Chuyên đề: Đình chỉ thai ngén

Câu 1: Chỉ định, CCĐ, tai biến của các pp ĐCTN trong 3 tháng đầu  ĐCTN là việc sử dụng 1 pp nào đó có thể là thủ thuật, PT hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sp quả thai nghén ra khỏi đường SD của người mẹ.  ĐCTN trong 3 tháng đầu, chủ yếu do thai ngoài ý muốn. Một số ít do bệnh lý của mẹ không cho phép duy trì thai nghén hoặc do bệnh lý của bào thai.

Đình Chỉ Thai Nghén

Câu 1: Chỉ định, CCĐ, tai biến của các pp ĐCTN trong 3 tháng đầu

− ĐCTN là việc sử dụng 1 pp nào đó có thể là thủ thuật, PT hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sp quả thai nghén ra khỏi đường SD của người mẹ

− ĐCTN trong 3 tháng đầu, chủ yếu do thai ngoài ý muốn Một số ít do bệnh lý của mẹ không cho phép duy trì thai nghén hoặc do bệnh lý của bào thai

I CÁC PHƯƠNG PHÁP

1 Hút thai bằng bơm Kartmann

 CĐ:

− Hút điều hòa KN: cho PN chậm kinh < 6 tuần vô kinh => dùng bơm Kartmann 1 van

− Hút thai: cho PN có thai to: 7 – 12 tuần vô kinh

 ĐK áp dụng:

− Phải được chẩn đoán chắc chắn là có thai trong TC

− Thường sử dụng ĐCTN không phải lý do bệnh lý

− Được tư vấn và tự nguyện

 CCĐ:

− Có viêm nhiễm đường SD chưa điều trị khỏi

− Đang có nhiễm khuẩn toàn thân

− Không thực hiện ở tuyến xã với người có bệnh lý mạn tính (TM, HA, thận)

2 Nạo thai

 CĐ:

− Cho tất cả PN có ≤ 12 tuần vô kinh mà đã được CĐ có thai trong TC

− Không có bơm Kartmann để hút thai

− Dùng để phá thai bệnh lý

− Được tư vấn và tự nguyện

 CCĐ:

− NK toàn thân hay NK đường SD chưa điều trị khỏi

− Không thực hiện ở tuyến xã với người bệnh có bệnh lý mạn tính (TM, HA, thận)

− Khi tuổi thai > 12 tuần

3 Dùng thuốc

Dùng Prostaglandin đường uống (Cytotec) phối hợp với RU486 (là thuốc kháng Progesteron)

 CĐ:

− PN vô kinh < 7 tuần, đã được CĐ có thai trong TC

− Được tư vấn và tự nguyện

− Không có dị ứng với Protaglandin

 CCĐ:

− Đang điều trị bằng Corticoid hoặc thuốc RLĐM

− Đang cho con bú

− TC có sẹo mổ cũ

− Dị ứng với Prostaglandin

− Bệnh lý TM, RLĐM

− Bệnh lý tuyến thượng thận

II Tai Biến

1 Tai biến do việc hút thai, nạo thai

 Choáng trong hay sau nạo hút thai:

− Nguyên nhân: Do tâm lý, do đau, do chảy máu hoặc do thủng TC

− Giảm đau, an thần, thở Oxy

− Kiểm tra nguyên nhân chảy máu để xử trí

− Bù dịch nếu mất máu nhiều, nếu cần truyền máu

− Nếu thủng TC => mổ, khâu phục hồi

 Chảy máu:

− Nguyên nhân:

+ Do nạo hút thai chưa sạch (sót rau, sót màng)

+ GEU

+ TC co hồi kém

+ Thủng TC

+ Rách CTC

− Xử trí:

+ Hút, nạo lại

+ Thuốc co hồi TC

+ Kháng sinh dự phòng NK

+ Nếu là thủng TC => mổ, khâu lại

+ Nếu là GEU => mổ cắt bỏ khối chửa

 Thủng TC:

− Nguyên nhân:

+ TC quá mềm, tư thế không thuận lợi

+ Hút nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo

− Xử trí: Mổ khâu phục hồi TC, KS liều cao

 Nhiễm khuẩn:

− Nguyên nhân:

+ Sót rau, màng

+ Không đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật

− Xử trí:

+ Hút, nạo lại nếu còn sót TC

+ KS liều cao

 Thai vẫn phát triển:

− Nguyên nhân:

+ Do nạo hút quá sớm mà TC ở tư thế không thuận lợi để nạo hút => thai sót

+ Người làm thủ thuật thiếu KN

+ Thai ngoài TC vẫn phát triển

− Xử trí:

+ Nạo hút lại, KS

+ Nếu là GEU => mổ cắt bỏ khối chửa

 Tai biến xa:

− Dính buồng TC:

+ Phát hiện dựa vào SA hoặc chụp buồng TC có thuốc cản quang

+ Đề phòng: cho estrogen sau khi làm thủ thuật => kích thước niêm mạc

− Hẹp hay tắc vòi trứng.

− Nguy cơ GEU những làn có thai sau

Sau nạo hút cần theo dõi tình trạng toàn thân, sự ra máu AĐ để phát hiện sớm các B/c

2 Tai biến do việc dùng thuốc

 Tác dụng phụ của thuốc:

− Dị ứng hay shock thuốc: Xử trí: ngừng thuốc ngay, hồi sức tích cực chống shock, thở oxy, trợ tim, truyền dịch, an thần

− Sốt, ỉa chảy

 Vỡ TC:

− Xử trí: Mổ khâu TC hoặc cắt TC bán phần tùy tổn thương, HS tích cực

− Dự phòng: TD sát cơn co TC khi sử dụng thuốc

− Không sử dụng thuốc cho PN có tiền sử mổ TC

Câu 2: CĐ, CCĐ, tai biến, xử trí của các PP ĐCTN trong 3 tháng giữa

và 3 tháng cuối

I Các Phương Pháp ĐCTN Trong 3 Yháng Giữa

Có nhiều pp được áp dụng nhưng sau 1 thời gian ngắn, 1 số pp tỏ ra không hiệu quả, nên

hiện nay còn 1 số pp sau:

1 PP đặt túi nước ngoài buồng ối (Kovas cải tiến)

 Nguyên lý: Kích thích gây cơn co TC, gây sảy thai như 1 cuộc chuyển dạ

 Chỉ định:

− Tuổi thai 18-24 tuần.

− ĐCTN không phải là bệnh lý

− Được tư vấn và tự nguyện

 CCĐ:

− Mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay NK đường sinh dục chưa điều trị khỏi

− Mẹ bị bệnh mãn tính

− Thai chết lưu (dễ vỡ ối => NK)

− Cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

 Tai biến:

− Choáng:

o Do đau, tâm lý lo sợ, chảy máu, thủng TC

o Xử trí:

+ Tư vấn kỹ, giảm đau, an thần, thở oxy

+ Bù nước điện giải, truyền máu nếu mất máu nhiều

+ Nếu thủng TC => mổ, khâu

− Chảy máu:

o Nguyên nhân

+ Do kỹ thuật đưa túi và sonde vào sai

+ Do rau bong non, sót rau, sót màng, TC co hồi kém

+ Rau bong mà CTC không mở đc

o Xử trí:

+ Nếu thai chưa ra thì lấy thai và rau ra nhanh chóng bằng nong và gắp thai

+ Nếu thai đã ra => kiểm soát TC bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ

+ Thuốc co hồi TC

+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

− Nhiễm khuẩn:

o Do đưa vật lạ vào buồng TC nhất là sau vỡ ối

o Thủ thuật không vô khuẩn, chảy máu

o Xử trí: bằng kháng sinh toàn thân

− Vỡ TC:

o Do kỹ thuật đặt túi nước sai

o Xử trí: Nong CTC, gắp thai ra

o Mổ khâu thủng TC

2 Phương pháp dùng thuốc.

 Nguyên lý: gây cơn co TC => đẩy thai ra ngoài.

Dùng Protagladin (cytotec) đường uống hoặc đặt ÂĐ với liều 100-200mcg mỗi 6h/lần Theo dõi đến khi rau và thai ra như cuộc đẻ non, sau đó KSTC bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ

 Chỉ định:

− ĐCTN cho thai nghén ở 3 tháng giữa

− Mẹ tự nguyện sau khi đc tư vấn kỹ

− Mẹ không có chống chỉ định

 CCĐ:

− Mẹ bị dị ứng với thuốc

− Mẹ có sẹo mổ cũ ở TC

− Mẹ có bệnh lý tim mạch

− Tại các cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật lấy thai

 Tai biến và xử trí:

− Sốc phản vệ do thuốc: Xử trí: ngừng thuốc ngay, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch

− Vỡ TC: do cơn co TC quá mạnh, TC có sẹo mổ cũ Xử trí: mổ khâu vết rách hoặc cắt TC bán phần tùy tổn thương và KS chống nhiễm khuẩn

− Một số tác dụng phụ của thuốc: Ỉa chảy, sốt

3 Phương pháp nong và gắp sau khi đã làm mềm CTC bằng thuốc

 Nguyên lý:

− Làm mềm CTC bằng thuốc Cytotec, rồi nong và gắp thai hoặc nạo thai

− Dùng 400mcg Cytotec đặt AĐ hoặc ngậm trong má để làm mềm và mở CTC Theo dõi chờ 4-6h, dùng tiếp liều khác nếu cần Sau đó nong thêm và gắp, nạo bằng bộ dụng cụ chuyên biệt

 Chỉ định: thai từ 13-18 tuần

 CCĐ:

− Thai trên 18 tuần: quá to không gắp đc

− Mẹ dị ứng thuốc

− Mẹ có sẹo mổ cũ ở TC

− Mẹ bị bệnh tim mạch, rối loạn đông máu

− Bệnh lý NK toàn thân hoặc tại chỗ chưa điều trị khỏi

− Cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

 Tai biến và xử trí

− Choáng: do tâm lý, đau, chảy máu, thủng TC

o Xử trí: tư vấn trước thủ thuật

+ Giảm đau, an thần, thở oxy

+ Kiểm tra nguyên nhân chảy máu để xử trí

+ Truyền dịch, truyền máu nếu mất máu nhiều

+ Nếu thủng TC thì mổ khâu

− Chảy máu:

o Nguyên nhân:

+ Do nạo còn sót rau, sót màng

+ TC co hồi kém

+ Thủng TC, rách CTC

o Xử trí:

+ Nạo lại

+ Thuốc co hồi TC

+ KS dự phòng NK

+ Nếu thủng TC => mổ, khâu Rách CTC => khâu, KS

− Thủng TC:

o Nguyên nhân

+ Do kỹ thuật sai, xương thai quá rắn

+ TC quá mềm, tư thế không thuận lợi (gập trước hoặc sau quá)

+ Nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo

o Xử trí: mổ khâu lỗ thủng, KS liều cao

− NK:

o Do nạo sót tổ chức, không đảm bảo vô khẩn

o Xử trí: nạo lại nếu còn sót tổ chức, KS liều cao

− Tai biến xa:

o Dính buồng TC

o Hẹp tắc vòi chứng

o Nguy cơ rau tiền đạo những lần có thai sau

4 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC bán phần cả khối

 Chỉ định:

− Khi bệnh lý của mẹ không cho phép áp dụng các pp ĐCTN khác

− Cản trở tiền đạo

− Thiếu máu nặng

− Suy tim mất bù

− THA, TBMMN, điều trị nội khoa không kết quả

− Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang – AĐ, rò trực tràng – ÂĐ

− TC có sẹo mổ cũ

− K CTC tại chỗ hoặc xâm lấn

 Tai biến:

− Sốc phản vệ do gây mê

− Chảy máu, NK

− Tổn thương tạng xung quanh

II Các PP ĐCTN Trong 3 Tháng Cuối

Các pp gây chuyển dạ gồm có:

1 Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt

− Chỉ số Bishop < 7đ

− Khung chậu bất thường

− U tiền đạo, Rau tiền đạo

− TC có sẹo mổ cũ

− Mẹ có bệnh nội khoa nặng

− Mẹ có tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quan AĐ, rò trực tràng AĐ

− K CTC tại chỗ hoặc xâm lấn

− Nếu con có thể sống đc mà ngôi thai bất thường, đa thai, có dấu hiệu suy thai

− Tại cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

− Vỡ TC:

o Nguyên nhân: không đánh giá, tiên lượng được các yếu tố không thuận lợi như TC có sẹo mổ cũ, u tiền đạo, bất tương xứng thai và khung chậu, quá liều thuốc

o Xử trí:

+ An thần, giảm co

+ Mổ cấp cứu lấy thai ra và xử lý vỡ TC

− Chảy máu:

o Nguyên nhân:

+ Rau bong non, sau đẻ sót rau, sót màng

+ TC co hồi kém, đờ TC sau sổ thai

+ Vỡ TC, rách CTC

o Xử trí:

+ Kiểm soát TC, thuốc co hồi TC

+ KS dự phòng NK

+ Nếu thủng TC => mổ khâu Rách CTC => khâu

− NK:

o Ng.nhân

+ Do sót rau sót màng

+ Không đảm bảo vô khuẩn

o Xử trí:

+ Nạo lại nếu sót tổ chức

+ KS liều cao

 Chỉ định: cho các trường hợp ĐCTN không có CCĐ

 CCĐ:

− Mẹ có dị ứng với thuốc

− Mẹ có sẹo mổ cũ TC

− U tiền đạo

− Bất tương xứng thai và khung chậu

− Bệnh lý tim mạch, huyết khối

− Tại cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

 Tai biến:

− Tác dụng phụ của thuốc: Dị ứng sốc thuốc => ngừng thuốc ngay, hồi sức chống sốc, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch

− Vỡ TC:

o Xử trí: mổ khâu lỗ thủng hoặc cắt TC bán phần tùy tổn thương

o Phòng: theo dõi sát cơn co TC khi dùng thuốc, không dùng cho người có tiền sử mổ TC

− Chảy máu

− Dọa vỡ TC, đờ TC sau lấy thai, rách CTC, rách, sót rau, sót màng

o Xử trí: Kiểm soát TC, thuốc co hồi TC, KS dự phòng nhiễm khuẩn

o Nếu thủng TC => mổ khâu Rách CTC => khâu

3 Phương pháp mổ lấy thai

 Chỉ định:

− Với mẹ:

o Khung chậu bất thường

o Cản trở tiền đạo: u tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm

o TC có sẹo mổ cũ

o Bệnh lý nội khoa nặng

o AĐ chít hẹp bẩm sinh

o TC đôi, TC 2 sừng

o Tiền sử mở sa sinh dục, rò bàng quang –AĐ, rò trực tràng AĐ

− Với con:

o Dấu hiệu suy thai

o Ngôi thai bất thường

o Đa thai

 Chỉ định mổ cấp cứu:

− Chảy máu do: Rau tiền đạo trung tâm

− Rau bong non thể trung bình, thể nặng

− Dọa vỡ TC

− Sa dây rau (khi con còn sống)

 Chỉ định mổ trong chuyển dạ:

− Đẻ khó do CTC không tiến triển

− Đẻ khó do nguyên nhân cơ học, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thất bại

− Đẻ khó do rối loạn cơn co TC

− Suy thai cấp trong chuyển dạ

 CCĐ: Cơn phù phổi cấp, cơn sản giật

 Tai biến:

− Sốc phản vệ do gây mê

− Chảy máu, nhiễm khuẩn

− Tổn thương tạng xung quanh