Tổng quan một số vấn đề về bệnh lý, chuẩn đoán và xu hướng điều trị nhiễm HIV AIDS

o Hình thái III: Các khu vực còn lại: Nam và Đông Nam Á, Trung Á, Đông Á và Tây Thái Bình Dương thông tin chi tiết ở phần phụ lục 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ c ơ CHÊ BỆNH SINH 1.3.1 Nguy

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC s ĩ KHOÁ 1999 - 2004)

- Người hướng dẫn : Ths Đỗ Hồng Quảng

Trường ĐH Dược Hà Nội

- Thời gian thực hiện : 9/2003 - 5/2004

HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2004

M f c @ c Ấ M Ơ Ì l

ííẻ k i í q u ả túiõ cáo nựủụ h òm tta ụ tồ i rìu (ttioe lìùiỊ tỏ Lài etím (Ut eỉtăti

th à n h tởi:

(7Aj ^Đề 'Tùầềtq, Qạảnạ,

['Bô- mêtt '7ÔOÁ linh - (Đại họe (Dườe 'Tỗà Qlội

Là II (/nòi tỉ nu Ị tiiù' t ì i ị ì , tận tìn h hưởng dẫn ỉ ôi hũàn th àn h Uhoá

CTiổ/ K'ìn chùn thành (‘íint tin (Bô- mồn '3ÙỚ4L iinhr &rưằtUỊ, Dại hởe (Dưtte "3ỖỀL

Q lệ i đ ã lạ o m ú i điều Lìètt cho tồ i ỈIOIKỊ sn ò ỉ q u á trin h ỉnìc lập, OỈL Làm Uítoá

MỤC LỤC

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

PHẦN I: TỔNG QUAN 2

1.1 TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH HIV/ AIDS HIỆN NAY 2

1.1.1 Tình hinh trên thế giới 2

1.1.2 Tình hình tại Việt Nam 2

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH LÝ NHIỄM HIV/AIDS 4

1.2.1 Lịch sử bệnh AIDS 4

1.2.2 Cằc phương thức lây truyền HIV 5

1.2.3 Những hình thái dịch tễ học 6

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ c ơ CHẾ BỆNH SINH 7

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh 7

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 13

1.4 XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN HIV VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SUY GIẢM MIỄN D ỊC H ! 17

1.4.1 xểt nghiệm phát hiện HIV 17

1.4.2 Xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch và ước lượng hiệu quả điều trị 21

1.4.3 Việc áp dụng xét nghiệm HIV ở Việt Nam 22

1.5 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHIEM HIV/AIDS v à p h â n l o ạ i l â m SÀNG 22

1.5.1 Các giai đoạn của nhiễm HIV/AIDS 22

1.5.2 Phân loại lâm sàng ở thanh thiếu niên và người lớn 24

1.6 CÁC BIẾN CHÚNG THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM h iV/AIDS 25

1.6.1 Phân loại 25

1.6.2 Cơ chế giải thích 26

1.6.3 Đặc điểm của các biến chứng thường gặp trong nhiễm HĨV/AIDS .7. .7. 26

1.7 ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 28

1.7.1 Tình hình tiếp cận thuốc kháng Retrovirus 28

1.7.2 Các thuốc kháng Retrovirus 29

1.7.3 Điều trị kháng Retrovirus 34

1.7.4 Tình hình điều trị nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 42

1.8 VACCIN PHÒNG CHổNG HIV/ AIDS ! 44

1.8.1 Các loại vaccin đã được thử nghiệm 44

1.8.2 Thử nghiệm lâm sàng vaccin phòng chống HIV/AIDS 46

PHẨN II: BÀN LUẬN 47

2.1 VÊ XU HƯỚNG CỦA BỆNH DỊCH VÀ ĐẶC ĐlỂM d ịc h t ễ HỌC CỦA BỆNH LÝ NHIỄM HIV/AIDS 47

2.1.1 Xu hướng phát triển của bệnh dịch 47

2.1.2 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh lý nhiễm HIV/AIDS 47

2.2 VỀ NGUYÊN n h â n Gâ y Bệ n h v à c ơ c h ế b ệ n h s i n h 48

2.2.1 Nguyên nhân gây bệnh 48

2.2.2 Cơ chế bệnh sinh 49

2.3 VỀ XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN NHIEM HIV v à đ á n h g iá TÌNH TRẠNG SUY GIẢM MIẺN d ị c h 50

2.3.1 Xét nghiệm phát hiện HIV 50

2.3.2 Xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch 55

2.4 VỀ NHŨNG THÁCH THỨC TRONG ĐlỀU TRỊ VÀ NHŨNG ĐỊNH HƯỚNG TRONG TƯƠNG LA I 57

2.4.1 Những thách thức trong điều trị 57

2.4.2 Một số cách tiếp cận trong liệu pháp điều trị AIDS 59

PHẦN III: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XƯÂT 69

3.1 KẾT LUẬN 69

3.2 ĐỀ XUẤT 69

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immunodeíiciency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)APCS Antigen Presenting Cells

(Tế bào trình diện kháng nguyên)CDC The Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)ELISA Enzyme- Linked Immunosorbent Assay

(Kĩ thuật miễn dịch gắn men)FDA Food and Drug Administration

(Cơ quan quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ)HIV Human Immunodeíiciency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

IFA Immuno Fluorescence Assay

(Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang)MHC Major Histocompatibility Complex

(Phức hợp chủ yếu hoà hợp mô)Nef Negative factor gene (gen điều hoà chậm)

PCR Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase)Rev Regulation gene (gen điều hòa)

RIPA Radio Immunoprecipitation Assay

(Thử nghiệm kết tủa miễn dịch phóng xạ)

RT Reverse Transcriptase (Enzym phiên mã ngược)SIV Simian Immunodeũciency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ)Tat Transactivation gene (Gen điều hoà nhanh)

UNAIDS The Joint United Nation on HIV/AIDS

(Cơ quan liên hợp quốc về HIV/ AIDS)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

bì 7

ẢM

ĐẶT VẤN ĐỂ

Như chúng ta đã biết, từ thập kỉ trước HIV/AIDS được coi là cuộc khủng hoảng y tế trầm trọng Còn ngày nay HIV/AIDS đã xuất hiện ở tất cả các nước trên thế giới và đang gây ra cuộc khủng hoảng về phát triển tại nhiều khu vực với diễn biến phức tạp Theo báo cáo của UNAIDS (Tổ chức liên hợp quốc về HIV/AIDS) có nhiều bằng chứng thuyết phục cho thấy xu hướng nhiễm HIV sẽ tác động sâu sắc đến tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai, tuổi thọ và tăng trưởng kinh

tế trong thời gian tới Các tác động chưa từng có ở mức vĩ mô này sẽ xuất hiện đồng thời với nỗi khổ của từng cá nhân và gia đình

Đứng trước sự lan tràn của bệnh dịch, con người không ngừng nỗ lực nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý nhiễm HIV/AIDS và đã thu được một số kết quả trong điều trị Cho đến nay đã có gần 20 chất kháng Retrovirus được dùng điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS cùng nhiều phác đổ được áp dụng trên lâm sàng Bên cạnh đó, sự

ra đời của nhiều loại dụng cụ xét nghiệm ngày càng tiện lợi hơn giúp cho việc chẩn đoán nhanh, tiên lượng bệnh, đánh giá hiệu quả của các phác đổ nên cũng đã cải thiện rất nhiều cho quá trình điều trị Tuy nhiên, những thách thức về sự kháng thuốc, tác dụng phụ, thuốc điều trị duy trì và vaccin phòng chống nhiễm HIV vẫn còn đó

Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn, phương tiện xét nghiệm còn thiếu, giá thuốc lại quá cao nên việc thử nghiệm và sử dụng các thuốc kháng Retrovirus rất bị hạn chế, phần lớn các thử nghiệm mới chỉ sử dụng đơn thuốc, chưa

có một nghiên cứu đầy đủ nào để đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ, đặc biệt là các phác đồ đa hoá trị liệu

Xuất phát từ tầm quan trọng của bệnh dịch khoá luận mong muốn đạt được các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm, cơ chê bệnh lý nhiễm HIV/AIDS

2 Thu nhận thông tin về những tiến bộ trong chẩn đoán và xu hướng điều trị nhiễm HIV/AIDS trên thê giới và ở Việt Nam

1

PHẦN I: TỔNG QUAN

1.1TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH HIV/AIDS HIỆN NAY

1.1.1 Tình hình trên thê giói [57]

Theo số liệu mới nhất của UNAIDS & WHO về tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới tính đến 12/2003:

Bảng 1.1- Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới tính đến 12/2003 [57]

Tổng sô người nhiễm HIV/AIDS khoảng

Trong đó: Người lớn (15- 49 tuổi) khoảng

Trẻ em < 15 tuổi khoảng

40 triệu (34- 46 triệu)

37 triệu (31-45 triệu) 2,5 triệu (2,1- 2,9 triệu)

Sô người nhiễm mới năm 2003 khoảng

Trong đó: Người lớn (15- 49 tuổi) khoảng

Trẻ em < 15 tuổi khoảng

5 triệu (4,2- 5,8 triệu)

4,2 triệu (3,6- 4,8 triệu) 0,7 triệu (0,59- 0,81 triệu)

Sô người chết do AIDS năm 2003 khoảng

Trong đó: Người lớn (15- 49 tuổi) khoảng

Trẻ em < 15 tuổi khoảng

3,0 triệu (2,5- 3,5 triệu)

2,5 triệu (2,1- 2,9 triệu) 0,5 triệu (0,42- 0,58 triệu)

Sô người tử vong do AIDS kể từ đầu đại dịch khoảng 25 triệu

Cũng theo báo cáo của UNAIDS & WHO thì vùng châu Phi cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV/ AIDS cao nhất thế giới và tiếp theo là châu Á Thái Bình Dương, cứ mỗi

‘l ngày trên thế giới có thêm 14.000 người mới nhiễm HIV, trong đó có 2000 trường hợp là trẻ em, tính trune bình mỗi phút có thêm 10 người bị nhiễm HIV và 95% các

Ị trường hợp này ở các nước đang phát triển

1.1.2 Tình hình tại Việt Nam

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện ở nước ta vào tháng 12/1990

và đến nay dịch bệnh đã xuất hiện trên tất cả các tỉnh thành trong cả nước với tốc độ phát triển rất nhanh, theo thống kê của ban phòng chống AIDS đến ngày 30/10/2003

cả nước đã phát hiện 73.660 trường hợp nhiễm HIV (trong đó 11.254 bệnh nhân

AIDS và đã có 6325 người chết vì AIDS) trong khi mới chỉ có khoảng 4000 trường

hợp được phát hiện tính đến năm 1995 [48]

Hình 1.1- Sổ trường hợp nhiễm HIV phát hiện qua xét nghiệm tại

Việt Nam theo các năm từ 1995 đến 10/2003 [23]

Hình 1.2- Số lượng bệnh nhân AIDS phát hiện được tại

Việt Nam theo các năm từ 1995 đến 10/2003 [23]

Nghiên cứu về dịch tễ HIV/AIDS tại Việt Nam cho thấy sự phát triển của

bệnh dịch đã có nhiều thay đổi so với những năm đầu, thể hiện qua [48]:

- Xu hướng nhiễm HIV không những gia tăng ở những nhóm nguy cơ cao mà còn ở những nhóm dân cư khác Nhóm có nguy cơ cao là tiêm chích ma tuý và mại

3

dâm, lây truyền chủ yếu là qua tiêm chích và vẫn không ngừng gia tăng (từ 9,4 %

vào năm 1996 lên 29,34 % vào năm 2002, thậm chí ở một số tỉnh là trên 50%) Còn

xu hướng lây truyền HIV qua quan hệ giới tính cũng gia tăng nhưng không ổn định

(từ 0,6% vào năm 1994 đến 6% vào năm 2002)

- Cùng với sự thay đổi về xu hướng lây truyền tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ở lứa

tuổi 20- 29 tăng từ 15% vào năm 1993 lên 62 % vào cuối năm 2002.

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH LÝ NHIẺM HIV/AIDS

1.2.1 Lịch sử bệnh AIDS [56]

- 3/1981 phát hiện được 8 trường hợp nam giới đồng tính luyến ái ở New York mắc

ung thư Kaposis’sarcoma và số lượng người bị viêm phổi do Pneumocystis carinii

gia tăng ở Califomia, NewYork

- 8/1982 tập hợp các triệu chứng trên được gọi theo tên: AIDS (Acquired

Immunedeíiciency Syndrome) hoặc SIDA (Syndrome cTimmunodeíicience acquise)

Và năm này CDC đã đưa ra định nghĩa về AIDS để theo dõi dịch bệnh

- 5/1983 các bác sỹ ở viện Pasteur Pháp phân lập được một loại virus mói đặt tên là

Lymphodenopathy- associated virus hay LAV và cho rằng nó là nguyên nhân gây ra

AIDS

- 23/4/1984 Robert Gallo- viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ cũng thông báo phân lập

được virus gây ra AIDS và đặt tên là Human T- cell lympho- tropic virus, type m

hay HTLV-III

- 3/1985 người ta chứng minh được LAV và HTLV-III là một Cũng trong năm này

FDA đã cấp giấy phép lưu hành cho sản phẩm thương mại xét nghiệm máu đầu tiên

để chẩn đoán bệnh AIDS

- 5/1986 uỷ ban quốc tế về phân loại virus ra quyết định gọi LAV và HTLV-III theo

một tên chung là HIV (Human Immunodeficiency Virus)

- 3/1987 FDA chấp thuận đưa AZT là thuốc kháng Retrovirus đầu tiên dùng trong

điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS

- 5/1995 phát hiện sử dụng kết hợp AZT vói ddl hoặc ddc đạt hiệu quả cao hơn so

vói chỉ sử dụng đơn lẻ AZT Liệu pháp điều trị kép đã trở thành một tiêu chuẩn

trong điều trị

Cũng trong năm này Saquinavir- thuốc đầu tiên thuộc nhóm ức chế enzym protease của HIV được cấp giấy phép sử dụng Và đến cuối năm Saquinavir được phép sử dụng kết hợp với nhóm thuốc chống Retrovirus tương tự Nucleoside.

- 1/1996 UNAIDS- uỷ ban của liên hợp quốc về phòng chống AIDS được thành lập

Ở hội nghị quốc tế về AIDS họp tại Vancouver- Canada đã đưa ra liệu pháp kết hợp

3 thuốc Việc sử dụng kết hợp 3 thuốc đã cho hiệu quả cao hơn liệu pháp hai thuốc Cũng trong năm này AZT được đưa vào điều trị dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

- Năm 1997, Delavirdine là thuốc đầu tiên trong nhóm thuốc mới nhất- chất ức chế enzym sao mã ngược không có cấu trúc Nucleoside được phép sử dụng

Trong năm này một số tác dụng phụ khá nghiêm trọng của thuốc kháng Retrovirus

đã được phát hiện và gây nghi ngờ về sự an toàn trong liệu pháp điều trị kết hợp kéo dài

- 6/1998 công ty AIDS-Vax bắt đầu thử nghiệm vaccin phòng chống AIDS trên

1.2.2 Các phương thức lây truyền HIV [43]

Cho đến nay HIV đã được tìm thấy trong hầu hết các dịch sinh học của cơ thể nhưng khả năng lây truyền mạnh nhất là qua máu, tinh dịch và dịch âm đạo với các phương thức lây truyền chủ yếu sau:

a) Lây truyền qua đường tiêm truyền

HIV lây truyền qua máu và các sản phẩm có liên quan đến máu (cấy ghép phủ tạng) đã nhiễm HIV nên có thể bị lây nhiễm HIV qua việc sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ y tế đã bị nhiễm HIV không được tiệt khuẩn hoàn toàn Ở nhiều nơi trên thế giới và cả Việt Nam số lượng ngưòi nhiễm HIV qua tiêm chích chiếm tỷ lệ cao nhất [48]

5

b) Lây truyền qua quan hệ giới tính

HIV cũng có thể lây truyền qua quan hệ giới tính vói người bị nhiễm HIV, nguy cơ lây nhiễm tuỳ thuộc vào phương cách giao hợp: giao hợp qua hậu môn (nam đổng tính luyến ái) từ (0,8-3,2)%, giao hợp qua âm đạo (giao hợp khác giới) có nguy

cơ thấp hơn từ (0,05- 0,15)% Nhưng nguy cơ lây nhiễm HIV có thể tăng lên gấp 20 lần ở những người mắc kèm theo các bệnh hoa liễu, đặc biệt là các bệnh có viêm loét như giang mai, lậu

c) Lây truyền từ mẹ sang con ( lây truyền chu sinh)

Sự lây truyền chu sinh có thể xảy ra trong lúc mang thai, hoặc trước, trong và một thòi gian ngắn sau khi đẻ với nguy cơ từ (19- 23)% Nguy cơ này sẽ giảm nếu người mẹ được áp dụng liệu pháp kháng Retrovirus lúc mang thai, việc điều trị nên bắt đầu từ giai đoạn thứ 2 của thời kỳ mang thai Hiện nay, việc áp dụng liệu pháp kháng Retrovirus kết hợp đã làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang

Các nhà khoa học đã phân lập được HIV trong sữa mẹ bị nhiễm HIV và có bằng chứng cho thấy việc cho con bú có thể làm lây truyền HIV với nguy cơ từ (7- 22)% Do vậy, trẻ em nên ngừng bú nếu mẹ bị nhiễm HIV [37]

Ngoài 03 đường lây nhiễm chính đã kể trên thì HIV còn có thể lây nhiễm qua các con đường khác như: tiếp xúc trong gia đình (đặc biệt là tiếp xúc với những bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối), hổn sâu, thụ tinh nhân tạo, phơi nhiễm nghề nghiệp, những người bị bệnh ưa chảy máu và nhiều trường hợp không xác định được nguy cơ

1.2.3 Những hình thái dịch tễ học [12]

Tổ chức y tế thế giới và chương trình toàn cầu phòng chống AIDS đã mô tả các hình thái dịch tễ học của nhiễm HIV/AIDS dựa trên 02 yếu tố là: Thời gian xuất hiện HIV và phương thức lây truyền chủ yếu:

o Hình thái I: Xảy ra ở các nước công nghiệp phát triển: Bắc Mỹ, úc, Tây Âu

o Hình thái II: Vùng cận sa mạc Sahara- Châu Phi

o Hình thái I/II: Vùng Caribe và Mỹ La tinh

o Hình thái III: Các khu vực còn lại: Nam và Đông Nam Á, Trung Á, Đông Á và

Tây Thái Bình Dương (thông tin chi tiết ở phần phụ lục)

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ c ơ CHÊ BỆNH SINH

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

a) Đặc điểm virus học [12,45]

HIV là viết tắt của từ tiếng Anh: Human Immunodeíiciency Virus- virus gây suy giảm miễn dịch ở người, được xếp vào nhóm virus nhân lên chậm Lentivirus thuộc họ Retroviridae với các đặc điểm virus học như sau:

Cả HIV-1 và HIV-2 đều gây bệnh AIDS ở người, bệnh cảnh lâm sàng và đường lây của hai loại virus hoàn toàn giống nhau nhưng giữa chúng có một số điểm khác biệt sau:

o Về dịch tễ: HIV-1 gây bệnh phổ biến hơn và là căn nguyên chính gây ra đạidịch AIDS còn HIV-2 chỉ gây bệnh khu trú ở một số nơi, đặc biệt ở Tây Phi

o Về di truyền học: Genome của HIV-2 gần giống với genome của SIV

o Về kháng nguyên: Kháng nguyên lóp vỏ Capsid của HlV-llà pl7, HIV-2 là pl8

o Thời gian ủ bệnh: HIV-2 dài hơn HIV-1

o Khả năng lây nhiễm: HIV-1 cao hơn

- Cấu trúc của virus

HIV-1, HIV-2 có hình dạng và thành phần tương tự nhau, chúng đều có hình cầu, đường kính khoảng 80- 120 nm Virus hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

7

» » ị pis T - RNA■ Reverse transcriptaLse

Sơ đố: c ấ u tạ o của viru s HTV-1

Hình 1.3- Sơ đồ cáu tạo của virus HIV-1

+ Lớp vỏ ngoài (vỏ peplon)

Là một màng lipid kép, bên ngoài có khoảng 72 gai nhú lên, các gai này chính là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử 160kd (gplổO) Mỗi gai cao 9- lOnm, gồm 2 phần: phía ngoài hình oval đường kính 14- 15nm được gọi là glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử 120 kđ (gpl20) gắn vào màng lipid nhờ một chân dài 7-8 nm gọi là glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41kd (gp41)

+ Lóp vò trong (vỏ capsid): Gồm hai lớp protein

* Lớp ngoài hình cầu, gồm các protein có trọng lượng phân tử 17 kd (pl7) với HIV-1 và 18kd (pl8) với HIV-2

* Lớp trong hình trụ, gồm các protein có trọng lượng phân tử 24 kd (p 24)+ Lõị: những thành phần ở bên trong của lớp capsid, bao gồm:

* Genome: gồm hai chuỗi ARN giống hệt nhau và đều có khả năng sao

chép, chúng mã hoá cho các chuỗi polypeptid là các protein cấu trúc và một số protein khác cần thiết cho quá trình nhân lên của virus, mỗi sợi chứa 3 gen cấu trúc chính:

o Gag ịgroup specific antigene) mã hoá cho các kháng nguyên đặc hiệu ở lớp

vỏ capsid của virus

8

o Pol (polymerase) mã hoá cho các enzym RT (Reverse Transcigtase: enzym

sao mã ngược), Protease và IN (integrase)

o Env (envelop) mã hoá cho các glycoprotein lớp vỏ peplon của virus.

Ngoài ba gen cấu trúc trên^genome của virus còn một số gen khác gọi là gen

phụ để điều hoà quá trình sao chép như: Nef- gen điều hoà chậm, Tat- gen điều hoà

nhanh, Rev- gen điều hòa và các LTR (long terminal repeat)- là những đoạn lặp lại ở

cuối chuỗi, lổng ghép ở hai đầu của ARN.

* Các enzym: gồm Protease (PR), Reverse Transcriptase (RT)/RNase H,

Integrase (IN) Chúng đều được tách ra từ Gag- Pol polyprotein trong quá trình tạo

hình của virus và có đặc điểm, vai trò như sau:

o Protease

Enzym này là một dimer, mỗi monomer gồm 99 acid amin và dạng hoạt động

ở HlV-lvà HIV-2 đều là pl6 có nhiệm vụ tách các polyprotein được mã hoá bởi gen

Gag và Pol thành các phân tử hoạt động,

o Reverse transcriptase (RĨ)ỈRNase H

RT tác dụng như một ARN- dependent ADN polymerase đồng thời như một

RNaseH, nó có nhiệm vụ tổng hợp ADN từ ARN của virus (enzym này được phát

hiện đầu tiên ở Retrovirus) Dạng hoạt động của RT ở 2 týp virus đều là p 51/66

Tác dụng RNase H của RT không những giúp thoái hoá nửa ARN ở những chuỗi lai

ARN/ADN để không che lấp khuôn tổng họp ADN virus mà còn tạo ra các tiền

nucleotid cần thiết cho quá trình sao chép ngược,

o Integrase hay Endonuclease (IN)

Enzym này đảm nhiệm sự tích hợp ADN của virus vào ADN của tế bào vật

chủ, dạng hoạt động ở HIV-1 là p31 còn ở HIV-2 là p34

9

b) Quá trình nhân lên của virus [43,44,46]

Quá trình nhân lên của virus gồm những bước sau:

- Bước 1: Tiếp cận và xâm nhập

Nhờ các phân tử gpl20 ở lớp vỏ ngoài mà virus có thể gắn vào bề mặt các tế bào có chứa phân tử CD4, CD4 có trên bề mặt các tế bào lympho T, tế bào mono, đại thực bào và trên tế bào tua ở hạch lympho Hầu hết các virus lúc đầu chỉ có thể xâm nhập vào các lympho TCD4+ sau đó mới đến các tế bào mono, đại thực bào và được gọi là các virus hướng T Còn các virus mà có thể xâm nhập vào tế bào mono

và đại thực bào ngay từ đầu được gọi là các virus hướng M Các virus hướng M thường chỉ thấy ở giai đoạn đầu, còn virus hướng T tồn tại trong suốt quá trình gây

10

bệnh, có các hướng khác nhau này là do sự đa dạng của vòng V3 trên phân tử gpl20 Ngay sau khi gắn vào bề mặt tế bào ái tính của virus được tăng lên nhờ các chemokine co- receptor Có hai loại chemokine co- receptor chính liên quan đến quá trình nhiễm HIV là: CXCR4 và CCR5, ngoài ra các co- receptor như CCR2b và CCR3 cũng có thể đóng vai trò mà chúng ta chưa biết, CXCR4 thúc đẩy quá trình xâm nhập cho virus hướng T trong khi CCR5 thúc đẩy sự xâm nhập cho các virus hướng M Sau đó, HIV cắm neo và hoà màng vào tế bào vật chủ nhờ phân tử gp41 (cũng ở lớp vỏ ngoài).

- Bước 2: Hình thành ADN virus:

ARN genome của virus được giải phóng ra ngoài hạt virus trước khi hình thành ADN bổ sung nhờ enzym sao mã ngược

- Bước 3: Tích hợp ADN của virus vào ADN của tế bào vật chủ

Nhờ có enzym Integrase nên sau khi ADN virus hình thành sẽ được tích hợp vào ADN của tế bào vật chủ, lúc này genome của HIV trở thành một bộ phận genome của tế bào đích nên nó né tránh được các cơ chế tiêu diệt của cơ thể cũng như tác dụng của thuốc

- Bước 4: Tổng hợp các thành phần của virus

Những gen của virus đã được tích hợp có thể sẽ không hoạt động (Provirus) hoặc được sao mã thành ARN genome hay ARNm để sau đó được dịch mã và tổng hợp thành các protein của virus

- Bước 5: Nảy chồi và tạo hạt virus mới

Cuối cùng, protein virus được tách ra nhờ enzym protease và lắp ráp thành những hạt virus mới, những hạt virus này sau khi giải phóng sẽ xâm nhập vào các tế bào khác

* Quá trình nhân lên của virus được minh hoạ theo sơ đồ sau:

11

Hình 1.5- Sff đồ quá trình nhãn lên của virus

Mức độ sinh sản của virus phụ thuộc vào chủng loại virus, loại tế bào đích và gen điều hoà sự nhân lên của virus, còn động học của sự nhân lên và sự thanh thải

đã được làm sáng tỏ Những tế bào lympho TCD4+ đã bị HIV xâm nhiễm có T1/2 vào khoảng 1,6 ngày còn các hạt virus trong huyết tương có T1/2 vào khoảng 0,24 ngày Khoảng thời gian từ khi hạt virus được giải phóng ra huyết tương đến khi nó xâm nhiễm vào tế bào khác và thực hiên quá trình sao mã tạo nên những hạt virus mới là 2,6 ngày, có đến 10,3 tỷ hạt virus được sản sinh trong một ngày Thông qua

số lượng ARN của virus có trong một mL huyết tương người ta có thể ước tính được

số lượng virus để tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị [49]

12

1.3.2 Cơ chê bệnh sinh

a) Quá trình đáp ứng của hệ miễn dịch khi cơ thể bị nhiễm HIV [1, 39, 43]

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, đầu tiên HIV thâm nhiễm vào các tê bàoTCD4+ và sau đó virus lan tỏa sang cả các loại tế bào khác như : Tế bào lympho B;Đại thực bào; Monocyte; Tiền tuỷ bào; Tế bào não; Tế bào sarcom xương; Tế bào da gây ra nhiều trạng thái bệnh lý ở các cơ quan khác nhau trong cơ thể HIV có thể tổn tại ở các trạng thái sau:

o HIV ở trạng thái tiền virus (provirus) kéo dài

o HI\V bị hệ thống miễn dịch kiểm soát

o HIV phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào khả năng của hệ thống

miễn dịch của từng cá thể Chính vì vậy, thời gian chuyển sang giai đoạn AIDS khá

đa dạng tuy nhiên khoảng thời gian trung bình là 10 năm nếu như bệnh nhân không được áp dụng điều trị kháng Retrovirus

Những đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể đối với HIV gồm có:

o Đáp ứng miễn dịch dịch thể [1, 39, 43]

Kháng thể đặc hiệu chỉ xuất hiện sau khi nhiễm virus từ 8 đến 12 tuần (thậm chí lâu hơn), trước giai đoạn này là giai đoạn cửa sổ Bằng kĩ thuật ELISA người ta phát hiện được có kháng thể chống gpl20 và nếu làm miễn dịch thấm (Immunoblot) thì sẽ khẳng định được cả kháng thể chống gpl20 và gp41 với hiệu giá cao Như vậy các glycoprotein lớp vỏ của virus là những phân tử mẫn cảm mạnh nhất, ngoài ra còn phát hiện được kháng thể chống các protein khác như: Kháng thể chống p24, men sao chép ngược nhưng tất cả các kháng thể đó đều đóng góp không đáng kể vào việc chống lại HIV Tuy nhiên sự xuất hiện của chúng đã giúp chẩn đoán nhiễm HIV bằng các test huyết thanh

o Đáp ứng miễn dịch tế bào [1, 39]

HIV tiêu diệt hoặc làm bất hoạt các tế bào TCD4+ nên không còn đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào cần thiết để chống lại virus Hơn nữa, bộ gen của HIV lại có khả năng đột biến cao nên đã thay đổi kháng nguyên giúp virus né tránh

dễ dàng đáp ứng miễn dịch của vật chủ Tuy nhiên, vai trò của đáp ứng miễn dịch tế bào vẫn đang được nghiên cứu vì có thể nó đóng một vai trò quan trọng mà chúng ta chưa biết

13

Với đa số các trường hợp HIV phát triển chậm nên số lượng các tế bào đích chỉ bị giảm từ từ, một số ít các trường hợp HIV phát triển nhanh, tế bào đích bị phá huỷ nhiều, nồng độ ARN-HIV tăng lên cùng số lượng tế bào TCD4+ giảm mạnh dẫn đến các biểu hiện lâm sàng xuất hiện sớm (thời gian nhanh nhất từ khi lây nhiễm HIV tới khi tử vong do AIDS đã được biết từ trước tới nay là 28 tuần),

b) Những rối loạn miễn dịch do HIV gây ra [1]

- Rối loạn miễn dịch tế bào

Giảm số lượng tế bào lympho T toàn phần, đặc biệt là số lượng và chức năng của tế bào TCD4+, tỷ lệ TCD4+/TCD8+ giảm là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn dịch trong nhiễm HIV/AIDS Bình thường số lượng các tế bào lympho trong máu như sau: TCD4+= 500 - 1400 tế bào/mm3 máu, TCD8+= 180 - 865 tế bào /mm3 máu, tỷ lệ TCD4+/TCD8+= 1,1 - 3,5 (ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có khi tỷ lệ này giảm xuống <1)

- Rối loạn miễn dịch dịch thể

Những rối loạn miễn dịch dịch thể ở bệnh nhân nhiễm HIV là do giảm số lượng và rối loạn chức năng của lympho B bởi sự thiếu hụt TCD4+, IL-2 cùng các yếu tố phát triển khác của lympho B, các rối loạn này bao gồm:

+ Xuất hiện các tự kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu, chống lympho.+ Kháng thể kháng HIV được tạo ra nhưng không thực hiện vai trò bảo vệ mà thậm chí còn tham gia vào quá trình sinh bệnh như hình thành các phức hợp miễn dịch tuần hoàn, giảm bổ thể

+ Giảm hoặc mất khả năng tạo kháng thể đáp ứng với các kháng nguyên mới

- Rối loạn chức năng của đại thực bào và Monocyte

+ Giảm chức năng trình diện kháng nguyên

+ Giảm chức năng sản xuất IL-1 của đại thực bào dẫn đến giảm yếu tố kích thích sinh tế bào máu và các tế bào miễn dịch

+ Giảm tính hoá ứng động và khả năng bám dính của bạch cầu

- Làm tổn thương các cơ quan tạo lympho

+ Suy giảm tuỷ xương: giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt,

tiểu cầu và lympho

+ Xuất hiện bệnh lý hệ thống hạch lympho với hai giai đoạn:

o Giai đoạn sưng hạch: Tăng sản và phì đại các trung tâm mầm của hạch lympho nên hạch to ở nhiều vị trí

o Giai đoạn teo hạch: Do các trung tâm của lympho T và lympho B teo

đi (trừ một số trường hợp ung thư hoá hệ thống hạch làm cho hạch vẫn tiếp tục to ra)

Tất cả những rối loạn trên làm suy yếu hệ miễn dịch dần dần và gây ra: Nhiễm trùng cơ hội; Phát triển khối u và ung thư

c) Cơ chế của một sô'thay đổi miễn dịch trong quá trình nhiễm HIV [1, 42]

Như chúng ta đã biết nhiễm HIV dẫn đến làm giảm số lượng các tế bào lympho TCD4+ hoặc bất hoạt chúng về chức năng và kết quả là gây rối loạn mọi thể đáp ứng miễn dịch:

- Giảm tế bào TCD4+ do tác dụng trực tiếp của virus: Có nhiều cơ chế gây ly

giải trực tiếp đã được đưa ra

+ Do quá trình sinh sản của virus bên trong tế bào đã làm tăng tính thấm của màng tế bào (do đâm chổi và/hoặc glycoprotein lớp vỏ của viras gắn vào màng bào tương) và làm tế bào bị ly giải do thẩm tích

+ Sau khi thâm nhiễm vào trong tế bào, virus buộc phải hình thành ADN bổ sung và sau đó các ADN này mới được tích hợp vào ADN của tế bào vật chủ Nếu một lượng lớn ADN của virus nằm lại trong bào tương, không được tích hợp thì có thể sẽ gây độc tế bào hay một lượng lớn các mảnh tái sao ARNm cũng có thể làm rối loạn chức năng của tế bào

+ Các phân tử gpl20 sau khi hình thành có thể gắn ngay vào các phân tử CD4 bên trong bào tương và liên kết này có thể gây nguy hiểm cho tế bào

Trên đây là các cơ chế giả thiết nhưng nhờ sử dụng kĩ thuật "chuyển gen" tinh vi nên một nhóm nghiên cứu đã quan sát được rõ bên trong tế bào miễn dịch và ghi lại những kết quả biến đổi phân tử do HIV gây ra Những phát hiện của họ cho thấy HIV đã kìm hãm các gen cần thiết để duy trì và sửa chữa tế bào miễn dịch nhưng lại thúc đẩy quá trình tự giết chết tế bào “apoptosis” Virus có thể gây nhiễu các tế bào ngay cả khi không hoạt động và điều đáng lo ngại là virus trong các tế bào đó không bị tấn công bởi các thuốc kháng virus hiện có [42]

15

- Giảm TCD4+do tác dụng gián tiếp : Cũng có nhiều cơ chế gián tiếp được đưa

ra để giải thích về sự giảm sút số lượng tế bào TCD4+ (mặc dù các tế bào này chưa

o Phản ứng chéo giữa protein của virus và protein tế bào Ví dụ như gpl20

có vùng tương tự IL-2 và kháng thể chống gpl20 sẽ phản ứng chéo với IL-2 vốn là yếu tố sinh trưởng rất cần thiết của tế bào T

o gpl20 gắn vào tế bào T chưa bị nhiễm qua CD4 sẽ làm chúng dễ bị tấn công bởi các tế bào lympho T độc (Tc), hiện tượng này đã được chứng minh in vi tro

+ Do HIV tiêu diệt các tế bào nguồn gây ra tình trạng thiếu hoặc không bổ xung được các tế bào non

Những cơ chế gây rối loạn chức năng miễn dịch nói chung

+ Đối với tế bào T: Các tế bào TCD4+ dù chưa bị nhiễm thì cũng đã có

những biểu hiện rối loạn chức năng như: giảm biểu lộ các receptor với IL-2, bản thân cũng tiết ít IL-2 hơn nên tác dụng tự kích kháng nguyên cũng suy giảm và đương nhiên hậu quả sẽ liên quan đến các tế bào khác như NK, tế bào lympho B, hay các tế bào lympho T độc, còn CD4 sau khi đã gắn với gpl20 thì không còn chức năng tương tác với các phân tử MHC của APC trong quá trình trình diện kháng nguyên, thêm vào đó là protein Tat (điều hoà tăng tái sao ARNm của viras) cũng ức chế đáp ứng của tế bào T bằng cách ngăn cản con đường hoạt hoá

+ Đối với tế bào B: Trong quá trình bệnh lý thường thấy có hoạt hoá đa clôn dòng này mà có thể là do HIV hay gpl20 hoặc cũng có thể do nhiễm EBV (Epstein baư virus) không kiểm soát nổi Biểu hiện: tăng đáng kể lượng Ig trong máu mặc dù đáp ứng dịch thể với kháng nguyên mới đưa vào thì lại giảm Tình trạng này là do thiếu sự giúp đỡ của lympho T hỗ trợ.

+ Đối với đại thực bào: gẫy rối loạn các chức năng của đại thực bào như giảm hoá ứng động, giảm sản xuất IL-1, giảm sản xuất các gốc tự do để tiêu diệt vi khuẩn, giảm khả năng trình diện kháng nguyên mà có thể là do giảm biểu lộ MHC lớp II Đại thực bào có thể mang virus mà không bị tiêu diệt nên chúng trở thành ổ chứa virus trong suốt quá trình phát triển bệnh và người ta thấy rằng lượng đại thực bào vượt xa lượng tế bào T bị nhiễm trong mọi mô của bệnh nhân kể cả trong não, phôi, mô lympho

+ Chức năng của tế bào NK (tế bào diệt tự nhiên) ở bệnh nhân AIDS cũng bị suy giảm có thể do giảm cytokin kích thích là IL-2

1.4 XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN HIV VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH.

1.4.1 Xét nghiệm phát hiện HIV [12, 43,44, 49]

- Xét nghiệm phát hiện HIV để đạt 04 mục tiêu sau:

o Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS

o Giám sát tình hình nhiễm HIV/AIDS

o An toàn truyền máu

o Phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học

- Tuỳ vào mục tiêu xét nghiệm, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra 3 phương cách xét nghiệm sau:

o Phương cách I (áp dụng cho công tác an toàn truyền máu)

Mẫu huyết thanh được coi là dương tính khi mẫu đó dương tính với một trong các thử nghiệm như: ELISA, SERODIA, hoặc thử nghiệm nhanh Trong truyền máu, mẫu máu được xét nghiệm theo phương cách I nếu dương tính hay nghi ngờ đều bị loại bỏ

o Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm)

: - :• X

Mẫu huyết thanh được coi là dương tính khi mẫu đó dương tính trong cả hai lần xét nghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau.

o Phương cách III (áp dụng chẩn đoán nhiễm HIV)

Mẫu huyết thanh được coi là dương tính khi mẫu đó dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau

Kể từ khi phát hiện HIV là nguyên nhân gây ra bệnh AIDS đã có nhiều loại

kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng để phát hiện HIV trong các dịch khác nhau của

cơ thể như máu (huyết thanh, huyết tương), nước bọt, nước tiểu, dịch não tuỷ Ngoài

ra còn phân lập được HIV trong tinh dịch, dịch niêm mạc âm đạo và cổ tử cung, sữa, nước mắt

a) Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng (Microtiter particle agglutỉnation)

Nguyên lý: các hạt đã được gắn kháng nguyên sẽ bị ngưng kết nếu trong huyết tương hay huyết thanh có chứa kháng thể kháng HIV

b) Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA (Enzym- linked Immunosorbent Assay)

ELISA được xếp vào nhóm kỹ thuật miễn dịch gắn men (EIA: Enzym Immuno Assay), trong đó kháng nguyên hoặc kháng thể tham gia phản ứng được gắn (trực tiếp hoặc gián tiếp) lên pha rắn (thường là ống nghiệm hoặc tiêu bản, các giếng vi lượng của phiến nhựa) Phức hợp kháng nguyên- kháng thể nếu có sẽ được phát hiện bằng chất ghi dấu có gắn enzym và sẽ cho sản phẩm có màu đặc trưng sau khi thêm cơ chất đặc hiệu

Các thử nghiệm ELISA sử dụng để phát hiện HIV bao gồm:

- Thử nghiệm ELISA gián tiếp phát hiện kháng thể kháng HIV

- Thử nghiệm ELISA cạnh tranh phát hiện kháng thể kháng HIV

- Thử nghiệm ELISA kiểu “sanchvich”

o ELISA “sandwich” kháng nguyên để phát hiện kháng thể kháng HIV

o ELISA “sandvvich” kháng thể để phát hiện kháng nguyên p24 tự do

- Thử nghiệm ELISA tóm bắt kháng nguyên và kháng thể

c) Kỹ thuật chấm thấm

Trong kĩ thuật này kháng nguyên được chấm (hấp thụ) vào một giá đỡ bằng nitrocellulose thành một vòng nhỏ như một nốt chấm Những thử nghiệm chấm thấm kết hợp có những chấm tách riêng kháng nguyên của HIV-1 và HIV-2 nên có khả năng phân biệt HIV-1 và HIV-2 Thử nghiệm này cho kết quả trong vòng 5- 10 phũt mà độ chính xác tương đương với những thử nghiệm ELISA thông thường Hiện nay có 2 loại thử nghiệm chấm thấm nhanh được FDA cấp giấy phép:

- Thử nghiệm các hạt nhỏ nắm bắt trên giá cứng (SUDS- Murex)

- Thử nghiệm ngưng kết latex recombigen (Cambridge Biotech)

Hiện nay trên thị trường Việt Nam cũng có một số loại sinh phẩm chẩn đoán nhanh: Geni II của BioRad, Ditermine của Abbott Các thử nghiệm này đều giữ được ở nhiệt độ phòng và không có thử nghiệm nào đòi hỏi thêm trang bị

d) Kỹ thuật miễn dịch điện di Western blot

Kỹ thuật Westem blot phát hiện kháng thể kháng HIV sử dụng virus toàn phần tinh chế được điện di trong gel polyacrylamid sau đó được chuyển sang giấy nitrocellulose và ủ với huyết thanh Kháng thể kháng HIV được phát hiện bằng cách dùng kháng thể kháng IgG người cộng hợp với enzym, và nó sẽ tạo nên những băng màu khi cho thêm cơ chất Các huyết thanh chứng âm và dương cũng được xét nghiệm đồng thời để cho phép xác định các dải băng của virus bằng mắt thường Đa

số các quy chế về xét nghiệm phát hiện HIV đòi hỏi phải khẳng định kết quả xét nghiệm bằng Westem blot sau hai lần có kết quả dương tính với các thử nghiệm ngưng kết hạt vi lượng hoặc ELISA

e) Kỹ thuật miễn dịch dải băng (Line Immuno Assay- LIA)

Trong kỹ thuật này các protein tái tổ hợp và/hay những peptid tổng hợp của HIV được tẩm vào những dải băng mẫu đặt trên các mảnh giá đỡ bằng plastic hay nitrocellulose và được tiến hành theo cách tương tự như thử nghiệm miễn dịch thấm Đây là thử nghiệm bổ xung cho Western blot để khẳng định nhiễm HIV

19

Hình 1.6- Sơ đồ xét nghiệm phát hiện kháng thểHIV

theo kỹ thuật EIA và Western blot f) Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno Fluorescence Assay- IFA)

Đây là kỹ thuật phát hiện kháng thể của HIV bổ xung cho Western blot Trong kỹ thuật này, các dòng tế bào T ác tính nhiễm HIV và không nhiễm HIV ở giai đoạn tăng sinh được gắn vào các giếng của tiêu bản huỳnh quang Kháng thể có trong bệnh phẩm sẽ được gắn với kháng nguyên và phức hợp kháng nguyên- kháng thể được phát hiện nhờ chất ghi dấu antPkháng thể có gắn chất huỳnh quang

g) Kỹ thuật kết tủa miễn dịch phóng xạ (Radio Immunoprecipitation Assay- RIPA)

Đây cũng là kĩ thuật phát hiện kháng thể kháng HIV bổ xung cho Westem blot nhưng chủ yếu được dùng cho nghiên cứu Kỹ thuật này sử dụng các protein

của virus có gắn phóng xạ (S35 methionine) đã được làm sạch bằng các huyết thanh y

chứng âm tính và gắn vào các hạt A- sepharose và sau đó cho phản ứng với huyết thanh bệnh nhân đã được hấp phụ trước với các hạt protein A- sepharose Phức hợp kết tủa miễn dịch được tách ra bằng cách đun sôi 100° c và sau đó được tách ra bằng điện di trên gel polyacrylamid có muối natri dodecyl sulfate Hình thái các băng thu được tương tự như thử nghiệm Westem blot nhưng các glycoprotein gpl20 và gpl60 thường rõ ràng hơn trong RIPA

h) Kỹ thuật nuôi cấy phđn lập virus

Kỹ thụđt năy chỉ dùng cho câc labo chuyín biệt HIV được tăng sinh trong môi trường^ pnytohemaglutinin (PHA) eòn-g, yếu tô tăng sinh tế băo T trong đổng auôi-eấy- câc tế băo hạch lympho của một người cho mâu khoẻ mạnh Bằng kính hiển vi điện tử người ta phât hiện được HIV, tế băo lympho với những phần chưa chm của HIV vă rất nhiều mảnh chồi ở măng huyết tương cùng^nồng độ men phiín

mê ngược có hoạt tính cao trong nước nổi nuôi cấy văo ngăy thứ 15 đồng ntrôrcấỵ

1.4.2 Xĩt nghiệm đânh giâ tình trạng suy giảm miễn dịch vă ước lượng hiệu quả của liệu phâp điều trị

ê) Đinh lương ARN-HIV trong huyết tương [12,43,49] -

Lượng ARN- HIV trong huyết tương đê trở thănh chuẩn thức để phđn độ vă theo dõi điều trị khâng Retrovirus Khi lượng virus < 500 virions/ml mâu lă nhẹ, 500- 5000 lă trung bình vă >5000 lă nặng Câc kỹ thuật định lượng ARN- HIV trong huyết tương được FDA chấp nhận bao gồm:

-^braneked-AĐN hay chuỗi nhânh ADN (bADN của hêng Chrion)

- Reỵgrse transcriptase polymcrasc Chain rcaction hay lĩ thuật khuyếch đại chuỗi Polymerase dùng men sao chĩp ngược (RT-PCR của hêng Roche Amplicor)

- Nucleic acid sequence based ampfífĩcation-hay íụ thuật khuyếch đại dựa

-Ĩen trình tự Acid nucleic (NASBA của hêng Organon)

Mức giới hạn thấp nhất có thể thăm dò được bằng thử nghiệm bADN lă 500 bản/mL, còn bằng thử nghiệm RT-PCR vă NASBA lă 400 bản/mL So với những xĩt nghiệm đầu tiín dùng để xâc định lượng ARN của HIV, những xĩt nghiệm cực nhạy mới có thể thăm dò được mức ARN của HIV ở 20-50 bản/mL

b) Đếm số lượng tế băo CD4 [12]

Số lượng tế băo CD4 có thể được xâc định bằng mây đếm FACS Count của hêng Becton- Dickison (Mỹ) Đđy lă mây đếm tế băo theo kĩ thuật dòng chảy (Flow- Cytometry) Số lượng tế bằ TCD4+ thường được sử dụng phổ biến như một chỉ thị cho mức độ đê bị phâ huỷ của hệ thống miễn dịch vă nguy cơ của nhiễm trùng cơ hội hơìMượng virus trong huyết tương Những bệnh nhđn có số lượng tế băo TCD4+< 200 tế băo/ mm3 thì sẽ dẫn đến mắc nhiều loại nhiễm trùng cơ hội, bao

>r

21

gồm cả nhiễm trùng do Pneumocytis carinii Khi số lượng tế bào TCD4+ giảm xuống dưới 50 tế bào/ mm3 thì nguy cơ dẫn đến các nhiễm trùng khác bao gồm nhiễm Mycobacteria và bệnh do Cytomegalovirus gia tăng.

1.4.3 Việc áp dụng xét nghiệm HIV ở Việt Nam [11,12]

- Ngay từ năm 1987, nhờ có sự hỗ trợ của WHO, hai phòng xét nghiệm HIV/AIDS được hình thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ trang ương và Viện Pasteur Hồ Chí Minh nhưng mới chỉ làm được xét nghiệm ngưng kết hạt vi lượng Năm 1990,

hệ thống xét nghiệm ELISA bắt đầu được triển khai ở hai viện trên và vào năm đó trường hợp nhiễm HIV đầu tiên đã được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh

- Năm 2001 hệ thống giám sát trọng điểm đã được triển khai tại 30 tỉnh Cho đến nay, tất cả các viện, bệnh viện thuộc Bộ y tế đã triển khai được công tác xét nghiệm với kĩ thuật chủ yếu là ELISA, các trung tâm y tế dự phòng, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đều đã triển khai công tác xét nghiệm HIV Như vậy, việc bao phủ xét nghiệm HIV bằng kĩ thuật ELISA cũng đã khá phổ biến

- Hiện nay hầu hết các chuyên gia cho rằng mức ARN-HIV trong huyết tương là chỉ số quan trọng nhất thể hiện đáp ứng của điều trị [7, 37] nhưng các phòng xét nghiệm HIV ở Việt Nam chưa được trang bị máy để thực hiện các kỹ thuật định lượng này

1.5 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHIẼM HIV/ AIDS v à p h â n l o ạ i l â m

SÀNG

1.5.1 Các giai đoạn của nhiễm HIV/AIDS [44]

Một bệnh nhân nhiễm HIV nếu không được điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus thì thời gian từ lúc bị lây nhiễm đến khi tử vong trung bình là 10 năm, quá trình này được chia thành các giai đoạn như sau:

a) Nhiễm HIV cấp

Sau khi nhiễm virus từ 2- 4 tuần thì bệnh nhân có biểu hiện một hội chứng giống với các biểu hiện lâm sàng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (khoảng 70% trường hợp): Sốt 38 °c - 39°c, vã mồ hôi, mệt mỏi tăng dần, nhức đầu, đau cơ khớp, viêm hầu họng là các triệu chứng thường gặp Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như: Sưng hạch cổ, nách; Lách to; Phát ban dạng sởi; sẩn ngứa trên

da; Về sinh học: tăng bạch cầu lympho, tăng transaminase máu và có thể phát hiện kháng nguyên p24 trong huyết tương và dịch não tuỷ.

Sau các biểu hiện sơ nhiễm (có hoặc không có triệu chứng) khoảng từ 8 đến

12 tuần sẽ xuất hiện kháng thể đặc hiệu tức là có thể chẩn đoán nhiễm HIV bằng các test huyết thanh học Trong giai đoạn này các biểu hiện ở não như: Viêm màng não nước trong hoặc viêm màng não cấp thường ít gặp

b) Nhiễm HIV không triệu chứng

Người bị nhiễm HIV sẽ không biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong một thời gian dài từ 2- 8 năm hoặc lâu hơn còn về miễn dịch có thể có sự giảm dần số lượng

tế bào lympho TCD4+ trong máu (60 tế bào/mm3/năm, nhưng vẫn ở mức bình thường) Nguy cơ chuyển sang giai đoạn AIDS của người bệnh tăng lên theo thòi gian và các yếu tố tiên lượng xấu có thể là:

- Về lâm sàng: Có các biểu hiện toàn thân, biểu hiện ở da và niêm mạc

- Về sinh học: Số lượng TCD4+ lúc đầu thấp hoặc hạ đột ngột

c) Nhiễm HIV có triệu chứng (hay “phức hợp liên quan tới AIDS”- AIDS Related

Complex- ARC)

Trên lâm sàng, người bệnh có xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối u, biểu hiện hội chứng suy mòn và các hội chứng thần kinh Khoảng thời gian này kéo dài trung bình từ 1-3 năm và số lượng các tế bào TCD4+ giảm mạnh nhất trong khoảng 1,5 đến 2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS

d) AIDS (Acquired Immunodificiency Syndrome)- hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) thì các trường hợp mắc AIDS bao gồm những người đã có biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: Bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, suy kiệt, gày mòn (các bệnh tương ứng với lâm sàng loại C) và cả những người nhiễm HIV có lượng T CD4+/|iL nhỏ hơn 200 hay tỷ lệ tế bào TCD4+ dưới 14% so với tổng số tế bào lympho, thời gian sống trung bình ở giai đoạn này là 3-,-7 năm

e) AIDS giai đoạn cuối

Khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn này, các biểu hiện lâm sàng thường rất

đa dạng vì khả năng miễn dịch của bệnh nhân đã quá suy giảm Số lượng tế bào

23

TCD4+ thường dưới 50 tế bào/(iL máu, khả năng sống của bệnh nhân rất kém và có thể bị tử vong do biến chứng của các bệnh liên quan đến HIV Thời gian sống trung bình của bệnh nhân trong giai đoạn này chỉ khoảng từ 12 đến 18 tháng.

1.5.2 Phân loại lâm sàng nhiễm HIV/AIDS ở thanh thiếu niên và người lớn

Phân loại lâm sàng

- Nhiễm HIV không triệu chứng

- Hoặc có biểu hiện hạch to toàn thân dai dẳng

- Hay hội chứng nhiễm HIV cấp (tiên phát)

Lâm sàng loại B: có thể có biểu hiện triệu chứng sau nhưng không có các tình trạng bệnh lý trong A và c

Các biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/ AIDS được chia làm hai loại: Các biến chứng có nhiễm trùng và các biến chứng không có nhiễm trùng Nhưng nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS là một phức hợp của nhiều bệnh vì HIV đã gây ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến nhiều cơ quan trong cơ thể.

1.6.2 Cơ chê giải thích [49]

Các biến chứng trong nhiễm HIV/AIDS có thể được giải thích theo ba cơ chế

o Do suy giảm miễn dịch: HIV trực tiếp làm suy giảm chức năng của hệ

thống miễn dịch nên gây ra các bệnh lý nhiễm trùng và khối u Những bệnh lý này cũng giống với các bệnh bắt gặp ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải Tuy nhiên có hai điểm cần chú ý trong suy giảm miễn dịch do HIV là:

- Tỷ lệ của một số bệnh nhiễm trùng giảm

- Các khối u thường là các khối u ở hệ thống lympho

o Tự miễn dịch: HIV làm rối loạn đáp ứng miễn dịch tế bào và làm mất chức

năng của các tế bào lympho B nên đã gây ra tình trạng tự miễn dịch Những hiện tượng này có thể có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng hoặc cùng tồn tại với sự suy giảm miễn dịch trước đó Ví dụ: Bệnh giảm tiểu cầu do tự miễn dịch; Bệnh viêm phổi do tế bào lympho xâm nhập vào kẽ

o Suy giảm chức năng của hệ thần kinh

Những ảnh hưởng về thần kinh là hậu quả trực tiếp của HIV bên ngoài hệ thống miễn dịch, có rất ít các tế bào thần kinh chứa phân tử CD4 để HIV xâm nhiễm nhưng trong thực tế ở dịch não tuỷ của bệnh nhân nhiễm HIV người ta phát hiện được nhiều tế bào đa nhân khổng lồ có nguồn gốc là các đại thực bào có chứa HIV Những thay đổi về thần kinh là do các cytokine và các tác nhân gây độc được giải phóng ra từ các đại thực bào bị nhiễm HIV Ngoài ra còn một số các yếu tố khác như: bệnh nhân bị nhiễm đồng thòi cả Cytomegalo virus, hay do các tế bào dẫn truyền kích thích bị căng thẳng cũng làm ảnh hưởng đến chức năng của hệ thần kinh

1.6.3 Đặc điểm của các biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS

[43,44,49]

26

- u huyết quản do trực khuẩn

- Nhiễm Candida âm đạo kéo dài trên một tháng và điều trị kém hiệu quả

- Nhiễm Candida hầu họng

- Xuất hiện tế bào bất thường ở cổ tử cung

- Các triệu chứng toàn thân: Sốt (khoảng 38,5 độ) hoặc ỉa chảy kéo dài trên một tháng Các tình trạng bệnh lý trên có liên quan đến nhiễm HIV hoặc do biến chứng của một bệnh khác trong quá trình theo dõi

Lâm sàng loại C: Bao gồm các bệnh chỉ điểm cho AIDS

- Nhiễm Candida thực quản, thanh khí phế quản

- Nhiễm Coccidioides ngoài phổi

- Nhiễm Cryptococcus ngoài phổi

- Ung thư xâm lấn cổ tử cung

- Nhiễm Cryptosporidios ruột kéo dài trên một tháng

- Viêm võng mạc do Cytomegalo virus hoặc ở phủ tạng khác ngoài gan, lách,hạch

- Bệnh do HIV

- Nhiễm Herpes simplex với loét da và niêm mạc kéo dài trên một tháng

- Nhiễm Histoplasma lan toả ngoài phổi

- Nhiễm Isosporia kéo dài trên một tháng

- Kaposis’sarcoma

- u lympho nguyên bào miễn dịch tiên phát ở não

- Bệnh do Mycobacteria: M avium hoặc M kansassi ngoài phổi

M tuberculosis phổi hoặc ở ngoài phổi

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii

- Viêm phổi tái diễn hai đợt trong năm

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

- Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái diễn

- Nhiễm Toxoplasma não

- Hội chứng suy mòn do HIV

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM HIV/AIDS

1.6.1 Phân loại [49]

- Biến chứng nhiễm trùng cơ hội gặp trong nhiễm HIV/AIDS có thể do một hay nhiều tác nhân gây ra

Bảng 1.3- Vị trí tổn thương do các tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp

trong nhiễm HIV/AIDS [43]

Loại tác nhân gây

bênh

Kí sinh trùng

Pneumocystis carinii Toxoplasma

CryptosporridiumIsospororiaAnguillulose

Viêm phổi (PCP)

- Hệ TKTW, võng mạc, phổi, toàn thân

Đường ruột, đường mật Đường ruột

Toàn thân

Nấm

Candida

CryptococcusHistoplasmaAspergillose

Miệng, thực quản, âm đạo

- TKTW, phổi và rải rác khắp nơi

Rải rác các nơi

Phổi và rải rác các nơi

Vi khuẩn

MycobacteriaSalmonella, para salmonella

Phổi và rải rác các nơi Đường ruột, nhiễm trùng huyết

Viêm da, niêm mạc mãn tính, phổi, ống tiêu hoá Viêm não đa ổ tiến triển,

cổ tử cung

- Trong chẩn đoán các biến chứng nhiễm trùng cơ hội thường gặp trong

nhiễm HIV/AIDS số lượng tế bào TCD4+ cung cấp những thông tin quan trọng vì

có một số nhiễm trùng có thể mắc phải ở bất kì số lượng lympho TCD4+ nào trong

khi một số nhiễm trùng khác lại rất hiếm gặp nếu số lượng lympho TCD4+ chưa bị

giảm đến một mức nhất định Ví dụ: một bệnh nhân có số lượng các lympho TCD4+

là 600 tế bào/fiL bị ho, sốt thì có thể mắc viêm phổi do vi khuẩn chứ rất khó có thể

là viêm phổi Pneumocystis (xem bảng dưới)

- Biến chứng không nhiễm trùng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS chủ yếu

là các bệnh về khối u

- Tỷ lệ các biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS khác nhau ở mỗi

nước và mỗi khu vực

27

Bảng 1.4- Sự liên quan giữa sô lượng tế bào lympho CD4+ với các biến chứng [43]

SỐ lượng

>500

tế bào/mm3

- Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp

- Viêm âm đạo do nấm Candida

- Bệnh lý toàn thân kéo dài

- Hội chứng Guillain- Barré

- Ung thư biểu mô cổ tử cung

- Ung thư cổ tử cung

- Ư lympho tế bào B

- Thiếu máu

- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

- Ban xuất huyết giảm tiêu cầu không rõ nguyên nhân

- u lympho Hodgkin -Viêm phổi kẽ lympho

<200

tế bào/mm3

- Viêm phổi Pneumocystis carinii

- Herpes simplex lan tỏa mạn tính

- Lao kê/ lao ngoài phổi

- Bệnh lý não trắng đa ổ tiến triển.

- Viêm thực quản do nấm Candida

- Gầy mòn

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Sa sút trí tuệ liên quan tới HIV

- u lympho hệ thần kinh trung ương

- Bệnh lý cơ tim

- Bệnh lý tưa không bào

- Bệnh lý đa rẻ thần kinh tiến triển

- u lympho nguyên bào miễn dịch

1.7.1 Tình hình tiếp cận thuốc kháng Retrovirus [11,25,56,57]

Năm 1996 đánh dấu sự chuyển hướng trong diễn biến của đại dịch HIV/AIDS: WHO đã nâng kỹ thuật điều trị HIV/AIDS lên phác đồ đa hoá trị liệu Những năm gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã tiếp cận HAART (Highly Active Anti- Retroviral Therapy- Điều trị kháng Retrovirus hoạt tính cao) và người ta đã coi việc dùng hỗn hợp ba loại thuốc kháng Retrovirus là cách điều trị bệnh AIDS tốt nhất

Đó là thời điểm mà chiến lược chăm sóc thay đổi từ mục đích chuẩn bị cho bệnh nhân tử vong sang điều trị cho bệnh nhân được sống Nhưng ước tính mới chỉ có

khoảng 800.000/42 triệu người nhiễm HIV được tiếp cận với thuốc kháng Retrovirus.

1.7.2 Thuốc kháng Retrovirus

Để hạn chế sự nhân lên của HIV người ta tìm các chất ngăn chặn một hay nhiều bước trong quá trình nhân lên của virus Kể từ năm 1987, AZT được chấp nhận là thuốc đầu tiên dùng để điều trị HIV/AIDS, cho đến nay FDA đã công nhận

và cho phép gần 20 chất dùng để điều trị HIV/AIDS với nhiều loại biệt dược chia làm 3 nhóm lớn như sau:

a) Thuốc ức chế men sao chép ngược [18,35,36,37,38,39,43,44,46,47,50,53]

Đây là nhóm được sử dụng nhiều nhất trong các năm qua, các thuốc này ngăn cản sự hình thành ADN bổ xung từ ARN virus nhờ enzym sao chép ngược nên hạn chế được sự nhân lên của virus Thuốc có tác dụng chủ yếu trên nhiễm virus cấp nhưng ít có tác dụng với nhiễm virus mãn, nhóm này gồm 03 phân nhóm:

- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự Nucleoside (NRTIS)

Acid nucleic của virus được tổng hợp từ các nucleoside: gồm 1 baseN (pyrimidin hoặc purin) gắn với một đường ribose hoặc deoxyribose mà ở vị trí 3 của phần đường có nhóm -OH tự do để thực hiện phản ứng phosphoryl hoá kéo dài chuỗi baseN trong phân tử acid nucleic Các thuốc ức chế men sao chép ngược có cấu trúc gần giống các nucleoside nhưng ở vị trí 3 của phần đường không có nhóm -OH nên khi vào cơ thể chúng sẽ tranh chấp và chiếm chỗ của các nucleoside trong chuỗi acid nucleic đang tổng hợp Vì không có nhóm -OH tự do ở vị trí 3 nên chúng khoá không cho các nucleoside tiếp theo gắn vào nữa, do đó quá trình tổng hợp acid nucleic của virus sẽ bị ngừng lại Và để kháng lại các thuốc này HIV đã biến dị các codon ở nơi tác động của thuốc Các đột biến hay gặp nhất là: codon số 215, 41,70 cho Zidovudine, số 184 cho Lamivudine

29

Bảng 1.5- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự Nucleosideịl}

V idex

Z alcitabine (ddC)

Viên nén:

-trên 60 kg

200 mg 2 lần/ngày hoặc 300- 400 mg hàng ngày

- dưới 60 kg

125 mg 2 lần/ngày

0,75 mg 3 lần/ngày

-trên 60 kg

40 mg 2 lần/ngày

- dưới 60 kg

30 mg 2 lần/ngày Bệnh lý thần kinh: 20 mg

2 lần/ngày

150 mg 2 lân/ngày hoặc với AZT như Combivir (1 viên 2 lần/

ngày)

- dưới 50 kg

2 mg/kg 2 lân/ngày

300 mg

2 lần/ngày

60 hoặc 120

mg hàng ngày.

- chuyển hoá

acid

Glucuronid carbonxylic

- Đào thải qua thận

Đào thải qua thận

Độc tính chủ

y ế u

- ức chế tuỷ

xương: thiếu máu và/hoặc giảm bạch cầu trung tính

- Rối loạn cảm giác: không

dung nạp tiêu

hoá, nhức đầu, mất ngủ, suy nhược

Viêm tuỵ, bệnh

lý thần kinh

ngoại vi, buồn

nôn, ỉa chảy

Tăng mẫn cảm (2-5%),

sốt, buồn nôn, nôn, khó chịu, ban dạng sỏi

Có thể gây

nguy kịch khi uống lần sau.

Hội chứng Fanconi và

suy thận, thường do liều cao (120 mg/ ngày) và thời gian dài

Theo dõi

chức năng thận, phosphat huyết thanh

Phân tích tìm

đường và protein niệu

41,50,70,7 5

115*

41,70,215

* đột biến được coi là có ý nghĩa lâm sàng nhất

Ngoài các thuốc trong bảng trên còn có Emtricitabine (ETC, Coviracil của hãng Triangle Pharm) và các dạng thuốc kết hợp sau: Combivir (GSK) kết hợp Lamivudine và Zidovudine; Trizivir (GSK) kết hợp giữa Zidovudine, Lamivudine và Abacavir.[37,55]

- Thuốc ức chế men sao chép ngược không tương tự Nucleoside (NNRTIS)

Đây là những hợp chất tổng hợp hoá học rất khác biệt nhau, có tác dụng ngăn cản hoạt động của enzym sao chép ngược thông qua sự gắn kết vào vị trí hoạt động của enzym và làm thay đổi cấu trúc của vị trí ấy Tuy nhiên còn một số cơ chế tác dụng khác chưa được xác định rõ nhưng đã xác định được sơ bộ về độc tính và sự kháng thuốc Để kháng lại tác dụng của thuốc, HIV cũng biến dị các codon ở nơi tác dụng của thuốc, ví dụ codon số 181 cho Nevirapine Trên In vitro, các thuốc này

có tác dụng hiệp lực khi kết hợp với các thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự Nucleoside (chú ý đây là nhóm thuốc không có tác dụng trên HIV-2)

Bảng 1.5- Các thuốc ức chế men sao chép ngược không tương tự Nucleoside[l]

Tên chủng loại

Tên thương mại

Nevirapine Vữamun

Delavirdine Rescriptor

Efavirenz Sustiva (DMP-266)

H ãn g cu n g cấp Boerhinger Inglheim Pharmacia & Upjohn DuPont

Pharmaceutical Dạng cung cấp Viên nén 200 mg, hỗn

trong 14 ngày, sau đó

200 mg uống 2 lần một ngày

400 mg uống 3 lần/ngày 600 mg uống hàng ngày

Chuyển hoá, Đào thải Chuyển hoá do

Cytocrom p450; đào thải qua nước tiểu (<5 %

không thay đổi), 10%

qua phân

Chuyển hóa do Cytocrom p450;

51% đào thải qua nước tiểu (< 5 %

không thây đổi), 44% qua phân

Tác động và ức chế men Cytocrom p450

Tưưng tác thuốc tác động men

Cytocrom p450

- các thuốc cần theo dõi cẩn thận nếu dùng kết hợp với Nevirapin:

rifampicin, riíabutin, thuốc tránh thai, midazolam, triazolam và

ức chế protease.

- ức chế men Cytocrom p450

- Chống chỉ định: teríenadin, astemizol, d/c ergot, amphetamin, chống co giật (phenytoin, carbamazepin,phenobarbital), triazolam,midazolam, alprazolam,nifedipin cisaprid, rifabutin, riíampin.

- Delavirdin làm tăng nồng độ của các thuốc clarithromycin, dapson, quinidin, warfarin, indinavir, saquinavir

- các antacid và didanosine điều trị cách nhau trên một giờ

- ức chế và tác động men Cytocrom p450

- khi dùng cùng E favirenz clarithromycin giảm liều; azithromycin không bị tác động; indinavir giảm nồng độ- dùng 1000 mg mỗi 8 giờ; nelfinavir tăng nồng đô 20%.

Độc tính chủ yếu ban (15-30 %) cần nhập

viên, h/c Steven- Johnson ít, viêm gan

Phát ban, nhức đầu Choáng váng, “40%

không tiếp xúc ngoại cảnh” , thường khỏi sau hai tuần, uống trước khi ngủ Ban ít gặp và không nặng, khỏi mặc dù vẫn điểu tri.

* Ngoài các thuốc trong bảng còn có Emivirine (EMV, Coactinon của hãng Triangle Pharm) [37,55]

31

- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự Nucleotide [52]

Hiện nay, có 1 chất là Tenoíoir disoproxil fumarate (Viread) mới được FDA chấp thuận sử dụng trên lâm sàng để kết hợp với các thuốc khác trong phác đổ đa hoá trị liệu Thuốc này có cơ chế tác dụng giống vói các thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự Nucleoside Những tác dụng phụ đã biết của Tenofoir là: gây chóng mặt, nôn, tiêu chảy, mệt mỏi nhưng có ưu điểm là chỉ cần dùng một lần mỗi ngày vào bữa ăn Khi dùng cùng ddl thì phải lưu ý uống trước ddl hai giờ hoặc sau một giờ

b) Thuốc ức chế men protease (PIS)[31,39,43,44]

Enzym protease cần thiết cho quá trình phân tách polyprotein gag- pol thành các enym của virus Enym này cắt thuận lợi nhất ở vị trí giữa phenylalanine và proline nên các thuốc ức chế protease đều chứa một cấu trúc tương tự như chuỗi phenylalanine- proline ở vị trí 167- 168 của gag- pol polyprotein để chúng hoạt động như chất ức chế cạnh tranh với enzym protease từ đó ngăn chặn quá trình hoàn chỉnh hạt virus Sự kháng thuốc là do đột biến đồng thời nhiều vị trí trên gen protease và cũng có thể do đột biến làm thay đổi vị trí tách của polyprotein gag- pol

Hầu hết các thuốc PIS đều có sinh khả dụng thấp, chuyển hoá qua Cyp3A4

và qua các Cyp isoforms tuỳ từng thuốc nên dược động học của các thuốc rất khác nhau (trừ Nelíinavir hầu như được chuyển hoá qua 1 Cyp là Cyp2C19) Chỉ một lượng nhỏ thuốc được bài tiết qua thận dưới dạng không thay đổi nên việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận không thật cần thiết Đáp ứng của virus trong huyết tương và tinh dịch thường xuyên cân bằng nhưng các thuốc PIS phân bố vào tinh dịch kém hơn các thuốc NRTIS và NNRTIS

Bảng 1.7- Các thuốc ức chếenzym Proteaseựl]

Tên chủng loại

Tên thương mại

Indinavir Crixivan

Ritonavir Norvir

Saquỉnavỉr Invirase Fortovase

Nelfinavir Viracept Hãng cung cấp Merck Abbott Hoffman La Roche Hoffman La Roche Agouton Dạng cung cấp Viên nang 200 mg,

Sinh khả dụng 65% lúc đói hoặc

ăn nhẹ không mỡ

70- 90 % (uống với thức ăn)

4% vào bữa ăn Gấp 3 lần Invrase

vào bữa ăn

20- 80 % (với thức ăn) Bảo quản Nhiệt độ phòng Tủ lạnh, liều

đơn thuần có thể

để ở nhiệt độ phòng trong 12 giờ

Nhiệt độ phòng Nhiệt độ phòng Nhiệt độ phòng

Chuyển hoá qua Cytochrom P450 3A, 2D, 2C

Chuyển hoá qua

Cytochrom P450 3A

Chuyển hoá qua

Cytochrom P450 3A

Chuyển hoá qua Cytốchrom P450 3A

Tác dụng phụ Không dung nạp

tiêu hoá (10-15%);

sỏi thận; hoặc có đôc tính với thân (5- 10 %); thực nghiệm: gây tăng bilỉubin gián tiếp

ko gây hậu quả

Không dung nạp tiêu hoá (20- 40%); dị cảm quanh miệng và đầu chi (10%);

mất vị giác 10%;

thực nghiệm:

tăng Triglycerid 60%,

transaminase 10- 15 %, tăng CPK

Không dung nạp tiêu hoá 10- 20 %;

nhức đầu; tăng Transaminase

Không dung nạp tiêu hoá 20- 30 %;

nhức đầu; tăng Transaminase

10, 36, 48*, 54, 63, 71,82, 84, 90*

10,36, 48*, 54, 63,

71,82, 84, 90*

30*, 36, 46, 63, 71,77, 88,90

* Ngoài các thuốc trong bảng trên còn Lopinavir (Ritomavir, RTV, Kaletra, ABT-

378 của Abbott Labs), Amprenavir (Agenerase, VX-478, 141W94 của GSK) [37]

* FDA mới cho phép dùng Reyataz (Atazanavir sulfat)- chất ức chế Protease được dùng phối hợp vói các thuốc kháng virus khác vói 1 lần duy nhất trong bữa ăn để giảm gánh nặng thuốc men (cho tới nay bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế Protease

ít nhất 2 lần/ ngày) Một trong các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc ức chế protease là làm tăng cholesterol nhưng thuốc này lại ít tác động đến cholesterol, các tác dụng phụ khác chưa được đánh giá đầy đủ Như vậy, đến nay đã có 6 chất ức chế protease được phép sử dụng để điều trị nhiễm HIV/AIDS.[6]

* Ngoài ra còn có Tipranavir (PNƯ- 140690) đang trong giai đoạn cuối của thử nghiệm lâm sàng [55]

33

c) Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào màng tê bào (Fusion inhibitor) [37,55]

Trên bề mặt của HIV có các phân tử gpl20 và gp41 để giúp cho virus xâm nhập qua màng các tế bào có CD4 nên bằng cách ức chế một trong hai glycoprotein này các chất Fusion inhibitor sẽ làm chậm lại quá trình nhân lên của virus T-20 (Fuzeon, Enfuvirtide)- một peptide gồm 36 acidamin, là một trong những chất Fusion inhibitor ức chế hoạt động của gp41 đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng cuối cùng và đã được chấp thuận sử dụng cho những bệnh nhân có biểu hiện kháng thuốc với một trong các nhóm thuốc đã biết T-20 dùng kết hợp với một hay hai thuốc kháng Retrovirus khác đang được hy vọng là liệu pháp có thể chống lại các biểu hiện kháng thuốc giúp ngăn chặn hoàn toàn sự nhân lên của virus tuy nhiên virus vẫn có thể kháng lại T-20 nhờ biến dị gp41 T-20 có bản chất là protein nên được dùng theo đường tiêm nhưng người ta cũng đang nghiên cứu các chất Fusion inhibitor dùng theo đường uống vì dùng theo đường uống mới giảm được nguy cơ lây truyền bệnh

1.7.3 Điều trị kháng Retrovirus

a) Khuyên cáo chung vê điều trị kháng Retrovirus [7,11,37]

- Mục đích của điều trị kháng Retrovirus là:

o Kéo dài thời gian sống cho người bệnh

o Giảm các chi phí do nằm viện

o Giảm chi phí điều trị nhiễm trùng cơ hội

o Giảm lây nhiễm HIV ra cộng đổng, giảm tải lượng virus

- Việc quyết định khi nào nên bắt đầu điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV tuỳ từng trường hợp cụ thể và nên xem xét dựa trên cả 2 chỉ số là lượng TCD4+ và lượng ARN- HIV trong huyết tương

Bảng 1.8- Khuyên cáo vê quyết định bắt đầu điều trị kháng Retrovirus cho bệnh

nhân nhiễm HIV/AIDS [7]

Thời điểm ứng với các giai

đoạn tiến triển của bệnh

Sô lượng TCD4+ và ARN của virus HIV

Khuyến cáo

HIV cấp hoặc < 6 tháng sau

chuyển đổi huyết thanh

Có triệu chứng (AIDS, tưa, sốt

không rõ căn nguyên)

hoăc ARN- fflV > 10000 (b ADN) hoăc > 20000 (RT- PCR)

- Đề nghị điều trị

- Mức độ khuyến cáo dựa trên

việc tiên lượng cho bệnh nhân

tiếp tục sống mà không có biểu hiện bệnh và bệnh nhân sẵng sàng chấp nhận điều trị *

hoặc ARN- fflV < 10000 (b ADN) hoăc < 20000 (RT- PCR)

Nhiều chuyên gia cho rằng nên trì hoãn để theo dõi nhưng một số lại cho rằng nên điều tri.

* Một số chuyên gia muốn theo dõi bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4+ vào khoảng giữa 350- 500 tế bao/ mm3 và mức ARN- HIV < 10 000 (b ADN) hoặc < 20 000 (RT- PCR)

- Điều trị kháng Retrovirus nên tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

o Phác đổ áp dụng cho lần điều trị đầu tiên phải là phác đồ có khả năng thành công nhất nhưng việc lựa chọn thuốc cho phác đồ vẫn phải được tuân thủ theo các phác đồ chung không nên tự do lựa chọn

o Cần sử dụng phối hợp các thuốc nhưng kết hợp 2 thuốc không được coi làđiều trị thích hợp

o Tất cả bệnh nhân, kể cả phụ nữ có thai và trẻ nhỏ phải được áp dụng chế độđiều trị phối hợp thuốc tối ưu nếu họ được điều trị

- Khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc kháng Retrovirus: phác đồ kết hợp đã trở thành chuẩn mực trong điều trị kháng Retrovirus cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nhưng đến nay chứng cứ về hiệu quả lâm sàng khi sử dụng kết hợp các

35