotrexat

• Thuốc chống nhiễm khuẩn: tetracylin, cloramphenicol

• Thuốc chống co giật: phenobarbital, carbamazepin

• Thuốc giảm đau và dẫn xuất thuốc phiện: aspirin, opiat

• Thuốc tâm thần: phenothiazin

• Thuốc tim mạch: digoxin, UCMC

• Thuốc chống đông: coumarin

• Hormon sinh dục: androgen

• Thuốc giáp trạng: iod phóng xạ

• Thuốc dùng khi trở dạ: lidocain, oxytocin Retinoid tổng hợp…

PHỤ NỮ CHO CON BÚ

 Vai trò của sữa mẹ

• Với trẻ: dinh dưỡng (carbohydrat, protein, lipid, acid

amin, vitamin, khoáng chất…), sức miễn dịch, phát triển trí não, các chất khác…

• Với người mẹ: trở lại vóc dáng cũ, giảm nguy cơ ung thư

vú, cổ tử cung…

PHỤ NỮ CHO CON BÚ

 Các thuốc làm giảm tiết sữa

• Oestrogen: trong thuốc ngừa thai…

• Androgen

• Levodopa, Bromocriptin

• Lợi tiểu thiazid

• IMAO

• Clomiphen: thuốc trị vô sinh

• Vitamin B6 liều cao

• Ergotamin, dihydroergotamin

PHỤ NỮ CHO CON BÚ

 Yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc qua sữa mẹ

• Thuốc dùng ở người mẹ: loại thuốc, tính chất của thuốc, liều dùng,

• Đường dùng

• Yếu tố liên quan đến bài tiết sữa: lượng sữa sản xuất (bị ảnh hưởng bởi thức ăn, thuốc…)

• Lượng sữa thực tế trẻ bú

• Tránh dùng thuốc liều cao, kéo dài.

• Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ

• Nên cho trẻ bú trước khi dùng thuốc

TỔNG KẾT

• Cần hạn chế sử dụng thuốc trong quá trình điều trị cho trẻ em; “con có quyền được ốm !?”; trong những trường hợp phải dùng thuốc cần chú ý liều dùng và thời gian dùng thuốc cho trẻ

• Tuyệt đối không dùng thuốc cho phụ nữ trong 3 tháng đầu; 3 tháng giữa và 3 tháng sau hạn chế tối đa; trong thời gian cho con bú cũng cần hạn chế !

• Đối với người cao tuổi, sử dụng thuốc cần chú ý các tương tác thuốc và đặc điểm cá thể (thường mắc nhiều bệnh mạn tính phối hợp)

Thuốc là con dao hai lưỡi nên cần học để dùng hiệu quả,

tránh đứt tay !!!