Hội chứng Hellp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén docx

Đây là một biến chứng nặng và về phương diện lâm sàng, hội chứng này được coi như tiền sản giật nặng với các biểu hiện sau: tan máu vi thể với biểu hiện vàng da và tăng bilirubin huyết t

TCNCYH 25 (5) - 2003

Hội chứng hellp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén

Ngô Văn Tài

Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu 320 thai phụ bị nhiễm độc thai nghén (NĐTN) tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong năm 2002, cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng HELLP (H: Hemolysis; EL: Elevated liver enzymes; LP: Low platelets) là 31/320 (9,7%) Đây là một biến chứng nặng của hội chứng NĐTN do Weinstein mô tả lần đầu tiên tại Hoa Kỳ từ năm 1982 Cho đến nay, nguyên nhân của hội chứng này vẫn chưa được sáng tỏ Bệnh được đặc trưng bởi sự tan máu

vi thể; tăng các enzym của gan và số lượng tiểu cầu giảm Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có

đau vùng thượng vị; buồn nôn hoặc nôn; có thể có tụ máu dưới bao gan và thường có suy thận cấp tính tạo nên nhiều biến chứng của hội chứng này Theo nhiều tác giả thì đây là một cấp cứu sản khoa, cần đỉnh chỉ thai nghén; tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh tương đối cao Theo nghiên cứu này thì biến chứng chảy máu do đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) là 9/31 (29%); suy thận cấp là 100%; sản giật là 6/31 (19,4%); suy gan là 100%, suy tim là 4/31 (13%); không có phù phổi cấp và không có tử vong mẹ Đối với sơ sinh: thai chết lưu trong tử cung là 9/31 (29%); thai chết chu sinh là 5/31 (14%); số thai nhi sống đều có cân nặng dưới 2500g (17/31 - 54,8%) Kết luận: Hội chứng HELLP là một biến chứng nặng của hội chứng NĐTN, là tiền sản giật nặng, cần đình chỉ thai nghén

I Đặt vấn đề

Hội chứng nhiễm độc thai nghén gây ra

nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi,

một trong những biến chứng đó là hội chứng

HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes

Low Platelets) Đây là một biến chứng nặng

và về phương diện lâm sàng, hội chứng này

được coi như tiền sản giật nặng với các biểu

hiện sau: tan máu vi thể với biểu hiện vàng

da và tăng bilirubin huyết thanh (trên

1,2mg/dl); tăng các enzyme của gan (SGOT

và SGPT tăng trên 70 UI/l); số lượng tiểu

cầu giảm dưới 100.000/mm3 máu Hội chứng

được WEINSTEIN mô tả lần đầu tiên vào

năm 1982 tại Hoa Kỳ Kể từ khi WEINSTEIN

công bố nghiên cứu của mình, đã có nhiều

công trình nghiên cứu về vấn đề này với các

quy mô khác nhau Tuy nhiên, người ta chưa

tìm ra được nguyên nhân của bệnh và nhất

là hội chứng này gây ra nhiều biến chứng

cho thai phụ và thai nhi, chẳng hạn như suy

gan, suy thận, chảy máu nặng do đông máu

rải rác trong lòng mạch, tụ máu dưới bao

gan và thai phụ có thể tử vong do suy nhiều

phủ tạng Đối với thai nhi, biến chứng nặng

nề nhất là thai chết lưu trong tử cung Tỷ lệ

tử vong chu sinh rất cao và những trẻ của các thai phụ bị hội chứng HELLP đa số có trọng lượng dưới 2500g Đa số các tác giả cho rằng đối với một thai phụ bị hội chứng HELLP cần đình chỉ thai nghén để cứu mẹ (là chính) và cứu con (nếu có thể được) Tại Việt Nam, chúng ta chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc xử trí hội chứng HELLP Vì vậy nghiên cứu này nhằm tìm hiểu:

- Tỷ lệ mắc hội chứng HELLP trong bệnh

lý NĐTN

- Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này

- Thái độ xử trí trước một thai phụ bị NĐTN có biến chứng hội chứng HELLP

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng:

Những bệnh nhân bị NĐTN có biến chứng thành hội chứng HELLP trong tổng số

320 thai phụ bị NĐTN trong 2 năm 2001 -

2002 tại Viện bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh

2 Phương pháp nghiên cứu:

TCNCYH 25 (5) - 2003

áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

cắt ngang

- Mỗi thai phụ sẽ được theo dõi:

+ Huyết áp

+ Protêin niệu

- SGOT; SGPT; Bilirubin toàn phần; u rê

huyết thanh; crêatinin huyết thanh

- Axit uric huyết thanh; số lượng tiểu cầu

3 Xử lý số liệu

Sử dụng chương trình phần mềm EPI -

INFO 6.0 so sánh sự khác biệt giữa các kết

quả nghiên cứu bằng test χ2 với độ tin cậy

95% (p < 0,05)

IV Kết quả

Trong tổng số 320 thai phụ bị NĐTN có

31 thai phụ bị hội chứng HELLP, chiếm tỷ lệ

9,7% Sau đây là những số liệu liên quan tới

kết quả nghiên cứu

Bảng 1: Tuổi của thai phụ

Nhận xét: Không có thai phụ nào dưới 18

tuổi bị hội chứng HELLP

Đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 26 đến 35

và số thai phụ có tuổi trên 35 bị mắc hội

chứng này là 36% Như vậy, nếu tính lứa

tuổi từ 26 đến 35 là tuổi sinh đẻ nhiều nhất

thì số thai phụ bị hội chứng HELLP chiếm tới

84% các trường hợp

Bảng 2: Số lần đẻ con (con so, con rạ)

Con so, con rạ Số lượng Tỷ lệ

Nhận xét: Thai phụ đẻ con so và con rạ

bị hội chứng HELLP có tỷ lệ mắc bệnh gần

như nhau; số đẻ con rạ có nhiều hơn so với

số đẻ con so nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3: Các dấu hiệu lâm sàng chính của hội chứng HELLP

Dấu hiệu lâm sàng n % Tăng huyết áp (>

140/90 mmHg)

31 100

Đau vùng thượng vị 31 100

Số lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ

31 100

Nhận xét: Tất cả những thai phụ bị hội chứng HELLP đều bị tăng huyết áp, ít nhất

là ở mức từ 140/90 mmHg trở lên Trong số này, có 19 thai phụ có huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 100% các trường hợp bị phù, vàng da

và đau vùng thượng vị ở các mức độ khác nhau Có 100% bệnh nhân có lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ, trong đó có 8 bệnh nhân hoàn toàn vô niệu cần chạy thận nhân tạo

Bảng 4: Xét nghiệm hoá sinh có liên quan tới hội chứng HELLP

Các xét nghiệm hoá sinh n % Protêin niệu (> 5g/l) 28 90

U rê huyết thanh (> 7mmol/l) 31 100 Crêatinin huyết thanh (>106àmol/l) 31 100

S.GOT (> 70 UI/l) 31 100 S.GPT (> 70 UI/l) 31 100

Số lượng tiểu cầu (<100000/mm3 máu)

31 100

Lượng Bilirubin huyết thanh

(< 17 àmol/l)

31 100

A xit uric huyết thanh (> 400 àmol/l) 31 100 Nhận xét: Có 100% bệnh nhân có lượng prôtein niệu lớn hơn 3g/l trong đó có 90%

bệnh nhân có lượng prôtein niệu lớn hơn 5g/l Toàn bộ số bệnh nhân bị hội chứng HELLP đều có lượng ure, crêatinin và lượng

TCNCYH 25 (5) - 2003

axit uric huyết thanh ở trên mức giới hạn cho

phép của người bình thường Cũng có 100%

bệnh nhân có lượng SGOT và SGPT tăng

trên 70 UI/l; 100% bệnh nhân có số lượng

tiểu cầu nhỏ hơn 100.000/mm3 máu và có

100% bệnh nhân có lượng Bilirubin toàn

phần lớn hơn 17 àmol/l

Bảng 5: Những biến chứng do hội

chứng HELLP gây ra cho thai phụ

Đông máu rải rác trong

lòng mạch

9 29

Suy thận cấp 31 100

Nhận xét: có 9 bệnh nhân bị chảy máu

nặng do đông máu rải rác trong lòng mạch

(29%) Có 100% bệnh nhân bị suy thận cấp

và suy gan, 6/31 (19,4%) bệnh nhân bị lên

cơn sản giật Không có thai phụ nào bị phù

phổi cấp và cũng không có bệnh nhân nào

bị tử vong

Bảng 6: Những biến chứng do hội

chứng HELLP gây ra cho sơ sinh

Các biến chứng n %

Tử vong chu sinh 5 14

Thai chết lưu trong tử cung 9 29

Cân nặng dưới 2500gam 17 59

Nhận xét: Biến chứng nhiều nhất do hội

chứng HELLP gây ra cho sơ sinh là trẻ đẻ ra

có trọng lượng cơ thể nặng dưới 2500gam

(54,8%) Có 9/31 (29%) thai nhi bị chết lưu

trong tử cung và đây cũng là biến chứng

nặng nề nhất đối với thai nhi do hội chứng

HELLP gây ra Có 5/31 (14%) trẻ chết chu

sinh do những lý do khác nhau như quá non

yếu, chảy máu phổi, bệnh màng trong và do

tình trạng bệnh của mẹ quá nặng

Bảng 7: Những can thiệp chính cho những bệnh nhân bị hội chứng HELLP

Những can thiệp chính n % Hồi sức tích cực và mổ lấy thai 27 87 Truyền máu hoặc các

thành phần của máu

26 84

Lọc máu ngoài thận 8 26

Đẻ đường âm đạo (forceps lấy thai)

4 13

Nhận xét: Có tới 87% bệnh nhân được hồi sức tích cực rồi mổ lấy thai; chỉ có 4 trường hợp

đẻ đường âm đạo bằng forceps Có 26 bệnh nhân được truyền máu hoặc các thành phần của máu (truyền khối tiểu cầu, huyết tương, khối hồng cầu) trong khi chỉ có 9 bệnh nhân có

đông máu rải rác trong lòng mạch cần truyền máu toàn phần, số còn lại được truyền các thành phần của máu Có 8 bệnh nhân được lọc máu ngoài thận đều là những bệnh nhân suy thận rất nặng; sau khi được lọc máu ngoài thận, tình trạng của họ đều được cải thiện và

đều sống, ra viện với xét nghiệm hoá sinh đều

ở mức bình thường

V Bàn luận Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp Theo Bousaba [2] thì tỷ lệ xuất hiện hội chứng này vào khoảng từ 2 đến 12% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 9,7% Đa số các tác giả coi đây là tiền sản giật nặng với các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh cảnh nhiễm độc thai nghén Tuy nhiên, Geer và cộng sự [3] cũng như một số tác giả khác lại coi hội chứng HELLP là hình thái đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) do lượng fibrinogen

< 300 mg/dl; tỷ lệ prothombin giảm dưới 40% (thay đổi từ 4 đến 38% trường hợp bị hội chứng HELLP) Theo Sibai [6] thì hội chứng HELLP

được định nghĩa hoàn chỉnh như sau: Tan máu

được xác định bởi có vỡ hồng cầu trên lam kính

ở máu ngoại vi và có tăng lượng bilirubin (> 1,5mg/dl) Lượng LDH (> 600UI/l) tăng các enzyme của gan (lượng SGOT và SGPT tăng trên 700 UI/l) Số lượng tiểu cầu giảm dưới

TCNCYH 25 (5) - 2003

100.000/mm3 máu Nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy những thay đổi hoá sinh của những

bệnh nhân bị hội chứng HELLP trong nghiên

cứu này đều cho kết quả tương tự như nghiên

cứu của Sibai và cộng sự Các enzyme của

gan tăng lên là do có sự hủy hoại tế bào gan;

theo Lavery [4] thì có thể có chảy máu trong

gan và tụ máu dưới vỏ gan; nếu trầm trọng có

thể vỡ khối máu tụ và đưa đến bệnh cảnh chảy

máu trong ổ bụng và bệnh nhân có thể tử

vong Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy không có một bệnh nhân nào bị vỡ bao

gan nhưng tất cả những trường hợp bị hội

chứng HELLP trong nghiên cứu này đều có

đau tức ở vùng hạ sườn do bao gan bị căng

hoặc do chảy máy trong gan

Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3

được giải thích là do tăng tế bào nhân khổng lồ

trong tuỷ xương, chính điều này đã làm tăng

tiêu thụ tiểu cầu hoặc làm cho tiểu cầu bị phá

huỷ cấu trúc [6 - 7] Nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy tất cả các bệnh nhân bị HELLP đều

có số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3; trong

đó, bệnh nhân có số lượng tiểu thấp nhất trong

nghiên cứu của chúng tôi là 25.000/mm3

Về mặt điều trị, chúng tôi có 27/31 trường

hợp mổ lấy thai, chỉ có 4 bệnh nhân (12,5%)

được đẻ đường âm đạo bằng forces hiện nay

còn tồn tại những quan điểm khác nhau về chỉ

định mổ lấy thai cho những bệnh nhân bị hội

chứng HELLP Chúng tôi cho rằng mổ lấy thai

là biện pháp an toàn nhất cho những bệnh

nhân này nhằm rút ngắn chuyển dạ (nếu thai

phụ đã chuyển dạ), sau khi thai nhi được lấy ra

khỏi tử cung, chúng ta sẽ có thời gian và điều

kiện để hồi sức cho thai phụ được tốt hơn, điều

này cũng phù hợp với quan điểm của

Weinstein [7] Tuy nhiên, theo một số tác giả

[1, 6] thì cần theo dõi thêm nếu tình trạng bệnh

nhân chưa quá nặng và các tác giả này cho

rằng thai nhi cần ở trong buồng tử cung để cho

phổi trưởng thành hơn, tránh bị bệnh màng

trong khi trẻ được sinh ra Trong những trường

hợp ấy, người ta sử dụng corticoides để làm

tăng sự trưởng thành của phổi thai nhi [5]

Đối với thai nhi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 9/31 (29%) thai nhi bị chết lưu trong tử cung; 14% chết chu sinh và 54,8% thai nhi có cân nặng dưới 2500gam Như vậy, hội chứng HELLP là một tiền sản giật nặng và thai nhi là đối tượng chịu ảnh hưởng sớm; nhất là tuổi thai dưới 34 tuần Theo nghiên cứu của Sibai [6] thì tỷ lệ tử vong mẹ thay đổi từ 0 đến 24% và tỷ lệ chết chu sinh thay đổi từ 7,7 đến 60% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có tử vong mẹ Tử vong chu sinh trong nghiên cứu này (14%) cũng nằm trong khoảng tỷ lệ tử vong mà Sibai

đã công bố

V Kết luận

Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có một số kết luận sau:

+ Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén (9,7%) trong tổng số những thai phụ bị NĐTN và có

đầy đủ những triệu chứng của tiền sản giật nặng Việc chẩn đoán bệnh dựa trên những biểu hiện của nhiễm độc thai nghén thể nặng với những xét nghiệm hoá sinh bị thay đổi như tăng bilirubin toàn phần trên 17 àmol/l; tăng các enzyme của gan (SGOT và SGPT trên 70UI/l); số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mm3 máu

+ Cũng giống như tiền sản giật, các triệu chứng lâm sàng của hội chứng HELLP không phải bao giờ cũng đầy đủ vì vậy cần đặt ra những chẩn đoán phân biệt khác như suy gan, suy thận, suy tim, viêm gan do virut mà không liên quan tới sản khoa

+ Mổ lấy thai để đình chỉ thai nghén là biện pháp điều trị hàng đầu được đặt ra, nhất là khi thai đã đủ tháng hoặc gần đủ tháng

+ Tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh luôn luôn gắn liền với việc điều trị chậm trễ và đông máu rải rác trong lòng mạch, suy đa tạng, thai non tháng và thai chậm phát triển trong tử cung

+ Sản phụ bị hội chứng HELLP cần sự chăm sóc đặc biệt của chuyên khoa sản kết hợp với các chuyên khoa khác như gây mê, hồi

TCNCYH 25 (5) - 2003

søc, tim m¹ch, tiÕt niÖu, tiªu ho¸ míi hy väng

cøu sèng bÖnh nh©n trong nh÷ng tr−êng hîp

nÆng

Tµi liÖu tham kh¶o

1 Barton J.R (1991): care of the

pregnacy complicated by HELLP syndrome

Obstet Gynecol clin north Am, 1991 18, 165

- 179

2 Bousaba C (1999): Sydrome HELLP

un dÐfi thÐsrapeutique Rev Fr GynÐcol

ObstÐt, 1999, 94: 1, 35 - 39

3 Greer I A (1985): HELLP syndrome :

Pathologic entity or technical inadequacy

Am.J Obtet Gynecol, 1985, 152 (1), 113 -

114

4 Lavery J P (1983): Sybcapsular

hematoma of the liver during pregnancy

Southern Medical Journal, 1983 (12), 1568 -

1570

5 Antepartum corticosteroides: Disease stabilisation in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) Am J Obstet Gynecol,

1994, 171, 1148 - 1153

6 Sibai B.M (1990): The HeLLP syndrome (hemolysis elevated liver enzyme, and low platelet count): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol, 1990, 162 *2),

311 - 316

Weinstein L (1982) : Syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme, and low pletelet count: Asever consequence of hypertension in pregnancy Am.J Obst and Gynecol 1982, 142 (2), 159 – 167

RÐsumÐ

Syndrome de HELLP dans la toxÐmie gravidique

E’tude de 320 femems atteintes de toxÐmie gravidique µ l’institut de protection de la mÌre et de nouveau – nÐ (AnnÐ de 2002) Les rÐsultats sont les suivants: Le pourcentage du syndrome de HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) est de 31/320 (9,7%) patientes C’est une complication grave du syndrome de toxÐmie gravidique a ÐtÐ dÐfini par WEINSTEIN en 1982 aux E’tats – Unis Ce syndrome caractÐrisÐ par hÐmolyse; anomalies des test hÐpatiques et thrombocytopÐnie Cliniquªmnt, la douleur Ðpigastrique, les nausÐes et les vomissement; peut ªtre avoire l’hÐmatome sous capsulaire hÐpatique et l’insuffisance rÐnale aigue constitutent les complications majeures de ce syndrome Pour certains auteur, c’est une urgence pour l’arrªt de la grossesse µ cause de la mortalitÐ et la morbilitÐ matero – foelales sont assez ÐlevÐes Les rÐsultats de cette Ðtude: La complication de l’Ðclampsie est de 6/31 (19,4%); l’insuffisance rÐnale aigue est de 100%; la souffrence cardiaque est de 4/31 (13%); il n’y a pas d’OAP et de mort de la patiente Pour les foetus: Mort du foetus in – utÐro est de 9/31 (29%); la mort aliÐ nÐo – natale est

de 5/31 (14%); le poids des foetus vivants sont moins de 2500 gr (17/31 – 54,8%) CONCLUSION:

Le syndrome du HELLP est une prÐ-Ðclempsie grave et est une urgence pour l’arrªt de la grossesse