mot so van de ve benh dai thao duong

ĐTĐ TYPE 2, BỆNH DỊCH KHÔNG LÂY• ĐTĐ là bệnh dịch cuối thể kỷ 20 và thế kỷ 21, là một trong những bệnh dịch không lây mạc tử cung, vú đã bổ sung thêm vào các biến chứng mạch máu truyền t

MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP-2

GS TS Thái Hồng Quang

GS TS Trần Hữu Dàng PGS TS Nguyễn Thy Khuê Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt nam.

NỘI DUNG

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG NGỪNG GIA TĂNG VÀ NHỮNG NHẬN

THỨC MỚI VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐTĐ TYPE 2, BỆNH DỊCH KHÔNG LÂY

• ĐTĐ là bệnh dịch cuối thể kỷ 20 và thế kỷ 21, là một trong những bệnh dịch không lây

mạc tử cung, vú đã bổ sung thêm vào các biến chứng mạch máu truyền thống của bệnh

In the IDF Diabetes Atlas 2017, data sources published between January 2015 and December

2016 were taken from the scientific

IDF - 2017

PHỤ NỮ CÓ TỶ LỆ BỊ BỆNH ĐTĐ GẦN MỘT NỬA

IDF - 2017

Hyperglycaemia in pregnancy varies

between:

IDF - 2017

IDF - 2017

Tại Việt nam: Bệnh ĐTĐ không ngừng gia tăng:

5,42%

phì

chi phí cho một BN ĐTĐ của VN năm 2015 là 163 USD/ năm (IDF 2015)

Mai thế Trạch, Đặng thị Bảo Toàn, Diệp Thị Thanh Bình.(1994),Trần Hữu Dàng (1996)

Bệnh viện Nội tiết Trung ương.(2012) IDF 2015,2017.

• 1 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và TĐTĐ trong lứa tuổi điều tra 30 – 69 tuổi thành phố Hà Nội là:

- Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ: 7,9%; nội thành: 9,2%, ngoại thành: 7,3% Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi 60 – 69 tuổi (12,4%) Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nam giới cao hơn nữ giới (8,6% và 7,5%)

BS Bùi Công Đức Trung tâm y tế dự phòng Hà Nội

Hội nghị KH”Nội tiết-ĐTĐ-Chuyển hóa” Hà nội 2015

TẠI SAO BỆNH ĐTĐ NGÀY CÀNG GIA TĂNG?

• Thay đổi lối sống, dân nhập cư về thành thị, sống cuộc sống công nghiệp.

• Không hoặc giảm hoạt động thể lực.

• Bệnh béo phì tăng.

• Tuổi thọ người dân tăng.

• Tiêu chuẩn phát hiện bệnh hạ thấp so với trước.

• Hệ thống y tế ngày càng tốt, công tác sàng lọc, phát hiện sớm, điều trị kịp thời nên tuổi thọ người bệnh cũng tăng.

Hậu quả của lối sống không có lợi

• Giảm hoạt động thể lực

– Việc cơ giới hóa nhiều hơn thay thế cho hoạt động chân tay, cơ bắp.

– Gia tăng số lượng người “lười vận động

• Xem truyền hình 2 giờ/ngày làm tăng 14% nguy cơ đái tháo đường1

• Xem truyền hình cũng làm tăng lượng thức ăn đưa vào—thường là thức ăn nhanh, bánh snacks, nước giải khát có đường.

• Tăng số lượng người hút thuốc

– Kết hợp với tăng mỡ bụng và béo phì trung tâm

• Dẫn đến đề kháng insulin và đái tháo đường

• Tăng sử dụng chất cồn

– Thường kết hợp với lối sống phong lưu

– Dẫn đến tăng quá mức năng lượng, béo phì, tác động chuyển hóa và rối loạn chức năng gan

– Nhiều nước trên thế giới không có các chính sách y tế cộng đồng cho việc sử dụng các chất có cồn

Hu F và CS JAMA, 2003; 289: 1785-1791

Tác hại lâm sàng của chế độ ăn “Hiện đại” và chỉ số đường huyết cao

• Tăng số lượng carbohydrates hấp thu nhanh trong khẩu phần, dẫn đến tăng nhanh nồng độ glucose và insulin trong máu

• Nhu cầu insulin tăng có thể làm kiệt sức các tế bào β tuyến tụy và gây ra các đáp ứng bất lợi về tim mạch- chuyển hóa, đề kháng insulin và viêm.

Hu F và CS Diabetes Care, 2011; Vol 34, 1249-1257

ĐTĐ type 2: Những dịch chuyển mới

• ĐTĐ type 2 không còn là bệnh ở các nước phương Tây

– Xuất hiện ở khắp các quốc gia trên thế giới

• ĐTĐ type 2 không còn là bệnh của người giàu

– Thường gia tăng ở người nghèo

• Dinh dưỡng kém khi còn trong bụng mẹ và thừa dinh dưỡng trong giai đoạn sau của cuộc đời

• ĐTĐ type 2 không còn là bệnh của người lớn

– Tần suất lưu hành của bệnh gia tăng ở trẻ em do gia tăng bệnh béo phì và lười vận động

Kiểm soát, điều trị bệnh ĐTĐ khó khăn

• Kết quả kiểm soát :

+ glucose và HbA1c được khoảng 50%, +các thông số lipid máu trên dưới 50%

+Kiểm soát HA < 140/90mmHg 36%

• Kiểm soát được 2 yếu tố: HbA1c, và HA chỉ đạt 17,1%

• Kiểm soát 3 yếu tố: HbA1c, HA và LDL.C : 8,9%.

• Tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng lâu, mức độ kiểm soát càng kém

• Tuân thủ điều trị liên quan mật thiết với kết quả kiểm soát đa yếu tố.

Đinh Thị Mỹ Dung Hà nội 2017

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

NHỮNG NGHIÊN CỨU NHẰM VÀO MỤC TIÊU HbAc (giai đoạn trước 2007)

NHỮNG BÀI HỌC TỪ CÁC NGHIÊN CỨU UKPDS,ACCORD, ADVANCE VÀ VADT

• Các nghiên cứu DCCT/EDIC, các phân tích gộp lớn, đã chứng minh rằng kiểm soát tốt glucose máu có thể đề phòng được biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ.

• Hình như không có sự song hành giữa glucose máu với tỷ lệ, mức độ nặng của biến chứng (mạch máu lớn) do bệnh ĐTĐ Kết quả nghiên cứu của UKPDS không chứng minh được tác dụng có ý nghĩa kiểm soát chặt glucose huyết đối với NMCT

• Kiểm soát glucose máu tích cực có thể kiểm soát được HbA1c, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ type 2, có thể làm tăng nguy cơ, đặc biệt những BN đã có bệnh mạch vành tim (ACCORD).

NHỮNG BÀI HỌC TỪ CÁC NGHIÊN CỨU UPKDS, ACCORD, ADVANCE VÀ VADT (2)

● Đích HbA1c < 6,5% có thể thích hợp với những BN còn

khỏe để giảm nguy cơ các biến chứng vi mạch HbA1c chặt < 6,5% làm tăng nguy cơ hạ glucose máu lên gấp 3 lần Để đạt được và duy trì HbA1c < 6,5% cần thường xuyên điều chỉnh các loại thuốc điều trị ĐTĐ

● Kiểm soát chặt glucose máu làm giảm nguy cơ bệnh thận do ĐTĐ trong nghiên cứu ADVANCE

NHỮNG KẾT LUẬN VỀ BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN VÀ MẠCH MÁU NHỎ

• Các công trình nghiên cứu ở BN ĐTĐ typ 2: STENO-2,UKPDS, ADVANCE, VADT, ACCORD; Kiểm soát đa yếu tố như: glucose máu, cùng với kiểm soát HA, hạ lipid máu sẽ giảm tỷ lệ mới mắc và tiến triển các biến chứng mạch máu, đặc biệt bệnh mạch máu lớn Vì vậy

• Điều trị bệnh ĐTĐ là phải can thiệp nhiều yếu tố.

Nghiên cứu “kết cục” tim mạch

trial (CVOT)]

Primary end point

• Components of primary end point

– Death from CV causes

– Nonfatal MI

– Nonfatal stroke

Principal secondary end point

• Other end points

– Death from any cause

– Hospitalization for HF

(Insulin degludec, insulin) n=7637; duration ~3 yrs completion Q3 2016

FREEDOM

(ITCA 650, GLP-1RA in DUROS) n=4000; duration ~2 yrs completion Q3 2018

TECOS

(Sitagliptin, DPP-4i) n=14,761; duration ~7–5 yrs completion Q1 2015

CAROLINA

(Linagliptin, DPP-4i vs SU) n=6000; duration ~8 yrs completion Q1 2019

CANVAS

(Canagliflozin, SGLT2i) n=4330; duration 4+ yrs completion Q1 2017

ELIXA

(Lixisenatide, GLP-1RA) n=6076; duration ~4 yrs completion Q1 2015

REWIND

(Dulaglutide, QW GLP-1RA) n=9622; duration ~6.5yrs completion Q3 2018

SUSTAIN 6

(Semaglutide, GLP-1RA) n=3260; duration ~2.8 yrs completion Q1 2016

Pre-approval Pre+post-approval Post-approval Other

LEADER

(Liraglutide, GLP-1RA) n=9340; duration 3.5–5 yrs completion Q4 2015

DECLARE-TIMI-58

(Dapagliflozin, SGLT2i) n=17,276; duration ~6 yrs completion Q2 2019

EMPA-REG OUTCOME

(Empagliflozin, SGLT2i) n=7064; duration up to 5 yrs completion Q2 2015

CANVAS-R

(Canagliflozin, SGLT2i) n=5700; duration ~3 yrs completion Q1 2017

VERTIS

(Ertugliflozin, SGLT2i) n=3900; duration ~6.3 yrs completion Q4 2019

Source: ClinicalTrials.gov 2016 ‘Completion date’ is the estimated completion date for the primary outcomes measure

CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; PPAR, peroxisome proliferator‐activated receptors; QW, once weekly; SGLT2, sodium–glucose

cotransporter-2 inhibitor;

SU, sulphonylurea

CVOTs within diabetes

The 2008 FDA guidelines have led to roughly 150,000 patients being followed in CVOTs

INCRETIN

Marso et al N Engl J Med 2016;375:311–22.

GLP-1RA (glucagon-like peptide-1 receptor agonist)

38

LEADER: Study design

CV: cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA 1c: glycated hemoglobin;

MEN-2, multiple endocrine neoplasia type 2; MTC, medullary thyroid cancer; OAD: oral antidiabetic drug; OD: once daily; T2DM: type 2 diabetes mellitus.

Key exclusion criteria

• T1DM

• Use of GLP-1RAs, DPP-4i, pramlintide, or rapid-acting insulin

• Familial or personal history of MEN-2 or MTC

• eGFR <30 ml/min/1.73 m2

Key inclusion criteria

• Antidiabetic drug nạve; OADs and/or basal/premix insulin

• Age ≥50 years and established CV disease or chronic renal failure

or

• Age ≥60 years and risk factors for CV disease

Liraglutide 0.6–1.8 mg OD + standard of care

Placebo + standard of care

LEADER TRIAL.

• Liraglutide reduced the risk of all-cause death by 15%

• Liraglutide reduced the risk of CV death by 22%

• No increase in hospitalization for heart failure

LEADER: Summary (3)

CV: cardiovascular.

Mode of action of SGLT2 inhibitors:

Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibition1

SGLT2 inhibitors reduce glucose reabsorption in the proximal tubule, leading to urinary

glucose excretion

Urinary glucose excretion,

loss of calories

SGLT2 inhibitor

SGLT1

SGLT=sodium-glucose cotransporter

Glucose

Renal glucose reabsorption and excretion

Glucose excretion

Glucose reabsorption is increased in T2DM

Glucose reabsorption

on SGLT2 inhibition

Tma x

SGLT2 inhibitors lower the amount of glucose that can be reabsorbed, i.e lower renal

threshold/Tmax

This increases glucose excretion

SGLT2=sodium-glucose cotransporter 2; Tmax=maximal renal tubule glucose reabsorption capacity

Nair S, Wilding JP J Clin Endocrinol Metab 2010;95:34–42.

Plasma glucose (mg/dL)

Above a certain threshold

of plasma glucose, glucose appears in the urine

reducing the amount

of glucose excreted at a given level of blood glucose

This article was published on September 17, 2015, at NEJM.org.

EMPA-REG OUTCOME INVESTIGATORS

Pre-specified primary and key secondary outcomes

–3-point MACE: Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke

–4-point MACE: Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke or hospitalisation for unstable angina

14%

38%

32%

Empagliflozin là thuốc ĐTĐ đầu tiên hiện nay được cấp phép điều trị bệnh nhân đái tháo đường nhằm giảm

EMPAGLIFLOZIN TÁC DỤNG TRÊN THẬN

Nhóm chứng: Điều trị nền đơn thuần ▪ Giảm bệnh thận: 12,7% sv 16,2% ▪ Giảm albumin niệu: 11,2% sv 16,2% ▪ Giảm mức tăng creatinin HT gấp đôi: 1,5% sv 2,6%

Christoph Wanner, M.D et al., Empagliflozin and Kidney Disease in Type 2 Diabetes,

The New England Journal of Medicine, 6/2016

CHÚNG TA ĐÃ LÀM ĐƯỢC GÌ?

Đã làm được gì?

nhiều trong sự nghiệp phát triển chuyên nghành Nội tiết-Chuyển hóa-ĐTĐ ở Việt nam, tham gia đào tạo các cán bộ chuyên sâu, Tiến sỹ về Nội tiết cùng với các trường Đại học, Hợp tác quốc tế về đào tạo và nghiên cứu khoa học Hội nội tiết ĐTĐ Việt nam đang có một đội ngũ các cán bộ chuyên ngành có

uy tín : 3 Giáo sư, 8 Phó giáo sư, rất nhiều Tiến sỹ, thạc sỹ.

TRIỂN VỌNG TRONG TƯƠNG LAI

Triển vọng

• Bệnh ĐTĐ không ngừng gia tăng kể cả đái tháo đường typ-1, đặc biệt ĐTĐ typ-2,

đã trở thành bệnh dịch không lây, gánh nặng và là thách thức nhân loại trong thế

kỷ 21 này Làm thế nào để mọi người dân hiểu biết nhiều hơn, sâu hơn về bệnh,

tổ chức mạng lưới y tế từ thấp tới cơ quan quản lý cao nhất để đề phòng ngay

từ khi còn ở giai đoạn tiền ĐTĐ, cũng như điều trị càng sớm càng tốt để hạn chế các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây nên.

• Ngay từ ngày đầu, khi mới được chẩn đoán, người bệnh phải được tư vấn, trao đổi giữa thầy thuốc và BN để nâng cao hiểu biết để BN tự quản lý bệnh của

mình, qua đó nâng cao tuân trị, sẽ làm giảm kinh phí, và kết quả kiểm soát bệnh tốt hơn

Triển vọng

• Các nhà sáng chế đã và đang cố gắng cải tiến, phát minh các phương tiện đưa thuốc vào cơ thể thuận tiện nhất cho người bênh như: bút tiêm, insulin dạng hít, xịt, dạng uống (insulin dạng uống, semaglutide dạng uống….).

• Sáng chế bộ phận thụ cảm glucose dài hạn giúp điều chỉnh liều insulin bằng hệ thống khép kin, tự động.

• Ghép tế bào đảo tụy và ghép tụy đang phát triển

• Điều trị tế bào gốc để thay thế tế bào bêta giúp sản xuất insulin một cách sinh lý hơn.

• Nghiên cứu về genes để điều trị và phòng ngừa có hiệu quả

• Song song phát hiện điều trị bệnh ĐTĐ, thì phòng ngừa điều trị bệnh béo phì là biện pháp không thể thiếu./.

KẾT LUẬN

• Bệnh ĐTĐ đang là vấn nạn của nhân loại trong thế kỷ 21

• Bệnh ngày càng gia tăng, tiến triển âm thầm, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, làm giảm chất lượng sống và tuổi thọ người bệnh, là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội

• Đã có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về mọi mặt bệnh ĐTĐ, đặc biệt trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị

• Bệnh ĐTĐ đang được hưởng lợi từ sự phát triển của khoa học kỹ thuật như: Nghiên cứu thành công nhiều loại dược phẩm mới để chữa bệnh ĐTĐ theo cơ chế bệnh sinh của bệnh, Tạo tụy nhân tạo, ghép tụy, tế bào gốc v.v Thuốc y học cổ truyền VN đang góp phần đáng kể trong hỗ trợ điều trị bệnh ĐTĐ ở VN ta

XIN CÁM ƠN

ĐÃ LẮNG NGHE