Suy than cap

SUY TH N C P Ậ Ấ

I Ch n đoán AKI: ẩ

1) Tiêu chu n KDIGO 2012 ẩ

- Creatinin máu tăng ≥0.3 mg/dl trong 48h HO CẶ

- Creatinin máu tăng ≥1.5 l n so v i m c n n t ng 7d trầ ớ ứ ề ả ước đó HO CẶ

- V nước ti u <0.5 ml/kg/h trong ể ≥6h

2) Phân GĐ theo AKIN – KDIGO 2012

- GĐ1:

+ Creatinin máu tăng ≥1.5 l n ho c ầ ặ ≥0.3 mg/dl

+ V nước ti u <0.5 ml/kg/h trong 6-12hể

- GĐ2:

+ Creatinin máu tăng ≥2 l nầ

+ V nước ti u <0.5 ml/kg/h trong ể ≥ 12h

- GĐ3:

+ Creatinin máu tăng ≥3 l n ho c đ t ngầ ặ ạ ưỡng 4 mg/dl

+ V nước ti u <0.3 ml/kg/h trong ể ≥ 24h ho c vô ni u ặ ệ ≥ 12h

+ RRT

+ eGFR <35 ml/phút/1.73m2 da BN < 18tở

II Phân bi t AKI hay CKD: ệ

Thi u máu ế Không (tr XH, tán huy t c p)ừ ế ấ Có: đ ng s c đ ng bàoẳ ắ ẳ

SA b ng ụ Th n to, phù n , gi i h n v tu rõậ ề ớ ạ ỏ ỷ Th n teo < 80mm, m t gi i h n v tuậ ấ ớ ạ ỏ ỷ

Soi c n ặ

l ng n ắ ướ c

ti u ể

S ch, có th có:ạ ể

- Ít tr trongụ

- Ti u đ m, tr HC: b nh c u th nể ạ ụ ệ ầ ậ

- Tr h t nâu bùn: ho i t OT c pụ ạ ạ ử ấ

Nhi u thành ph n:ề ầ

- Ti u đ mể ạ

- Ti u máuể

- Tr r ngụ ộ

Ion đồ Calci BT (có th gi m trong ly gi i bể ả ả ướu, ly gi i c vân, VTC)ả ơ Calci gi mả

Ti n căn ề - Không b nh th n hay THA, ĐTĐ…ệ ậ

- Creatinin n n t ng BTề ả

- B nh tim m ch, THA, ĐTĐ… > 3mệ ạ

- Creatinin n n t ng caoề ả

III Nguyên nhân

A) Tr ướ c th n ậ

1) Gi m V n i m chả ộ ạ

- M t V th c s : XH, ói, tiêu ch y, m ru t ra da, ti u nhi u, ĐTĐ, đái tháo nh t, ăn u ng kém, r i lo n tâm th nấ ự ự ả ở ộ ể ề ạ ố ố ạ ầ

- Tái phân b d ch vào khoang th ba: ph ng (> 15%), VTC, HCTH, SDD, XGố ị ứ ỏ

2) Gi m CO:ả

- HF, choáng tim

- PE, PAH

3) Dãn m ch ngo i biên: NT, thu c h áp, choáng ph n v , thu c mêạ ạ ố ạ ả ệ ố

4) Co m ch th n: HC gan th n, tăng Calci máuạ ậ ậ

5) R i lo n c ch t đi u hoà t i th n:ố ạ ơ ế ự ề ạ ậ

- Co ti u ĐM vào: NSAID, c n quangể ả

- Dãn ti u ĐM ra: ACEI, ARBể

B) T i th n ạ ậ

1) B nh c u th n:ệ ầ ậ

- VCT c pấ

- HCTH

2) B nh ng th n (Ho i t OT c p):ệ ố ậ ạ ử ấ

- Thi u máu kéo dài: t n thế ổ ương r i rácả

- Đ c ch t: t n thộ ấ ổ ương ch y u PCTủ ế

+ N i sinh: ti u Hb (tán huy t), Mb (ly gi i c vân), acid uric (gout, HC ly gi i bộ ể ế ả ơ ả ướu), protein (đa u tu )ỷ

+ Ngo i sinh: c n quang, KS (aminoglycoside, vancomycin)ạ ả

3) B nh mô kẽ th n: viêm mô kẽ c pệ ậ ấ

- D ng: KS, NSAIDị ứ

- NT

- B nh h th ng: SLEệ ệ ố

- Thâm nhi mễ

- Viêm

4) B nh m ch máu th nệ ạ ậ

- M ch máu TB-l n: t c ĐM-TM th nạ ớ ắ ậ

- Nh : THA ác tính, SLE, DIC, HUS, HELLP, ITPỏ

C) Sau th n ậ

- T c nghẽn đắ ường ti u trên: th n – NQ 2 bên:ể ậ

+ Trong lòng: s i, c c máu đông, mô ho i tỏ ụ ạ ử

+ Trên thành: viêm, phù nề

+ T ngoài vào: PT c t nh mừ ộ ầ

+ Chèn ép t ngoài: XH, bừ ướu đè ép, x hoá sau phúc m cơ ạ

- T c nghẽn đắ ường ti u dể ưới:

+ BQ (thường g p nh t):ặ ấ

* Trong lòng: s i, c c máu đôngỏ ụ

* Trên thành: K, viêm, BQTK, TCA

* Ngoài: u TTL

+ Ni u đ oệ ạ

* Van ni u đ o sauệ ạ

* H p ni u đ oẹ ệ ạ

* H p bao quy đ uẹ ầ

IV Phân bi t STC tr ệ ướ c th n hay t i th n ậ ạ ậ

Tr ướ c th n ậ T i th n ạ ậ

CN cô đ c n ặ ướ c ti u ể BT: ALTT nước ti u >500 mOsm/kgHể 2O M t: ALTT nấ ước ti u <350 mOsm/kgHể 2O

CN tái h p thu Na ấ + (quan tr ngọ

nh t)ấ

BT:

- Na+ ni u <20 mEq/Lệ

- FENa <1

M t:ấ

- Na+ ni u >40 mEq/Lệ

- FENa >1 (gi m Sens khi đã dùng l i ti u)ả ợ ể

CN tái h p thu BUN ấ (quan tr ng thọ ứ

hai)

BT

- BUN/Creatinin máu >20

- FEBUN <35

M t:ấ

- BUN/Creatinin máu <10

- FEBUN >50 (Sens không b nh hị ả ưởng b iở

l i ti u)ợ ể

CN th i Creatinin ả BT:

- BUN/Creatinin máu >20

- Creatinin ni u/máu >40ệ

M t:ấ

- BUN/Creatinin máu <10

- Creatinin ni u/máu <20ệ

C n l ng n ặ ắ ướ c ti u ể (quan tr ngọ

3rd)

S ch, ít tr trongạ ụ Tr h t nâu bùn, TB bi u môụ ạ ể

V TCLS

A) V n ướ c ti u ế

- Vô ni u: t c nghẽn đệ ắ ường ni u, t c ĐM th n 2 bên, VCT ti n tri n nhanhệ ắ ậ ế ể

- Thi u ni u: STC trể ệ ước th nậ

- Không thi u ni u (50%):ể ệ

+ Viêm OTMK c pấ

+ Ho i t OT c p do thi u máu, đ c ch tạ ử ấ ế ộ ấ

+ Ly gi i c vânả ơ

+ T c nghẽn đắ ường ti u không hoàn toànể

B) HC ure huy t cao ế

C) TC tuỳ theo NN

- STC trước th n:ậ

+ Thi u Hế 2O: khát nước, chóng m t, h áp t thặ ạ ư ế + B nh s m t máu, m t d ch, ăn u ng kémệ ử ấ ấ ị ố + Ti n căn dùng NSAID, ACEI, ARBề

+ Khám: d u thi u nấ ế ước, s t cânụ

- STC t i th n:ạ ậ

+ B nh c u th n: ệ ầ ậ

* Phù, ti u máu, THAể

* Ti n căn viêm h ng, NT daề ọ

+ B nh ng th n: thi u máu kéo dài, dùng thu cệ ố ậ ế ố

+ B nh mô kẽ th n: s t, phát ban, đau kh pệ ậ ố ớ

+ B nh m ch máu th n: THA ác tính (kèm t n thệ ạ ậ ổ ương CQ khác nh phù gai, r i lo n TK, LVH)ư ố ạ

- STC sau th n:ậ

+ Ti n căn PT vùng b ngề ụ

+ Đau hông l ng lan b n đùi: s i th n, ho i t nhú th nư ẹ ỏ ậ ạ ử ậ

+ R i lo n đi ti u: u TTLố ạ ể

VI Đi u tr ề ị

A) Đi u tr NN ề ị

1) STC tr ướ c th n: ậ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

Ng ng thu cư ố H i ph c tồ ụ ưới

máu th nậ

- Thu c làm gi m tố ả ưới máu th n: h áp, l i ti uậ ạ ợ ể

- Thu c gây r i lo n ố ố ạ huy t đ ng h c t i th n: ế ộ ọ ạ ậ NSAID, ACEI, ARB

Bù d chị H i ph c tồ ụ ưới

máu th nậ

- Lo i: NaCl 0.9%ạ - D u hi u quá t i d ch: ấ ệ ả ị

LS, CVP

- Test d ch: truy n 200ml ị ề NaCl 0.9% trong 10’, n u ế

CVP tăng > 3cm: ng ng ư truy n và đánh giá l iề ạ

- D u hi u thi u nấ ệ ế ước

- Ion đ q2d: theo dõi Naồ +

máu

L i ti u (Test ợ ể

Lasix)

- Chuy n AKI thể ể thi u ni u thànhể ệ không thi u ni uể ệ

- Giúp truy n ề

d ch d h n mà ị ễ ơ không s quá t iợ ả

- Không gi m t ả ử vong và nhu c u ầ RRT

V nước ti u sau 30’: 1 ml/ ể kg/h (n u đ t m c tiêu -> ế ạ ụ AKI trước th n, ti p t c bù ậ ế ụ

d ch)ị

Ít hi u qu n u:ệ ả ế

- STC > 36h

- Creatinin >5-6 mg/dl

- V nước ti u <200 ể ml/24h

- Lo i: Furosemideạ

- Li u: 80-400mg (TMC ề trong 10-30’), l p l i q4-ặ ạ 6h (t i đa 1000mg/d)ố

Y l nh: ệ - Furosemide 20mg 2A x 2

Truy n Albuminề

Áp l c keo quá ự

th p làm gi m ấ ả

hi u qu l i ti uệ ả ợ ể

Albumin máu > 2.5 mg/dl

Li u: 1mg/kgề

Y l nh: ệ Human Albumin 20% 100ml TTM XXX g/ph

Dopamin - Dãn m ch th n ạ ậ CĐ: choáng c n h tr tu nầ ỗ ợ ầ Li u: 1ề µ/kg/phút

ch n l c -> Tăng ọ ọ RBF

- Gi m tái h p ả ấ thu Na+ -> L i ợ

ti uể

hoàn

2) STC t i th n ạ ậ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

Các bi n pháp ệ

tương t STC ự

trước th nậ

Gi m thi u ho i ả ể ạ

t OT c p do ử ấ thi u máu kéo ế dài

Ng ng ho c ch như ặ ỉ

li u thu c đ c ề ố ộ

th nậ

- N ng đ thu c đ c th n ồ ộ ố ộ ậ trong máu

- GFR

3) STC sau th n ậ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

Gi i quy t t c ả ế ắ

nghẽn ngay

Đ lâu làm nguy ể

c h i ph c t n ơ ồ ụ ổ

thương nhu mô

th n th pậ ấ

- BPH: đ t thông ti u, m ặ ể ở

BQ ra da, PT

- NQ: soi NQ, đ t catheter ặ

d n l u, m NQ ra da, PT ẫ ư ở

l y s iấ ỏ

Đ t thông ti uặ ể

- Ch n đoán và ẩ

đi u tr t c ề ị ắ nghẽn đường

ti u dể ưới

- Đo chính xác V

nước ti uể

M th n ra da ở ậ

ho c đ t stent NQặ ặ

Đi u tr t c ề ị ắ

đường ti u caoể

B) Đi u tr bi n ch ng ề ị ế ứ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

Đi u ch nh r i ề ỉ ố

lo n nạ ước

- Nước nh p = Nậ ước m t không nh n bi tấ ậ ế (500ml) + Nước m t đo đấ ược (nước ti u, ể

d ch d dày, tiêu ch y)ị ạ ả

- Lo i: NSạ

- H n ch mu i <2 g/dạ ế ố

- CN m i ỗ ngày

- Khám LS

m i ngàyỗ

- Ion đ q2dồ

Đi u tr tăng Kề ị + K+ tăng gây RLN,

V-fib, ng ng timư

- B o v tim, tránh tác ả ệ

đ ng c a Kộ ủ + lên d n ẫ truy n timề

- H Kạ + b ng cách ằ

1) Tăng nh (5-5.5 mEq/L): h n ch nh pẹ ạ ế ậ qua th c ăn, tránh dùng thu c tăng Kứ ố + (LR, ACEI, ARB, l i ti u gi Kợ ể ữ +); cung c p ấ calorie đ y đ tránh d hoá đ m n i sinh; ầ ủ ị ạ ộ

chuy n Kể + vào n i bào ộ

ho c th i ra kh i c ặ ả ỏ ơ

thể

c t l c mô ho i t , ắ ọ ạ ử θ NT 2) Tăng v a (5.5-6.5 mEq/L): thêm Resinừ 3) Tăng n ng (>6.5 mEq/L): ph i h p t t ặ ố ợ ấ

c bi n pháp:ả ệ a) B o v c tim: Calci gluconate 10%, ả ệ ơ Calci chloride

Y l nh: ệ - Calci gluconate 10% 5ml 1A x 2 TMC/5-10’ Sau 5-10’ l p l i li u th 2 ặ ạ ề ứ

n u ECG không thay đ iế ổ

- Calci chloride 500mg 1A x 2 b) Chuy n Kể + vào n i bàoộ

- Insulin: n u ĐH <250 mg/dl truy n ế ề kèm Glucose 30%

Y l nh: ệ (Insulin Actrapid 6UI + Glucose 30% 100ml) TTM XXX g/ph L p l i m i hặ ạ ỗ (T l 1UI Insulin/5g Glucose)ỉ ệ

- NaHCO3: CĐ khi kèm toan CH

Y l nh: ệ (NaHCO37.5% 1A x 3 + Glucose

- ECG

- ĐH m i 2hỗ

5% 1000ml) TTM XXX g/ph

- Đ ng v n ồ ậ β2: PKD ho c TM, TBặ

Y l nh: ệ (Ventoline 5mg/2.5ml 2 tép + NaCl 0.9% 4ml) PKD

c) Th i Kả + kh i c thỏ ơ ể

- L i ti u: Thiazide ho c Furosemideợ ể ặ

Y l nh: ệ + Thiazide 500mg 1A TM + Furosemide 20mg 2A TM

- Resin: Kayexalate, Kalimate

Y l nh: ệ - (Kayexalate 15g/60ml 1 gói + Sorbitol 5g 2gói pha 50ml nước) x 3 (u)

- (Kalimate 5mg 1 gói + Sorbitol 5g 1 gói) x

3 (u)

- HD khi không đáp ng ứ θ n i khoaộ

Đi u tr tăng Naề ị + Lo i: NaCl 0.45% ho c Glucose nhạ ặ ược

trương

Đi u tr h Naề ị ạ + H n ch lạ ế ượng nước nh pậ

Đi u tr h Caề ị ạ 2+ H Caạ 2+ máu có

th gây đ ng ể ộ

Y l nh: ệ Calci gluconate 10% 2A (TMC)

kinh, RLTQ, QT dài

Đi u tr tăng ề ị

phospho (do ly

gi i c vân phóng ả ơ

thích)

- H n ch nh pạ ế ậ

- Dùng ch t g n k t phospho u ng (calci ấ ắ ế ố carbonate, Al(OH)3)

- Tránh ch ph m ch a Mgế ẩ ứ 2+, phospho

nh các thu c kháng acid Phospholugel, ư ố Varogel, Maalox

Đi u tr toan CHề ị

CĐ: RA <15 mEq/L ho c pH ặ

<7.2

- Lo i: NaHCOạ 3

- Lượng c n bù: ầ ∆HCO3 x 0.6 x P

- T c đ :ố ộ + 25%/8h đ uầ + 25%/16h ti pế

- HCO3- sau 24h

- Bi n ế

ch ng: quá ứ

t i d ch, ả ị

ki m CH, ề

gi m Caả 2+, K+

Đi u tr NTề ị CĐ: s tố Lo i: KS ph r ng trong khi ch KS đạ ổ ộ ờ ồ

C) Đi u tr h tr ề ị ỗ ợ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

H tr DDỗ ợ - Cung c p đ NLấ ủ

- Tránh nhi m ễ

- NL: 20-30 kCal/kg/d

- Carb: 3-5 g/kd/d

- Ăn đường mi ng đ :ệ ể + Duy trì nhu đ ng, gi m teo niêm m c ộ ả ạ

ceton do đói

- Thúc đ y ph c ẩ ụ

h i mô và lành ồ

v t thế ương

(glucose ≥100 g/d)

- Lipid: 0.8-1 g/kg/d (không nên dùng ch ế

ph m lipid)ẩ

- Đ m:ạ + Ch a RRT: 0.8-1 ư g/kg/d

+ RRT: 1-1.5 g/kg/d + CRRT: 1.7 g/kg/d

ru tộ + Tránh nguy c XHTH do loét DDơ + K t qu DD t t h nế ả ố ơ

+ Gi m bi n ch ng do d ch truy nả ế ứ ị ề

- N u không ăn đế ược -> Đ t sonde nuôi ănặ -> Truy n d ch trong 3-5d đ uề ị ầ

- B sung Vit B, C, folic, vi lổ ượng

D) Phòng ng a ừ

PP Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể C th ụ ể Theo dõi

Bù đ V tu n ủ ầ

hoàn

Tránh gi m tả ưới máu th nậ MAP >70 mmHg

- Khám LS

- HA, CN,

nước ti uể

Th n tr ng khi ậ ọ

dùng thu c trên ố

BN có nguy c ơ

AKI: ĐTĐ, HF, l n ớ

tu i, b nh th nổ ệ ậ

- Tránh s d ng thu c đ c th nử ụ ố ộ ậ

- Tránh ph i h p nhi u lo i thu c đ c ố ợ ề ạ ố ộ

th nậ

- Ch nh li u theo eGFRỉ ề

- Phòng ng a AKIừ

do thu c c n ố ả

quang

và sau th thu tủ ậ

Y l nh: ệ NaCl 0.9% 500ml TTM XXX g/ph

- Acetylcysteine 200mg 3 gói x 2 u ng 2 ố ngày trước và sau ch pụ

- Ng ng Metformin 48h trư ước và sau ch pụ

- Dùng c n quang ít đ c th n (Gadolinum)ả ộ ậ

Phòng ng a AKI ừ

do KS nhóm

Aminoglycoside

Là NN hàng đ u ầ gây AKI do thu cố

- Tránh s d ng nhóm nàyử ụ

- Dùng ngày 1 l n v n hi u qu vì có PAEầ ẫ ệ ả

- Dùng thu c ít đ c (Amikacin, ố ộ Tobramycine)

- Bù nước đ y đầ ủ

- Ch nh li uỉ ề

- Creatinin máu sau dùng thu c ố 5d

- N ng đ ồ ộ thu cố

Phòng ng a AKI ừ

do ly gi i c vân, ả ơ

tán huy tế

- V nước ti u >100 ể ml/h

- pH nước ti u >6.5ể

- Truy n d ch tích c c s mề ị ự ớ

- Lo i:ạ + NS: 200-1000 ml/h (70-300 g/ph) + NaHCO3 khi đã có nước ti u đ ngăn ể ể hình thành trụ

Phòng ng a AKI ừ

do tăng acid uric

- Truy n d ch tích c c, u ng nhi u nề ị ự ố ề ước

- Allopurinol 300 mg/d u ng nhi u ngày ố ề

trước hoá tr Kị

Y l nh: ệ Allopurinol 300mg 1v (u)

- Ki m hoá nề ước ti u -> tránh l ng t uricể ắ ụ