Nguyên tắc sử dụng KS

Sử dụng Procalcitonin• Nhiễm khuẩn và nhiễm virus đường hô hấp COPD, viêm phổi, viêm phế quản • Độ dài đợt điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp • Xác định nhiễm khuẩn thứ phát s

MỤC TIÊU

Trình bày được các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

NGUYÊN TẮC

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm và điều trị

khi đã xác định được nguyên nhân

4 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

5 Phải sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời

gian quy định

BN suy giảm MD, người già: sốt nhẹ

Virus (quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại liệt: >39oC

1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

• Công thức máu: BC tăng

• Chụp X-quang

• Chỉ số hóa sinh: CRP, Procalcitonin

C-Reactive Protein

• An acute-phase reactant

• Một chất phản ứng trong các giai đoạn cấp tính

• Tăng trong vòng 4-6h khi bị thương hoặc mắc bệnh

• CRP tăng nhẹ có thể là một chỉ dấu đối với tăng nguy

cơ các bệnh tim mạch Nếu bệnh nhân không đươc dùng aspirin hoặc statin

• Ít sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn

• Tiền chất của calcitonin

• Trong nhiễm khuẩn, procalcitonin tăng

• Có ích trong kiểm soát một số loại nhiễm khuẩn

Tương quan của Procalcitonin với

nhiễm khuẩn

Sử dụng Procalcitonin

• Nhiễm khuẩn và nhiễm virus đường hô hấp (COPD, viêm

phổi, viêm phế quản)

• Độ dài đợt điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp

• Xác định nhiễm khuẩn thứ phát sau phẫu thuật, bỏng, suy đa

tạng và chấn thương

• Nhiễm khuẩn and nhiễm khuẩn huyết

• Nhiễm kí sinh trùng sốt rét ở trẻ em

• Viêm màng não do vi khuẩn và virus

• Nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

• Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm bạch cầu

• Septic arthritis infections

• Nhiễm trùng ổ khớp

Hạn chế của Procalcitonin

• Trẻ sơ sinh < 72 hours

1.3 Tìm vi khuẩn gây

bệnh

• Đây là biện pháp chính xác nhất

• Hữu ích trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng mà khám

LS không thấy dấu hiệu đặc trưng

• Tùy thuộc: máy mọc dụng cụ nơi thực hiện

Quan sát dưới kính hiển vi

Kiểm tra trực tiếp mẫu để phát hiện vi sinh vật

13

Gram negative diplococci

Cấy vi khuẩn

Thể hiện quá trình phát triển của vi khuẩn trên đĩa nuôi cấy

Ưu điểm:

• Xác định được loại vi sinh vật

• Tái sản xuất các vi sinh vật để

dùng cho các kiểm tra khác

Nhược điểm:

• Mất thời gian

• Yêu cầu vi sinh khả thi

• Khó khăn để nuôi cấy một số

loại vi khuẩn

S pneumoniae on blood agar plate

colony

• Kiểm tra đĩa khuếch tán

(Kirby Bauer test)

• E test

MIC Zone of Inhibiton

Kirby- Bauer Disc Testing

Nhạy cảm kháng sinh

Đề kháng kháng sinh

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh:

2.1.Phổ tác dụng

• Là các vi khuẩn mà KS thường có tác dụng chống lại

• Là cơ sở để lựa chon KS theo kinh nghiệm

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Chợ rẫy 2015

Phân loại kháng sinh

theo hoạt tính diệt

khuẩn

Kháng sinh phụ thuộc thời gian:

• Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào

thời gian nồng độ kháng sinh ở vị trí nhiễm khuẩn lớn hơn MIC

• Tỷ lệ vi khuẩn bị tiêu không thay đổi

• Liều kháng sinh lớn hơn không làm tăng tỷ lệ

vi khuẩn bị tiêu diệt

Kháng sinh ph  thu c n ng đ  hay  ụ ộ ồ ộ

kháng sinh ph  thu c th i gian  ụ ộ ờ

kháng sinh ph  thu c th i gian  ụ ộ ờ

• T c đ  và m c đ  di t khu n không ph  thu c vào  T c đ  và m c đ  di t khu n không ph  thu c vào  ố ố ộ ộ ứ ứ ộ ộ ệ ệ ẩ ẩ ụ ụ ộ ộ

n ng đ  kháng sinh  ồ ộ

n ng đ  kháng sinh  ồ ộ

0

5 X MIC

Những kháng sinh phụ thuộc thời gian

Phân loại kháng sinh

theo hoạt tính diệt

khuẩn

Kháng sinh phụ thuộc nồng độ:

• Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào

nồng độ kháng sinh ở vị trí nhiễm khuẩn

• Nồng độ kháng sinh càng cao vi khuẩn bị tiêu

diệt càng nhiều

Kh  năng di t khu n c a kháng sinh ph  thu c  ả ệ ẩ ủ ụ ộ

n ng đ  (Không ph  thu c th i gian) ồ ộ ụ ộ ờ

0

5 X MIC

Tiếp xúc nhiều hơn = Tiêu diệt nhiều hơn

Các kháng sinh phụ thuộc nồng độ

2.2.Độ tập trung ở mô

• Độ tập trung ở mô phụ thuộc vào properties của KS ( độ hòa tan của lipid, kích thước phân tử) và mô ( có đủ máu tưới, hiện diện của viêm)

• KS không thể loại bỏ được VK ở những vùng KS khó tập trung hoặc

rối loạn tưới máu (áp xe) & thường đòi hỏi phải dẫn lưu

• Các dụng cụ cấy ghé p liên quan đến nhiễm trùng cũng cần được loại

bỏ do VK liên quan đến khớp giả, shunts, đường truyền TM gây ra chất bùn/màng sinh học trên bề mặt nhựa/kim loại cho phép vi sinh vật sinh sống bất chấp liệu pháp KS

1.2.Độ tập trung ở mô

• Muốn điều trị thành công thì KS phải thấm được vào ổ

nhiễm khuẩn

• Lưu ý: dịch não tủy khó thấm vì cản trở của HRMN Nếu bị

viêm thì khả năng thấm dễ hơn

• Tính chất KS muốn đạt hiệu quả:

 có hoạt lực cao vs VK

 thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh

1.3 Cơ địa bệnh nhân

Các đối tượng cần lưu ý:

• BN có cơ địa dị ứng

• Trẻ em

• Người cao tuổi

• Phụ nữ có thai và cho con bú

• Suy giảm chức năng thận và gan

CĂN NGUYÊN VI SINH THAY ĐỔI THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH

Thay đổi căn nguyên gây bệnh chính có mặt trong vi hệ hầu họng phụ thuộc vào bệnh mắc kèm, kháng sinh điều trị và áp lực chọn lọc

Các bệnh lý liên quan tới tác

Giãn phế quản P aeruginosa, Pseudomonas cepacia, hoặc S aureus

Nằm dài ngày tại

trung tâm y tế

S pneumoniae, trực khuẩn gram âm, H influenzae, Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí, Chlamydia pneumoniae, lao

Áp xe phổi Vi khuẩn kỵ khí, MRSA, nấm, lao, các VK ko điển hình

Có dịch cúm Influenza, S pneumoniae, S aureus, H Influenzae

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2).

Các yếu tố làm tăng nguy cơ

nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong viêm phổi

Toronto Invasive Bacterial Disease Network Clin Infect Dis 2005; 40: 1288-1297.

Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực Hội HSCC và Chống độc 2017

2.4.Kháng kháng sinh

• Kháng tự nhiên : mầm bệnh không được bao phủ bởi phổ

KS thông thường (25% S.pneumonia kháng tự nhiên với macrolides)

• Kháng mắc phải : mầm bệnh trước đó có nhạy cảm với KS, nay không còn nhạy cảm (H.influenza kháng ampicillin)

• Kháng tương đối : mầm bệnh với các triệu chứng kháng ở mức độ trung gian (tương đối) khi tăng MIC nhưng nhạy cảm ở độ tập trung đạt được trong huyết tương/mô

( S.pneumonia kháng penicillin)

• Kháng tuyệt đối : mầm bệnh với các triệu chứng kháng ở mức độ cao khi đột ngột tăng MIC trong quá trình điều trị nhưng không thể vượt quá liều thông thường

(P.aeruginosa kháng gentamycin)

2.4.Kháng kháng sinh

• Hầu hết kháng KS mắc phải đặc hiệu với tác nhân cụ thể

(1-2 species), không kháng với dòng vi khuẩn

• Kháng không liên quan đến thể tích/thời gian sử dụng

- 1 số có khả năng kháng thấp ngay kể cả dùng với thể tích lớn

- 1 số có khả năng kháng cao ngay kể cả khi dùng rất ít

2.4.Kháng kháng sinh- Chiến lược kiểm soát

thành công• Loại bỏ kháng KS ở động vật nuôi

• Giám sát vi sinh vật để xác định sớm tình trạng kháng

• Kiểm soát nhiễm khuẩn để hạn chế lây lan

• Hạn chế danh sách chính thức được dùng trong bệnh viện

(hạn chế dùng KS có khả năng kháng cao)

• Ưu tiên dùng KS có khả năng kháng thấp

2.4.Kháng kháng sinh- Chiến lược kiểm soát

không thành công

• Quay vòng danh sách các thuốc được sử dụng chính thức

• Hạn chế sử dụng một số thuốc thiết yếu (cephalosporin

thế hệ 3, quinolon)

• Sử dụng liệu pháp phối hợp

Tiêu thụ kháng sinh toàn thân theo phân loại nhóm ATC tại 15 bệnh

viện Việt nam năm 2008

Nguyễn Văn Kính và cộng sự Phân tích thực trạng sử dụng và kháng kháng sinh Nghiên cứu

GARP Việt nam 2008-2009

Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Dùng nhiều kháng sinh và dùng kháng sinh không hợp lý

Trung bình tại các bệnh viện tại Việt Nam: 50 DDD/100 ngày nằm viện

Nguy cơ đề kháng kháng sinh gia

tăng

Tỷ lệ đề kháng cephalosporin, AMG, FQ của các chủng vi khuẩn Gram (-) tại nhiều bệnh viện đã vượt quá 40%

Nguyễn Văn Kính và cộng sự Nghiên cứu GARP Việt nam 2009

2008-Thực trạng sử dụng kháng sinh

tại bệnh viện

2.5.An toàn

• Nếu có thể, tránh những KS có tác dụng phụ nghiêm trọng/

thường xảy ra

• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá: tác dụng phụ (tiêu

chảy, dị ứng da, co giật, viêm tĩnh mạch), các vụ dịch của

vi khuẩn đề kháng, thời gian nhập viện kéo dài

3 Điều trị theo kinh nghiệm và điều trị khi

đã xác định được nguyên nhân

• Điều trị theo kinh nghiệm: Điều trị trong 48-72h đầu trước

khi có kết quả nuôi cấy

• Điều trị đã xác định: Điều trị trực tiếp tác nhân cụ thể nếu đã

xác định được

Điều trị theo kinh

nghiệm

• Sử dụng các kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh

• Được áp dụng cho cả nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng

và bệnh viện

• Không cố gắng bao phủ mọi vi khuẩn khi điều trị theo kinh

nghiệm

Những điều cần cân nhắc khi sử dụng kháng sinh

theo kinh nghiệm

• Vị trí nhiễm khuẩn

• Tình trạng miễn dịch

• Mầm bệnh tiềm ẩn gây nhiễm khuẩn

• Kháng sinh sử dụng trước đó (trong 30 ngày qua)

• Độ nhạy của vi khuẩn ở từng khu vực

• Dị ứng các thuốc

Những điều cần cân nhắc khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

• Quan trọng là có kết quả nuôi cấy nếu có

• Sử dụng liệu pháp xuống thang khi có thể

• Quyết định độ dài đợt điều trị trước khi bắt đầu

điều trị

• Theo dõi procalcitonin khi thích hợp

• Triệu chứng có thể vẫn tồn tại thậm chí khi vi khuẩn

đã bị tiêu diệt

• Xét nghiệm cận lâm sàng và X-ray có thể vẫn bất

thường ngay cả khi vi khuẩn đã bị tiêu diệt

Điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân

nặng: phác đồ kháng sinh kinh

nghiệm đóng vai trò quyết định

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện,

nhiễm khuẩn ổ bụng

Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015.

ATS guidelines 2005; AJRCCM 171: 388-416

Khuyến cáo lựa chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP

LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

4 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Các kết quả phối hợp kháng sinh trên invitro:

• Hiệp đồng cộng

• Hiệp đồng tăng mức

• Hiệp đồng đối kháng

Chỉ định sử dụng phối hợp kháng sinh trên lâm sàng

• Ngăn ngừa hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn

• Nhiễm đa vi khuẩn

• Điều trị ban đầu (theo kinh nghiệm)

• Hiệp đồng tăng mức

Ngăn ngừa hiện tượng

kháng thuốc của vi

khuẩn• Giảm hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn lao khi điều trị

phối hợp 3-4 kháng sinh

• Giảm sự sản xuất enzym β-lactamase của vi khuẩn gram

âm khi phối hợp kháng sinh β -lactam với aminoglycosides

Nhiễm đa vi khuẩn

• Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: ciprofloxacin and

metronidazole

• Nhiễm khuẩn vùng chậu

• Nhiễm khuẩn phối hợp hiếu và kỵ khí

• Sử dụng các kháng sinh có phổ rộng như carbapenem hoặc

β-lactam phối hợp chất ức chế β -lactamase của vi khuẩn làm giảm việc phối hợp kháng sinh

Điều trị theo kinh nghiệm

• BN nằm ICU chưa có kết quả nuôi cấy VK

• Ở những bệnh nhân tính chất nhiễm khuẩn không rõ ràng

khi nhập viện

Hiệp đồng tác dụng với betalactam:

cơ sở dược lý

• Beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn tạo điều kiện

thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp cận đích tác dụng

• Nguyên tắc này thậm chí áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã

bị vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc do bơm tống thuốc)

5 Sử dụng kháng sinh

đúng liều, đúng cách và

đủ thời gian quy định

5.1 Đúng liều

Tại sao sử dụng liều kháng sinh phù hợp là rất quan trọng?

• Cải thiện kết quả điều trị (thành công/thất bại)

• Đáp ứng nhanh hơn với kháng sinh (rút ngắn

thời gian điều trị)

• Giảm cơ hội kháng kháng sinh

• Giảm nguy cơ bị tác dụng không mong muốn

5.1 Đúng liều

Nguyên tắc về liều:

• Áp dụng cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi

Tính chất gây bệnh của vi khuẩn tương tự nhau ở các bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi

Thuốc tác dụng lên vi khuẩn như nhau đối với mọi bệnh nhân ở cá lứa tuổi khác nhau

• Nguyên tắc sử dụng liều trên bệnh nhân suy gan, thận

Các yếu tố trong tính liều kháng sinh

Suy chức năng thận

Suy chức năng gan

Phối hợp suy chức năng thận và gan

Suy chức năng thận

• Hầu hết KS thải trừ qua thận có tỷ lệ độc với liệu pháp điều

trị ( toxic-to-therapeutic ratio), định liều KS dựa trên tính

độ thanh thải Creatinin

• Điều chỉnh liều là cần thiết đối với những bệnh nhân có tỷ

lệ độc hẹp, điều trị đồng thời với những thuốc gây độc

thận khác, bệnh thận sẵn có

Suy chức năng thận

• Trong suy chức năng thận, liều KS đầu tiên không thay

đổi, chỉ có liều duy trì/khoảng cách liều thay đổi dựa trên mức độ suy thận tính bằng độ thanh thải Creatinin

• Nếu ĐTT Creatinin 40-60mL/phút, giảm liều KS thải trừ

qua thận 50% và giữ nguyên khoảng cách liều

• Nếu Cc 10-40 mL/phút, giảm liều KS thải trừ qua thận 50%

và gấp đôi khỏang cách liều

• Sử dụng KS thải trừ/bị bất hoạt qua gan bởi liều thông

thường

Suy chức năng gan

• Điều chỉnh liều không được yêu cầu trong những trường

hợp suy giảm chức năng gan nhẹ hoặc trung bình

• Giảm 50% tổng liều KS thải trừ qua gan nếu có bệnh lý gan

nặng trên lâm sàng

• Lựa chọn KS thải trừ/bị bất hoạt qua đường thận ở liều

thông thường

Suy gan thận phối hợp

• Không có hướng dẫn điều chỉnh liều nào tốt

• Nếu suy thận nặng hơn suy gan, sử dụng KS thải trừ qua

gan với liều giảm 50% tổng liều hàng ngày

• Nếu suy gan nặng hơn suy thận, KS thải trừ qua thận nên

được sử dụng với cách tính liều dựa trên ĐTT Creatinin

5.2 Đúng cách

• Đường uống được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá

thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

• Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được

coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được

• Đường uống sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của

người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.

5.2 Đúng cách

• Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức

khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…)

5.2 Đúng cách

• Khi chuyển từ IV sang đường uống, KS đường uống được

chọn nên cùng phổ/mức độ hoạt động chống lại vi khuẩn

đã biết/dự đoán và đạt được nồng độ trong máu/mô

tương đương với KS TM

5.3 Đủ thời gian quy

đinh

• Quyết định ngay từ lúc khởi động KS

• Hầu hết 1-2 tuần

• Kéo dài ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm vi

khuẩn/vi rút/nấm mạn tính, 1 số vi khuẩn nội bào nhất định

Những bệnh truyền

nhiễm cần điều trị kéo dài

Liệu pháp Bệnh truyền nhiễm

3 tuần Lymphogranuloma venereum (LGV), Giang mai (giai đoạn

late latent), H.pylori, viêm tền liệt tuyến

4 tuần Viêm tai giữa mạn, viêm xoang mạn, viêm tủy xương cấp,

viêm bể thận mạn, áp xe não, SBE

6 tuần Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp ( tụ cầu vàng,

enterococcal, viêm tủy xương mạn tính

Điều trị kháng sinh kéo dài

• Tăng chi phí

• Tăng sự kháng thuốc của các vi khuẩn

• Tăng cơ hội mắc các nhiễm khuẩn khác (tiêu chảy, C

difficile (viêm ruột kết màng giả))

• Tăng tương tác thuốc, độc tính

Các xét nghiệm để xác định thời gian điều trị

kháng sinh

• Procalcitonin: có thể có ích trong nhiều bệnh

• C-reactive protein: thường không hữu dụng

• Số lượng bạch cầu (WBC) và xét nghiệm khác: có thể hữu

dụng

Questions and Comments

Thank You!