Nhiễm độc thai nghén Đề cương sản tổng hợp

− Nếu bh nghén tăng lên có ảnh hởng tới sinh hoạt của thai phụ đợc gọi là chứng nôn nhẹ.. − Nếu tình trạng nôn nặng hơn có ảnh hởng đến sức khoẻ và tính mạng của thai phụ đợc gọi là bệnh

Chuyên đề 3: Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) Câu hỏi 1: NĐTN sớm, ∆ và xử trí (Nôn nặng trong thời kì thai nghén, ∆ và xử trí)

− Sau khi tắt kinh, thai phụ thờng có bh tăng tiết nớc bọt, buồn nôn, nôn oẹ (gọi chung là nghén)

− Nếu bh nghén tăng lên có ảnh hởng tới sinh hoạt của thai phụ đợc gọi là chứng nôn nhẹ

− Nếu tình trạng nôn nặng hơn có ảnh hởng đến sức khoẻ và tính mạng của thai phụ đợc gọi là bệnh nôn nặng

− Tất cả những hiện tợng trên sẽ tự mất đi vào cuối tháng 3 của thai kì dù có θ hay ko

1 Chứng nôn nhẹ

1 Triệu chứng

− Ban đầu: thai phụ ứa nớc bọt, nhạt mồm, khó chịu có cảm giác sợ hoặc muốn ăn một loại thức

ăn nào đó

 Thay đổi khẩu vị: sợ cơm, thèm chua, hay thèm ăn một loại thức ăn bất thờng nào đó

 Nớc miếng ngày ứa ra càng nhiều

− Sau đó: buồn nôn, nôn ra TĂ Thg nôn vào buổi sáng, nôn mỗi khi ngửi thấy mùi TĂ hoặc nghĩ tới mùi TĂ Nôn nhiều dẫn đến đau thợng vị do bị kích thích vào vùng dạ dày khi nôn

− Thể trạng sản phụ: ngày càng gầy yếu, xanh xao, thiếu máu, sút cân, mệt mỏi; do nôn nhiều sản phụ ko ăn đợc Tình trạng này hay gặp ở ngời con so

− Nên làm các XN (SÂ, HCG) để loại trừ: chửa trứng, đa thai, viêm ruột thừa, viêm não

2 Điều trị

Điều d ỡng: Nên để thai phụ nằm trong bệnh phòng yên tĩnh, thoáng, sạch sẽ, ko có mùi thức ăn,

ánh sáng vừa đủ, ấm về mùa đông Nên ăn nguội ít gây k/thích nôn

Thuốc θ

 Thuốc chống nôn giảm tiết dịch: Atropin, Primperan 10mg/v, Motilium 10mg/v uống hay tiêm tuỳ thuộc tình trạng BN

 Thuốc kháng histamin tổng hợp: Prometazin Sunfat

 Vit B6, Magne-B6,

− Thờng sau đợt θ tr/chứng nôn của thai phụ giảm dần và hết nôn

− Nếu ko θ bệnh sẽ tự khỏi sau 3 tháng thai kì

2 Bệnh nôn nặng

2.1 Tr/chứng LS: gồm 3 giai đoạn: nhưng ko cú ranh giới rừ ràng về thời gian và biểu hiện lõm

sàng.Bệnh cú thể tiến triển rất nhanh tới hụn mờ

a Giai đoạn nôn và gầy mòn (4-6 tuần)

− Nôn vào buổi sáng liên quan tới bữa ăn, về sau nôn suốt ngày có khi đang ngủ cũng phải thức dậy để nôn

− Chất nôn: nôn thức ăn, nôn ra nớc có mùi chua của dịch vị, rồi nôn ra dịch mật, nôn khan

− Nôn càng nhiều, càng đau thợng vị do dạ dày bị co bóp, co thắt

− Toàn thân: • Nôn nhiều, ko ăn đợc→ cơ thể ngày càng gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, mất nớc

 Tiểu ít →rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm

− Hay gặp bệnh nôn nặng ở g/đoạn này Vì mạng lới y tế mở rộng, BN đến khám và θ sớm

b Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá (2-3 tuần)

− Nôn ngày càng nhiều gần nh liên tục nhng lợng chất nôn ít (nôn khan)

− Thể trạng BN : gầy mòn, khô héo, mắt lõm, má hõm, miệng và lỡi khô, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, hơi thở có mùi chua aceton Mạch nhanh, nhỏ 100-120l/phút

− Tinh thần lo lắng, bi quan, lo lắng cho con, cho tính mạng mình, cho hạnh phúc gia đình

− XN: • HC, HCT tăng vì mất nớc

• Dự trữ kiềm giảm

• Nhiễm toan chuyển hoá, rối loạn điện giải ngày càng rõ rệt

• Ure máu tăng nhng creatinin bình thờng

c Giai đoạn có biến cố thần kinh (5-7 ngày)

− Đây là g/đoạn hậu quả của quá trình mất nớc, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy dinh dỡng và rối loạn chuyển hoá kéo dài BN có thể tử vong trg tình trạng hôn mê, suy kiệt

− Tr/chứng nôn khan gần nh ko còn, BN lâm vào cảnh tuyệt vọng

− Tinh thần hốt hoảng, mê sảng, có khi hôn mê, co giật

− Nhịp thở nhanh nông khoảng 40-50l/phút, hơi thở có mùi aceton

− Mạch nhanh trên 120l/phút

− Thiểu niệu, vô niệu

− XN:

 Nớc tiểu có aceton, muối mật, sắc tố mật

 Máu: cô đặc máuurê tăng, dự trữ kiềm giảm, nhiễm toan chuyển hoá tăng, RL ĐGĐ

2 ∆ (+) dựa vào: tr/chứng LS + XN

3 ∆ phân biệt

3.1 Với dh nôn cần ph/biệt với: chửa trứng và có thai kèm theo có viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, viêm não

Tắc ruột

Đau bụng quặn từng cơn

Buồn nôn, nôn, sau nôn BN thấy đỡ đau bụng

Bí trung đại tiện

XQ bụng ko chuẩn bị: hình mức nớc-hơi

Viêm ruột thừa

HCNT rõ

Thờng kèm theo dh đau vùng HC phải, ph/ứng thành bụng

Viêm não

HC màng não (cứng gáy, Kernig (+))

Đau đầu, nôn vọt

Chọc dịch não tủy

3.2 Với dấu hiệu mạch nhanh cần ph/biệt với: có thai kèm theo bệnh tim, Basedow, bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc

Basedow

Run tay, da nóng ẩm, mồ hôi nhiều

Mạch nhanh > 120l/ph

Bớu cổ

TSH giảm, T3, T4 tăng

Nhiễm trùng nhiễm độc

HCNT rõ: sốt cao rét run liên tục or từng cơn

Đờng vào ổ NK: phổi, tiết niệu

ổ di bệnh: gan to, lách to, phổi

3.3 Với dấu hiệu hôn mê cần ph/biệt với thai phụ bị hôn mê do gan, do đái đờng

Hôn mê gan

TS bệnh gan

HC hoàng đảm

Men gan tăng, tỷ lệ prothrombin giảm

Hôn mê ĐTĐ

TS bệnh ĐTĐ

RL nhịp thở kiểu Kussmall, hơi thở mùi aceton

HM sâu, vật vã

Đờng huyết tăng cao

4 Điều trị

4.1 Điều dỡng

− Làm công tác ổn định tinh thần, t tởng cho BN, yên tâm tin tởng vào khả năng θ

− Tập cho BN ăn trong hoàn cảnh đang bị nôn:

 2 ngày đầu cho ăn = đờng TM, chống mất nớc và điện giải

 2 ngày tiếp theo cho ăn = ngậm liên tục những viên sữa đá nếu đáp ứng.

 2 ngày tiếp theo nữa cho uống từng ngụm sữa lạnh, sữa lạnh đặc dần để nâng cao giá trị dinh dỡng nếu đáp ứng

 2 ngày tiếp theo nữa có thể cho BN ăn súp lạnh

− Trong quá trình tập luyện cho BN ăn, nếu ngày tiếp theo BN ko chịu đợc cách ăn mới, lại cho

BN ăn nh ngày hôm trớc, rồi tập cho BN ăn nh bình thờng

− Cách ly khỏi ngời thân có thể làm cho bệnh nặng thêm VD mẹ chồng nếu ko hợp nhau

− Theo dõi đánh giá thay đổi tr/chứng LS, XN so với trớc để đánh giá tiến triển của bệnh nôn nặng → điều chỉnh xử lý cho phù hợp

4.2 Thuốc điều trị tr/chứng

− Chống mất nớc, dinh dỡng, rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan

Truyền TM các dung dịch:

o NaCl 9%, đờng glucose 5%, 10%,

o Moriamin S-2, Aminoplasma 5%,10%,15%

o NaHCO3 45%

− Chống nôn: • Primperan 10mg 3-4v/ngày, uống 1v trớc khi ăn 30phút

• Motilium-M 10mg 3-4v/ngày, uống 1v trớc khi ăn 30phút

• Thuốc giảm tiết dịch: Atropin, belladon

− Thuốc chống dị ứng kháng histamin: Pipophen,

− Vi lợng: Canxi, vit B6, Magne-B6

− An thần: Rotunda

4.3 Xử trí sản khoa

− Nếu θ tr/ch nh trên ko KQ→ Đình chỉ thai nghén để bảo vệ tính mạng cho thai phụ

− XN giải phẫu bệnh tổ chức nạo

Câu hỏi 2: Tr/chứng LS và xử trí NĐTN muộn (TSG)

Đại cơng

TSG là một hội chứng bệnh lý toàn thân do thai nghén gây ra, xảy ra trong 3 tháng cuối của thai kỳ với tr/chứng chính là THA, pr niệu và phù nặng hơn bthờng Các tr/chứng này sẽ dần dần mất đi trong 6 tuần sau đẻ

1 Tr/chứng LS

1.1 Tr/chứng chính

a THA: là dấu hiệu quan trọng, xh sớm nhất, hay gặp nhất (87,5%), có giá trị tiên lợng.

• Có 3 cách đánh giá THA:

− Nếu cha biết HA trớc đó: HA tối đa khi có thai ≥ 140mmHg, và/ hoặc Ha tối thiểu ≥ 90mmHg, đo 2 lần cách nhau 4h Khi CD chỉ cần cách nhau 2h

− Nếu HA tâm thu khi có thai tăng trên 30 mmHg hoặc HA tâm trơng tăng trên 15 mmHg so với HA trớc khi có thai -> THA

− Đánh giá theo sự chệnh lệch HA trung bình so với trớc khi có thai

 HATB = 1/3 (HATT + 2 HATTr)

 Gọi là THA khi HATB tăng trên 20 mmHg

• Phân loại THA và thai nghén

THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2 lần cách 4h), pro niệu (-) thai nghén gây THA THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2 lần cách 4h), pro niệu (++)

Ko có trchứng khác

TSG nhẹ

HA ttrơng >= 110mm sau 20 tuần tuổi thai + pro niệu > = (+++)

Có một trong các dấu hiệu sau: tăng phản xạ, đau đầu tăng-chóng mặt,

nhìmn mờ-hoa mắt, thiểu niệu (<400), đau thợng vị, phù phổi

TSG thể nặng

• Đặc điểm THA trong NĐTN

− HA thờng tăng bắt đầu từ tuần thứ 20, trở lại bình thờng khi hết thời kì hậu sản

− Thờng tăng cả HATT & HATTr HA càng cao, tiên lợng càng nặng

− Có thể tăng giảm ko tơng đồng: HATT tăng, HATTr vẫn bình thờng hay ngợc lại

− Nếu HATTr tăng nhanh → kẹt HA → tiên lợng nặng

− THA có thể dao động theo nhịp sinh học trong ngày hay tăng ổn định Do vậy, trớc khi

θ nên xác định xem THA thuộc thể nào

− Sau đẻ 6 tuần HA vẫn cao, thờng là THA mạn tính

b Phù

− Phù trắng, mềm, ấn lõm

− 85% thai phụ bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh lý Phù đợc coi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ

ở chân, mắt cá, sáng cha phù chiều mới phù, nằm nhgỉ ngơi kê chân cao sẽ hết

− Phù đợc xem là bệnh lý nếu phù toàn thân: tay chân cả mặt, phù từ sáng sớm, nằm nghỉ cũng

ko hết Có thể xuất hiện phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chớng, phù não

− Đánh giá phù: sản phụ tăng cân quá nhanh, > 500g/tuần, > 2250g/ tháng

c Protein niệu: xuất hiện sau cùng của bộ 3 trchứng

 Gọi là (+) khi: protein niệu ≥ 0,3g/l ở mẫu nớc tiểu 24h

protein niệu ≥ 0,5g/l ở mẫu nớc tiểu lấy ngẫu nhiên

 Bài tiết protein niệu trg ngày ko đều nên mẫu nớc tiểu 24h có gía trị ∆ & theo dõi hơn

 Có thể xác định bằng ph/pháp bán định lợng (+) → (+++)

 Protein niệu càng cao, bệnh càng nặng

1.2 Những tr/chứng khác

o Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, n/mạc nhợt

o Phổi: HC 3 giảm do tràn dịch màng phổi

o Tim: tiếng thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ do tràn dịch màng tim, khó thở

o Bụng: cổ chớng tự do, đau vùng thợng vị

o Mắt: giảm thị lực do phù gai thị

2 Cận LS

XN chức năng thận: • Định lợng protein niệu

• Cặn nớc tiểu: nếu HC, BC, trụ niệu (+) là có tổn thơng thận

• Máu: ure, creatinin, acid uric Nếu tăng là có tổn thơng thận

A.uric tăng cao (> 600) có giá trị tiên lợng bệnh nặng

XN chức năng gan: • Định lợng GOT, GPT; phản ứng Gross, Maclagan Nếu tăng → có tổn

th-ơng gan

• HC HELLP: tan máu, tăng men gan, giảm số lợng tiểu cầu

Máu: số lợng HC, Hb, HCT, tiểu cầu giảm, protid máu giảm

Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc

Dự trữ kiềm giảm, toan huyết trong trờng hợp nặng

Thăm dò tình trạng thai:

 SÂ: đánh giá sự phát triển của thai, trọng lợng, nớc ối, SÂ doppler đm não, đm rốn, đm

TC nếu thai có nhiều nguy cơ tử vong → thay đổi cách xử trí

 Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai, nếu suy thai → ĐCTN Nếu thai có nhiều khả năng sống nên theo dõi 24/24h, nếu thấy suy thai → mổ ngay để cứu trẻ

 Test NST, test CT, chỉ số sinh học khi có thai; đánh giá xem thai bị suy yếu ở mức nào,

có thể sống trong môi trờng ko khí cha

3 ∆ xác định dựa vào • 3 tr/chứng chính: THA, protein niệu, phù

• Có hoặc ko có các dấu hiệu phụ, tr/chứng CLS

• Xảy ra trên BN có thai 3 tháng cuối

∆ ph/biệt

− Bệnh THA mạn tính & thai nghén: THA từ trớc khi có thai hoặc tăng ngay từ khi có thai nhng protein niệu (-) dễ nhầm với thể NĐTN 1 tr/chứng

− Bệnh viêm thận và thai nghén: BN có protein niệu trớc khi có thai và tồn tại dai dẳng cho đến khi đẻ Bệnh thận dễ nặng lên khi có thai, tiên lợng xấu cho cả mẹ và con

− Phù do các nguyên nhân khác: phù do tim, do thận, do chèn ép

4 Xử trí

3.1 Mục tiêu

Đối với mẹ: Ngăn cản sự tiến triển của bệnh

T Tránh các biến chứng có thể xảy ra

Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong mẹ

Đối với con: Cố gắng đảm bảo sự phát triển của thai trong TC

Hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai:kém phát triển trongTC, SDD,TCL Giảm tỷ lệ bệnh và tử vong chu sản

Phơng châm: Cứu mẹ là chính có chiếu cố đến con

Chú ý rằng thuốc đtrị trch cho mẹ đồng thời cũng tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trớc khi dùng thuốc đtrị cho mẹ

3.2 Điều dỡng chung cho các thể LS

Chăm sóc: Nghỉ ngơi tại giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau

Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái cho BN

Chế độ ăn: • Đủ calo, thành phần cân đối

• Nếu protid máu giảm và phù nên khuyên BN ăn tăng khẩu phần đạm và hạn chế muối, đặc biệt khi có protein niệu

• Hạn chế các chất kích thích

• uống lợng nớc hàng ngày nh bình thờng (1,5-2l), ko uống nớc muối

Theo dõi LS, CLS hàng ngày → đánh giá tiến triển, đáp ứng điều trị của bệnh

 Với mẹ: cân nặng, HA, nớc tiểu 24h, XN sinh hoá

 Với thai: đánh giá sự phát triển của thai: CCTC, vòng bụng, trọng lợng thai, tim thai

3.3 Điều trị

a Khi thai cha đủ tháng, điều trị tr/chứng là chủ yếu.

Với HA: Mục đích: ko để HA tăng lên hay hạ xuống quá mức sao cho an toàn cho cả mẹ và con, ko

ảnh hởng tới tuần hoàn TC- rau

− Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko quá 3g/24h Dùng liều từ thấp

đến cao, chia đều trong ngày

− Dihydralazin viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h Chú ý tác dụng phụ tụt HA khi đứng

− Nifedipin 10mg/ 24h ngậm dới lỡi

− MgSO4 15% tiêm TM, tiêm bắp, liều 3-4g/ 24h Có t/d dãn ĐM, hạ HA và đề phòng sản giật Dùng liều thấp và tăng dần đến khi đạt mục tiêu θ Theo dõi ngộ độc cấp (giải độc = canxi)

− Chẹn β giao cảm: độc cho thai, ít dùng

− Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc sao cho khống chế đợc HA của BN Tăng liều dần dần đến khi

BN thấy dễ chịu, tr/chứng LS giảm → dùng liều duy trì

Với protein niệu: KS β-lactam tránh viêm cầu thận cấp Ăn giảm muối

Với phù: nếu protein máu giảm → truyền đạm, ăn giàu đạm

 Ăn nhạt, ko truyền muối

 Nếu nớc tiểu < 800ml/ 24h: uống nớc dâu ngô, Lasix, bù KCl Ko dùng lợi tiểu kéo dài gây thiểu ối, nguy hiểm cho thai

An thần: Diazepam (Seduxen) viên 5mg uống tối hoặc Valium 10mg tiêm bắp Rotunda 30mg

Bổ sung yếu tố vi l ợng : Ca, Fe, Magne_ B6, acid folic

Đánh giá lại sau 1 tuần θ

o Nếu đáp ứng θ (LS, CLS): giữ thai đến đủ tháng Khi đủ tháng, có thể chờ ch/dạ hoặc gây ch/dạ nếu chỉ số Bishop thuận lợi Ko nên để thai quá ngày sinh

o Nếu ko đáp ứng θ (sau 1 tuần): chủ động đình chỉ thai nghén để cứu mẹ

b ∆ NĐTN lúc thai đủ tháng

− Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ θ nội khoa phù hợp

− Đánh giá chỉ số Bishop và các yếu tố tiên lợng cuộc đẻ

 Nếu thuận lợi → lựa chọn thời điểm thích hợp gây ch/ dạ

 Nếu ko thuận lợi → lựa chọn thời điểm thích hợp ĐCTN = mổ lấy thai

c ∆ NĐTN khi đang ch/ dạ

− Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ θ nội khoa phù hợp

− Đánh giá chỉ số Bishop và các yếu tố tiên lợng cuộc đẻ

 Nếu thuận lợi → theo dõi đẻ đờng dới (bấm ối cho ch/dạ nhanh, đủ điều kiện → foocxep)

 Nếu ko thuận lợi → mổ lấy thai.

d Hội chứng HELLP: Phải đình chỉ thai nghén ngay

3.4 Sau đẻ:

− Với mẹ: Tiếp tục NĐTN, theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn để xử lý kịp thời.θ

− Với sơ sinh: Hồi sức sơ sinh, tăng cờng dinh dỡng cho những sơ sinh non yếu, suy dd

Câu hỏi 3: NĐTN, các thể LS và hớng xử trí.

1 Các thể LS/

Theo mức độ nặng nhẹ

Phù (sau nghỉ ngơi)

Tăng cân (kg/tuần)

THA (mmHg)

Protein niệu (g/l)

Nớc tiểu (ml/24h)

Thị lực

HC, trụ niệu (thận)

Protid máu

HC, BC, TC

Tình trạng thai

Phù ở chân

> 0,5

> 140/ 90 1-2

≥ 800 Bình thờng (-)

bình thờng bình thờng bình thờng

Lan lên bụng và tay

>1

> 150/ 100 3-4

< 800 Giảm (mờ) (±)

↓

↓ thai yếu

Cổ chớng, phù toàn thân

> 2

> 160/110

≥ 5

< 400

Mờ hẳn (+)

↓↓

↓↓

thai suy, chết Dựa và tr/chứng HA để phân loại là chủ yếu

Thể theo tr/ chứng hết hợp

− Loại chỉ có 1 tr/ chứng đơn thuần:

 Thể THA: loại THA thoáng qua, dễ nhầm với THA mạn tính

 Thể protein niệu

 Thể phù

− Loại kết hợp 2 tr/ chứng: • THA+ phù

 THA + protein niệu

 Phù + protein niệu

− Loại đầy đủ 3 tr/ chứng: THA+ phù+ protein niệu

Theo cơ chế bệnh sinh

− Rối loạn THA do thai: HA tăng lên từ quí III của thai kì, trở về b/thờng sau đẻ, ở ngời ko có tiền sử THA mạn tính Thể này hay gặp ở VN

o Có 3 thể: • THA tạm thời

• Tiền sản giật: thể nhẹ, thể nặng

• Sản giật

− THA mạn tính, có trớc khi có thai

− THA mạn tính, trầm trọng lên khi có thai

Có 2 thể: • THA nặng lên thành tiền sản giật (TSG bội thêm)

• THA nặng lên thành sản giật

− Hội chứng HELLP