Thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh

Kháng sinh carbapenem ..... Xu h ng tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem trong b nh vi n theo phân tích Mann-Kendall 28 Hình 3.4... Theo báo cáo công tác ki m... baumannii đư đ k

L I C Mă N

Tr c tiên, tôi xin trân tr ng c m n TS C n Tuy t Nga – Phó tr ng khoa

D c – B nh vi n B ch Mai, cô đã luôn ng h , t o đi u ki n giúp đ tôi trong

quá trình tôi th c hi n nghiên c u t i b nh vi n

Tôi xin trân tr ng c m n GS.TS Nguy n Gia Bình – Tr ng khoa H i s c

tích c c- B nh vi n b ch Mai đã t o đi u ki n cho chúng tôi đ c th c hi n nghiên

c u t i khoa

Tôi xin đ c g i l i c m n chân thành và sâu s c t i th y giáo PGS.TS

Nguy n Hoàng Anh - Phó giám đ c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Gi ng viên

b môn D c l c – i h c D c Hà N i, th y đã luôn t n tình h ng d n, dành

nhi u th i gian giúp đ và t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t quá trình làm

vi c, h c t p và th c hi n nghiên c u

Tôi xin chân thành c m n ThS Nguy n Thu Minh – Phó tr ng khoa D c

– B nh vi n B ch Mai đã ng h , t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá trình tôi

th c hi n nghiên c u t i b nh vi n

Tôi xin chân thành c m n TS Ph m H ng Nhung – Phó tr ng khoa Vi

sinh – B nh vi n B ch Mai đã t n tình giúp đ đ tôi có th th c hi n đ c các

n i dung vi sinh c a đ tài

Tôi xin chân thành c m n Ths Th H ng G m – T D c lâm sàng –

Khoa D c – B nh vi n B ch Mai là ng i ch đã luôn h ng d n, đ ng viên tôi

trong quá trình làm vi c và nghiên c u

Tôi xin chân thành c m n DS Nguy n Mai Hoa – Trung tâm DI & ADR

Qu c Gia là ng i ch đã luôn h ng d n, đ ng viên tôi trong quá trình h c t p,

làm vi c và nghiên c u

Tôi xin g i l i c m n đ n PGS.TS Tr n Nhân Th ng, Ths Bùi Th Ng c

Th c và các d c s t i n v D c lâm sàng – Thông tin thu c, Khoa D c,

B nh vi n B ch Mai đã luôn t o đi u ki n và giúp đ tôi th c hi n nghiên c u

này

Tôi xin g i l i c m n đ n PGS.TS ào Xuân C , PGS.TS ng Qu c

Tu n, BS Nguy n Th Anh và các bác s t i khoa H i s c tích c c, B nh vi n

B ch Mai đã luôn t o đi u ki n và giúp đ tôi th c hi n nghiên c u này

Tôi xin g i l i c m n đ n các cán b đang làm vi c t i Trung tâm DI &

ADR Qu c Gia đã luôn giúp đ tôi trong công vi c c ng nh th c hi n nghiên

c u này

Cu i cùng tôi xin g i l i c m n t i nh ng ng i thân trong gia đình và

nh ng ng i b n đã luôn g n bó v i tôi, là ngu n đ ng l c cho tôi ti p t c ph n

đ u trong h c t p và công tác

Hà N i, tháng 03 n m 2018

H c viên

Nguy n Th Tuy n

M C L C

DANH M C CÁC KÝ HI U, CH VI T T T

DANH M C CÁC B NG

DANH M C CÁC HÌNH V , TH

T V N 1

CH NG 1 T NG QUAN 3

1.1 Kháng sinh carbapenem 3

1.1.1 C u trúc hóa h c 3

1.1.2 C ch tác d ng 4

1.1.3 Ph tác d ng 4

1.1.4 c đi m d c đ ng h c 4

1.1.5 V trí c a carbapenem trong phác đ đi u tr 6

1.2 Thách th c s d ng carbapenem trong th c hành lâm sàng 7

1.3 B o t n và qu n lý s d ng carbapenem trong b nh vi n 12

CH NG 2 I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 17

2.1 i t ng nghiên c u 17

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 17

2.2.1 Ph ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 1 17

2.2.2 Ph ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 2 19

2.2.3 Ph ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 3 19

2.2.4 M t s tiêu chí đánh giá, xác đ nh trong nghiên c u 21

2.3 Ph ng pháp x lý s li u 23

CH NG 3 K T QU NGHIÊN C U 27

3.1 M c đ vƠ xu h ng tiêu th kháng sinh carbapenem t i B nh vi n B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 27

3.2 M c đ đ kháng kháng sinh c a A baumanii, P aeruginosa và K pneumoniae phơn l p t i Khoa H i s c tích c c vƠ Trung tơm hô h p B nh vi n

B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 32 3.3 Th c tr ng s d ng vƠ hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a carbapenem trên b nh nhơn nhi m vi khu n Klebsiella pneumonia t i khoa H i s c tích c c

B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016-06/2017 36

CH NG 4 BÀN LU N 45 4.1 M c đ vƠ xu h ng tiêu th kháng sinh carbapenem t i B nh vi n B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 45 4.2 M c đ đ kháng kháng sinh c a A baumanii, P aeruginosa và K pneumoniae phơn l p t i Khoa H i s c tích c c vƠ Trung tơm hô h p B nh vi n

B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 48 4.3 Th c tr ng s d ng vƠ hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a carbapenem trên b nh nhơn nhi m vi khu n Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích c c

B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016-06/2017 53 4.4 M t s h n ch c a nghiên c u 61

K T LU N VÀ KI N NGH 62 TÀI LI U THAM KH O

CÁC PH L C

DANH M C CÁC KÝ HI U, CH VI T T T

Ch ăvi tăt t ụăngh a

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ATS H i l ng ng c Hoa K (American Thoracic Society)

C3G Cephalosporin th h 3

CDC Trung tơm ki m soát nhi m khu n Hoa k

(Centers of Disease Control and Prevention) CLCr thanh th i creatinin (Clearance creatinin)

CLSI Vi n chu n th c lơm sƠng vƠ xét nghi m Hoa K

(Clinical & Laboratory Standards Institute) CPIS Clinical Pulmoray infection score

CRE Enterobacteriaceae kháng carbapenem (Carbapenem

resistant Enterobacteriaceae) DDD Li u xác đ nh trong ngƠy (Defined daily dose)

ESBL Men beta-lactam ph r ng

(Extended-spectrum beta-lactamases) HSTC H i s c tích c c

IDSA H i Truy n nhi m Hoa K

(Infectious Diseases Society of America) KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase

MDR Vi khu n đa kháng thu c (Multidrug-resistance)

MIC N ng đ c ch t i thi u vi khu n

(Minimun inhibitory concentration) PDR Vi khu n toƠn kháng thu c (Pandrug-resistance)

PK/PD D c đ ng h c/D c l c h c

(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic) SHEA H i d ch t h c trong H th ng ch m sóc s c kh e Hoa K

(Society for Healthcare Epidemiology of America) SOFA Sequential Organ Failure Assessment

XDR Vi khu n kháng thu c m r ng

(Extensively drug-resistant)

B ng 3.1 S li u DDD/100 ngày n m vi n c a t ng Khoa lâm sàng,

Trung tâm ho c Vi n tr c thu c B nh vi n B ch Mai trong 5 n m

29

B ng 3.2 S l ng các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa và

K pneumoniae phân l p đ c c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p và

toàn b nh vi n trong giai đo n 2012-2016

32

B ng 3.4 Các lo i b nh nhi m khu n c a m u nghiên c u 39

B ng 3.5 c đi m vi sinh trong m u nghiên c u 40

B ng 3.6 c đi m phác đ ch a carbapenem trong m u nghiên c u 42

B ng 3.7 Ch đ li u và cách dùng c a kháng sinh carbapenem trong

m u nghiên c u

43

B ng 3.8 Hi u qu đi u tr c a phác đ ch a carbapenem 44

1

Trang Hình 1.1 Công th c c a các hóa h c kháng sinh nhóm carbapenem 3 Hình 2.1 Quy trình thu th p h s b nh án c a b nh nhân có k t qu

phân l p K pneumoniae và s d ng phác đ ch a carbapenem

20

Hình 3.1 Tình hình tiêu th kháng sinh carbapenem c a toàn B nh vi n

trong giai đo n 2012-2016

27

Hình 3.2 M c đ tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem theo

t ng tháng trong giai đo n 2012-2016

28

Hình 3.3 Xu h ng tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem

trong b nh vi n theo phân tích Mann-Kendall

28

Hình 3.4 M c đ tiêu th carbapenem c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô

h p, Khoa Truy n nhi m và toàn vi n theo tháng giai đo n 2012-2016

30

Hình 3.5 Xu h ng tiêu th carbapenem c a Khoa HSTC, Trung tâm

Hô h p, Khoa Truy n nhi m và toàn vi n trong giai đo n 2012-2016

31

Hình 3.6 nh y c m v i kháng sinh c a A baumannii t i Khoa

HSTC, Trung tâm Hô h p

34

Hình 3.7 nh y c m v i kháng sinh c a P aeruginosa t i Khoa

HSTC, Trung tâm Hô h p

34

Hình 3.8 nh y c m v i kháng sinh c a K pneumoniae t i Khoa

HSTC, Trung tâm Hô h p

1

Trong vài th p k g n đơy, đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh đư

tr thành m i lo ng i hƠng đ u trong l nh v c y t c a nhi u qu c gia Theo th ng

kê c a C quan Qu n lý D c ph m Châu Âu (EMA), c tính hƠng n m có kho ng 25.000 tr ng h p t vong do nhi m khu n vi khu n đa kháng thu c và gánh n ng kinh t c a đ kháng kháng sinh lên đ n 1,5 t Euro m i n m [29] S gia t ng các ch ng vi khu n đa kháng thu c trong b i c nh nghiên c u phát tri n kháng sinh m i ngày càng h n ch , làm cho vi c đi u tr các b nh lý nhi m khu n ngƠy cƠng khó kh n h n

Trong s các kháng sinh d tr , carbapenem là nhóm kháng sinh có ho t ph

r ng, đ c u tiên s d ng đi u tr các nhi m khu n n ng ho c nhi m khu n do

vi khu n đa kháng gây ra Tuy nhiên, vi khu n kháng carbapenem đư xu t hi n và gia t ng nhanh chóng u n m 2017, T ch c Y t Th gi i (WHO) đư đ a ra danh sách 12 vi khu n kháng thu c đáng báo đ ng, trong đó 3 vi khu n có m c

c nh báo cao nh t là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và h Enterobacteriaceae kháng carbapenem [81] Trong b i c nh đó, l a ch n kháng sinh h p lý v i li u l ng, cách dùng phù h p là gi i pháp quan tr ng giúp gi m

đ kháng kháng sinh, đ ng th i, t i u hóa vi c s d ng thu c trong th c hành lâm sàng

B nh vi n B ch Mai là m t trong nh ng b nh vi n có quy mô l n nh t c

n c, v i s l ng l n b nh nhân có b nh c nh ph c t p và nhi m khu n n ng

đi u tr t i đơy, khi n tình hình đ kháng kháng sinh luôn là m i quan tâm hàng

đ u Nghiên c u t n m 2011 c a Nguy n Th L Minh đư cho th y, t l gi m

nh y c m c a các ch ng vi khu n phân l p t i các Khoa H i s c tích c c, Truy n Nhi m và Huy t h c c a b nh vi n đư đ t m c 64% v i imipenem và 62% v i meropenem t n m 2011 [5] Sau kho ng 6 n m, tình hình đ kháng kháng sinh còn có th n ng n h n, đ c bi t, trong b i c nh vi khu n Gram âm đa kháng đang

đ kháng r ng rãi cho các ch ng vi khu n gây nhi m khu n b nh vi n Xu t phát

t th c t trên, chúng tôi th c hi n đ tài “Phân tích th c tr ng s d ng

carbapenem t i B nh vi n B ch Mai” v i ba m c tiêu:

1 Phân tích tình hình s d ng thu c nhóm carbapenem thông qua m c đ và xu

h ng tiêu th t i B nh vi n B ch Mai, giai đo n 2012 ậ 2016

2 Phân tích m c đ đ kháng kháng sinh (trong đó có carbapenem) c a 3 lo i vi khu n Gram âm gây nhi m khu n b nh vi n Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích c c và Trung tâm Hô h p B nh vi n B ch Mai, giai đo n 2012 ậ 2016

3 Phân tích th c tr ng s d ng và hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a carbapenem trên b nh nhân nhi m Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích

c c B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016 đ n 06/2017

K t qu c a nghiên c u hy v ng ph n ánh đ c th c tr ng s d ng và hi u

qu c a phác đ ch a carbapenem trong b i c nh vi khu n đa kháng kháng sinh lan tràn hi n nay, t đó, đ xu t đ c m t s bi n pháp nh m b o t n nhóm kháng sinh quan tr ng này trong ch ng trình qu n lý kháng sinh c a B nh vi n

3

CH NGă1.ăT NG QUAN N

1.1 Kháng sinh carbapenem

1.1.1 C u trúc hóa h c

Carbapenem thu c nhóm kháng sinh beta-lactam bán t ng h p, c u trúc phân

t khác các kháng sinh penicillin là có m t nguyên t carbon thay th cho nguyên

t l u hu nh trong c u trúc vòng thiazollidin và có liên k t đôi gi a C-2 và C-3 Ngoài ra, c u trúc c a carbapenem còn khác v i các cephalosporin và penicillin

ch carbapenem có nhóm ethylhydoroxyl liên k t v i vòng beta-lactam, còn kháng sinh cephalosporin và penicillin là nhóm acylamino Hình 1.1 trình bày công th c c u t o c a 4 kháng sinh trong nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem)

Hình 1.1 Công th c hóa h c c a các kháng sinh nhóm carbapenem

4

1.1.2 C ch tác d ng

Carbapenem có liên k t ái l c cao v i các protein liên k t penicillin (PBP)

c a vi khu n Gram âm và Gram d ng [34], [35] Các kháng sinh này c ch giai

đo n cu i c a quá trình t ng h p vách t bào vi khu n lƠm gián đo n quá trình sinh t ng h p vách t bào vi khu n d n đ n vi khu n không có vách t bào che

ch s b tiêu di t [34]

Carbapenem có kh n ng th m t t qua màng và b n v ng v i beta-lactamase

so v i các beta-lactam khác Vì v y, thu c có ph kháng khu n r ng và không b kháng chéo v i các thu c khác trong nhóm beta-lactam [35]

1.1.4 c đi m d c đ ng h c

1.1.4.1 H p thu

Các kháng sinh carbapenem hi n có đ u không h p thu qua đ ng u ng nên

đ c s d ng d ng truy n t nh m ch [35], [84]

Imipenem vƠ meropenem đ c s d ng v i hai ch đ li u là 500 mg ậ 1000

mg Sau khi truy n t nh m ch, n ng đ đ nh trong huy t t ng (Cmax) c a imipenem t ng ng là 30-35 mg/l và 60-70 mg/l Sau 4 ậ 6 gi n ng đ trong huy t thanh gi m xu ng còn 0,5 mg/l ậ v i li u 500mg và 2 mg/l v i li u 1000

mg [21] Meropenem có Cmax t ng ng là 26 mg/l và 50-60 mg/l [33]

1.1.4.2 Phân b

Imipenem và meropenem phân b t t vào h u h t các d ch c th [33], [57]; imipenem có th khuy ch tán vào d ch não t y, ph i, n c b t; tuy n ti n li t; c quan sinh d c n ; v th n; t y th n v i n ng đ t i các c quan nƠy đ u v t trên

n ng đ c ch t i thi u (MIC) c a h u h t các vi khu n hi u khí [80] Meropenem phân b d dàng vào d ch gian bào [42] Sau kho ng 1,5-2 gi sau khi truy n 1000mg meropenem, n ng đ thu c đo đ c t i các c quan nh sau: t i ph i là 1,43-8,23mg/kg; đ i tràng: 0,65-4,52 mg/kg; 3,93 mg/kg t i túi m t và 4,21-5,95 mg/kg da [42] Meropenem c ng có th xâm nh p đ c d ch não t y b nh nhân viêm màng não v i n ng đ 0,1-2,8mg/l v i li u 20mg/kg và n ng đ 0,3-6,5mg/l khi s d ng li u 40mg/kg Vì lý do này, meropenem là kháng sinh duy

nh t trong nhóm đ c FDA phê duy t ch đ nh đi u tr viêm màng não

1.1.4.3 Chuy n hóa và th i tr

Imipenem b th y phân b i dehydropeptidase I (DHP-I) t i th n Sau khi b

th y phân, imipenem m t ho t tính và hình thành d n ch t chuy n hóa gây đ c

v i th n Do đó, imipenem luôn đ c ph i h p v i cilastatin (ch t c ch I) t l 1:1 theo kh i l ng [24], [35]

DHP-Meropenem, ertapenem, doripenem b n v ng h n v i DHP-1 nên có th s

d ng đ n đ c mà không c n ph i h p ch t đ i kháng enzym [35] Kho ng 70% meropenem đ c bài ti t qua th n d i d ng ch a chuy n hóa [33] Ertapenem

th i tr qua l c c u th n và bài ti t t i ng th n Sau khi s d ng li u 1g ertapenem, kho ng 80% l ng ertapenem đ c tìm th y trong n c ti u d i

d ng ch a chuy n hóa, còn l i là s n ph m chuy n hóa chính c a ertapenem t o thành do DHP-1 m vòng beta-lactam [58], [84]

6

Tr c tình hình vi khu n đ kháng hi n nay, carbapenem ch đ c u tiên

l a ch n trong đi u tr nhi m khu n do vi khu n Gram âm sinh beta-lactamase

ph r ng (Extended-spectrum beta-lactamase - ESBL), vi khu n Gram âm đa kháng, các nhi m khu n n ng vƠ trong các tr ng h p s t gi m b ch c u trung tính [11], [19], [44]

Trong ph i h p kháng sinh, carbapenem v n đ c coi là trung tâm c a phác

đ [23], [75] Các ph i h p này có th lƠm t ng hi u qu đi u tr do kháng sinh tác d ng trên các đích khác nhau c a vi khu n C th , ph i h p carbapenem và colistin có th s d ng trong tr ng h p kháng sinh đư b vi khu n đ kháng do không th m đ c qua màng Colistin có kh n ng phá v b m t màng t bào thông qua t ng tác t nh đi n, do đó có th t o đi u ki n cho carbapenem c ch

t ng h p vách t bào vi khu n [30] Ph i h p carbapenem và aminoglycosid t o

ra tác d ng hi p đ ng do tác đ ng trên các đích khác nhau H n n a, H ng d n

c a H i Truy n nhi m Hoa K /H i l ng ng c Hoa k (IDSA/ATS) 2016 còn khuy n cáo có th ph i h p carbapenem trong phác đ 3 kháng sinh đ đi u tr viêm ph i b nh vi n ho c viêm ph i th máy có nguy c nhi m vi khu n đa kháng [45] H ng d n s d ng kháng sinh c a B nh vi n Johns Hopkins Hoa K c ng khuy n cáo, trong tr ng h p nhi m khu n do Enterobacteriaceae kháng carbapenem (carbapenem resistant Enterobacteriaceae - CRE) có th ph i h p meropenem v i ít nh t m t kháng sinh khác nh amikacin, tigecyclin hay colistin [44]

Ngoài ra, d a trên đ nh y c m in vitro, các tr ng h p kháng carbapenem

có th cân nh c l a ch n đi u tr b ng phác đ ph i h p t 2 kháng sinh tr lên trong đó có ít nh t 1 carbapenem, phù h p v i MIC c a carbapenenem ≤ 4mg/L (l a ch n đi u tr nƠy đ c xem nh có hi u qu nh t c i thi n t l t vong d a trên k t qu phân tích t các nghiên c u hi n có) [53]

7

1.2 Thách th c s d ng carbapenem trong th c hành lâm sàng

1.2.1 D ch t đ kháng carbapenem

Xét trên ph m vi toàn c u, ông Nam Á vƠ Nam Á đ c coi khu v c có t

l vi khu n Gram âm đ kháng kháng sinh cao nh t th gi i Trong đó, Vi t Nam

lƠ n c đ c x p vào các qu c gia có m c đ kháng cao v i t l nhi m A baumannii kháng carbapenem t 40 - 50%, t l K pneumoniae kháng carbapenem là 5 - 10% [41]

Báo cáo v tình hình s d ng kháng sinh và kháng kháng sinh t i 15 b nh

vi n trong c n c giai đo n 2008 - 2009 đư ch ra trong s các tác nhân gây b nh phân l p đ c, vi khu n Gram âm chi m t i 78,5%, ch y u là các vi khu n đ ng

ru t nh E coli và K pneumoniae [3] Nghiên c u c a Ph m Hùng Vân và nhóm nghiên c u MIDAS n m 2010 cho th y Enterobacteriaceae còn nh y c m cao

v i carbapenem nh ng P aeruginosa đư kháng carbapenem v i t l đ kháng meropenem và imipenem t ng ng l n l t là 15,4% và 20,7% Trong khi đó,

t l đ kháng c a A baumannii v i meropenem là 47,3% và t l này v i imipenem là 51,1% [14]

M t s nghiên c u d ch t t i Vi t Nam g n đơy h n cho th y t l vi khu n Gram âm kháng carbapenem đang có xu h ng gia t ng nhanh chóng Theo báo cáo v c p nh t kháng kháng sinh Vi t Nam c a tác gi oƠn Mai Ph ng trình bƠy t i H i ngh khoa h c toƠn qu c c a H i h i s c c p c u vƠ ch ng đ c Vi t Nam n m 2017, vi khu n Gram âm kháng thu c đư xu t hi n trên c n c C n nguyên chính phơn l p đ c lƠ E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa Vi khu n A baumannii và P aeruginosa có t l đ kháng cao nh t,

có nh ng n i đ kháng t i trên 90% ng th i, các nhóm vi khu n nƠy đư mang

h u h t các lo i gen mư hóa kháng thu c C th lƠ gen mư hóa sinh ESBL lƠ TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER; và gen mã hóa sinh carbapenemase là blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [10] Trên đ i t ng b nh nhi, tình hình đ kháng carbapenem c a vi khu n c ng m c đáng báo đ ng Theo báo cáo công tác ki m

8

soát nhi m khu n vƠ giám sát vi khu n Gram ơm kháng kháng sinh t i b nh vi n Nhi Trung ng, tính t tháng 6/2015 đ n tháng 9/2016, s l ng ch ng vi khu n Gram ơm kháng carbapenem phơn l p đ c lƠ 1.092 ch ng trong đó có 27,8% s

ch ng lƠ Klebsiella pneumoniae Các ch ng vi khu n Gram âm kháng carbapenem nƠy th ng phơn l p đ c t t i đ n v đi u tr tích c c [7] C ng theo báo cáo nƠy tính đ n tháng 7/2016, k t qu sƠng l c 2735 m u b nh ph m

c a b nh nhơn nh p vi n b nh vi n ghi nh n 782 tr bình th ng (28,6%) mang

vi khu n Gram âm kháng carbapenem ch a có bi u hi n b nh [7] M t kh o sát

s d ng meropenem t i b nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng c ng ghi nh n các

lo i vi khu n th ng g p lƠ A baumannii (31.3%), K pneumoniae (16,6%), E.coli (10,4%), P aeruginosa (8,3%) Trong đó, 100% s ch ng A baumannii đư đ kháng meropenem và có 6/7 ch ng K pneumoniae còn nh y c m v i meropenem [6] b nh vi n tuy n t nh, kh o sát c a inh c ThƠnh ghi nh n 41,1% s

b nh nhơn đ c lƠm xét nghi m nuôi c y vi khu n Trong đó, phát hi n ch y u

lƠ vi khu n Gram âm (90,2%) bao g m A baumannii (31,7%), K pneumoniae (14,6%), E.coli (14,6%) và P aeruginosa (12,2%) S ch ng K pneumoniae sinh ESBL chi m 4/7 ch ng vi khu n Gram âm sinh enzym này K t qu kháng sinh

đ cho th y vi khu n K pneumoniae, E coli còn nh y c m v i imipenem nh ng

đư có 6/13 ch ng A baumanii vƠ 1/5 ch ng P aeruginosa kháng imipenem [13]

kháng carbapenem c a vi khu n Gram âm đang d n tr thƠnh đ c thù c a các khoa h i s c tích c c Nghiên c u c t ngang thu th p d li u c a 3287 b nh nhân t 15 đ n v đi u tr tích c c t i Vi t Nam giai đo n 2012 - 2013, các c n nguyên chính phơn l p đ c bao g m A baumannii (24,4%), P aeruginosa (13,8%), và K pneumoniae (11,6%) v i t l kháng carbapenem t ng ng lƠ 89,2%, 55,7% và 14,9% [61] T i B nh vi n B ch Mai, kh o sát c a Ph m H ng Nhung vƠ c ng s c ng ch ra A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae là tác nhơn gơy b nh hƠng đ u t i khoa H i s c tích c c trong giai đo n 2011 - 2015

T l phơn l p đ c các vi khu n nƠy n m 2015 l n l t lƠ 38,0%; 16,2% vƠ

lƠ v n đ đáng lo ng i t i nhi u b nh vi n Trong tr ng h p không có chính sách

b o t n nhóm kháng sinh d tr nƠy, ắd ch kháng thu c” s bùng phát vƠ ngƠy cƠng khó ki m soát

Sinh enzym th y phân kháng sinh

Vi khu n Gram âm có th ti t carbapenemase lƠm b t ho t kháng sinh carbapenem cùng v i các beta-lactam khác [77] ơy lƠ c ch đ kháng quan

tr ng nh t trên v m t lơm sƠng do enzym th y phơn t t c ho c g n nh t t c các kháng sinh trong h beta-lactam, gây ra đ kháng m c đ cao (MIC t ng r t cao) vƠ có th lan truy n qua trung gian plasmid [53]

Xét v kh n ng th y phân carbapenem và s lan truy n v đ a lý, carbapenemase hi u qu nh t bao g m KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48 (2012) KPC (Klebsiella penumoniae carbapenemase) là m t lo i beta ậ lactamase thu c phân l p A có kh n ng lƠm b t ho t t t c kháng sinh beta-lactam và ch

b c ch m t ph n b i ch t c ch beta-lactamase nh acid clavulanic, tazobactam hay acid boronic [41], [53] Gen mã hóa KPC là blaKPC th ng n m trên plasmid, có kh n ng lơy lan d dàng gi a các vi khu n trong h tr c khu n

đ ng ru t Hi n đư có kho ng 22 bi n th KPC đ c báo cáo, trong đó KPC-2

là lo i ph bi n nh t và phân b r ng nh t [41]

K t qu t đ tài ắNghiên c u ng d ng k thu t sinh h c phân t xác đ nh

m c đ kháng kháng sinh c a m t s ch ng vi khu n gây b nh th ng g p Vi t Nam” cho th y h u h t các gen mã hóa kháng thu c trên đ u đư đ c ghi nh n t i

Vi t Nam [10]

Ng n c n kháng sinh vào t bào

Vi khu n Gram âm có thêm m t c u trúc bên ngoài vách t bào - là l p áo ngoài Kháng sinh mu n tác đ ng đ c lên vi khu n c n ph i v t qua đ c các kênh porin trên màng ngoài này [15] P aeruginosa và A baumannii có kênh porin khó cho các kháng sinh đi qua nh t, do đó, các vi khu n này có đ c đi m đ kháng nhi u kháng sinh Carbapenem có c u trúc cân b ng v đi n tích nên có th

d dƠng đi qua đ c kênh porin, t o ra tác d ng v t tr i h n các kháng sinh lactam khác trên các vi khu n này và các tr c khu n Gram âm khác Tuy nhiên,

beta-P aeruginosa và A baumannii c ng đư s m hình thành đ t bi n m t kênh porin trên mƠng ngoƠi đ đ kháng imipenem và meropenem [15]

B m t ng thu c kh i màng t bào

Vi khu n Gram âm có th đ kháng carbapenem thông qua b m đ y kháng sinh Các gen mã hóa hình thành b m đ y carbapenem bao g m MexA, MexB và OprM B m đ y này có tính ch t b m đ y đa n ng, v i c ch t không ch là carbapenem mƠ còn đ y đ c nhi u lo i kháng sinh khác nh fluoroquinolon, các kháng sinh khác trong nhóm beta-lactam, tetracyclin, chloramphenicol và cotrimoxazol, đ ng th i, t o ra s kháng chéo gi a các kháng sinh khác nhau [15]

11

Thay đ i đích tác d ng c a thu c

Vi khu n có th đ kháng carbapenem b ng cách thay đ i đích tác d ng c a kháng sinh C th , A baumannii và P aeruginosa kháng imipenem khi chúng

thay đ i v trí g n protein c a kháng sinh [15], [59]

1.2.3 Nguyên nhân gia t ng đ kháng carbapenem

Nguyên nhân gia t ng đ kháng r t c n đ c quan tâm M t s y u t liên quan đ n con ng i đóng vai trò quan tr ng bao g m: (a) vi c kê đ n kháng sinh quá m c k t h p v i vi c ki m soát kháng sinh không ch t ch trong c ng đ ng (b) thi u bi n pháp ki m soát nhi m khu n t i các c s y t khi vi khu n kháng carbapenem xu t hi n [53], [65]

Trong s các nguyên nhân nói trên, m i t ng quan gi a vi c s d ng kháng sinh và m c đ đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh đư đ c kh o sát trong nhi u nghiên c u Phân tích d li u tiêu th kháng sinh t i Italia trong giai

đo n 2008-2014 đư ch ra vi c t ng s d ng kháng sinh carbapenem có m i t ng quan v i t l A baumannii phân l p đ c t b nh nhân nhi m khu n huy t kháng thu c, v i t l đ kháng t ng t 0% lên 96,4% (p=0,03) [52] M t nghiên c u khác th c hi n t i m t khoa Th n c a B nh vi n West London giai đo n 2008-

2014 c ng cho th y có m i t ng quan ch t gi a m c đ tiêu th meropenem và

t n su t xu t hi n ch ng K pneumoniae sinh OXA-48 (r=0,71, p=0,005) [36]

G n đơy, báo cáo trong ch ng trình giám sát tiêu th kháng sinh và kháng thu c giai đo n 2013 - 2015 c a Châu Âu c ng ch ra m i t ng quan gi a tiêu th kháng sinh carbapenem và vi khu n đ kháng kháng sinh nƠy Trong đó, m i

t ng quan trên đ c xác đ nh trong 3 n m v i K pneumoniae và trong 1 n m

v i E.coli [85]

Nhi u nghiên c u đư ch ra r ng, kháng sinh carbapenem đ c kê đ n không

h p lý chi m m t t tr ng l n trong t ng l ng carbapenem s d ng cho b nh nhân K t qu kh o sát 99 b nh án kê đ n carbapenem t i b nh vi n Besancon cho th y 66,7% đ c coi lƠ kê đ n không phù h p, 16% có th thay th b ng

12

kháng sinh khác [43] T i Pháp, m t nghiên c u đa trung tơm trên 2338 b nh án

có kê đ n carbapenem cho th y đa s phác đ ch a carbapenem ch đ c ắxu ng thang” khi có ý ki n h i ch n Truy n nhi m/D c lâm sàng cho dù có m t t l

l n trong đó có k t qu kháng sinh đ nh y c m v i kháng sinh khác [31]

Bên c nh v n đ s d ng kháng sinh ch a phù h p, vi c c s y t không có

bi n pháp phòng và ki m soát nhi m khu n đ m b o c ng lƠ m t nguyên nhân quan tr ng khác có th lƠm gia t ng s lây truy n các vi khu n kháng Ng i b nh

đi u tr trong b nh vi n có th b lây nhi m vi khu n kháng thu c t b nh nhân khác, t thi t b xâm l n, t nhân viên y t có ti p xúc v i b nh nhơn đư nhi m vi khu n kháng thu c ho c t v t d ng trong b nh phòng [48], [82] M t s nghiên

c u đư ch ng minh r ng t ng tuơn th v sinh bƠn tay vƠ lƠm s ch môi tr ng có

th gi m đáng k nhi m khu n b nh vi n [62]

1.3 B o t n và qu n lý s d ng carbapenem trong b nh vi n

G n đơy, các n l c t i u hóa s d ng kháng sinh trong th c hành lâm sàng

đư đ c đ c p đ n trong ch ng trình ắQu n lý s d ng kháng sinh” (Antimicrobial stewardship- AMS)

AMS bao g m t t c các khía c nh c a vi c s d ng kháng sinh nh quy t

đ nh đi u tr và l a ch n thu c phù h p, v i m c li u t i u k t h p v i giám sát

b nh nhân ch t ch trong th i gian s d ng thu c Ch ng trình nƠy đang ngƠy càng tr thành m t ph n không th thi u trong th c hƠnh đi u tr c a t t c các

b nh vi n M c đích c a ch ng trình nh m c i thi n hi u qu đi u tr , h n ch kháng thu c và gi m chi phí ch m sóc s c kh e [46]

Trung tâm ki m soát nhi m khu n Hoa K (Centers of Disease Control and Prevention ậ CDC) (2014) đư khuy n cáo 7 y u t chính c n thi t đ tri n khai

ch ng trình qu n lý s d ng kháng sinh bao g m:

1- Lưnh đ o đ n v đi u tr h tr tri n khai ch ng trình

2- M t bác s ch u trách nhi m gi i trình

3- M t d c s ph trách chuyên môn d c

13

4- Th c hi n ít nh t 1 can thi p nh ắth i gian xem xét đ n kê kháng sinh” đ

c i thi n kê đ n

5- Theo dõi đ n kê vƠ ki u đ kháng

6- Báo cáo thông tin kê đ n vƠ tình hình đ kháng

7- Ơo t o cho các nhân viên y t

M c dù ch ng trình chi ti t c a t ng c s đi u tr có th khác nhau nh ng

đ đ t đ c thành công c a ch ng trình đ u c n t i s quan tâm, ng h c a lãnh

đ o đ n v và s ph i h p th c hi n gi a d c s , các chuyên gia nhi m khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [46]

IDSA/SHEA và B y t Vi t Nam (Q 772/Q -BYT ngày 04/3/2016) khuy n cáo m t s nhi m v chính c a AMS nh sau [1], [18]:

- Xây d ng h ng d n s d ng kháng sinh t i b nh vi n; xây d ng danh m c kháng sinh c n h i ch n khi kê đ n, danh m c kháng sinh c n duy t tr c khi s d ng, h ng d n đi u tr cho m t s b nh nhi m khu n th ng g p

t i b nh vi n, xây d ng quy trình quy đ nh ki m soát nhi m khu n

- Th c hi n các bi n pháp can thi p d a vƠo các h ng d n đư xơy d ng đ

c i thi n vi c s d ng kháng sinh và hi u qu đi u tr

- T i u hóa li u dùng theo các thông s d c đ ng h c: S d ng các thông

s d c đ ng h c đ ch nh li u ho c h ng d n cách dùng phù h p đ t i

u hóa hi u qu di t khu n và gi m nguy c kháng thu c

- ánh giá sau can thi p và ph n h i thông tin

V i vai trò là kháng sinh d tr trong nhi m khu n n ng ho c nhi m vi khu n Gram ơm đa kháng thu c, vi c gi m thi u nguy c kháng carbapenem l i càng quan tr ng M t s bi n pháp đ c đ xu t nh m gi m thi u nguy c kháng carbapenem bao g m [48]:

- S d ng kháng sinh th n tr ng d a trên các h ng d n c a các ch ng trình

qu n lý kháng sinh

- T i u hóa li u dùng, cách dùng d a trên d c đ ng h c/d c l c h c c a

b nh án có s d ng carbapenem t i m t b nh vi n Singapore t tháng 7/2011 đ n tháng 12/2014 đư cho th y t l b nh nhơn đ c kê đ n carbapenem không phù

h p là 45,9% Các can thi p đ c áp d ng trên nh ng đ i t ng này ch y u bao

g m ng ng s d ng carbapenem (35%), chuy n sang kháng sinh có ho t ph h p

h n (32%), t i u hóa li u dùng (17%) Sau khi th c hi n các can thi p, vi c s

d ng carbapenem đư gi m đáng k nhóm ch p nh n can thi p T l t vong nhóm ch p nh n can thi p gi m có ý ngh a so v i nhóm không ch p nh n can thi p m c dù không có s khác bi t gi a th i gian n m vi n, chi phí n m vi n, và

t l tái nh p vi n trong 30 ngày gi a hai nhóm này [67] M t nghiên c u khác

th c hi n ti n c u trong 3 tháng c ng t i m t b nh vi n c a Singapore cho th y

t l ch p nh n can thi p là 59,3% Các can thi p ch y u đ c th c hi n bao g m

đi u tr ắxu ng thang”, chuy n sang kháng sinh đ ng u ng và ng ng dùng kháng sinh chi m 72% trong t ng s can thi p đ c th c hi n Sau khi k t thúc đi u tr ,

b nh nhân trong nhóm ch p nh n can thi p có t l t vong th p h n, đáp ng lâm sàng t i th i đi m k t thúc đi u tr cao h n, m c dù th i gian dùng kháng sinh carbapenem ng n h n so v i nhóm không ch p nh n can thi p [70] Ngoài ra, có

th gi m gánh n ng cho nhóm kháng sinh carbapenem b ng cách tìm phác đ ti t

ki m carbapenem [37], [56] M t nghiên c u thu n t p h i c u đư ch ra r ng ph i

h p beta-lactam và ch t c ch enzym, n u có tác d ng in vitro s cho hi u qu

t ng đ ng v i carbapenem trong đi u tr c a nhi m khu n huy t do Enterobacteriaceae sinh ESBL b t k ngu n g c c a nhi m khu n hay lo i vi

15

khu n gây b nh nào trong nhóm D li u này có th giúp tránh l m d ng các carbapenem và cho th y n u có chính sách gi i h n s d ng kháng sinh phù h p thì s gi m đ c vi c tiêu th kháng sinh nh ng v n đ m b o hi u qu đi u tr cho b nh nhân [37]

Bên c nh l a ch n kháng sinh phù h p, vi c s d ng đúng li u tùy theo m c

đ n ng c a nhi m khu n, đ nh y c m vi sinh vƠ đ c đi m c a ng i b nh c ng đóng vai trò quan tr ng H ng d n đi u tr viêm ph i b nh vi n và viêm ph i

th máy c a IDSA/ATS 2016 khuy n cáo vi c s d ng kháng sinh nên đ c t i

u hóa d a trên các nguyên t c d c đ ng h c/d c l c h c (pharmacokinetic/pharmacodynamic ậ PK/PD) c a thu c [45] T ng t các kháng sinh beta-lactam khác, carbapenem là kháng sinh ph thu c th i gian Theo

đó, hi u qu c a kháng sinh đ c xác đ nh b ng th i gian gi a hai l n đ a thu c duy trì đ c n ng đ thu c t do trong máu trên MIC c a kháng sinh đ i v i vi khu n(T>MIC) [54] i v i carbapenem, T>MIC c n đ t ≥ 20% đ có tác d ng kìm khu n và trên 40% đ có tác d ng di t khu n [58] Trong m t s tr ng h p

n ng, có th c n đ t 100% T>4xMIC [26] Do v y đ đ m b o hi u qu đi u tr ,

H ng d n s d ng kháng sinh c a B nh vi n Johns Hopkins 2015 ậ 2016 đư khuy n cáo s d ng meropenem v i m c li u t i đa 2g m i 8 gi và truy n dài trong 3 gi đ đi u tr nhi m khu n gây ra b i vi khu n sinh carbapenemase [44]

H n n a, v i tính ch t d dàng truy n gen đ kháng c a các ch ng Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE), các c s y t c n h n ch s lây lan CRE b ng cách: thu th p và giám sát b nh nhân ch t ch , cách ly b nh nhân nhi m CRE, và các nhân viên ti p xúc v i các b nh nhân này; t m hàng ngày cho

t t c các b nh nhân b ng chlorhexidin; giáo d c vƠ đƠo t o nhân viên; h n ch

s d ng thi t b xâm l n; rút ng n th i gian th máy; t ng t l v sinh bàn tay và

qu n lý kháng thu c, t ng c ng làm s ch môi tr ng [41]

các khu v c có t l m c Enterobacteriaceae kháng carbapenem cao, giám sát d ch t k t h p v i chia s thông tin b nh nhân gi a các c s y t có th đ c

16

bi t h u ích CDC đ xu t chi n l c ắphát hi n và phòng ng a”, trong đó, xác

đ nh s m các b nh nhân nhi m CRE, sau đó d phòng lây nhi m thông qua các

bi n pháp phòng ng a nhi m khu n [49] Các các bi n pháp giúp gi m nhi m vi khu n đa kháng đ c khuy n cáo bao g m [69]:

- i v i ng i b nh: ch nên s d ng các thu c đ c kê đ n b i cán b y

t , dùng thu c theo đ n, không nên t ý dùng thu c, hoàn thành li u trình

đi u tr k c khi b nh đư c i thi n, không t ý s d ng l i thu c c a l n

đi u tr tr c, không nên s d ng thu c liên t c

- i v i cán b y t : c i thi n các bi n pháp phòng ng a và ki m soát nhi m khu n, ch kê đ n thu c khi c n thi t, tránh kê đ n không h p lý, kê đúng thu c, đúng li u tùy theo tình tr ng b nh

- i v i các nhà khoa h c và ngành công nghi p D c ph m: khuy n khích phát tri n thu c có hi u qu b sung cho l a ch n đi u tr

- i v i các nhà ho ch đ nh chính sách: t ch c các ch ng trình đƠo t o

nh m t ng c ng hi u bi t s d ng thu c h p lý, ban hành chính sách gi i

h n bán các thu c không kê đ n, t ng c ng ph i h p và k t n i m ng l i thông tin các bên liên quan, t ng c ng ki m soát và phòng ng a nhi m khu n

17

2.1.ă iăt ng nghiên c u

2.1.1 i t ng nghiên c u c a m c tiêu 1

S l ng tiêu th thu c nhóm carbapenem t ph n m m qu n lý thu c Khoa

D c và s ngày n m vi n c a b nh nhân t i các khoa lâm sàng và toàn vi n t

ph n m m qu n lý phòng K ho ch t ng h p giai đo n 2012-2016

Tiêu chu n lo i tr : S l ng tiêu th thu c nhóm carbapenem và s ngày

n m vi n c a b nh nhân t i khoa Nhi giai đo n 2012-2016

2.1.2 i t ng nghiên c u c a m c tiêu 2

T t c k t qu xét nghi m vi sinh c a b nh nhơn đi u tr t i Khoa H i s c tích c c (HSTC) và Trung tâm Hô h p, B nh vi n B ch Mai t n m 2012 đ n

2016, th a mãn các tiêu chu n l a ch n sau:

Tiêu chu n l a ch n: Các xét nghi m vi sinh có k t qu d ng tính v i 3 vi khu n A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae

Tiêu chu n lo i tr : các h s b nh án c a b nh nhơn dùng kháng sinh d i

2 ngày và h s b nh án không ti p c n đ c trong quá trình thu th p thông tin

2.2.ăPh ngăphápănghiênăc u

2.2.1.1.Thi t k nghiên c u

18

Nghiên c u h i c u phơn tích đ nh l ng s li u DDD/100 ngày n m vi n

c a kháng sinh nhóm carbapenem t i các Khoa lâm sàng, Trung tâm, Vi n tr c thu c và toàn b nh vi n theo t ng tháng trong giai đo n 2012-2016

2.2.1.2 Ph ng pháp thu th p s li u

S li u tiêu th c a thu c nhóm carbapenem c a các Khoa lâm sàng, Trung tâm, Vi n tr c thu c và c a toàn b nh vi n giai đo n 2012-2016 đ c truy xu t theo t ng tháng t ph n m m qu n lý thu c c a khoa D c

S li u th ng kê v s ngày n m vi n c a các Khoa lâm sàng, Trung tâm, Vi n

tr c thu c và c a toàn b nh vi n giai đo n 2012-2016 đ c truy xu t theo t ng tháng t ph n m m qu n lý b nh nhân c a Phòng k ho ch t ng h p

Trong đó, s li u DDD/100 ngày n m vi n đ c tính theo công th c:

DDD/100 ngƠy n m vi n= T ng s gram s d ng × 100

DDD × s ngƠy n m vi nGiá tr DDD c a các thu c nhóm carbapenem đ c tham kh o t c s d

li u c a Trung tâm H p tác v Ph ng pháp Th ng kê d c, T ch c Y t Th

gi i (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) Giá tr DDD s d ng trong nghiên c u v i các thu c meropenem: 2 g; imipenem: 2g; doripenem: 1,5 g; ertapenem: 1g [79]

2.2.2.2 Ch tiêu nghiên c u

- S phân b c a các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae phân l p t các b nh ph m khác nhau c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p và toàn b nh vi n

- M c đ nh y c m c a các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa và

K pneumoniae v i các kháng sinh có th đ nh y c m v i trên 90% s

ch ng đ c phân l p t i Khoa HSTC và Trung tâm Hô h p

2.2.3.1 Thi t k nghiên c u

Nghiên c u h i c u d li u h s b nh án n i trú c a các b nh nhân th a mãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr , đ c thu th p t Phòng l u tr h s , B nh

vi n B ch Mai Thông tin trong b nh án đ c l y theo m u phi u thu th p thông tin b nh án (Ph l c 1) đ kh o sát các tiêu chí đư đ nh tr c

2.2.3.2 Ph ng pháp thu th p s li u

T d li u Khoa Vi sinh, trích xu t danh sách b nh nhân t i Khoa HSTC có

k t qu xét nghi m vi sinh d ng tính v i vi khu n K pneumoniae trong kho ng

th i gian nghiên c u T mã b nh án t ng ng m i b nh nhơn, xác đ nh mư l u

tr h s vƠ ti n hành tìm ki m b nh án t ng ng t i Phòng l u tr h s theo

20

mã này Các b nh án không ti p c n đ c t i kho h s s b lo i kh i nghiên c u Quy trình thu th p h s b nh án c a b nh nhơn đ c tóm t t trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình thu th p h s ăb nh án c a b nh nhân có k t qu phân

l p vi khu n K pneumoniae và s d ng phácăđ ch a carbapenem

BN s d ng kháng sinh < 2 ngày, HSBA không ti p c n đ c, HSBA c a BN không dùng carbapenem

H s b nh án c a b nh nhân

có s d ng phác đ ch a carbapenem

21

 c đi m b nh nhân trong m u nghiên c u: tu i, cân n ng, gi i tính, ch c

n ng th n ban đ u, th i gian n m vi n trung bình, đi m APACHE II, SOFA, Charlson, th máy, l c máu, lo i nhi m khu n, tình tr ng ra vi n

 c đi m vi khu n phân l p trong m u nghiên c u:

Trong đó, phác đ kháng sinh kinh nghi m lƠ phác đ kháng sinh dùng ngay

tr c khi có k t qu vi sinh; Phác đ kháng sinh sau khi có k t qu vi sinh là phác

đ kháng sinh dùng ngay sau khi có k t qu vi sinh

 Hi u qu đi u tr

- T l b nh nhơn có đáp ng lâm sàng

- T l b nh nhơn đáp ng vi sinh

Phân lo i m c đ đa kháng kháng sinh: đ c th c hi n theo Magiorakos và

c ng s (b ng 2.1) [51]:

- a kháng: Không nh y c m v i ít nh t nh t m t kháng sinh trong ít nh t 3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant - MDR)

- Vi khu n kháng m r ng: Ch còn nh y c m v i m t ho c hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant - XDR)

- Vi khu n toàn kháng: Không nh y c m v i t t c các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant - PDR)

22

B ng 2.1 Các nhóm kháng sinh và kháng sinh c th

đ c s d ngăđ xácăđ nh lo i K pneumoniae kháng thu c

Nhóm kháng sinh Khángăsinhăc ăth Nhóm kháng sinh Khángăsinhăc ăth

clavulanic Penicillins Ampicillin

sulbactam Meropenem Phenicol Chloramphenicol Doripenem Acid phosphonic Fosmycin

ánh giá đáp ng lâm sàng: L a ch n các h s b nh án c a b nh nhơn đ c ti p

t c đi u tr sau khi có k t qu vi sinh đ đánh giá đáp ng lâm sàng Tiêu chí này

đ c đánh giá b i 1 bác s lơm sƠng trong 14 ngày sau khi có k t qu vi sinh

 B nh nhân có đáp ng lâm sàng là khi b nh nhân không còn b t c d u

hi u/tri u ch ng ban đ u c a nhi m khu n, và không c n s d ng kháng sinh ho c khi c i thi n m t ph n các d u hi u/tri u ch ng c a nhi m khu n

23

so v i th i đi m ban đ u nh ng v n c n s d ng kháng sinh

 B nh nhân không có đáp ng lâm sàng là không c i thi n ho c n ng h n,

t vong (vì b t c lý do gì) ho c tái phát (xu t hi n l i các d u hi u và tri u

ch ng liên quan đ n nhi m khu n sau khi k t thúc đi u tr )

ánh giá đáp ng vi sinh: L a ch n các h s b nh án c a b nh nhơn đ c c y

đ nh danh l i vi khu n trong 14 ngày sau khi c y đ nh danh l n đ u

 Có đáp ng: không phân l p đ c ch ng vi khu n gây b nh ban đ u trong

b nh ph m t i v trí nhi m khu n ho c khi b nh nhân không còn b t c d u

hi u/tri u ch ng ban đ u c a nhi m khu n, và không c n s d ng kháng sinh

 Không đáp ng: v n phân l p đ c c n nguyên ban đ u trong m u b nh

ph m t i v trí nhi m khu n

2.3 Ph ngăpháp x lý s li u

- S d ng ph n m m Exel 2010 và SPSS 22 trong qu n lý, th ng kê và phân tích s li u Các bi n liên t c có phân ph i chu n đ c mô t b ng giá tr trung bình ± đ l ch chu n Các bi n liên t c có phân ph i không chu n đ c mô t

b ng trung v , kho ng t phân v Các bi n đ nh tính đ c mô t theo s l ng

27

3.1 M căđ ăvƠăxuăh ngătiêuăth ăkháng sinh carbapenem t iăB nhăvi năB chă

Mai trong giaiăđo nă2012ă- 2016

3.1.1 c đi m và xu h ng tiêu th các thu c trong nhóm carbapenem c a toàn vi n giai đo n 2012 – 2016

Tình hình tiêu th kháng sinh carbapenem c a toƠn B nh vi n theo t ng n m thông qua s li u DDD/100 ngƠy n m vi n đ c bi u di n trong hình 3.1

Hình 3.1: Tình hình tiêu th kháng sinh carbapenem

c a toàn B nh vi nătrongăgiaiăđo n 2012-2016

Nh n xét:

S li u DDD/100 ngày n m vi n c a kháng sinh carbapenem t ng d n trong

5 n m, đ t m c g p đôi vƠo n m 2016 so v i n m 2012 Trong đó, meropenem lƠ

ho t ch t đ c s d ng nhi u nh t, sau đó lƠ imipenem, ertapenem Doripenem

28

Xu h ng tiêu th t ng ho t ch t nhóm carbapenem theo t ng tháng trong

giai đo n 2012-2016 đ c trình bày trong hình 3.2 và hình 3.3

Hình 3.2 M căđ tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem

theo t ng tháng trong giaiăđo n 2012-2016

S = 1182, p < 0,0001

Xu h ng t ng

S = 30, p = 0,853 Không có xu h ng

S = 1224, p < 0,0001

Xu h ng t ng

Hìnhă3.3.ăXuăh ng tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem

trong b nh vi n theo phân tích Mann-Kendall

Nh n xét:

Trong giai đo n 2012-2016, tiêu th meropenem và ertapenem c a toàn vi n

có xu h ng t ng Trong khi đó, imipenem không th hi n xu h ng thay đ i

0.1 0.3 0.5 0.7 0.9

29

trong giai đo n nƠy Xu h ng tiêu th các carbapenem đ c minh h a c th qua

k t qu c a ki m đ nh Mann ậ Kendall Theo đó, m c đ tiêu th meropenem và ertapenem t ng v i các ch s t ng ng là S = 1182, p<0,0001 và S = 1224, p<0,0001 Ng c l i, m c đ tiêu th imipenem trong giai đo n này khá n đ nh,

S li u DDD/100 ngày n m vi n c a t ng Khoa lâm sàng, Trung tâm ho c

Vi n tr c thu c B nh vi n B ch mai trong 5 n m đ c trình bày trong b ng 3.1

B ng 3.1: S li u DDD/100 ngày n m vi n c a t ng Khoa lâm sàng, Trung tâm

2 TT Hô h p 15,59 15 Khoa N i ti t & T 3,14

3 Khoa Truy n nhi m 14,33 16 TT D ng & MDLS 3,04

4 Khoa Gơy mê h i s c 9,69 17 TT Ph c h i ch c n ng 2,59

6 Khoa Huy t h c 8,76 19 Khoa C - X ng - Kh p 1,02

8 Khoa Th n kinh 6,73 21 Khoa Tai M i H ng 0,64

10 Khoa Th n - Ti t ni u 6,31 23 Khoa S n 0,27

11 Vi n Tim m ch 6,28 24 Vi n SK tơm th n 0,19

12 Khoa Tiêu hoá 5,60 25 TT YHHN & Ung b u 0,10

13 Khoa CT- CH 5,16 26 Khoa R ng hƠm m t 0,10

30

Nh n xét:

K t qu phân tích tiêu th c a t ng đ n v đi u tr trong b nh vi n cho th y, nhóm kháng sinh nƠy đ c s d ng r ng rưi t t c các Khoa lơm sƠng, Trung tơm ho c Vi n Ba đ n v có l ng tiêu th v t trên 10 DDD/100 ngƠy n m vi n bao g m Khoa H i s c tích c c (HSTC), Trung tơm Hô h p vƠ Khoa Truy n nhi m c bi t, Khoa HSTC có s li u trên 50 DDD/100 ngƠy n m vi n i u nƠy đ c th hi n rõ r t qua xu h ng s d ng kháng sinh carbapenem theo t ng tháng c a ba đ n v nƠy so v i toƠn vi n, th hi n trong hình 3.4

Hình 3.4 M căđ tiêu th carbapenem c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p,

Khoa Truy n nhi m và toàn vi n trong giaiăđo n 2012-2016

Nh n xét:

Trong giai đo n kh o sát, Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p và Khoa Truy n nhi m luôn lƠ 3 đ n v đ ng đ u v m c đ tiêu th carbapenem So v i s li u DDD/100 ngày n m vi n c a toàn b nh vi n, s li u DDD/100 ngày n m vi n c a Khoa HSTC g p kho ng 10 l n Hai khoa còn l i tiêu th carbapenem g p kho ng 4-5 l n so v i m c tiêu th c a toàn vi n Xu h ng tiêu th carbapenem t i ba khoa phòng này và toàn vi n đ c bi u di n trong hình 3.5

Hìnhă3.5:ăXuăh ng s d ng carbapenem c a Khoa HSTC,

Trung tâm Hô h p, Khoa Truy n nhi m và toàn vi n trong giaiăđo n 2012-2016

32

3.2 M că đ ă đ ă khángă khángă sinhă c aă A baumanii, P aeruginosa và K

pneumoniae phơnăl păt iăKhoaăH iăs cătíchăc căvƠăTrungătơmăhôăh păB nhă

v i năB chăMaiătrong giaiăđo nă2012ă- 2016

3.2.1 Phân b c a các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae t i Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p và toàn vi n

Qua kh o sát tiêu th kháng sinh, chúng tôi đư xác đ nh đ c hai đ n v tiêu

th carbapenem l n nh t trong b nh vi n lƠ khoa H i s c tích c c vƠ Trung tâm

Hô h p Vì v y, k t qu ph n vi sinh s đ c t ng k t cho toƠn b b nh vi n vƠ hai đ n v đi u tr nƠy

S l ng các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae

c a Khoa HSTC, Trung tơm Hô h p vƠ toƠn b nh vi n đ c bi u di n trong b ng 3.2

B ng 3.2 S l ng các ch ng vi khu n A baumannii, P aeruginosa

và K pneumoniae phân l păđ c c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p

và toàn b nh vi n trong giaiăđo n 2012 - 2016

TT Lo iăviă

khu n đi uătr Khoa

S ăch ngăviăkhu nă(n,ă%)

291 (29,3%)

255 (19,2%)

333 (27,1%)

Hô h p (15,5%) 127 (6,0%) 44 (9,0%) 89 (9,5%) 127 (12,4%) 153 ToƠn vi n 821

(100%)

738 (100%)

992 (100%)

1330 (100%)

1230 (100%)

2 P aeruginosa

(12,5%)

105 (15,5%)

93 (12,9%)

108 (13,3%)

115 (15,1%)

Hô h p (29,8%) 158 (27,0%) 183 (24,3%) 176 (27,3%) 221 (21,0%) 160 ToƠn vi n (100%) 530 (100%) 678 (100%) 723 (100%) 810 (100%) 763

73 (9,7%)

97 (9,4%)

142 (13,8%)

Hô h p (19,2%) 106 (7,7%) 41 (11,8%) 87 (7,8%) 80 (8,5%) 88 ToƠn vi n 551

(100%)

532 (100%)

740 (100%)

1029 (100%)

1029 (100%)

33

Nh n xét:

C c u phơn b 3 lo i vi khu n đ c chúng tôi quan tơm g n nh không thay

đ i qua các n m T l ba lo i vi khu n nƠy phơn l p đ c t Khoa HSTC vƠ Trung tơm Hô h p luôn chi m 20-40% t ng s l ng vi khu n c a toƠn b nh vi n

T l phơn l p 3 vi khu n A.baumanii, P aeruginosa, K pneumoniae đ u có xu

h ng t ng d n qua các n m Trong đó, s l ng vi khu n K pneumoniae phân

l p đ c trong toƠn b nh vi n t ng nhi u nh t g p g n 2 l n sau 5 n m, hai lo i

vi khu n còn l i t ng kho ng 1,5 l n

T l K pneumoniae và A baumannii c a Khoa HSTC cao h n so v i Trung tâm Hô h p N m 2016, t l phơn l p đ c K pneumoniae t i Khoa HSTC g n 14%, trong khi t l nƠy t i Trung tâm Hô h p ch là 8,5% A baumannii c ng

ph bi n Khoa HSTC h n so v i Trung tơm Hô h p, v i t l ng l n l t là 27,1% vƠ 12,4% Ng c l i, t l vi khu n P aeruginosa phơn l p đ c t i Trung tâm Hô h p cao h n Khoa HSTC, t l nƠy c a Khoa HSTC lƠ 15,1% so v i 21,0% c a Trung tơm Hô h p

3.2.2 nh y c m v i kháng sinh c a các ch ng A baumannii, P aeruginosa,

K pneumoniae t i khoa H i s c tích c c và Trung tâm Hô h p

D li u v đ nh y c m c a vi khu n A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae t i Khoa HSTC và Trung tâm Hô h p theo t ng n m đ c trình bƠy

l n l t trong hình 3.6, 3.7 và 3.8

Trong 3 vi khu n chúng tôi quan tơm, A baumannii lƠ lo i vi khu n có đ

nh y c m v i kháng sinh th p nh t T i Trung tâm Hô h p, t l nh y c m c a A baumannii v i carbapenem ch kho ng 30% v i xu h ng gi m d n qua các n m

T l nƠy v i kháng sinh nhóm tetracyclin kho ng 60%, v i aminoglycosid kho ng 40%, quinolon vƠ piperacillin/tazobactam dao đ ng t 20 - 30% T i Khoa HSTC, ngo i tr nhóm kháng sinh tetracyclin, t l nh y c m c a các kháng sinh khác đ u r t th p (d i 10%), đ c bi t, trong đó t l nh y v i carbapenem ch còn d i 5%

34

Hìnhă3.6.ă nh y c m v i kháng sinh c a A baumannii t i Khoa HSTC và Trung tâm Hô h p

Hìnhă3.7.ă nh y c m v i kháng sinh c a P aeruginosa t i Khoa HSTC và Trung tâm Hô h p

TZP: piperacillin/tazobactam; FEP: cefepim;