48 suy thai cap trong CDạ

Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số tr ờng hợp tử vong chu sinh... 1 - Sinh lý bệnh học : Suy thai cấp tính là hậu quả của rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển d

Mục tiêu học tập:

sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Nói đ ợc các nguyên chính dẫn đến suy thai trong chuyển dạ

- Nói đ ợc các dấu hiệu của suy thai

Đại cương

Suy thai cấp tính là một tình trạng

đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai

và t ơng lai phát triển tinh thần, vận

động của đứa trẻ sau này Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số

tr ờng hợp tử vong chu sinh

Hậu quả của suy thai cấp tính rất khó đánh giá bởi vì có những hậu quả chỉ biểu hiện sau rất nhiều

năm, ở độ tuổi đi học Điều trị suy thai cấp tính là dựa trên cơ sở của hai yếu tố :

+ Mức độ suy thai

+ Khả năng chống đỡ lại của thai

Điều trị suy thai cấp tính là dựa trên cơ sở của hai yếu tố :

+ Mức độ suy thai

+ Khả năng chống đỡ lại của thai

1 - Sinh lý bệnh học :

Suy thai cấp tính là hậu quả của rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ đẻ, làm cho thai

bị thiếu oxy Sự trao đổi này phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau Khi cung cấp oxy cho thai giảm đi, thai sẽ khởi động các cơ chế chuyển hoá và huyết

động để thích nghi tồn tại

1.1 - TuÇn hoµn hå huyÕt (phÝa

1.1 - Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ) :

 Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết

Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng

thời cùng một lúc Áp lực trung bình

của máu đến hồ huyết là 25mm Hg,

áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu đi

khỏi hồ huyết là 3 đến 8mmHg

 Đây là hệ thống huyết động có áp lực thấp, nh ng cũng đủ sức làm l u thông và trộn lẫn các dòng máu

trong hồ huyết Sức cản của mạch máu ở bánh rau là thấp

 Thể tích của hồ huyết là từ 150ml

đến 250ml Khi thai nghén ở quí 3,

l u l ợng máu mẹ đi vào hồ huyết là

135  47ml/phút/100g rau

1.2 - Các yếu tố làm thay đổi l u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết.

 L u l ợng máu trong hồ huyết phụ

thuộc vào áp lực máu có liên quan

 Sự ảnh h ởng lên thai không chỉ phụ thuộc vào mức độ giảm l u l ợng mà

còn phụ thuộc vào l u l ợng hồ huyết tr

ớc đó

 Nếu nh l u l ợng đã giảm trong thời kỳ

có thai thì thai rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyển dạ

 - Cơn cơ tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đôi khi bị

ngừng trệ hoàn toàn

 Ban đầu tăng áp lực trong cơ tử

cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoàn động

mạch tiếp tục hoạt động

 Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ huyết Khi áp lực ở cơ tử cung đạt

30 đến 50mm Hg thì tuần hoàn

động mạch bị ngừng lại, lục này trao

đổi khí trong hồ huyết đ ợc thực

hiện với máu nghèo dần oxy

 Thông th ờng tuần hoàn tử cung - rau

bị ngừng trong cơ co tử cung từ 10 giây đến 20 giây và thai chịu

đựng tốt

 Các rối loạn cơn co tử cung (quá

mau, quá mạnh) sẽ làm giảm l u l ợng

tuần hoàn ở hồ huyết

- Thay đổi huyết áp :

 giảm l u l ợng hồ huyết không tỷ lệ với mức

- Thay đổi t thế.

Khi nằm ngửa cơn co tử cung sửa lại

t thế quay phải của tử cung, có thể làm cho tử cung chèn ép lên động

mạch chủ và động mạch chậu gốc

phải làm cho l u l ợng hồ huyết giảm

đi (hiệu ứng Poseiro)

- Tử cung còn chèn ép tĩnh mạch chủ

d ới, nhất là khi nằm ngửa Hậu quả của sự chèn ép này là rất khác nhau giữa những ng ời phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng

hệ cạnh cột sống, cho phép máu từ chi d ới và khung chậu quay về tim

- Nếu tuần hoàn bàng hệ thoả mãn thì không gây ra biến đổi huyết áp.

- Nếu tuần hoàn bàng hệ không đáp

ứng đủ thì sinh ra hội chứng giảm

huyết áp do nằm ngửa Máu trở về tim phải giảm đột ngột làm cho cung l ợng tim giảm, huyết áp tụt và gây giảm l u

l ợng tuần hoàn ở hồ huyết

- Cã mét sè tr êng hîp kh«ng x¶y ra tôt huyÕt ¸p v× ® îc bï l¹i b»ng co m¹ch ngo¹i vi Tuy nhiªn t¨ng søc c¶n cña m¹ch m¸u ngo¹i vi vÉn lµm gi¶m l u l îng hå huyÕt.

- Mẹ hoạt động thể lực quá sức

Hoạt động thể lực làm giảm l u l ợng máu ở các tạng và hồ huyết vì làm tăng c ờng một phần thể tích máu

1.3 - TuÇn hoµn ë gai rau (phÝa

m¸u qua d©y rèn chiÕm kho¶ng

40% cung l îng tim thai ë cuèi thêi kú thai nghÐn

1.4 - Các yếu tố ảnh h ởng đến

tuần hoàn ở gai rau

- Thay đổi sinh lý:

L u l ợng máu ở dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch của thai

và nhịp tim thai

- Thay đổi khí trong máu :

Thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch toàn thân, tăng huyết áp dụng động

mạch, tăng l u l ợng máu qua dây rốn Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, vẫn thấy tăng l u l ợng Nh ng khi thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai rất

chậm và giảm l u l ợng máu ở dây rốn

- Ảnh h ởng của một số thuốc

Dây rốn không có thần kinh chi

phối, các thuốc có ảnh h ởng đến l u l ợng máu ở dây rốn là không qua tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay

đổi huyết áp, nhịp tim )

2 - Sù thÝch øng cña thai víi t×nh tr¹ng thiÕu oxy

2.1 - ThÝch øng chuyÓn ho¸

2.2 - ThÝch øng cña tim m¹ch

2.1 - Thích ứng chuyển hoá

 Giảm cung cấp oxy, sẽ làm thay đổi

ph ơng thức dị hoá của glucose,

nguồn năng l ợng chính của tế bào Bình th ờng có đủ O2, dị hoá một phân tử glucose sẽ cung cấp 38

phân tử ATP và 6 phân tử CO2, đạt hiệu suất cung cấp năng l ợng tối đa (chuyển hoá ái khí)

 Khuynh h ớng chuyển hoá yếm khí sẽ gây lên toan chuyển hoá vì ứ đọng acid lactic ở tổ chức, đặc biệt là

 Để chống lại toan hoá, thai không thể

đào thải CO2 và sản phẩm chuyển hoá acid trung gian qua bánh rau đ

ợc, thai phải sử dụng hệ thống đệm của mình, đó là hemoglobin Do

vậy khả năng đệm phụ thuộc vào

nồng độ hemoglobin của máu thai

2.2 - Thích ứng của tim mạch

 Trên ph ơng diện chuyển hoá, tim có

hệ thống men để thực hiện chuyển hoá yếm khí glucose và là nơi l u trữ glycogen

 Do đó tim thích ứng tốt với tình

trạng thiếu O2 Tim có những biến

đổi để cố gắng bảo đảm cung

cấp máu cho cho một số cơ quan u tiên Nhịp tim đập chậm lại (trái với

ng ời lớn), thời gian tâm tr ơng dài ra, máu về thất trái nhiều hơn

 Tuy nhiên cũng có tr ờng hợp nhịp tim thai nhanh lên Có hiện t ợng phân bố lại tuần hoàn Toan hoá làm co động mạch phổi và ống động mạch

 Các thay đổi này làm cho máu đ ợc tập trung đến nuôi d ỡng cơ quan

quan trọng

 Có nhiều yếu tố tham gia vào quá

trình điều hoà này, còn nhiều

điểu ch a biết rõ Tính theo cân

nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp

r ỡi não ng ời lớn Khi suy thai, dòng

máu đến não tăng lên Dòng máu

đến não càng tăng lên nhiều khi độ bão hoà O2 trong máu giảm đi

 2.3 - Các hậu quả khác.

 Hậu quả thiếu O2 khi suy thai có thể kéo dài đến sau đẻ, thậm chí còn nặng lên nếu không nhanh chóng

thực hiện hồi sức sơ sinh

 ThËn ® îc t íi m¸u Ýt lµm gi¶m bµi tiÕt

 Gây ra hội chứng tồn tại tuần hoàn thai nhi ở trẻ sơ sinh.

 Nuôi d ỡng da thai kém đi làm cho da

bị bong

 Giải phóng một số men trong tế bào Thay đổi một số men có liên quan chặt chẽ với tổn th ơng ở não

3 - Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân ra suy thai,

để hệ thống hoá có thể chia ra 3 nhóm sau :

- Cơn co tử cung bất th ờng

- Chuyển dạ kéo dài bất th ờng

- Các nguyên nhân còn lại

3.1 - Cơn co tử cung bất th

ờng.

 Cơn cơ tử cung c ờng tính có thể là nguyên phát,

 Có thể là thứ phát do bất t ơng xứng thai - khung chậu (hay gặp), có thể

do dùng thuốc oxytocin không đúng

Cơn co tử cung c ờng tính có thể :

+ Tăng tần số cơn co (cơn co mau) + Tăng c ờng độ cơn co (cơn co

mạnh)

+ Tăng cả tần số và c ờng độ (cơn co mau mạnh)

 Cơn co tử cung c ờng tính làm giảm l

u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết, kéo dài thời gian ứ trệ máu trong hồ huyết

đến thiếu O2 và ứ đọng CO2 ở

thai

3.2 - ChuyÓn d¹ kÐo dµi bÊt th êng

 Cæ tö cung më rÊt chËm, thËm chÝ kh«ng më Th«ng th êng hay gÆp ë

ng«i chám kiÓu thÕ sau, ®Çu cói

kh«ng tèt

 BÖnh nh©n sÏ mÖt mái, lo l¾ng, c¬n

co tö cung sÏ bÞ rèi lo¹n vµ g©y ra

suy thai

3.3.1 Nguyên nhân của mẹ

Cung cấp máu cho hồ huyết không

đủ :

+ Mạn tính : Nhiễm độc thai nghén, thai già tháng, bệnh huyết áp cao

sẵn có các bệnh này th ờng làm

cho thai suy dinh d ỡng, dễ có nguy

cơ bị suy thai cấp tính trong

chuyển dạ

+ Cấp tính : Các tình trạng choáng

(rau tiền đạo, rau bong non )

+ Tụt huyết áp do nằm ngửa, dùng

thuốc hạ huyết áp quá liều, choáng

do các ph ơng pháp giảm đau (gây

tê ngoài màng cứng có thể tụt huyết

do liệt mạch)

- Độ bão hoà O2 của máu mẹ không

đủ : mẹ bị thiếu máu, bệnh tim nặng, bệnh phổi (hen phế quản)

3.3.2 Nguyên nhân của phần phụ

 Bánh rau : diện tích trao đổi bị

giảm (rau bong non, u mạch màng

đệm )

 Dây rốn : sa dây rốn tr ớc ngôi, bên ngôi, dây rốn thắt nút, dây rốn

quấn cổ chặt, bất th ờng về giải

phẫu của dây rốn

3.3.3 Nguyên nhân của thai :

Một số tr ờng hợp đã bị yếu sẵn,

luôn bị đe doạ suy thai cấp tính

trong chuyển dạ Đó là : thai non

tháng, thai già tháng, thai suy dinh d ỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu,

nhiễm trùng

cơn co tử cung là một yếu tố tấn

công làm cho trao đổi ở bánh rau

vốn đã rối loạn nay nặng thêm lên

4.1 N ớc ối lẫn phân su :

4.2 Biến đổi nhịp tim thai

4.3 Triệu chứng trên monitoring:

4.1 N ớc ối lẫn phân su :

 th ờng xuất hiện ra khi vỡ ối

 N ớc ối lẫn phân su là biểu hiện của suy thai trong quá khứ hay hiện tại

 Phân su có từ lâu trong n ớc ối sẽ hoà tan đều

 Nguy cơ thai bị suy là rất cao khi n

ớc ối lẫn phân su

 N ớc ối lẫn phân su mở đ ờng cho

nhiễm trùng, tiên l ợng nặng trẻ hít phải phân su

 Chỉ với triệu chứng n ớc ối lẫn phân

su không đủ để chẩn đoán suy

thai

4.2 Biến đổi nhịp tim thai

Bình th ờng tần số tim thai dao

động trong phạm vi 120 lần/phút

đến 160lần/phút

 Nếu có suy thai :

+ Nhịp tim thai nhanh (trên

160lần/phút);

+ Nhịp tim thai chậm (d ới

120lần/phút) + Nhịp tim thai không đều

 Cổ điển thấy tiếng tim thai yếu

đi, mờ, xa xăm

 Tõ khi cã theo dâi chuyÓn d¹ b»ng m¸y ®iÖn tö (monitor) th× ph ¬ng ph¸p nghe tim thai cã nhiÒu nh îc

®iÓm

4.3 Triệu chứng trên monitoring:

 Monitoring là ph ơng pháp sử dụng

máy theo dõi liên tục đồng thời cả

cơn co tử cung và nhịp tim thai

 Cơn co tử cung và nhịp tim thai đ ợc ghi lại trên giấy là cơ sở để phân

tích kết quả

 + Đ ờng ghi cơn co tử cung cho biết :

c ờng độ cơn co, tr ờng lực cơ bản

của tử cung và tần số cơn co

 + Đ ờng ghi nhịp tim thai cho thấy : nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung

4.3.1 Phân tích nhịp tim thai cơ bản

- Nhịp tim thai bình th ờng nằm

trong phạm vi từ 120 đến 160

lần/phút

 NhÞp tim thai nhanh cã thÓ gÆp khi

mÑ bÞ sèt, mÑ dïng thuèc (atronpin, betamimetic), thai bÞ nhiÔm trïng

 NhÞp tim thai nhanh còng cã thÓ cã nguån gèc tõ suy thai

 NhÞp tim thai nhanh lµ tõ 160

lÇn/phót trë lªn

 Nhịp tim thai chậm là từ d ới 120

lần/phút

 Nhịp tim thai chậm thông th ờng là

biểu hiện của suy thai

 Nếu nhịp tim thai chậm, kéo dài trên

3 phút là phải nghĩ đến suy thai

 Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân

cơn co c ờng tính gây ra nhịp tim

thai chậm

lÇn/phót.

 Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai

bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc thai ở trạng thái ngủ

 Trong tr ờng hợp thai ngủ, nếu kích thích thai (sờ nắn; thăm âm đạo, cơn co tử cung ) thì nhịp phẳng

sẽ mất đi nh ờng chỗ cho các loại

nhịp dao động khác

 Nhịp phẳng còn có thể gặp trong

tr ờng hợp thai vô sọ, thai rất non