DƯỢC LÂM SÀNG SỬ DỤNG CORTICOIDS

Sự tăng kéo dài mức GC trong máu  Dùng liều cao GC kéo dài : ức chế trục HPA... -Tăng đông máu-Tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu -Giảm số lượng tế bào lympho Tiêu hóa -Tăng tiế

SỬ DỤNG CORTICOIDS TRONG LÂM SÀNG

DS Nguyễn Thị Hạnh

Bộ môn Dược lâm sàng

1 CẤU TẠO TUYẾN THƯỢNG THẬN

Mineralo corticoid

Gluco corticoid

Androgen

ĐIỀU HOÀ SẢN XUẤT CORTISOL

2 NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2 NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.1 Nhịp ngày - đêm

2 NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.2 Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi

2 NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.3 Sự tăng kéo dài mức GC trong máu

 Dùng liều cao GC kéo dài : ức chế trục HPA

3 Các tác dụng của corticoid

3.1 Tác dụng sinh lý

Glucid Lipid Protid Nước,

điện giải

Thần kinh trung ương

Máu Tiêu

hóa

Mô hạt

3.2 Tác dụng không mong muốn

9

-Tăng acid amin máu

-Tăng dị hóa protid

- Teo cơ

-Mô liên kết kèm bền vững => rạn da

- Mô lympho teo

- RL lipid máu

- HC Cushing:

+ Mỡ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên (mặt tròn như mặt trăng, bướu lưng trâu).

+ Nửa thân dưới

và các chi teo.

Nước và điện giải

-Tăng tái hấp thu nước và Na+ ở ống thận

-Tăng thải K+

-Tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu ở ruột

=> Cường cận giáp

Tác dụng trên chuyển hóa

10

-Tăng đông máu

-Tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

-Giảm số lượng tế bào lympho

Tiêu hóa

-Tăng tiết acid dịch

vị, pepsin

-Giảm sản xuất chất nhầy (PG)

=> Viêm loét dạ dày

– tá tràng

Mô hạt

-Ức chế nguyên bào sợi

-Ức chế mô hạt

=> Chậm liền sẹo vết thương

Mắt

- Đục thủy tinh thể

- Tăng nhãn áp

Tác dụng trên cơ quan, mô

11

3.2 Tác dụng không mong muố

của glucocorticoid

23

1 Toàn thân Phù, tăng huyết áp

n

2 Chuyển hóa - Đái tháo đường RL lipid máu

-Mỏng da, dễ thâm tím Rạn da, trứng cá -Chậm liền sẹo vết thương

4 Mỡ - Tái phân bố lại mỡ trong cơ thể: mặt tròn như mặt trăng, bướu lưng trâu, béo trung tâm,

nửa thân dưới và các chi teo

5 Cơ, xương - Teo cơ, nhược cơ, yếu cơ

- Loãng xương, thưa xương => gãy xương dài, lún đốt sống, hoại tử vô khuẩn xương đùi

- Chậm phát triển ở trẻ em

6 Tiêu hóa - Viêm loét dạ dày – tá tràng

7 Miễn dịch -Suy giảm miễn dịch => Dễ nhiễm trùng cơ hội

-Giảm hiệu quả, tăng nguy cơ của vaccin.

8 Huyết học -Tăng đông máu, giảm số lượng lympho

9 TKTƯ - RL cảm xúc…, trầm càm Cảm giác thèm ăn

10 Mắt - Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp.

11 Điện giải đồ - Tăng natri máu Giảm kali, calci máu.

12 Thượng thận - Dừng đột ngột => Suy thượng thận cấp.

Tác dụng điều trị đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý=> nguyên

nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị

 Giảm sản xuất, giảm hoạt tính của các chất

trung gian hóa học của viêm

 Không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm.

Phospholipase A2

Acid arachidonic

Inostiol triphosphat Diacyl glycerol

(-)

Glucocorticoid

Tác dụng chống dị ứng mạnh!

3.3.2.Tác dụng chống dị ứng

Phản ứng dị ứng = các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) gắn với bạch cầu ưa base dưới

tác dụng của dị nguyên => hoạt hóa phospholipase C

Phospholipase C tách phosphatidyl - inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol và inositoltriphophat Hai

chất này đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin

Glucocorticoid ức chế phospholipase C => phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những tế bào đó Glucocorticoid là những chất dị ứng mạnh?????

3.3.3.Tác dụng ức chế miễn dịch

 Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào.

 Ức chế tăng sinh tế bào lympho T

 Giảm hoạt tính gây độc tế bào của T8 và NK.

 Suy giảm chức năng của đại thực bào

 Diệt khuẩn

 Gây độc tế bào

 Nhận dạng kháng nguyên

- Viêm khớp

-Viêm khớp dạng thấp

-Thấp khớp cấp

-Hen phế quản

Chống dị ứng

-Tình trạng

dị ứng

Ức chế miễn dịch

-HC thận hư

-Bệnh hệ thống:

Lupus, xơ cứng bì v.v…

-Ghép tạng

Bệnh ngoài da

-Viêm da dị ứng

-Eczema

-Vẩy nến

-Lupus ban đỏ

…

- Đường dùng: toàn thân/ tại chỗ

- Dùng tại chỗ có thể gây TDKMM toàn thân!

4 Chỉ định

Chỉ định bắt buộc: thay thế sự thiếu hụt hormon

1 Suy thượng thận cấp

- Bù thể tích tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% ≥ 1 lít (5% trọng lượng cơ thể trong 24 giờ)

- Glucocorticoid liều cao: Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch Sau đó 50-100 mg x 8 giờ/ lần trong ngày đầu Sau 24 đến 72 giờ thay bằng tiêm bắp hoặc uống 25mg x 8 giờ/ lần

2 Suy thượng thận mạn tính (bệnh Addison)

4 Chỉ định

Chỉ định thông thường trong chống viêm và ức chế miễn dịch

1 Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp

Một khi đã dùng corticoid thì phải dùng hàng năm Vì thế rất dễ có tai biến

Liều đầu tiên thường là prednison 10 mg (hoặc tương đương)

Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5-20 mg tiêm ổ khớp (chỉ làm tại bệnh viện, thật vô khuẩn)

2 Bệnh thấp tim

Chỉ dùng corticoid khi salycylat không có tác dụng

Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh Liều prednison 40mg/ngày

Khi ngừng corticoid, bệnh có thể trở lại Nên phối hợp với salicylat

3 Các bệnh thận

Hội chứng thận hư và lupus ban đỏ: prednison 60mg/ ngày (trẻ em 2mg/ kg) trong 3-4 tuần Liều duy trì 3 ngày / tuần, kéo dài tới hàng năm

4 Chỉ định

4 Các bệnh hệ thống collagen

Xơ cứng bì (sclerodermia): không chịu thuốc

Viêm đa cơ, viêm nút quanh mạch, viêm đa cơ do thấp: prednison 1mg/ kg/ ngày Giảm dần

Lupus ban đỏ toàn thân ngẫu phát: prednison 1 mg/ kg/ ngày Sau 48 giờ nếu giảm bệnh, tăng mỗi ngày 20 mg cho đến khi có đáp ứng, Sau dùng liều suy trì 5 mg/ tuần Có thể dùng thêm salicylat, azathioprin, cyclophosphamid

5 Bệnh dị ứng

Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin, adrenalin trong các biểu hiện cấp tính Corticoid có tác dụng chậm

6 Hen

- Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic, theophylin…)

- Đề phòng tai biến, nhiễm nấm candida đường mũi họng

4 Chỉ định

7 Bệnh ngoài da

Chỉ định: Các chỉ định chính được sắp xếp theo thứ tự tác dụng từ mạnh đến yếu:

- Tác dụng tốt: viêm da dị ứng, viêm tiết bã nhờn, liken đơn mạnh tính, ngứa hậu môn, giai đoạn muộn của viêm da

dị ứng tiếp xúc và viêm da kích ứng, viêm da dạng eczema, vẩy nến

- Tác dụng vừa phải: lupus ban đỏ, vẩy nến ở gan bàn tay hoặc gan bàn chân, liken, pemphigus, lang trắng

Tác dụng không mong muốn

- Bôi thuốc trên diện rộng, kéo dài, nhất là cho trẻ em, thuốc có thể được hấp thu, gây tai biến toàn thân, trẻ chậm lớn

- Tác dụng tại chỗ: teo da, xuất hiện các điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban đỏ, sần, mụn mủ, trứng cá, mất sắc tố da, tăng áp lực nhãn cầu…

6 Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc

26

vitamin D3

2. Uống liều duy nhất vào 8 giờ sáng Nếu dùng liều cao thì 2/3 liều uống vào buổi sáng;

1/3 liều uống vào buổi chiều

3. Tìm liều thấp nhất có tác dụng Tránh lạm dụng, liều cao, kéo dài

4. Theo dõi huyết áp, cân nặng thường xuyên

5. Kiểm tra định kỳ công thức máu, sinh hóa máu (nhất là glucose), điện giải đồ, xét

nghiệm nước tiểu, dạ dày, mật độ xương, mắt…

6. Uống trong hoặc ngay sau khi ăn Dùng cùng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

(khi cần)

6 Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc

27

5. Khi phối hợp thuốc:

- Tăng liều insulin/ thuốc điều trị ĐTĐ với người bệnh ĐTĐ

- Phối hợp kháng sinh, kháng nấm nếu có nhiễm khuẩn,

nhiễm nấm.

6. Khi tiêm corticoid vào ổ khớp phải tuyệt đối vô khuẩn

7. Thận trọng với thuốc nhỏ mắt chứa

glucocorticoid

8. Súc sạch miệng sau khi xịt glucocorticoid

9. Khi dùng thuốc kéo dài với liều cao, không ngừng thuốc đột ngột (gây suy thượng

thận cấp)

Thời gian tác dụng trung bình (12 – 36 giờ)

Fludrocortison (Florinef) * 10 125 10 Prednison (Cortancyl) 5 4 0.8 0 Prednisolon (Hydrocortancyl) 5 4 0.8 4

6 α Metylprednisolon (Medrol) 4 5 0.5 5 Triamcinolon (kenacort) 4 5 0 5

Thời gian tác dụng dài (36 – 72 giờ)

Betamethason (Celeston) 0.6 25 0 10 Dexamethason (Decadron) 0.75 25 0 10

Any questions????

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!!