5 NGOAI TRU IN

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị được xem là nhiệm vụ trọng tâm của các cơ sở y tế nói chung và bệnh viện Nhân dân 115 nói riêng.. Bệnh viện đã xây dựng và xuất bản bộ sách “Phác đồ điề

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2019

NGOẠI TRÚ

I Ban chỉ đạo:

TS.BS Phan Văn Báu, Giám đốc bệnh viện

TS.BS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám đốc Bệnh viện

TS.BS Bùi Minh Trạng, Phó Giám đốc Bệnh viện

BS.CKII Trần Văn Sóng, Phó Giám đốc Bệnh viện

- TS.BS Đỗ Quốc Huy (Phó Giám đốc Bệnh viện) - Trưởng ban

- TS.BS Vũ Đình Thắng (TK HSTCCĐ) - Ủy viên

- TS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (TK TMTQ) - Ủy viên

- BS.CKII Nguyễn Ngọc Anh (Nguyên TK Ung bướu – YHHN)

- Ths.BS Mai Trọng Trí (khoa Nội tiết) - Thư ký 2

1 BS.CKII Tạ Phương Dung – Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

2 TS.BS Trương Hoàng Minh – Trưởng khoa Ngoại niệu - Ghép thận

11 BS.CKII Chu Tấn Sĩ - Trưởng khoa Ngoại thần kinh

12 TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

13 TS BS Đinh Vinh Quang - Trưởng khoa Nội thần kinh tổng quát

14 BS CKII Nguyễn Quang Huy - Trưởng khoa Ngoại tổng quát

15 ThS.Bs Lê Hữu Dụng - Trưởng khoa Phẫu thuật tim

- Lồng ngực mạch máu

16 TS.BS Lê Thị Tuyết Phượng - Trưởng khoa Tiêu hóa

17 BS.CKII Huỳnh Thị Chiêu Oanh - Trưởng khoa Hô hấp

18 BS.CKII Chu Thị Thanh Phương - Trưởng khoa Nội tiết

19 BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Bình – Phụ trách khoa Bệnh nhiệt đới

20 BS CKII Nguyễn Đức Khang - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh

21 BS.CKII Nguyễn Xuân Thắng

- Trưởng khoa Y học cổ truyền và phục hồi chức năng

22 TS.BS Trương Lê Tuấn Anh

– Phó Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

23 TS.BS Nguyễn Văn Tuấn - Phó Trưởng khoa Ngoại thần kinh

24 BS.CKII Nguyễn Văn Mười Một

- Phó Trưởng khoa Phẫu thuật tim - Lồng ngực mạch máu

25 BS.CKII Nguyễn Thúy Quỳnh Mai - Phó Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

26 BS.CKII Trần Thanh Phong - Phó Trưởng khoa Ngoại niệu

- Ghép thận

27 BS.CKII Trần Văn Dương - Phó Trưởng khoa Y học thể thao

30 ThS.BS Cao Hoài Tuấn Anh

- Phó Trưởng khoa hồi sức cực chống độc

31 BS.CKII Trần Thanh Tùng

- Phó Trưởng khoa Gây mê hồi sức Ngoại

32 BS.CKII Đinh Thị Thu Oanh – Trưởng đơn vị Nội soi

33 BS Trần Trọng Nhân – Phụ trách khoa Dinh dưỡng

Bệnh viện Nhân dân 115 là Bệnh viện Đa khoa hạng I trực thuộc

Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện không ngừng nâng cao trình độ, đẩy mạnh công tác quản lý chất lượng, đảm bảo công tác khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, hợp tác quốc tế

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị được xem là nhiệm vụ trọng tâm của các cơ sở y tế nói chung và bệnh viện Nhân dân 115 nói riêng

Bệnh viện đã xây dựng và xuất bản bộ sách “Phác đồ điều trị của

Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2014”, đây là kết quả từ sự nỗ lực,

quyết tâm và quá trình lao động, nghiên cứu của tập thể Ban lãnh đạo Bệnh viện cùng các bác sĩ của Bệnh viện Nhân dân 115

Sau 05 năm, phác đồ điều trị Bệnh viện nhân dân 115 được ban hành Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu đến Quý đồng nghiệp bộ tái

bản “Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019” Bộ Phác

đồ điều trị tái bản được ra đời trong thời điểm Bệnh viện kỷ niệm 30 năm ngày thành lập Bệnh viện, điều này cũng đánh dấu sự phát triển, trưởng thành của Bệnh viện

Chúng tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban biên

tập cùng quý Bác sĩ đã có những đóng góp quý báu cho bộ sách “Phác

đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019”

Trân trọng

Chương 1 Đơn Vị Nội Soi

1 Bệnh Gan Do Rượu 1

2 bệnh Não Gan 7

3 Viêm Ruột 16

4 Xơ Gan 23

5 Trào Ngược Dạ Dày- Thực Quản 30

6 Điều Trị Helicobacter Pylori 36

7 Hội Chứng Ruột Kích Thích (Ibs) 44

8 Khó Tiêu Chức Năng 53

9 Lao Màng Bụng 57

10 Lao Ruột 63

11 Loét Dạ Dày – Tá Tràng 70

12 Nhiễm Kí Sinh Trùng Đường Ruột 75

13 Bệnh Trĩ 84

14 Viêm Gan Tự Miễn 87

15 Viêm Gan Do Thuốc 93

16 Viêm Gan Virut C 97

17 Viêm Gan Siêu Vi B Mạn 108

18 Viêm Đại Tràng Mạn 119

19 Viêm Dạ Dày 130

20 Viêm Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu 138

21 Viêm Tụy Mạn 142

Chương 2 Nội Tiết - Ngoại Trú

29 Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 1 212

30 Cường Cận Giáp 222

31 Suy Cận Giáp 234

32 To Đầu Chi 242

33 Viêm Tuyến Giáp 252

Chương 3 Hô Hấp - Ngoại Trú 34 Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính 265

35 Viêm Phổi Cộng Đồng 277

36 Dãn Phế Quản 282

37 Phác Đồ Điều Tri ̣ Ngoa ̣i Trú Hen Phế Quản 286

38 Tâm Phế Mạn 292

39 Tăng Áp Phổi 296

Chương 4 Nội Thận - Miễn Dịch Ghép Ngoại Trú 40 Bệnh Thận Iga 305

41 Viêm Cầu Thận Mạn 309

42 Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu 315

43 Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Thận Mạn (Btm) 325

44 Theo Dõi Sau Ghép Thận 334

45 Hội Chứng Thận Hư Nguyên Phát 349

46 Lọc Màng Bụng 357

47 Chẩn Đoán Và Điều Trị Thiếu Máu Ở Bệnh Nhân Bệnh Thận Mạn 364

Chương 5 Da Liễu (Ngoại Trú) 48 Các Bệnh Nấm Da Thường Gặp 381

49 Nấm Móng (Onychomycosis) 384

50 Vảy Nến (Psoriasis) 387

51 Viêm Da Dị Ứng – Viêm Da Cơ Địa (Chàm) 394

53 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Sỏi Niệu Quản 405

54 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Dư Da Quy Đầu 410

55 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu 413

56 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Sỏi Thận 420

57 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt 425

58 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Tràn Dịch Tinh Mạc 433

59 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Ung Thư Tuyến Tiền Liệt 435

60 Phác Đồ Điều Trị Ngoại Trú Viêm Tinh Hoàn 442

Chương 7 Tim Mạch Tổng Quát 61 Bệnh Cơ Tim Dãn 447

62 Bệnh Cơ Tim Phì Đại 453

63 Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định 458

64 Tiếp Cận Bệnh Nhân Đau Ngực 464

65 Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới 476

66 Hướng Dẫn Thực Hành Sử Dụng Kháng Đông Phòng Ngừa Thuyên Tắc Huyết Khối Trong Rung Nhĩ 491

67 Suy Tim Mạn 506

68 Bệnh Động Mạch Chi Dưới 538

69 Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu 548

70 Tăng Huyết Áp Ngoại Trú 569

71 Thấp Tim 582

Chương 10 Phẫu Thuật Tim - Lồng Ngực Mạch Máu

76 Điều Trị Ngoại Trú Sau Mổ Tim Bẩm Sinh 635

77 Điều Trị Sau Mổ Và Can Thiệp Nội Mạch Động Mạch Chủ Ngực 640

Chương 11 Ngoại Tổng Quát 78 Bệnh Trĩ 645

79 Rò Hậu Môn 660

80 Áp-Xe Quanh Hậu Môn 663

81 Hậu Môn Nhân Tạo 666

82 Mở Thông Dạ Dày Ra Da 671

83 Ung Thư Thực Quản 675

84 Viêm Túi Thừa Đại Tràng 683

85 Ung Thư Gan Nguyên Phát Và Bướu Máu Thuộc Gan 686

86 Áp - Xe Gan 692

87 áp Xe gan do vi trùng 534

88 Nang Gan Đơn Thuần 539

89 Sỏi Mật Không Có Chỉ Định Phẫu Thuật 544

90 Ercp Lấy Sỏi Trong Đường Mật 549

91 Ercp Điều Trị Ung Thư Đường Mật 553

92 Nang Giả Tụy 557

93 U Đầu Tụy 561

94 Sỏi Tụy 563

95 Áp Xe Thành Bụng 565

96 Nhiễm Khuẩn Vết Mổ 568

97 Thoát Vị Bẹn 570

98 Tụ Dịch Sau Mổ 575

Chương 12 Cơ Xương Khớp

101 Hội Chứng Chóp Xoay 592

102 Lupus Ban Đỏ Hệ Thống 594

103 Lao Xương Khớp 601

104 Loãng Xương 603

105 Bệnh Viêm Cột Sống Dính Khớp 624

106 Viêm Khớp Phản Ứng 629

107 Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn 633

108 Viêm Xương Tuỷ Xương 638

109 Viêm Màng Hoạt Dịch 641

110 Thoái Hóa Khớp 645

111 Tiếp Cận Đau Lưng 650

112 Phác Đồ Điều Trị Gout Ngoại Trú 653

113 Nhiễm Trùng Da Và Mô Mềm - Sstis 657

114 Viêm Khớp Vẩy Nến 668

Chương 13 Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình 115 Sau Phẫu Thuật Cố Định Ngoài 673

116 Sau Phẫu Thuật Kết Hợp Xương 674

117 Sau Phẫu Thuật Các Loa ̣i Va ̣t Da 676

118 Hậu Phẫu Thần Kinh 678

119 Nhiễm Trùng Vết Thương 679

120 Chấn Thương Phần Mềm Cơ Quan Vận Động 681

121 Sau Phẫu Thuật Thay Khớp 682

122 Viêm Xương Tủy Xương 684

129 Gãy Xương Sên Không Di Lệch 691

130 Gãy Xương Bàn Ngón Chân 692

131 Bỏng 693

132 Bong Gân- Trật Khớp 695

133 Rối Loạn Dinh Dưỡng Cơ Quan Vân Động 697

134 Khuyết Hổng Da Phấn Mềm Cơ Quan Vận Động 699

Chương 14 Mắt 135 Chắp 703

136 Lẹo 705

137 Viêm Kết Mạc 707

138 Đục Thủy Tinh Thể 711

139 Glaucoma Góc Đóng Nguyên Phát 713

140 Glaucoma Góc Mở Nguyên Phát 717

141 Rối Loạn Điều Tiết 721

142 Vẩn Đục Dịch Kính 725

143 Thoái Hóa Hoàng Điểm 727

144 Viêm Bờ Mi 729

145 Viêm Túi Lệ 732

146 Dị Vật Giác Mạc 735

147 Dị Vật Kết Mạc 738

148 Mộng Thịt Nguyên Phát 740

149 Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường 742

150 Viêm Mống Mắt – Thể Mi 746

151 Viêm Loét Giác Mạc Do Vi Khuẩn 750

152 Viêm Loét Giác Mạc Do Nấm 754

153 Viêm Giác Mạc Do Virut Herpes 757

Chương 15 Răng Hàm Mặt

156 Viêm Kết Mạc 769

157 Đục Thủy Tinh Thể 773

158 Glaucoma Góc Đóng Nguyên Phát 775

159 Glaucoma Góc Mở Nguyên Phát 779

160 Rối Loạn Điều Tiết 782

161 Vẩn Đục Dịch Kính 786

162 Thoái Hóa Hoàng Điểm 788

163 Viêm Bờ Mi 790

164 Viêm Túi Lệ 793

165 Dị Vật Giác Mạc 796

166 Dị Vật Kết Mạc 799

167 Mộng Thịt Nguyên Phát 801

168 Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường 803

169 Viêm Mống Mắt – Thể Mi 807

170 Viêm Loét Giác Mạc Do Vi Khuẩn 811

171 Viêm Loét Giác Mạc Do Nấm 815

172 Viêm Giác Mạc Do Virut Herpes 818

173 Bệnh Hắc Võng Mạc Trung Tâm Thanh Dịch (Cscr) 822

174 Bệnh Sâu Răng 825

175 Viêm Tủy Răng 829

176 Rối Loạn Tiết Nước Bọt 832

177 Sỏi Tuyến Nước Bọt 836

178 Bệnh Lý Vùng Quanh Chóp Răng 840

185 Chấn Thương Khớp Thái Dương Hàm 877

186 Phục Hình Răng 885

187 Sai Khớp Cắn Loại I 893

188 Sai Khớp Cắn Loại Ii 897

189 Sai Khớp Cắn Loại Iii 905

Chương 16 Tai Mũi Họng 190 Chảy Máu Mũi 913

191 Viêm Xoang 920

192 Viêm Tai Giữa Mãn Tính 926

193 Viêm Mũi Dị Ứng 929

194 Áp Xe Quanh Amiđan 934

195 Viêm Mũi Mạn 937

196 Viêm Amiđan Cấp 939

197 Viêm Tai Giữa Cấp 942

198 Điếc Đột Ngột 945

199 Chấn Thương Xoang Trán 950

200 Viêm Sụn Vành Tai 953

201 Nang Và Rò Khe Mang 956

202 Viêm Mũi Teo 960

203 Viêm Họng Cấp 962

204 Nhiễm Trùng Hô Hấp Trên Cấp 965

CHƯƠNG 1 ĐƠN VỊ NỘI SOI

Thay đổi từ bình thường đến bằng chứng của xơ gan hoặc gan mất bù

Có rối loạn chức năng ở các cơ quan khác :cơ tim, hệ cơ xương, bệnh dây thần kinh, và rối loạn chức năng tuyến tụy, phì đại tuyến mang tai

2.1.3 Chẩn đoán phân biệt :

Đói, gan nhiễm mỡ thai kỳ, độc tố của thuốc (valproic acid,

Reye, và các cơ chế trao đổi chất bất thường bẩm sinh (như các khiếm khuyết trong quá trình oxy hóa beta ty thể)

2.2 Viêm gan do rượu

2.2.1 Lâm sàng :

Không có triệu chứng hay có thể có các triệu chứng sau

- Sốt : <38,3 độ C phân biệt với nhiễm trùng

- Gan to có thể đau

- Vàng da

- Dấu hiệu bệnh gan mãn tính (phù, sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa tuyến vú)

- Tắc tĩnh mạch cửa: Do tế bào gan sưng phồng đưa đến tăng

áp tĩnh mạch cửa, tạm thời gây báng bụng, lách to

2.2.2 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu

- AST thường > 2 lần ALT

- Giá trị tuyệt đối của AST và ALT huyết thanh thường <

500 U / L (và điển hình là < 300 U / L) Nồng độ cao hơn nên nghi ngờ tổn thương gan do viêm gan virus, hoặc viêm gan thiếu máu cục bộ hoặc sử dụng acetaminophen ngay

cả ở liều điều trị

- GGT tăng cao

- Bilirubin tăng là dấu hiệu tiên lượng

- Tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính Mức độ tăng bạch cầu tương ứng với mức độ nặng của viêm gan rượu

- Tiểu cầu giảm do ức chế tủy xương (độc tố rượu), TA TMC, lách to

- Hồng cầu to do thiếu Vitamin B12, B6, độc tố của rượu và tăng lắng đọng lipit trên màng hồng cầu

- Viêm quanh tiểu tĩnh mạch

Thang điểm tiên lượng:

Lâm sàng thường áp dụng Maddrey Discriminant Function ( MDF)

MDF = (4.6 x [thời gian prothrombin –PT chứng]) + (bilirubin huyết thanh ) Bilirubin được tính bằng đơn vị mg/dl

2.2.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm gan siêu vi B, C, D

- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

- Thuốc, độc tố

- Viêm gan tự miễn

- Xơ hóa do rượu, như tổn thương viêm gan, đầu tiên xuất hiện trong vùng pericentral và sau đó tiến triển đến xơ hóa panlobular ở những người tiếp tục uống

cơ xương, và bệnh thần kinh

tế khác ngoại trừ hỗ trợ dinh dưỡng và tiết chế

 Bệnh nhân có bệnh nặng ( MDF ≥ 32 có hoặc không có bệnh não gan) không có chống chỉ định với glucocorticoid được xem xét điều trị 4 tuần prednisolone (40 mg / ngày), sau đó ngưng thuốc hoặc giảm liều

dần trong 2 đến 4 tuần hoặc tuỳ theo tình trạng lâm sàng Prednisolone được ưa thích hơn Prednisone bởi vì Prednisolone là dạng hoạt động

 Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng ( MDF ≥ 32) có chống chỉ định với glucocorticoid, dùng Pentoxifylline (400 mg uống 3 lần mỗi ngày trong bốn tuần)

 Đối với xơ gan rượu cần thêm một số điều trị hỗ trợ khác (xin xem thêm bài xơ gan)

3.3 Liệu pháp dinh dưỡng

Mặc dù cung cấp protein là một yếu tố nguy cơ về mặt lý thuyết cho sự phát triển của bệnh não gan, nhưng đối với viêm gan rượu , protein được dung nạp tốt, và protein không nên hạn chế thường quy ở bệnh nhân viêm gan do rượu

Lưu đồ xử trí

Theo dõi

- Bệnh nhân phải cai rượu, dinh dưỡng đầy đủ

- Tái khám khi có sốt, đau bụng, vàng da, bang bụng, chán ăn, lừ đừ, lú lẫn …

 Xuất huyết tiêu hóa

 Và một số trường hợp khác (xin xem thêm bài Xơ gan)

Đánh giá tình trạng bệnh

Nguy cơ thấp

MDF<32 và Bilirubin giảm trong tuần 1

Nguy cơ cao MDF  32, có bệnh não gan

Đánh giá, hỗ trợ về dinh dưỡng Đánh giá, hỗ trợ về dinh dưỡng

Xem xét sinh thiết gan nếu chẩn đoán không rõ ràng Chăm sóc và theo dõi sát

Nếu chống chỉ định stetorid hoặc suy thận

1.2 Phân loại:

Theo nguyên nhân:

A Bệnh não gan liên quan đến suy gan cấp

Bệnh não gan liên quan đến xơ gan và

tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc thông

Trắc nghiệm thần Điện não đồ

VEP (+) P300 (+)

Kích thích, nói nhiều, hung hăng Trầm cảm

Giảm phối hợp động tác, thất điều Run tay Khó viết

Bất thường

Sóng 3 pha, sóng chậm (5-6 chu kỳ/ giây) VEP (+) P300 (+)

sự kiện gần đây

Lo lắng hoặc thờ ơ

Có hành vi không phù hợp

Run vẫy Giảm phản xạ Nói líu ríu

Thất điều

Bất thường (nếu làm được)

Sóng 3 pha, sóng chậm (5 chu kỳ/ giây)

Hoang tưởng,

Tăng phản xạ

Không thực

Sóng 3 pha, sóng chậm

sờ, lú

lẫn

không gian Quên toàn bộ Hoàn toàn mất khả năng tính toán

Thịnh

nộ

Có hành vi

lạ

Babinski (+), co giật cơ Dấu ngoại tháp (+) Rung giật nhãn cầu (+)

hiện được

(5 chu kỳ/ giây)

tử

Không thực hiện được

Sóng δ, sóng chậm (2-3 chu kỳ/ giây) VEP: điện thế gợi thị giác

P300: điện thế gợi thính giác

Theo diễn tiến:

Phân loại này chia bệnh não gan làm 2 nhóm: toàn phát và chưa phát

2 CHẨN ĐOÁN:

2.1 Lâm sàng

-Hỏi về những thay đổi tâm thần kinh rất nhẹ như: rối loạn giấc ngủ, sự chú ý, sự tập trung gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày -Hỏi về những sai sót, tai nạn trong công việc, khi bệnh nhân lái xe -Bệnh nhân bệnh não gan tối thiểu thường không có triệu chứng trên lâm sàng và chỉ được phát hiện nhờ các trắc nghiệm thần kinh tâm

lý hoặc sinh lý thần kinh

-Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh não gan toàn phát có dấu hiệu và triệu chứng trên lâm sàng giống mô tả theo phân loại mức độ ở trên -Nếu bệnh nhân có bệnh nền gan mãn tính, có thể thấy các dấu hiệu của suy gan cấp nặng như: teo cơ, vàng da, báng bụng, phù chân, sao mạch, lòng bàn tay son

2.2 Cận lâm sàng:

- Bệnh nền về gan: xem các bài liên quan: xơ gan, suy gan cấp

- Xét nghiệm máu: NH3 có thểtăng

- Trắc nghiệm thần kinh tâm lý: bộ 5 trắc nghiệm thần kinh tâm lý (PHES) với độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 96%-100%, bộ đánh giá tình trạng thần kinh lặp lại (RBANS) , trắc nghiệm kiểm soát sự ức chế (ICT), trắc nghiệm đánh giá về nhận thức (CDR)

- Trắc nghiệm sinh lý thần kinh: EEG, điện não gợi, trắc nghiệm ngưỡng tần số ánh sáng nhấp nháy tới hạn (CFF)

- Hình ảnh học: CT scan, MRI: giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý liên quan hệ thần kinh trung ương

- Các xét nghiệm sinh hoá: để loại trừ các rối loạn tri giác do nguyên nhân chuyển hoá

2.3 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh sử và lâm sàng ghi nhận sự suy giảm nhận thức và thần kinh cơ đặc trưng của bệnh não gan

- Loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác

- Xét nghiệm máu: NH3 tăng : không bắt buộc

- Nếu nghi ngờ bệnh nhân giai đoạn 1 hoặc giai đoạn bệnh não gan tối thiểu: cho làm trắc nghiệm thần kinh tâm lý chẳng hạn như bộ 5 trắc nghiệm thần kinh tâm lý

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân rối loạn tri giác thì rất dài cho nên cần lưu ý rằng đây là bệnh nhân có bệnh gan cấp hoặc mãn hoặc thông nối cửa chủ Do đó cần lưu ý đến nhóm nguyên nhân suy thận, xuất huyết dưới nhện, hoặc rối loạn tri giác của bệnh gan nền của bệnh nhân chẳng hạn như bệnh Wilson

2.5 Chẩn đoán nguyên nhân: theo phân loại ở trên

2.6 Chẩn đoán giai đoạn: theo phân loại ở trên

2.7 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy: xem phần điều trị

3 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN CHƯA PHÁT:

3.1 Nguyên tắc điều trị:

- Xác định và điều trị bệnh đi kèm

- Điều trị các yếu tố thúc đẩy

- Giảm sản xuất và hấp thu NH3

 Thuốc ức chế disaccharide

 Probiotics

-Tăng loại bỏ nitơ

 L-ornithine-L-aspartate (LOLA): uống

 Natri benzoate: uống

-Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

 Flumazenil

 Acid amin phân nhánh

 Thuốc giống Dopamin

 Thuốc chống Narcotic: Naloxone

 Bù kẽm

3.2 Điều trị cụ thể:

Điều trị các yếu tố thúc đẩy:

-Các yếu tố đã được đồng thuận như: xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, hạ kali máu, táo bón, chế độ ăn giàu đạm, sử dụng thuốc kích hoạt hệ thần kinh trung ương

-Các yếu tố còn bàn cãi như: tăng và giảm natri máu, thiếu máu, thiếu kẽm…

Giảm sản xuất và hấp thu NH3

-Lactulose, lactitol, lactose dạng uống hoặc dạng thụt tháo:

 Lactulose: liều ba lần mỗi ngày, lần 10-30 ml sao cho bệnh nhân đi tiêu 2-3 lần mỗi ngày Tác dụng phụ gồm đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng

 Lactitol là một disaccharide thế hệ thứ hai, hiệu qủa tương

tự như lactulose trong bệnh não gan cấp có thông nối cửa-chủ Liều 0,3-0,5g/kg/ngày

 Thụt tháo bằng lactulose hoặc lactitol có hiệu qủa tốt hơn thụt tháo bằng nước (300 ml lactulose với 700 ml nước chảy nhỏ giọt liên lục trong 60 phút, lặp lại mỗi 6-8 giờ)

Tăng loại bỏ nitơ:

- L-ornithine-L-aspartate (LOLA): uống liều 20-40 g/ngày

- Natri benzoate: uống 5g x 2 lần/ ngày

Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

- Acid amin phân nhánh: liều 0,3g/kg cân nặng

- Bù kẽm: nếu bệnh nhân bị thiếu kẽm thì cần bù 200mg 2 lần/

3.3 Điều trị theo giai đoạn bệnh:

BNG tối thiểu

Giai đoạn

I-II

Giai đoạn III-IV

BNG mãn dai dẳng Điều trị yếu

(Ghi chú 0: không khuyến cáo

+: khuyến cáo sử dụng hoặc quan trọng đối với một số cá thể BN ++: quan trọng, cần sử dụng)

4 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:

Bệnh não gan giai đoạn 2 trở lên

Bệnh nhân hôn mê: nhập hồi sức để được thông khí nhân tạo

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Võ Thị Mỹ Dung (2012) "Bệnh não gan" Điều trị học nội khoa

Bộ môn nội, Đại học Y Dược Tp HCM, tr.267-278

2 Amodio P, Campagna F, Olianas S et al (2008) "Detection of minimal hepatic encephalopathy: normalization and optimization

of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score A

neuropsychological and quantified EEG study" J Hepatol, 49 (3),

pp.346-353

3 Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF et al (2011) "Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to therapeutic

management" Eur J Gastroenterol Hepatol, 23 (1), pp.8-22

4 Duarte-Rojo A, Estradas J, Hernandez-Ramos R et al (2011)

"Validation of the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES) for identifying patients with minimal hepatic

encephalopathy" Digestive diseases and sciences, vol 56 (10),

pp.3014-23

5 Ferenci P (2014) "Hepatic Encephalopathy " Uptodate Version 22

6 Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al (2002) "Hepatic encephalopathy definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World

Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998" Hepatology, 35

(3), pp.716-21

7 Mullen KD (2006) "Hepatic encephalopathy" Zakim and Boyer / s Hepatology, Edit (5), 1, pp.308-331

8 Poh Z , Chang PEJ (2012) "A current review of the diagnostic

and treatment strategies of hepatic encephalopathy" Int J

VIÊM RUỘT ( Phác đồ ngoại trú)

2 CHẨN ĐOÁN:

2.1 Lâm sàng:

- Đau bụng, tiêu phân lẫn máu, mót rặn

- Biểu hiện toàn thân ngoài đường tiêu hóa: sốt, đau khớp, đau cơ, viêm gan…

- Thăm trực tràng: BN rất đau, găng dính máu

2.2 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm thường qui: CTM, TQ,TCK, Bun, creatinin, điện giải đồ 3 thông số, AST, ALT

- X quang bụng không sửa soạn

- X quang khung đại tràng có cản quang

- Nội soi ống tiêu hóa và sinh thiết

- Các khảo sát miễn dich dị ứng

2.3 Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm loét đại tràng

Chẩn đoán chắc chắn:

- Tiêu chảy, xuất huyết trực tràng >=6 tuần

- Nội soi đại tràng: niêm mạc bở, xuất huyết dạng nốt, viêm loét lan tỏa

- XQ: tổn thương loét, hẹp, ngắn

- Những thay đổi đại thể và vi thể đặc trưng qua khảo sát mẫu sinh thiết hay mẫu phẫu thuật

Chẩn đoán có thể:

- Hình ảnh phù hợp qua nội soi, XQ nhưng GPB không phù hợp

- Bệnh sử phù hợp nhưng hình ảnh nội soi nghi ngờ và không chụp XQ

- Bệnh sử phù hợp nhưng hình ảnh trên XQ nghi ngờ và không nội soi

- Hình ảnh đại thể đặc trưng của mẫu phẫu thuật với nhưng mô bệnh học không chắc chắn

Đánh giá độ nặng bệnh viêm ruột

Tiêu chuẩn Sutherland cho UC

Số lần đi tiêu BT 1-2 3-4 >5

Chảy máu trực tràng không Vệt máu Rõ ràng Nhiều

Niêm mạc BT Hơi bở Bở vừa Xuất tiết,xuất huyết

tự nhiên

Bs đánh giá độ nặng BT Nhẹ Vừa Nặng

Tổng điểm:tổng số của các tham số

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Crohn:

- Tường trình phẫu thuật mở ổ bụng quan sát cho thấy hình ảnh đặc trưng

của đoạn ruột nhưng không có kết quả mô bệnh học

- Mô bệnh học của mẫu phẫu thuật không chắc chắn với các dấu hiệu đại thể đặc trưng

- Khảo sát nội soi phù hợp với bệnh Crohn và dấu hiệu mô bệnh học mẫu sinh thiết rất gợi ý

- Khảo sát XQ cho hình ảnh viêm mạn với tắc nghẽn hoặc dò

rò hay

áp xe mới

<4 lui bệnh, 5-8 vừa, >9 nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột trung gian: Trường hợp có tổn thương

ở đại tràng nhưng không thể phân biệt giữa UC và CD

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Viêm loét đại tràng

Dẫn khởi lui bệnh:

- UC đoạn xa <25 cm mức độ nhẹ: 5 ASA tại chỗ

- UC >25cm đến góc lách: 5 ASA tại chỗ + 5ASA uống

- UC lan rộng quá góc lách và đến tận manh tràng mức độ vừa: 5ASA

uống liều tối ưu (Sulfasalazine 3- 6g/ ngày, Mesalazine 2- 4,8 g/ngày,

Balsalazine 4- 6,75 g/ngày, Olsalazine 3- 6 g/ngày) + 5ASA/ steroid tại

chỗ Sau 2- 4 tuần, không đáp ứng  thêm glucocorticoid uống

- Được khuyến cáo cho tất cả các BN trừ ca khởi bệnh lần đầu, nhẹ

- Điều trị duy trì cũng được chỉ định khi tái phát xuất hiện trong vòng 6

tháng

- Liều 5ASA uống = Liều dẫn khởi lui bệnh (Trừ đối với Sulfasalazine

do độc tính) GCS không được khuyến cáo cho điều trị duy trì

- Thời gian 3- 5 năm, đôi khi suốt đời

Thất bại điều trị duy trì:

Điều trị cụ thể

- Đợt viêm cấp nhẹ: chọn 1 trong các loại thuốc sau:

 Mesalazine: uống 0,5–1g x 3–4lần/ngày x 6 tuần

 Sulfasalazine: uống 1g x 3 – 4lần/ngày x 6 tuần

 Olsalazine: 0,5g x 3–4lần / ngày x 6 tuần

 Giảm liều dần

 Điều trị tại chỗ nếu vị trí ở trực tràng và đại tràng xuống:

Mesalazine tọa dược hoặc thụt tháo steroid dạng foam

- Đợt viêm cấp vừa:

 Sulfasalazine 3- 6g/ ngày, Mesalazine 2- 4,8 g/ngày,

Balsalazine 4- 6,75 g/ngày, Olsalazine 3- 6 g/ngày + 5ASA/

steroid tại chỗ

 Sau 2- 4 tuần, không đáp ứng  thêm glucocorticoid uống

Prednisone bắt đầu uống 40-60mg/ngày, giảm liều dần mỗi

tuần đến liều 10mg, sau đó 5mg tùy thuộc lâm sàng

- Đợt viêm cấp nặng:

Khi đi tiêu máu hơn 6 lần/ngày với sốt, mạch nhanh, thiếu

máu và tăng VS, có thể có biến chứng (megacolon, thủng,

XHTH nặng  cần nhập viện

- Giai đọan duy trì lui bệnh:

 Liều 5ASA uống = Liều dẫn khởi lui bệnh (Trừ đối với

Sulfasalazine do độc tính) GCS không được khuyến cáo cho

điều trị duy trì

 Thuốc cầm tiêu chảy (khi cần)

- Chế độ dinh dưỡng:

 Bù B12, a.folic, sắt, Ca++, Mg++ , Zn

 Khi ổn chuyển sang ăn đường miệng  hợp sinh lý, tránh teo niêm mạc ruột

 Không ăn chua, kiêng chất đường, lactose, ăn ít chất xơ

- Bệnh Crohn đại tràng nhẹ: 5ASA và/ hoặc kháng sinh

- Bệnh Crohn ruột non mức độ vừa: điều trị Budesonide/ Prednisone, 5ASA và/ hoặc kháng sinh

- Bệnh Crohn đại tràng mức độ vừa: điều trị với CS, 5ASA, kháng sinh 5ASA tại chỗ có thể hiệu quả trong bệnh Crohn đại tràng trái

- Đối với bệnh Crohn ruột non và đại tràng nặng  nhập viện

Duy trì lui bệnh

- Ngưng hút thuốc lá rất quan trọng

- Điều trị duy trì với tất cả các ca

- Điều trị 5ASA từ 3- 5 năm hay lâu hơn

- AZA và 6MP đều hiệu quả trong duy trì lui bệnh nhưng chỉ dự trù như lựa chọn thứ 2 do độc tính.Trường hợp thất bại hay không dung nạp AZA hay 6MP, có thể dùng Methotrexate tiêm bắp hay dưới da

- CS không hiệu quả trong điều trị duy trì

Thất bại trong lui bệnh hay trong duy trì Nhập viện

 Mesalazine: uống 34g/ngày x 46 tuần  giảm liều 1,5g 2g/ngày x 3- 5 năm hay lâu hơn (đơn trị liệu/trường hợp nhẹ) và/hoặc Budesonide uống 95mg/ngày (vị trí hồi manh tràng

-và đại tràng lên, không có biểu hiện ngoài tiêu hóa)

 Nếu ở trực tràng và đại tràng xuống: điều trị tại chổ bằng tọa dược hoặc thụt tháo của Mesalazine, thụt tháo steroid dạng foam

 Metronidazole: 1g -1,5 g/ngày x 7 – 10 ngày và Ciprofloxacine 1g/ ngày khi có bội nhiễm

- Giai đọan ổn định:

 Dự phòng tái phát: Mesalazine 1,5-2g/ngày x 3- 5 năm hay lâu hơn

 Tiếp tục duy trì Azathioprine, không cần steroid

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Võ Thị Mỹ Dung (2009), “ Viêm đại tràng mạn ”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học

2 Võ Thị Mỹ Dung (2009), “ Viêm đại tràng mạn ”, Điều trị học nội khoa, Nhà xuất bản Y học

3 Burger, D và Travis,S (2011), “ Conventional Medical

Management of Inflammatory Bowel Disease ”, Gastroenterology

4 Ooi, CJ và các tác giả (2010), “ The Asia-Pacific consensus on

ulcerative colitis”, Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 25

5 Peppercom, M và Cheifetz, A (2013), “ Definition,

epidemiology and risk factors in inflammatory bowel disease ”, từ http://www.uptodate.com