Con dau that nguc on dinh

- D ng c n quang ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate7 CXR: lo i tr b nh lý khác gây đau ng c: TKMP, bóc tách ĐMC, VPại trừ ừ ện khi gắng sức hoặc xúc

C N ĐAU TH T NG C N Đ NH ƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ỰC ỔN ĐỊNH ỔN ĐỊNH ỊNH

I Ch n đoán ẩn đoán

A) LS

- Đau th t ng c đi n hình: ắt ngực điển hình: ực điển hình: ển hình: 3/3:

+ V trí, tính ch t, th i gian đi n hình:ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ất, thời gian điển hình: ời gian điển hình: ển hình:

* V trí: sau xị trí, tính chất, thời gian điển hình: ư ng c ho c ng c T, lan lên c , hàm dực điển hình: ư i, vai trái, m t trong cánh tay, b tr c ng tay, ngón 4,5 tay Tời gian điển hình: ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T ẳng tay, ngón 4,5 tay T

* Tính ch t: đau ki u bóp ch t, th t ngh t, đè n ngất, thời gian điển hình: ển hình: ắt ngực điển hình: ẹt, đè nặng

* Th i gian: 5-10’, không quá 20’ời gian điển hình:

+ Xu t hi n khi g ng s c ho c xúc đ ng nhi uất, thời gian điển hình: ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ắt ngực điển hình: ộng nhiều ều

+ Gi m đau khi ngh ho c dùng nitrateảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ỉ hoặc dùng nitrate

- Đau th t ng c không đi n hình: 2/3 tính ch tắt ngực điển hình: ực điển hình: ển hình: ất, thời gian điển hình:

- Không ph i đau th t ng c: ≤1/3 tính ch tảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ắt ngực điển hình: ực điển hình: ất, thời gian điển hình:

B) CLS

1) ECG lúc ngh : ỉ:

- BT không lo i trại trừ ừ

- Hình nh:ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

+ NMCT cũ

+ TMCT: STD, T (-) nh n, đ i x ngọn, đối xứng ối xứng

+ LBBB

+ LVH

2) ECG g ng s c: ắng sức: ức:

a) CĐ nhóm 1: nghi ng hay có BMVời gian điển hình:

- Ch n đoán BMV BN đau th t ng c không đi n hìnhẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình ở BN đau thắt ngực không điển hình ắt ngực điển hình: ực điển hình: ển hình:

- Đánh giá kh năng, CN, tiên lảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ượng BMVng BMV

b) CCĐ:

- ACS trong 2d

- RLN, THA, HF, viêm c tim, VMNT, VNTM, NT, PE ch a ki m soátư ển hình:

- H p van ĐMC n ng có TC, phình bóc tách ĐMCẹt, đè nặng

- R i lo n c p tính không do tim: suy th n, cối xứng ại trừ ất, thời gian điển hình: ận, cường giáp ười gian điển hình:ng giáp

c) K t thúc khi: HR = 95% HR t i đa theo tu i (208 – 0.7 x Tu i)ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ối xứng d) Đánh giá k t qu : (+) khiết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- LS:

+ Đau ng c (quan tr ng)ực điển hình: ọn, đối xứng

+ T ng tr ng: da l nh, vã m hôi, tímại trừ ại trừ ồ hôi, tím

- Huy t đ ng: M, HAết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ộng nhiều

- Đi n h c: ECG 3 nh p liên ti pện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ọn, đối xứng ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

+ STD đi ngang hay d c xu ng ối xứng ối xứng ≥ 1mm v i đ d c <0.7-1 mV/sộng nhiều ối xứng

+ STD đi lên ≥ 1.5mm v i đ d c > 1 mV/sộng nhiều ối xứng

3) SA tim g ng s c: ắng sức: ức: th l c có Sens, Spec cao h n dùng Dobutamineển hình: ực điển hình:

4) X hình t ạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: ưới máu cơ tim gắng sức: i máu c tim g ng s c: ơ tim gắng sức: ắng sức: ức: có Sens, Spec cao nh tất, thời gian điển hình:

5) MSCT ĐMV: CĐ khi nguy c m c BMV (tu i, gi i, tính ch t đi n hình) TBắt ngực điển hình: ất, thời gian điển hình: ển hình:

6) Ch p MV: ụp MV: là tiêu chu n vàngẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình

a) CĐ nhóm I

- ACS:

+ Bi n ch ng sau NMCT: TMCT tái phát ho c bi n ch ng c h cết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ọn, đối xứng

+ C n đau th t ng c ho c NP g ng s c (+) sau NMCTắt ngực điển hình: ực điển hình: ắt ngực điển hình:

+ LS và ECG không bi n đ i sau TSHết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

- SA:

+ Xác đ nh ị trí, tính chất, thời gian điển hình:  khi nguy c m c BMV caoắt ngực điển hình:

+ Còn đau ng c sau khi đi u tr n i khoa t i u (≥2 thu c dãn MV v i li u t i đa)ực điển hình: ều ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ộng nhiều ối xứng ư ối xứng ều ối xứng

+ Xu t hi n TC khác (RLN)ất, thời gian điển hình: ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều

b) CCĐ (tư ng đ i):ối xứng

- RLĐM

- Suy th nận, cường giáp

- D ng c n quang ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

7) CXR: lo i tr b nh lý khác gây đau ng c: TKMP, bóc tách ĐMC, VPại trừ ừ ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ực điển hình:

II M c đ đau ng c theo CCS ức: ộ đau ngực theo CCS ực theo CCS

- Đ I: ch x y ra khi ho t đ ng th l c m nhộng nhiều ỉ hoặc dùng nitrate ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ại trừ ộng nhiều ển hình: ực điển hình: ại trừ

- Đ II: xu t hi n khi leo cao >1 l u ho c đi b >2 block nhà (> 200m)ộng nhiều ất, thời gian điển hình: ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) ộng nhiều

- Đ III: xu t hi khi leo 1 l u ho c đi b <2 block nhà (< 200m)ộng nhiều ất, thời gian điển hình: ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) ộng nhiều

- Đ IV: xu t hi n khi làm vi c, g ng s c nhộng nhiều ất, thời gian điển hình: ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ắt ngực điển hình: ẹt, đè nặng

III Đi u tr : ều trị: ị:

A) Xác đ nh và đi u tr b nh đi kèm làm n ng thêm tình tr ng đau ng c ị: ều trị: ị: ệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực ặng thêm tình trạng đau ngực ạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: ực theo CCS (tăng nhu c u Oầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) 2)

- Thi u máuết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

- S tối xứng

- HR nhanh

- Cười gian điển hình:ng giáp

- NT

- THA

- Lo l ngắt ngực điển hình:

B) Gi m YTNC BMV ảm YTNC BMV

Ph ươ tim gắng sức: ng pháp Lý do đi u tr ều trị: ị: M c tiêu ki m soát ụp MV: ểm soát L a ch n thu c ực theo CCS ọn thuốc ốc Theo dõi

Gi m cânảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate - Làm ch m ti n ận, cường giáp ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) - BMI: 18.5-23 kg/ - Ch đ ănết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ộng nhiều - CN m i l n ỗi lần ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

tri n BMVển hình:

- Gi m bi n c ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ối xứng BMV

m2

- Vòng eo < 90cm M,

< 80cm F

- Kh i đ u: gi m 5-ở BN đau thắt ngực không điển hình ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate 10% CN c b nảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- V n đ ng th l cận, cường giáp ộng nhiều ển hình: ực điển hình: khám

Ch đ ănết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ộng nhiều

- Ch t béo < 30% t ng Calo, Transfat < 7% ất, thời gian điển hình:

t ng Calo, Cholesterol <200 mg/d

- Cá ≥2 l n/wầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

- Rau ≥200 g/d, trái cây ≥200 g/d

- Mu i: <5 g/dối xứng

- Ch t x : 30-45g/dất, thời gian điển hình:

V n đ ng th ận, cường giáp ộng nhiều ển hình:

l cực điển hình:

- C i thi n đ b nảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ộng nhiều ều khi g ng s cắt ngực điển hình:

- Gi m cânảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Gi m HAảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Gi m nguy c ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate tim m chại trừ

- ≥ 30’/l nầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

- ≥5 l n/wầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

Ng ng thu c láư ối xứng Thu c lá làm tăng ối xứng

nguy c đ t t , ộng nhiều ử,

- PP thông thười gian điển hình:ng

- Mi ng dán Nicotinết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

NMCT, t vong doử,

m i NNọn, đối xứng

Đi u ch nh HAều ỉ hoặc dùng nitrate

THA gây:

- T n thư ng

m ch máuại trừ

- Tăng ti n tri n ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ển hình:

XVĐM

- Tăng nhu c u Oầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) 2

c tim

- Làm n ng thêm TMCT

- < 60t: <140/90 mmHg

- ≥ 60t: <150/90 mmHg

Lo i: RASI, CCB, BBại trừ

HA

Đi u ch nh ĐHều ỉ hoặc dùng nitrate

- Gi m t vongảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ử,

- Gi m đ t quảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ộng nhiều ỵ

- Gi m NMCTảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Tr : ẻ:

+ A1C < 7%

+ FPG <130 mg/dl

- L n tu i, có YTNC

h ĐH: ại trừ + A1C < 8%

+ FPG <180 mg/dl

Lo i: thu c viên h ĐH ho c Insulinại trừ ối xứng ại trừ - FPG

- A1C

Đi u ch nh ều ỉ hoặc dùng nitrate Gi m bi n c tim ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ối xứng ATP IV: không có - Ch đ ănết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ộng nhiều Bilan lipid

Lipid máu m chại trừ m c tiêu LDL ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T - V n đ ng th l cận, cường giáp ộng nhiều ển hình: ực điển hình:

- Thu c gi m lipid máuối xứng ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

1) C i thi n tiên l ảm YTNC BMV ệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực ượng ng

Ph ươ tim gắng sức: ng pháp Lý do đi u tr ều trị: ị: M c tiêu ki m soát ụp MV: ểm soát L a ch n thu c ực theo CCS ọn thuốc ốc Theo dõi

ACEI

- Gi m LVHảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Gi m phì đ i ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ại trừ

m ch máuại trừ

- Gi m ti n tri n ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ển hình:

XVĐM, h n ch ại trừ ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

n t v , t o huy t ỡ, tạo huyết ại trừ ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

kh iối xứng

- Gi m t vong doảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ử, tim, NMCT và

ng ng timư

dung n p ACEIại trừ ASA su t đ iối xứng ời gian điển hình: - Ch ng k t t p ối xứng ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ận, cường giáp

ti u c uển hình: ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

- Gi m bi n c ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ối xứng

Y l nh: ệnh: Aspirin 81mg 1v (u)

Clopidogrel (là

thu c duy nh tối xứng ất, thời gian điển hình:

trong nhóm c

ch P2Y12 có ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

NC dùng trong

BMV m n)ại trừ

CĐ:

- Không dung n p ại trừ ASA

- Ph i h p v i ối xứng ợng BMV ASA khi:

+ D tính đ t ực điển hình:

stent + Sau khi đ t stent

- Th i gian: ngời gian điển hình: ưỡ, tạo huyết ng trên càng t i uối xứng ư + Stent thười gian điển hình:ng: 1-12m

+ DES: 12-24m

- Li u: 75 mg/dều

Statin

- H lipid máuại trừ

- Kháng viêm, n

đ nh MXVị trí, tính chất, thời gian điển hình:

ATP IV: không có

m c tiêu LDLụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T

- Lo i: Atorvastatin, Rosuvastatinại trừ

- Li u:ều + Duy trì: Atorvastatin 40 mg/d + N u d đ nh đ t stent: n p l i 80mg ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ực điển hình: ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ại trừ ại trừ

trư c can thi p 12h, sau đó duy trì l i 40 mg/ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ại trừ d

Y l nh: ệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực Atorvastatin 20mg 2v (u)

2) C i thi n TC ảm YTNC BMV ệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực : có th đ n tr li u r i tăng li u ho c ph i h p 2 thu c t đ uển hình: ị trí, tính chất, thời gian điển hình: ều ồ hôi, tím ều ối xứng ợng BMV ối xứng ừ ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

Ph ươ tim gắng sức: ng pháp Lý do đi u tr ều trị: ị: M c tiêu ki m soát ụp MV: ểm soát L a ch n thu c ực theo CCS ọn thuốc ốc Theo dõi

H ng 1ại trừ BB - Gi m HR, gi m ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate HR: - Lo i: ại trừ HR

s c co bóp -> Gi mảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate nhu c u Oầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) 2

- Gi m s c căng ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate thành th t T -> ất, thời gian điển hình:

Máu nuôi n i tâm ộng nhiều

m c nhi u h nại trừ ều

- C i thi n tiên ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều

lượng BMVng n u có ti n ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) ều căn NMCT

- Lúc ngh : 50-60 ỉ hoặc dùng nitrate bpm

- G ng s c: 60-70 ắt ngực điển hình:

bpm

+ Bisoprolol, Metoprolol + Nebivolol (ch n l c r t cao + dãn m ch ọn, đối xứng ọn, đối xứng ất, thời gian điển hình: ại trừ qua NO)

Y l nh: ệnh: Bisoprolol 5mg 1/2v (u)

CCB Gi m HRảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Lo i:ại trừ + non-DHP: u tiên đ làm ch m HRư ển hình: ận, cường giáp + DHP: n u BN kèm THA, HF ho c HR đã ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

ch m nh ng còn đau ng cận, cường giáp ư ực điển hình:

HR

H ng 2ại trừ Nitrate

tác d ngụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T

dài

- Gi m nhu c u Oảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) 2

c tim do:

+ Dãn TM (li u ều

th p) -> Gi m ti n ất, thời gian điển hình: ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ều

t iảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate + Dãn TM + ĐM

Lo i: tác d ng dài, qd đ m c a s , tránh l nại trừ ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T ển hình: ở BN đau thắt ngực không điển hình ử, ời gian điển hình:

thu c (ISDN, ISMN)ối xứng

Y l nh: ệnh:

- Risordan LP (ISDN) 20mg 1v (u)

- Imdur (ISMN) 60mg 1v (u)

- Đau ng cực điển hình:

- M, HA

(li u cao) -> Gi m ều ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

h u t iận, cường giáp ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Tăng cung c p Oất, thời gian điển hình: 2

c tim do dãn MV

Trimeta-zidine

- c ch Ức chế ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) -oxy hoá AB:

+ Ph c h i ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T ồ hôi, tím glucose đ t o ATPển hình: ại trừ + Gi m tiêu th ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T

O2

- Gi m CH y m khí ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) -> Gi m toan máuảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

Y l nh: ệnh: Vastarel (Trimetazidine) 20mg 1v x 2 (u)

Ranola-zine

- Ngăn quá t i Caảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate 2+

n i bàoộng nhiều

- Oxy hoá glucose thay cho AB -> Tiêu

th ít Oụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T 2 h n

Y l nh: ệnh: Raxena (Ranolazine) 500mg 1v x 2 (u)

Nicoran-dil

M kênh Kở BN đau thắt ngực không điển hình + -> Tăng

c c màng TB -> c ực điển hình: Ức chế

Y l nh: ệnh: Nicoran (Nicorandil) 10mg 1v x 2 (u)

ch kênh Caết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) 2+ ph ụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T thu c đi n th -> ộng nhiều ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) Dãn c tr n MV

Ivabra-dine

c ch kênh If nút

Ức chế ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) xoang-> Na+ không vào n i bào động nhiều ượng BMVc

-> Tăng c c > Gi mực điển hình: ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate HR

Y l nh: ệnh: Procoralan (Ivabradine) 7.5mg 1v x 2 (u)

PPI

CĐ:

- Dùng ASA trên BN

có nguy c XHTH

- Dùng kháng ti u ển hình:

c u képầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

Lo i: tr Omeprazole và Esomeprazole (n u ại trừ ừ ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

đã dùng Clopidogrel do cùng đượng BMVc CH b i ở BN đau thắt ngực không điển hình men CYP2P19 -> gi m hi u qu Clopidogrel)ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

Y l nh: ệnh: Pantoprazole 40mg 1v (u)

Anti-H2

Histamine

CĐ: thay th khi ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) không có

Pantoprazole

- Lo i: Ranitidineại trừ

Y l nh: ệnh: Zantac (Ranitidine) 150mg 1v x 2 (u)

Kháng đông

CĐ: ch dùng trong ỉ hoặc dùng nitrate lúc can thi p (n u ện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều ết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) có)

Lo i: Enoxaparinại trừ

Y l nh: ệnh: Enoxaparin 40mg 1A TM