Sau khi tất kinh, thai phụ thường có biểu hiện tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn oẹ, báo cho người phụ nữ biết mình có thai. Nếu dấu hiệu nghén tăng lên có ảnh hưởng tới sinh hoạt của thai phụ được gọi là chứng nôn oẹ. Nếu tình trạng nôn nặng hơn, có ảnh hưởng tới sức khoẻ và tính mạng của thai phụ được gọi là bệnh nôn nặng. Tất cả những biểu hiện trên sẽ tự mất đi vào cuối tháng thứ 3 của thai kì dù có hay ko điều trị gì Thai nghén ở người phụ nữ kéo dài 9tháng 10 ngày ( 40 tuần) có thể chia ra 3gđ: o 3 tháng đầu thai kì có bệnh nôn nặng o 3 tháng giữa là thời kì chung sống hoà bình giữa mẹ và con o 3 tháng cuối có bệnh NĐTN
Trang 1Chuyờn đề: nhiễm độc thai nghén CÂU 1: NĐTN sớm: Chẩn đoỏn và điều trị
I ĐẠI CƯƠNG
Sau khi tất kinh, thai phụ thường cú biểu hiện tăng tiết nước bọt, buồn nụn, nụn oẹ, bỏo cho người phụ nữ biết mỡnh cú thai Nếu dấu hiệu nghộn tăng lờn cú ảnh hưởng tới sinh hoạt của thai phụ được gọi là chứng nụn oẹ Nếu tỡnh trạng nụn nặng hơn, cú ảnh hưởng tới sức khoẻ
và tớnh mạng của thai phụ được gọi là bệnh nụn nặng Tất cả những biểu hiện trờn sẽ tự mất
đi vào cuối thỏng thứ 3 của thai kỡ dự cú hay ko điều trị gỡ
Thai nghộn ở người phụ nữ kộo dài 9thỏng 10 ngày ( 40 tuần) cú thể chia ra 3gđ:
o 3 thỏng đầu thai kỡ cú bệnh nụn nặng
o 3 thỏng giữa là thời kỡ chung sống hoà bỡnh giữa mẹ và con
o 3 thỏng cuối cú bệnh NĐTN
Tỉ lệ thai phụ mắc NĐTN cao từ 5-10% cỏc thai phụ núi chung
Về nguyờn nhõn sinh bệnh hiện nay chưa rừ nhưng cũn cú một số giả thuyết cú thể do trứng, thuyết dị ứng, thuyết tiờu hoỏ
II CHỨNG NễN NHẸ
1 Lõm sàng
Ban đầu:
o Thai phụ ứ nước bọt, nhạt mồm, khú chịu, cú cảm giỏc muốn ăn 1loại thức ăn nào đú
o Thay đổi khẩu vị: sợ cơm, thốm chua, hay thốm 1loại thức ăn bất thường nào đú
o Nước miếng ứa ra ngày càng nhiều
Sau đú:
o Buồn nụn, nụn, nụn ra thức ăn
o Thường nụn vào buổi sỏng, nụn mỗi khi ngửi thấy mựi thức ăn hoặc nghĩ tới thức ăn
o Nụn nhiều -> đau thượng vị do bị kớch thớch vào cựng dd khi nụn
Thể trạng sản phụ:
o Ngày càng gầy yếu, xanh xao, thiếu mỏu, sỳt cõn, mệt mỏi do nụn nhiều ko cầm được
o Hay gặp ở thai phụ con so
2 CLS
Làm XN: SÂ, HCG, CT mỏu để loại trừ chửa trứng, sinh đụi, đa thai, VRT, viờm nóo,
3 Điều trị
3.1 Điều dưỡng
Để thai phụ nghỉ ngơi trong phũng yờn tĩnh, thoỏng, sạch sẽ, ko cú mựi thức ăn, ỏnh sỏng vừa đủ, ấm về mựa đụng
Chế độ ăn ớt gõy kớch thớch nụn
3.2 Thuốc điều trị
Thuốc chống nụn, giảm tiết dịch: Atropin, Metoclopamid ( Primperan 10mg/ viờn) hay Motilium M 10mg/ viờn, uống hay tiờm và liều tuỳ tỡnh trạng bn
Thuốc khỏng Histamin tổng hợp: Prometazin sulfat
Vit B6, Mg-B6
Thường sau đợt điều trị, triệu chứng nụn của thai phụ giảm dần và hết nụn Nếu ko điều trị bệnh sẽ khỏi sau 3 thỏng đầu của thai kỡ
Trang 2III BỆNH NÔN NẶNG
Trước đây còn gọi là bệnh nôn ko cầm được vì lúc đó chưa có thuốc chống nôn hiệu quả, nên bệnh có tỉ lệ tử vong thai phụ cao, vì chưa biết cách phá thai để điều trị
Rất may bệnh gặp ở nước ta rất it và đã có kinh nghiệm điều trị tốt
1 TC
LS + CLS: chia làm 3gđ Thực tế 3 gđ có ranh giới rõ ràng về thời gian cũng như biểu hiện
1.1 Gđ nôn và gầy mòn
Dấu hiệu: vào bsáng, liên quan bữa ăn Sau nôn suốt ngày cả khi đang ngủ cũng phải
thức dậy để nôn
Chất nôn: mới đầu nôn ra thức ăn => nước có mùi chua do dịch vị => mật xanh, mật
vàng
Nôn ngày càng nhiều => vùng thượng vị rất đau do dạ dày co bóp
Toàn thân:
o Nôn nhiều => bn ko ăn được =>cơ thể gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, mất nước
o Lượng nước tiểu ngày càng ít dần => RLĐG => RL nhiễm toan máu
Có thể kéo dài 4-6 tuần
Hay gặp bn nôn nặng ở gđ này vì mạng lưới y tế đã phát triển, bn đến khám và điều trị sớm
1.2 Gđ mạch nhanh và RL chuyển hoá
Nôn ngày càng nhiều, gần như liên tục nhưng chất nôn ít vì trong dạ dày ko có gì nên gọi là nôn khan
Toàn trạng:
o Gầy mòn, khô héo, mắt lõm, miệng lưỡi khô,da nhăn nheo
o Bụng lõm lòng thuyền
o Hơi thở chua, có mùi aceton
o Mạch nhanh nhỏ ( 100-120l/p)
o Tinh thần: Lo lắng, mệt, bi quan, sợ cho đứa con trong bụng,
Cho tính mạng,…
XN:
o HC tăng, Hct tăng vì mất nước
o Dự trữ kiềm giảm
o Tình trạng toan chuyển hoá và RLĐG
o Ure máu tăng dù ko có dấu hiệu của viêm thận
GĐ này tiến triển khoảng 2-3 tuần
1.3 Gđ có biến cố thần kinh
Đây là gđ hậu quả của quá trình mất nước RLĐG, RL kiềm toan, suy dd và RL chuyển hoá kéo dài
LS:
o TC: nôn khan gần như ko còn BN lầm vào cảnh tuyệt vọng
o Tinh thần: hốt hoảng, mê sảng, có khi hôn mê rồi co giật
o Nhịp thở nhanh, nông (40-50 l/p)
o Hơi thở hăng, có mùi aceton
o Mạch nhanh >120l/p
o Nước tiểu ít dần rồi gần như vô niệu
Bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy kiệt
CLS:
o Nước tiểu: có aceton, muối mật, sắc tố mật
Trang 3o Máu:
Dự trữ kiềm giảm
Nhiễm toan chuyển hoá
RLĐG
Ure máu tăng
o Định lượng HCG nước tiểu
o SÂ: xem thai nghén bt hay ko bt
2 Chẩn đoán xác định: dựa vào LS+ CLS
3 Chẩn đoán phân biệt
Với dấu hiệu nôn cần phân biệt với: chửa trứng, có thai kèm theo viêm ruột, tắc ruột, lồng ruột
Chẩn doán dựa vào: SÂ, HCG nước tiểu, và các dấu hiệu ls đặc trưng của mỗi bệnh Với dấu hiệu mạch nhanh: chẩn đoán phân biệt có thai kèm theo bệnh tim, basedow, những bệnh nhiễm trùng nhiễm độc,
Với dấu hiệu hôn mê: pb hôn mê do: gan, ĐTĐ,
IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến triển: có thể từ gđ nhẹ -> nặng nếu ko được điều trị kịp thời
Tiên lượng: tốt nếu chẩn đoán sớm, điều trị đúng, nhờ thuốc mới và kĩ thuật phá thai tốt
IV ĐIỀU TRỊ
1 Điều dưỡng
Làm công tác ổn định tinh thần, tư tưởng cho bn yên tâm điều trị
Tập cho bn ăn trong hoàn cảnh bị nôn:
o 2 ngày đầu ăn bằng đường tm, chống mất nước và điện giải
o 2 ngày tiếp theo cho ngậm liên tục viên sữa đá nếu đáp ứng
o 2 ngày tiếp cho bn uống từng ngụm sữa lạnh, đặc dần để nâng cao dinh dưỡng nếu đáp ứng
o 2 ngày tiếp có thể cho bn ăn súp lạnh
Trong quá trình ăn, nếu ngày tiếp theo bn ko chịu được cách ăn mới, ta lại cho bn ăn như ngày hôm trước, rồi tập dần, bn sẽ ăn được như bt
Nên cách ly bn khỏi những người thân có khả năng gây bệnh trầm trọng hơn VD: mẹ chồng nếu ko hợp nhau
TD và đánh giá các dấu hiệu ls và cls so với trước để đánh giá kết quả điều trị, đánh giá
sự tiến triển để có biện pháp xử lý thích hợp
2 Thuốc điều trị triệu chứng
Chống mất nước, dinh dưỡng, RLĐG, RL kiềm toan bằng cách truyền các loại dịch như:
o Truyền dung dịch NaCl 9%, dd G 5% và 10%
o DD Moramin S-2 , dd Aminoplasmal 5%, 10%, 15%
o DD NaHCO3 để cân bằng kiềm toan
o Dinh dưỡng đầy đủ
Chống nôn:
o Peimperan 10mg uống 3-4 v/ngày(Trước khi ăn 30p uống 1v)
o Notilium M 10mg uống 3-4v/ngày( trước khi ăn 30p uống 1v)
o Thuốc giảm tiết dịch: Atropin,
Thuốc chống dị ứng: kháng histamin: Pipolphen,
Thuốc vi lượng: Ca, vit B6, Mg-B6,
An thần: Rotunda,
Trang 43 Sản khoa:
Khi điều trị triệu chứng ko có kết quả nên nạo phá thai để bao vệ tính mạng thai phụ
Làm XN GPB chất nạo
4 Phòng bệnh: vì chưa biết rõ nguyên nhân nên các bp phòng chủ yếu là:
Phát hiện sớm và điều trị kịp thời
Chữa các bệnh có nguy cơ -> NĐTN
CÂU 2: Triệu chứng lâm sàng và xử trí NĐTN muộn
I ĐẠI CƯƠNG
NĐTN là một hc bệnh lý toàn thân do thai nghén gây ra Xảy ra muộn trong 3tháng cuối của thai kì với triệu chứng chính là THA,pr niệu và phù Các trchứng này sẽ dần dần mất đi trong 6tuần sau đẻ
NĐTN đã được gọi bằng nhiều tên khác nhau: bệnh nhiễm độc do thai,bệnh albumin niệu khi có thai Theo WHO, gọi là rối loạn THA do thai nghén
II CHẨN ĐOÁN
1 LS
A Những triệu chứng chính:
a Tăng HA:
Là dấu hiệu quan trọng, đến sớm nhất, hay gặp nhất ( 87,5%), có giá trị tiên lượng
Có 3 cách đánh giá THA
Nếu chưa biết HA trước đó: HA tối đa khi có thai >= 140mmHg, và/ hoặc HA tối thiểu >= 90mmHg, đo 2lần cách nhau 4h Khi có chuyển dạ chỉ cần cách nhau 2h
Nếu đã biết HA trước đó: so với HA trước khi có thai, gọi là THA nếu: HA tâm thu khi có thai tăng trên 30mmHg hoặc HA tâm trương tăng lên trên 15mmHg
Đánh giá theo sự chênh lệch HA trung bình so với trước khi có thai
HA trung bình = 1/3 ( HA tâm thu + 2 HA tâm trương)
Gọi là THA khi HA tb tăng trên 20 mmHg
=>Chú ý: ghi nhận số đo HA ở cả 2 tay rồi lấy số đo ở tay có HA cao hơn để đánh giá
và TD Nói THA khi số đo lần sau cao hơn lần trước ĐK lúc chẩn đoán: 2lần đo HA cách nhau 4h đều tăng Khi chuyển dạ đẻ thì chỉ cần cách nhau 2h là đủ
Phân loại THA và thai nghén:
THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2lần cách 4h), pr niệu (-) Thai nghén gây THA THA sau 20tuần tuổi thai (đo 2lần cách 4h), pr niệu(++)
HA ttrương 110 mmHg sau 20 tuần tuổi thai, Pr niệu (+++)
Có một trong các dấu hiệu sau: tăng px, đau đầu tăng- chóng mặt,
nhìn mờ - hoa mắt, thiểu niệu (< 400), đau thượng vị, phù phổi
TSG nặng
Đặc điểm THA trong NĐTN:
o HA bắt đầu tăng từ tuần 20, trở lại bt khi hết thời kì hậu sản
o HA tăng sớm tiên lượng nặng
Trang 5o Thường tăng cả HAtt, Hattr, HA càng cao, tiên lượng càng nặng
o Có thể tăng giảm ko tương đồng: HAtt tăng, Hattr vẫn bt hay ngược lại
o Nếu Hattr tăng nhanh -> kẹt HA-> tiên lượng nặng
o THA có thể dao động theo nhịp sinh học trong ngày hay tăng ổn định Do đó trước khi điều trị nên xác định xem THA thuộc thể nào
o Sau đẻ 6 tuần HA vẫn cao, thường là HA mạn tính
b Phù:
Phù trắng,mềm, ấn lõm
85% thai phụ bị phù trong 3tháng cuối là phù sinh lý
Phù được coi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao là hết Phù được xem là bệnh lý nếu phù toàn thân: tay chân, mặt phù từ sáng sớm, nằm nghỉ cũng ko hết Có thể xuất hiện phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù não,
Đánh gía phù: sp tăng cân quá nhanh, > 500 g/tuần, 2250 g/tháng
c Pr niệu: xuất hiện sau cùng của bộ 3 triệu chứng
Gọi là (+) khi: Pr niệu >= 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu 24h
Pr niệu >= 0,5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
Bài tíêt Pr niệu trong ngày ko đều nên mẫu nước tiểu 24h có gía trị chẩn đoán và theo dõi hơn
Có thể xđ bằng pp bán định lượng (+) => (+++)
Pr niệu càng cao, bệnh càng nặng
B Những triệu chứng khác:
Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, niêm mạc nhợt
Phổi: hc 3giảm do tràn dịch MP
Tim: tiếng thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ do tràn dịch màng tim, khó thở
Bụng: cổ chướng
Mắt: mờ mắt do phù gai thị
2 CLS
XN chức năng thận:
o Nước tiểu định lượng pr niệu
o Cặn nước tiểu: nếu HC, BC, trụ niệu(+) là có tổn thương thận
o Máu : ure, creatinin, acid uric Nếu tăng là có tổn thương thận
Acid uric tăng cao(>600) có giá trị tiên lượng bệnh nặng
XN chức năng gan:
o Định lượng GOT, GPT: phản ứng Gross,Maclagan Nếu tăng → có tổn thương gan
o HC Hellp: tan máu, tăng men gan, giảm số lượng tiểu cầu
Máu: số lượng HC,Hb, Tiểu cầu giảm, pr máu giảm
Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc
Giữ trự kiềm giảm, toan huyết trong trường hợp nặng
Thăm dò tình trạng thai:
o SA đánh giá sự phát triển của thai, trọng lượng, nứôc ối, SA doppler đm não, đm rốn, đm TC nếu thai có nguy nhiều nguy cơ tử vong => thay đổi cách xử trí
o Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai, nếu suy thai → ĐTCN Nếu thai có nhiều khả năng sống nên theo dõi 24/24h, nếu thấy suy thai → mổ ngay để cứư trẻ
o Test NST, test CT, chỉ số sinh học của khi có thai, đánh gía xem thai bị suy yếu ở mức nào, có thể sống trong môi trường ko khí chưa
Trang 64 Chẩn đoán xác định:
Dựa vào 3 trchứng chính: THA, Pr niệu, phù
Có hoặc ko xảy ra các trchứng phụ, trchứng cls
Xảy ra trên bn có thai 3 tháng cuối
5 Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh THA mạn tính và thai nghén: THA từ trước khi có thai hoặc tăng ngay khi có thai nhưng pr niệu(-) dễ nhầm với thể NĐTN 1tr chứng
Bệnh viêm thận và thai nghén: bn có pr niệu trước khi có thai và tồn tại dai dẳng cho đến khi đẻ BN dễ nặng lên khi có thai, tiên lượng xấu cho cả mẹ và con
Phù do các nguyên nhân: phù tim, do thận, do chèn ép,
III XỬ TRÍ
1 Mục tiêu
Đối với mẹ:
o Ngăn cản sự tiến triển của bệnh
o Tránh được các biến chứng có thể xảy ra
o Hi vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỉ lệ tử vong cho mẹ
Đối với con:
o Cố gắng đảm bảo sự phát triển của thai trong TC
o Hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai: kém ptriển trong TC,SDD,TCL
o Gỉam tỉ lệ bệnh và tử vong cho sản
Phương châm: Cứu mẹ là chính, có chiếu cố đến con
Chú ý: thuốc sử dụng cho mẹ có tác động đến con nên cần cân nhắc kĩ trước khi dùng
thuốc điều trị cho mẹ
2 Điều dưỡng chung cho các thể LS
Chăm sóc:
o Nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng T nhằm tăng tuần hoàn TC-rau
o Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái cho bn
Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối
o Nếu pr máu giảm và phù nên khuyên bn ăn tăng khẩu phần đạm và hạn chế muối, đb
là khi có pr niệu
o Hạn chế các chất kích thích
o Uống lượng nước hàng ngày như bt(1,5-2l), ko uống nước muối
Theo dõi ls hàng ngày, đánh giá tíên triển, đáp ứng đtrị của bệnh
o Với mẹ: cân nặng, HA, nước tiểu 24h, xn sinh hoá
o Với thai: đánh giá sự ptriển của thai: CCTC, vòng bụng, trọng lượng thai, tim thai
3 Điều trị
3.1 Khi thai chưa đủ tháng, điều trị trchứng là chủ yếu
Với HA:
o Mục đích: ko để HA tăng lên hay hạ xuống quá mức sao co an toàn cho cả mẹ và
con, ko ảnh hưởng tới tuần hoàn TC-rau
o Alpha methyldopa ( Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko quá 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia đều trong ngày
o Dihydralazin: thuốc có td giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi
Viên 10,20 mg, tối đa 200mg/24h Chú ý td phụ hạ HA khi đứng
Trang 7o Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc sao cho khống chế được HA của bn Tăng liều dần đến khi bn thấy dễ chịu, trchứng ls giảm dần-> liều duy trì
o MgSO4 15% tiêm tm, tiêm bắp, liều 3-4g/24h Có td giãn đm, hạ HA và đề phòng sản giật, phù não Dùng liều thấp và tăng dần đến khi đạt được mục tiêu điều trị Theo dõi ngộ độc cấp( giải độc bằng Ca)
o Về Aspirin liều thấp: ko nên dùng thường quy để giảm TSG vì ức chế sx PG -> co thắt mạch máu
o Chẹn B giao cảm: độc cho thai, ít dùng
o Bổ sung Ca
Với Pr niệu: KS B lactam tránh viêm cầu thận, ăn giảm muối
Với phù:
o Cố tìm nguyên nhân gây phù
o Nếu pr máu giảm -> truyền đạm, ăn giàu đạm
o Ăn nhạt, ko truyền muối
o Nếu nước tiểu < 800ml/24h: uống nước râu ngô, lasix, bù KCl
o Ko dùng lợi tiểu kéo dài gây thiểu ối, nguy hiểm cho thai
An thần: Diazepam ( Seduxen) viên 5mg uống tối hoặc Valium 10mg tiêm bắp,
Rotunda 30mg
Bổ sung yếu tố vi lượng: Ca, Fe, Mg-B6,
Đánh giá lại sau 1 tuần điều trị
Nếu đư điều trị (LS + CLS): giữ thai đến đủ tháng Khi đủ tháng có thể chờ chuyển
dạ hoặc gây chdạ nếu chỉ số Bishop thuận lợi Ko nên để thai quá ngày sinh
Nếu ko đư điều trị sau 1 tuần: chủ động đình chỉ thai nghén để cứu mẹ
3.2 Điều Trị NĐTN khi thai đủ tháng
Đánh giá tt NĐTN để có thái độ xử trí nội khoa phù hợp
Đánh giá chỉ số Bishop và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
o Nếu thuận lợi => chọn thời điển thích hợp gây chuyển dạ
o Nếu ko thuận lợi => lựa chọn thời điểm thích hợp ĐCTN = MLT
3.3 Điều Trị NĐTN khi đang ch dạ
Đánh giá tt NĐTN để có thái độ xử trí nội khoa phù hợp
Đánh giá chỉ số Bishop và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
o Nếu thuận lợi TD đẻ đường dưới( bấm ối cho chdạ, đủ đk -> forcep)
o Nếu ko thuận lợi -> mổ lấy thai
Sau đẻ:
o Với mẹ: tiếp tục đièu trị NĐTN, td chảy máu, NK để xử lý kịp thời
o Với sơ sinh: HSSS, tăng cường dd cho những sơ sinh non yếu, suy dd
Câu 3: phân loại NĐTN theo các thể LS