Chẩn đoán và xử trí TCL trong nửa đầu thời kì thai nghén Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai < 20 tuần TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ: o RLĐM dưới dạng CM vì DIC o Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn Về nguyên nhân:
Trang 1Chuyên đề 2: thai chÕt lu CÂU 1: Chẩn đoán và xử trí TCL trong nửa đầu thời kì thai nghén
Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai < 20 tuần
TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ:
o RLĐM dưới dạng CM vì DIC
o Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu
Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn
Về nguyên nhân:
o Từ phía mẹ: tuổi của mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc các bệnh
nội khoa mạn tính, NĐTN,
o Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh
giữa mẹ và con Tuy vậy rất nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân
1 Triệu chứng
1.1 Cơ năng
Bn đã có các biểu hiện của thai sống như:
o Chậm kinh, nghén
o Bụng to lên, tuyến sữa phát triển, vú căng to, quầng ú thâm,các hạt montgomery nổi
o hCG trong nước tiểu dương tính, β hCG (+)
o SÂ đã thấy túi ối, âm vang thai và hoạt động của tim thai
Đến nay có các triệu chứng của thai chết:
o Hết triệu chứng nghén
o Ra máu AĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen Đây là dấu hiệu phổ biến
o Bn thấy bụng bé đi hoặc ko thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu
1.2 Khám thấy
Chiều cao TC, vòng bụng bé hơn tuổi thai
Thăm AĐ: thể tích TC bé hơn tuổi thai, mật độ TC chắc hơn so với TC có thai sống CTC đóng, có thể thấy máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC
1.3 CLS
HCG trong nước tiểu (-) sau khi thai đã chết một thời gian (2 tuần) Nếu thai mới chết vẫn (+)
SÂ là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác Trên SÂ có thể thấy:
o Âm vang thai rõ ràng mà ko thấy hoạt động của tim thai
o Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai ( túi ối rỗng)
o Càng chắc chắn là thai lưu nếu kích thước túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó,
ko đều
o Nếu SÂ 1lần nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác
Tế bào AĐ
o Chỉ số ái toan tăng (10-20%) BT khi có thai chỉ số này từ 0-10%
o Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hịên
Sinh sợi huýêt (SSH) là xn quan trọng ko thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai
ra SSH giảm, có thể bằng 0
Trang 22 Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng LS và CLS trên, chủ ýêu dựa
vào SÂ
3 Chẩn đoán phân biệt
3.1 Chửa ngoài TC:
o Giống: ra máu đen AĐ, TC bé hơn tuổi thai
o Khác:
− GEU thườg có đau bụng
− TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh giới, ấn đau
o SÂ giúp chẩn đoán phân biệt
3.2 Chửa trứng : (đặc biệt chửa trứng thoái triển)
o Giống: + Chậm kinh, nghén
+ Ra máu AĐ bất thường + TC nhỏ hơn tuổi thai + Tim thai (-)
+ HCG giảm hoặc bằng 0
o Khác: + Tiền sử nghén nhiều hơn bt
+ SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nhiều khi ko thể phân biệt đc nếu dựa vào LS và SÂ Phải dựa vào XN GPB tổ chức nạo
3.3 U xơ TC:
o Giống: + Ra máu ÂĐ bất thường
+ HCG (-) + Hình ảnh SÂ khối u giống với khối thai chết lưu ( khi thai bị teo đét ko còn túi ối dễ nhầm với u xơ dưới niêm mạc )
o Khác: + Ko có tiền sử thai nghén
+ Có tiền sử rong kinh, rong huýêt + Khám thấy TC to hơn bình thường, có khối tròn, rắn, ko đau, di động cùng TC
3.4 Thai còn sống: Nếu vội vàng trong chẩn đoán, tất cả các triệu trứng cơ năng, thực thể,
kể cả SÂ cũng có thể nhầm Nếu nghi ngờ nên SA kiểm tra lại sau 1tuần
3.5 Dọa sảy thai:
o Giống: cũng có triệu chứng giống có thai, nay đau bụng và ra máu AĐ ( thai chết lưu
sắp xảy cũng đau bụng)
o Khác: TC to tương xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai và hoạt động của tim thai.
4 Xử trí
4.1 Nguyên tắc chung
Ko vội vàng, cần chuẩn đoán thật chính xác Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm các xn cần thiết Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai càng sớm càng tốt
Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, làm an lòng
o Ktra các bệnh lý kết hợp
o XN cơ bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật khi SSH bình thường Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) → điều trị về bình thường trước khi can thiệp ( giảm nguy cơ chảy máu)
o Nếu SSH < 2g hoặc bn có bệnh nội khoa cần được đtrị tại tuýên tỉnh
Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có:
o Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra
Trang 3o Có thể dùng: + Fibinogen truyền tm
+ Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu + Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm tĩnh mạch
Transamin 500mg x 2ống/24h
o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để điều trị Tại nước ta còn đang nghiên cứu thêm
4.2 Các biện pháp lấy thai ra
a) Nong CTC, nạo thai chết lưu (TCL)
o Chỉ định:
− Áp dụng cho các trường hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai 3 tháng ( chiều cao TC < 8cm)
− Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xương thai to rắn, Ca hoá, rau xơ hoá bám chặt vào TC
o Kĩ thuật:
− Trước nạo: giảm đau, tìên mê tốt ( Dolagan, Atropin, Seduxen)
− Sau nạo:
∗ Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn
∗ Theo dõi chảy máu sau nạo ( thường xuất hiện sau vài giờ)
∗ Nếu có cháy máu cần ktra có sót rau, sót màng, rách CTC, TC ko
∗ Nếu ko, điều trị nội khoa chống ch/máu: fibrinogen, máu, EAC
∗ Hầu hết các trường hợp điều trị nội khoa có kq, bảo tồn được TC
b) Gây sảy thai, gây chuyển dạ
CĐ: Áp dụng cho tất cả các trường hợp TCL ( tuổi thai < 20 tuần) có thể tích TC to
hơn TC có thai 3 tháng ( chìêu cao TC > 8cm), ko thể nong và nạo được
Phương pháp đặt túi nước (Kovas): ko nên áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng cao và
làm vỡ ối
Phương pháp Stein:
o PP Stein cổ điển:
− Bn tắm nước ấm, thụt tháo sạch
− Dùng Estrogen và Quinin trước khi truyền oxytocin
o PP Stein cải tiến:
− Dùng Estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày
− Ngày thứ 4: truyền oxytocin TM gây cơn co TC, 2ống 5UI x 500ml Glucose 5%
XX giọt/ phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30 UI/24h
− Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày
− Thông thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên
Phương pháp truyền Oxytocin tm đơn thuần:
o BN được truyền oxytocin tm ngay mà ko có chuẩn bị bằng estrogen trước
o Cách truyền như trong PP Stein
o Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi ( > 6), con rạ, tuổi thai lớn
o Ưu điểm: Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện
Kết quả của phương pháp này cũng như phương pháp Stein
Dùng Prostagladin (Cytotex)
o Là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay
o Các thuốc hay được dùng thuộc Prostagladin E2: Prostin, Nalador, đặt ÂĐ, truyền
tm hay tiêm bắp
Trang 4o Hay dùng nhất: Cytotex ( prostagladin E1), 1/4viên ( 200 µg) x 6h/lần đặt túi cùng
AĐ hay ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền oxytocin gây chuyển dạ Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo Ko đặt quá 2 lần
o Ngừng đặt thuốc và theo dõi sát nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/ 10 phút hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 phút), trương lực cơ TC tăng
o Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết Nếu ối vỡ sớm => nong CTC và gắp thai
o Chống chỉ định dùng misoprostol:
− TC có sẹo mổ cũ,
− Khối u tiền đạo, RTĐ
− Bất tương xứng thai và khung chậu,
− Ngôi thai bất thường,
− TC dị dạng,
− Tiền sử nhạy cảm Prostagladin,
− Các bệnh HPQ, glocom, basedow,
− Rối loạn chức năng gan thận
o Tác dụng phụ: hay gặp là sốt, RL tiêu hóa
4.3 Sau khi thai ra: KSTC bằng dụng cụ và gửi GPB tổ chức thai
Tiêm thuốc co hồi TC để đề phòng chảy máu:
=> Tiêm bắp: + Oxytocin: 5-10 UI
+ Ergometrin 0,5 mg
KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2 g/ngày x 7 ngày uống, hoặc KS 5 – 7 ngày tiêm nếu có d/h viêm nhiễm)
Theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn sau nạo
Hỗ trợ tình thần cho sản phụ
=> Kết luận: với tất cả các phương pháp này, tỉ lệ thành công càng cao nếu TC càng lớn,
tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ Đứng trước các trường hợp khó khăn, người thầy thuốc ko được vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai ra bằng mọi giá, sẽ gặp phải những khó khăn, biến chứng, nặng nề và nguy hiểm
Trang 5CÂU 2: Chẩn đoán và xử trí TCL nửa sau thời kì thai nghén
Thai chết lưu trong nửa sau thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai > 20 tuần
TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ:
o RLĐM dưới dạng CM vì DIC
o Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu
Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn
Về nguyên nhân:
o Từ phía mẹ: tuổi của mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc các bệnh nội
khoa mạn tính, NĐTN,
o Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh giữa
mẹ và con
Tuy vậy rất nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân
1 Triệu chứng
1.1 Cơ năng
Triệu chứng thường rõ ràng làm BN phải đi khám ngay Nhờ vậy, có thể xác định đc khoảng thời gian thai đã chết
Bn đã qua quá trình phát triển thai nghén bình thường trong hơn 20 tuần
Có các biểu hiện của thai sống:
o Chậm kinh, nghén, tuyến vú phát triển
o Bụng to dần, thấy thai cử động
Thầy thuốc đã sờ nắn thấy các phần của thai:
o Nghe thấy tim thai bằng ống nghe sản khoa
o Xác định thấy chìêu cao TC
o SÂ thấy hình ảnh thai và hoạt động của tim thai
Đến nay có các triệu chứng của thai chết:
o BN ko thấy thai cử động nữa, đây là dấu hiệu buộc BN phải đi khám
o Ko thấy bụng to lên thậm chí bé đi nếu thai chết đã lâu ngày
o 2 vú tiết sữa non tự nhiên
o Ra máu ÂĐ, máu đen loãng ko đông (hiếm gặp)
o Nếu bn có kèm theo NĐTN, bệnh tim thì bệnh tự thuyên giảm, BN cảm thấy dễ chịu hơn
1.2 Khám thấy
Khám ngoài:
o TC nhỏ hơn tủôi thai, đặc biệt là có giá trị nếu thấy chiều cao TC giảm đi qua 2 lần
đo ở 2 thời điểm khác nhau, do cùng 1 người đo
o Khó sờ nắn thấy các phần của thai
o Ko còn nghe được tim thai bằng ống nghe sản khoa, Doppler
Thăm AĐ: + CTC đóng, dài
+ Nếu đang chuyển dạ: ối hình quả lê, ngôi cao Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo
1.3 CLS
SÂ: Là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm, chính xác
o Ko quan sát thấy cử động của tim thai
Trang 6o Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu vòng sáng ( hơi) ở quanh xương sọ thai nhi do da đầu bị bong ra
o Nước ối thấy ít, thậm chí ko còn
Các phương pháp thăm dò XQ:
o Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối ngày nay ít còn được sử dụng ( hại cho
mẹ, cho thai nếu còn sống) Chỉ áp dụng phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu hoặc khi đã gần đủ tháng
o Trên phim chụp bụng ko chuẩn bị có thể thấy:
− D/h Spalding I: Xương sọ bị chồng lên, xuất hiện khi thai chết khoảng 10 ngày
− D/h Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc,
− D/h Devel: Vòng sáng quanh đầu thai,
− Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn, dấu hiệu Robert
Định lượng Fibrinogen: trong máu để đánh giá ảnh hưởng của TCL lên quá trình
đông máu Bình thường từ 4- 4,5g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ chảy máu cao
− Là XN quan trọng ko thể thiếu trước khi can thiệp cho thai ra
− Nếu thai chết vẫn còn trong TC phải định lượng Fibrinogen máu hàng tuần
Soi ối: nước ối màu hồng
2 Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng LS và CLS trên, chủ yếu dựa vào SÂ
3 Chẩn đoán phân biệt: ít đặt ra Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống
4 Xử trí
4.1 Nguyên tắc
Ko vội vàng, cần chuẩn đoán thật chính xác Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm các xn cần thiết Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai càng sớm càng tốt
Chuẩn bị tốt bn: giải thích cặn kẽ, làm an lòng:
o Ktra các bệnh lý kết hợp
o XN cơ bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật khi SSH bình thường Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) -> điều trị về bình thường trước khi can thiệp ( giảm nguy cơ chảy máu)
o Nếu SSH < 2g hoặc bn có bệnh nội khoa cần được đtrị tại tuýên tỉnh
Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có:
o Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra
o Có thể dùng: – Fibinogen truyền tm
– Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu – Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm tĩnh mạch Transamin 500mg x 2 ống/24h
o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000 UI/ngày để điều trị Tại nước ta còn đang nghiên cứu thêm
Khi đã chẩn đoán (+) thai chết lưu, có chỉ định lấy thai ra càng sớm càng tốt
Nếu gần ngày dự kiến đẻ có thể chờ chuyển dạ tự nhiên ( nếu ko có nguy cơ rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn ối) ( giữ ối cho đến khi CTC mở hết)
4.2 Các biện pháp lấy thai ra
Khi chưa chuyển dạ: gây sảy thai, gây chuyển dạ bằng 1 trong các phương pháp: đặt
túi nước, Stein, truyền oxytocin, đặt Cytotex,… (câu 1)
Nếu đã có chuyển dạ tự nhiên:
o Ko được bấm ối khi CTC chưa mở hết
Trang 7o Ko nên kéo thai ra mà chờ CTC mở hết
o Nếu ngôi thai bất thường, ối vỡ sớm gây NK nhanh => cần can thiệp lấy thai
o Theo dõi tình trạng SSH trước trong và sau đẻ
Sau khi lấy thai ra cần:
o KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC
o Thuốc co hồi TC: oxytocin 5-10 UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp
o KS chống nhiễm khuẩn: Cephalecin 2g/ ngày x 7 ngày: uống, nếu có tình trạng viêm nhiễm thì tiêm 5-7 ngày
o Theo dõi chảy máu Nếu có chảy máu do rối loạn đông máu, cho:
− EAC 8g, tiêm tm
− Transamin 500-1000 mg truỳên tm nhỏ giọt với G 5%
− Truyền máu tươi ( khi Fibrin < 2,5 g/l, chuẩn bị máu tươi hoặc Fibrin sẵn sàng)
− Nếu điều trị nội khoa ko kết quả, máu vẫn chảy nhiều → thắt đm hạ vị → cắt
TC bán phần