Bệnh viện có hai loại insulin là bút tiêm và lọ thuốc insulin dùng kèm xylanh tiêm gọi tắt là xylanh tiêm insulin, nhưng do chi phí của bút tiêm khá cao nên bệnh nhân điều trị ngoại trú
TỔNG QUAN
Tổng quan về đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế đưa ra định nghĩa như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [5]
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2020 và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2017, Đái tháo đường được chia thành 4 loại, gồm: [5]
- Đái tháo đường typ 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu trong thai kỳ ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán ở giai đoạn giữa thai kỳ hoặc ở giai đoạn cuối thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 trước đó.
- Đái tháo đường typ đặc biệt: Do những nguyên nhân khác nhau như khiếm khuyết gen, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ nang, viêm tụy), bệnh nội tiết (hội chứng cushing, cường giáp), thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô
1.1.3 Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1:
Insulin là phương pháp điều trị chính cho người mắc đái tháo đường type 1 Theo khuyến cáo của ADA năm 2020, bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được điều trị bằng chế độ tiêm nhiều mũi trong ngày, gồm insulin nền kết hợp insulin trước bữa ăn (basal-bolus) hoặc insulin tiêm liên tục dưới da Để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết, người bệnh nên dùng insulin analog nhanh trước bữa ăn.
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2
Trong điều trị đái tháo đường typ 2, liệu pháp insulin có thể cân nhắc sử dụng nhƣ lựa chọn khởi đầu trên những bệnh nhân có HbA1c > 10%, glucose huyết lớn hơn hoặc bằng 300mg/dL hoặc trên bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng.[17]
Ngoài ra liệu pháp insulin cũng là lựa chọn để phối hợp điều trị trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đường uống
Chiến lƣợc sử dụng insulin đƣợc trình bày trong hình sau:
Hình 1.1 Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [5]
Tổng quan về insulin
Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [50] Trải qua gần một trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng nhƣ kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với những bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần
* Phân loại theo cấu trúc phân tử
- Insulin người/ human insulin/ Insulin thường/ regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA
- Insulin analog: tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA nhƣng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dƣợc tính [22]
* Phân loại theo đặc tính dược lý
Theo đặc tính dƣợc lý, insulin có thể đƣợc chia thành 4 nhóm:
- Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting insulin): insulin lispro, aspart, glulisine
- Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): insulin regular
- Insulin tác dụng trung bình/bán chậm (intermediate-acting insulin): insulin NPH
- Insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir, degludec Ngoài ra, để thuận tiện cho sử dụng, insulin tác dụng nhanh/ngắn đƣợc phối trộn với một insulin tác dụng trung bình/kéo dài đƣợc gọi là insulin trộn (premixed hay biphasic) [5], [22] Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì tác dụng của các loại insulin đƣợc trình bày trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Đặc điểm các loại insulin [22]
Thời gian khởi phát tác dụng
Thời gian duy trì tác dụng
Insulin regular 30 – 60 phút 2 - 4 giờ 6 – 8 giờ
Insulin tác dụng trung bình
Insulin NPH 2 – 4 giờ 4 – 8 giờ 14 – 16 giờ
Insulin tác dụng kéo dài
Insulin detemir 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ Insulin glargine 0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ Insulin degludec 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ
Insulin trộn nhanh lispro/NPL*, aspart/NPA** 10 – 20 phút 1 – 4 giờ Thay đổi Insulin trộn ngắn regular/NPH 30 – 60 phút 2 – 4 giờ 11 – 20 giờ
(*NPL: neutral protamine lispro; **NPA: neutral protamine aspart)
* Phân loại theo đường dùng
Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:
+ Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng xylanh tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)
- Insulin không phải đường tiêm:
+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)
+ Insulin đường uống (oral insulin)
+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, đường uống và
7 đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [22]
Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của insulin Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên đƣợc tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể đƣợc tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước [46] Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc ngay sau ăn
Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến nghị của nhà sản xuất Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chƣa sử dụng nên đƣợc bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 2 – 8°C, nhƣng không đông lạnh Nếu đông lạnh, insulin nên đƣợc loại bỏ Bút tiêm và lọ thuốc tiêm insulin nên đƣợc đƣa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 30 phút trước khi sử dụng Insulin đang sử dụng nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 30°C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng Thời gian sử dụng insulin sau khi mở nắp tối đa là 4 tuần hay 6 tuần tùy theo khuyến nghị của nhà sản xuất [16]
Một số sản phẩm insulin điều trị ngoại trú tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất nhƣ sau:
Bảng 1.2 Các thuốc insulin tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí [9],
STT Tên biệt dƣợc Đơn vị tính Điều kiện bảo quản chƣa mở nắp Điều kiện bảo quản khi đang sử dụng
Bảo quản trong tủ lạnh ở (2 o C -
8 o C) Không làm đông lạnh, giữ lọ trong hộp carton tránh ánh sáng Để tránh nguồn nhiệt hay ánh sáng quá mức
Không nên để trong tủ lạnh Lọ thuốc có thể giữ ở nhiệt độ phòng (không quá 30 o C) đến 6 tuần sau khi mở lần đầu
30 tháng kể từ ngày sản xuất
Sau khi mở nắp lần đầu hoặc mang theo dự phòng: không để trong tủ lạnh Khi đang sử dụng, hạn dùng là 6 tuần khi bảo quản dưới
25 o C hoặc 5 tuần khi bảo quản dưới 30 o C
8 o C), không đƣợc để đông lạnh, tránh ánh sáng
Lọ thuốc mở có thể đƣợc sử dụng tới 28 ngày khi bảo quản ở nhiệt độ dưới 30 o C và tránh ánh sáng, sức nóng trực tiếp
36 tháng kể từ ngày sản xuất
Bảo quản trong tủ lạnh ở (2 o C -
8 o C) Không làm đông lạnh, giữ lọ trong hộp carton tránh ánh sáng Để tránh nguồn nhiệt hay ánh sáng quá mức
Sau khi mở nắp lần đầu hoặc mang theo dự phòng: không để trong tủ lạnh Khi đang sử dụng, hạn dùng là 6 tuần khi bảo quản dưới
25 o C hoặc 4 tuần khi bảo quản dưới 30 o C
30 tháng kể từ ngày sản xuất
1.2.4 Tác dụng không mong muốn của insulin
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn phổ biến nhất khi tiêm insulin và có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh Những trường hợp gây hạ đường huyết điển hình gồm tiêm quá liều insulin, bỏ bữa hoặc ăn muộn sau khi tiêm, và vận động nhiều hoặc hoạt động thể chất quá mức.
Chẩn đoán hạ đường huyết:
+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích đƣợc, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần
Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường có nhịp tim nhanh, phổ biến là nhịp nhanh xoang, và có thể gặp các cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất Huyết áp tâm thu có thể tăng và bệnh nhân có thể trải qua đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu
+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9 mmol/L
+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết [1], [2]
1.2.4.2 Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
Loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm insulin là rối loạn mô mỡ xảy ra ở nơi tiêm, gồm hai dạng chính là teo mô mỡ và phì đại mô mỡ Teo mô mỡ là sự mất tế bào mỡ, thể hiện trên da bằng vết thụt hoặc lõm, trong khi phì đại mô mỡ là sự tăng sinh tế bào mỡ, biểu hiện thành các cục sưng hoặc mô mỡ cứng.
Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 - 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên, thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da
10 trước đó [43] Cơ chế teo mô mỡ vẫn chưa được biết đến nhưng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết Tỷ lệ teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp Teo mô mỡ hiếm khi có thể tự phục hồi [43]
Phì đại mô mỡ là một biến chứng da phổ biến ở người tiêm insulin Khác với teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua cơ chế miễn dịch và có thể xảy ra với bất kỳ loại insulin nào cũng như bất kỳ phương pháp tiêm nào Thiếu luân chuyển vị trí tiêm và tái sử dụng kim nhiều lần đã được chứng minh là liên quan đến sự xuất hiện của phì đại mô mỡ Bệnh nhân thường tiêm vào vùng phì đại vì cảm giác đau ít, tuy nhiên các vùng này có lượng mạch máu ít nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi và thường giảm Khi đã có phì đại mô mỡ, không nên tiếp tục tiêm vào vùng này cho đến khi vùng đó trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân đã tiêm vào vùng có phì đại và chuyển sang tiêm ở vùng da bình thường, nên cân nhắc giảm liều insulin.
* Bầm tím và chảy máu
Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu
Theo nghiên cứu [36], tần suất chảy máu hay bầm tím thường không đáng kể Tần suất này không liên quan đến chiều dài kim tiêm; tuy nhiên kim tiêm có đường kính nhỏ có thể làm giảm lượng máu mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng đông máu.
Thực hành sử dụng insulin
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí đang sử dụng hai dạng insulin là lọ tiêm và bút tiêm; tuy nhiên do vấn đề chi phí, bệnh viện chỉ cấp phát insulin dạng lọ dùng kèm xi lanh tiêm cho bệnh nhân ngoại trú Phần tổng quan của bài viết tập trung làm rõ các vấn đề trong thực hành sử dụng xi lanh tiêm insulin và những thách thức liên quan đến quản lý chi phí, tiếp cận điều trị và an toàn cho người bệnh.
1.3.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin dạng lọ dùng kèm xylanh tiêm
Trên thị trường hiện nay có nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm được dùng với xylanh tiêm, gọi tắt là xylanh tiêm insulin Nhìn chung, một bộ tiêm insulin bằng xylanh truyền thống gồm hai thành phần chính: lọ thuốc tiêm chứa insulin và xylanh tiêm để tiêm Việc hiểu rõ hai thành phần này giúp người dùng chọn đúng loại insulin và chuẩn bị sẵn sàng cho quá trình tiêm, đồng thời đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Các chế phẩm insulin dạng lọ tiêm đi kèm với xylanh tiêm mang lại sự tiện lợi và linh hoạt cho người bệnh.
Lọ chứa thuốc tiêm bằng thủy tinh có dung tích 10 ml, giống các lọ tiêm khác và có thể chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên là nắp cao su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc, và bên ngoài nắp cao su có một nắp nhựa bảo vệ.
Xylanh tiêm insulin có dung tích 0,3 ml, 0,5 ml, 1 ml và 2 ml, tùy thuộc vào từng nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin sẽ có xylanh tương ứng với mức UI/ml như 40 UI/ml, 100 UI/ml và các mức khác phù hợp với liều tiêm Việc chọn dung tích và nồng độ UI/ml phù hợp giúp tiêm đúng liều và an toàn cho người dùng.
Cấu tạo một xylanh tiêm insulin không khác biệt so với các xylanh tiêm thuốc khác: Gồm ống tiêm có chia vạch, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm đƣợc gắn liền với ống tiêm Mỗi xylanh tiêm chỉ đƣợc sử dụng một lần và phải đem hủy theo đúng quy định [9], [10], [11], [15]
Cấu tạo chung của một bộ tiêm insulin bằng xylanh đƣợc mô tả trong hình 1.2
Hình 1.2 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin
* Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng xylanh
Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Sanofi, Novo Nordisk) [9], [10], [11], [15], gồm một số bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ
Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng, nhằm tránh nhầm lẫn và đảm bảo hiệu quả điều trị Việc nhận diện đúng loại insulin giúp tối ưu liều dùng và an toàn cho người tiêm Nếu lọ insulin đang bảo quản lạnh, hãy để nó ổn định ở nhiệt độ phòng trong một khoảng thời gian phù hợp theo hướng dẫn của nhà sản xuất trước khi tiêm.
30 phút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhƣng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xylanh một lƣợng không khí bằng lƣợng insulin cần lấy
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lƣợng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm
+ Lộn ngƣợc lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy
+ Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xylanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy + Rút kim ra khỏi lọ
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa
+ Cầm kim theo tƣ thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xylanh tiêm + Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xylanh chỉ đƣợc dùng cho một lần tiêm
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân
Đường tiêm insulin là đường tiêm dưới da, và để đạt được vị trí hấp thu mong muốn kim phải đủ dài để xuyên qua lớp da vào lớp mỡ dưới da nhưng không đến mô cơ Hiện nay các bút tiêm insulin sử dụng kim dài 4 mm, 5 mm, 6 mm và 8 mm; đối với xylanh tiêm, các độ dài phổ biến là 6 mm, 8 mm và 12 mm để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc Chiều dài kim 4–5 mm đủ để vượt qua da và vào lớp mỡ dưới da, nhưng vẫn ngắn để không chạm đến mô cơ.
Độ dài kim tiêm lớn, như ≥8mm ở người lớn và ≥6mm ở trẻ em, làm tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân Kim tiêm ngắn hơn vừa an toàn hơn vừa giảm đau trong quá trình tiêm, và không có sự khác biệt đáng kể về kiểm soát đường huyết so với kim dài.
14 dài Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tƣợng bệnh nhân [40], kể cả bệnh nhân béo phì và đƣợc bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [40]
* Đường kính ngoài kim tiêm
Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [32] Tuy nhiên, việc sử dụng kim có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [40] Kim với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó được bệnh nhân hài lòng hơn [18] Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ hơn [28]
1.3.3 Lựa chọn vị trí tiêm
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông Các vị trí này đƣợc coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh
Cách xác định các vùng tiêm insulin nhƣ sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối
+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tƣ phía trên bên ngoài của mông, đƣợc xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái [46]
Vị trí tiêm insulin ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu: vùng bụng hấp thu insulin nhanh nhất, tiếp theo là vùng cánh tay, rồi vùng đùi và vùng mông theo thứ tự chậm dần; hai vị trí đùi và mông được xem là chậm nhất Các vùng sẹo, u cục và rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thu insulin chậm.
Các vị trí dùng để tiêm insulin đƣợc mô tả trong hình 1.3
Hình 1.3 Các vị trí tiêm insulin đƣợc sử dụng Xoay vòng vị trí tiêm
Xoay vòng vị trí tiêm insulin giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa sự hấp thu insulin và giảm nguy cơ bị phì đại mô mỡ Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả là chia vùng tiêm thành phần tư (đối với bụng) hoặc thành phần hai (đối với đùi, mông và cánh tay) Mỗi phần tư hoặc phần hai nên được dùng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một quadrant hoặc half tiếp theo vào tuần tới Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1 cm so với vị trí tiêm trước đó Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, do đó không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác quá thường xuyên mỗi ngày Quan trọng là quay vòng trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm.
Hình 1.4 Cách xoay vòng vị trí tiêm
1.3.4 Véo da và góc đâm kim
Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành và kỹ thuật tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu lớn nhất được thực hiện trong giai đoạn 2014–2015, mở rộng tại 42 nước với 13.289 người mắc ĐTĐ typ 1 và typ 2 đang dùng bút tiêm hoặc xi lanh insulin Khảo sát gồm hai phần: bệnh nhân tự điền bảng đánh giá kỹ thuật và sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm, kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm và hoàn thiện phiếu ở phần còn lại Nghiên cứu cho thấy còn tồn tại nhiều vấn đề khi sử dụng insulin, đặc biệt là các biến chứng tại vị trí tiêm và các yếu tố ảnh hưởng đến an toàn và hiệu quả tiêm.
17 biệt là loạn dƣỡng mỡ, vấn đề xoay vòng vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [25], [28] Cuộc khảo sát này gần tương tự với cuộc khảo sát năm 2008 – 2009 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [23] Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu lớn nhƣ nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [34], nghiên cứu năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [48] về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin [20]
Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây nhƣ khảo sát tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [12], nghiên cứu năm 2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng [14], khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị năm 2019 [8]
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.4.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm Ở insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải đƣợc kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đƣa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [33], [39] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhƣng nhẹ nhàng [39]
Việc chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [34], [48] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng
18 xylanh tiêm, vì mỗi xylanh tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng xylanh tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U-40 và U-100 được bán trên thị trường [26]
1.4.3 Bảo quản insulin không đúng cách
Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014–2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh, 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, và 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm.
1.4.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm
Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ
[21] Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng Tỷ lệ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999- 2000, nhƣng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 – 2009 là 91% [23] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [25]
1.4.5 Tái sử dụng kim tiêm
Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [28], [34] Khi kim đƣợc tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất nhƣ mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim nhƣ bị uốn cong hay cùn [16] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [41], lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [27], [41] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [21], [34]
Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc
Kiểm tra vị trí tiêm trước là bước quan trọng nhưng khiến việc tối ưu hóa kỹ thuật tiêm khó đạt được [24] Mặc dù sai sót này hiếm gặp, nó vẫn cần được khuyến cáo mạnh mẽ để nâng cao an toàn tiêm chủng và giảm thiểu nguy cơ sai lệch vị trí tiêm [26], [46].
Rò rỉ insulin là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân dùng bút tiêm insulin và hiếm gặp ở người dùng xylanh tiêm; có ba kiểu rò rỉ: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Tổng liều insulin mỗi ngày ở nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn so với nhóm không bị rò rỉ; tuy nhiên, không có sự liên quan giữa chiều dài kim tiêm và rò rỉ insulin Một số nghiên cứu cho thấy rò rỉ từ kim và da có thể được giảm bằng cách sử dụng kim tiêm có thành mỏng và mở rộng đường kính bên trong mà không tăng độ dày của kim, nhằm tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều và giảm thiểu rò rỉ, sau khi tiêm hết liều nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da; đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao.
Vài nét về bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí
Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện đa khoa hạng 1 thuộc
Bộ Y tế ở Uông Bí, Quảng Ninh đƣợc xây dựng và đƣa vào hoạt động vào năm
1981 theo Quyết định số 57/QĐ-BYT, ngày 24/01/1981 của Bộ trưởng Bộ Y tế; với sự giúp đỡ, viện trợ của nhân dân và chính phủ Thụy Điển
Bệnh viện có chức năng nhiệm vụ phòng, khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tỉnh Quảng Ninh, một phần các tỉnh Hải Dương, Hải Phòng, Bắc Ninh… Đào tạo liên tục cán bộ y tế cho tuyến trước Là nơi học tập cho sinh viên Y khoa trong nước và ngoài nước
Hiện nay bệnh viện có 43 khoa phòng trung tâm, quy mô 1000 giường kế hoạch Tổng số cán bộ, viên chức và người lao động: 960 người
Tổng số lƣợt khám bệnh tại bệnh viện hàng năm khoảng 200.000 lƣợt bệnh nhân Trong đó trên 55% bệnh nhân đƣợc điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ và hơn nửa trong số đó đƣợc chỉ định insulin và bệnh nhân chủ yếu đƣợc cấp phát insulin dạng lọ kèm xylanh tiêm Sử dụng insulin phức tạp mà bệnh nhân sử dụng
Việc tiêm insulin tại nhà có thể tiềm ẩn nguy cơ sai sót Hiện tại, tại bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và kỹ thuật quản lý insulin ngoại trú, nên cần thiết tiến hành các nghiên cứu khảo sát để làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến an toàn và hiệu quả Từ kết quả nghiên cứu, bệnh viện có thể xây dựng các chương trình quản lý insulin và giáo dục bệnh nhân, từ đó nâng cao chất lượng điều trị và tối ưu hiệu quả sử dụng insulin cho người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điềm nghiên cứu
- Đối tƣợng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân đƣợc chuẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2,
+ Có tiền sử dùng xylanh tiêm insulin ngoại trú và tự sử dụng insulin
+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp,
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa Khám bệnh, bệnh viện từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2020
Thời gian thu thập số liệu từ ngày 28/09/2020 đến ngày 31/10/2020 Trong đó, một tuần đầu tiên (28/09/2020 – 02/10/2020) tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu:
* Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin
+ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin
- Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng Tại bệnh viện, các insulin đƣợc sử dụng để cấp phát ngoại trú cho bệnh nhân là các insulin dạng lọ dùng kèm xylanh tiêm, cụ thể bao gồm: Lọ insulin Actrapid, insulin Mixtard 30, insulin Insulatard, insulin Lantus
- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin (Phụ lục 4) dựa trên các tài liệu: thông tin sản phẩm của các loại insulin dạng lọ dùng kèm xylanh tiêm đƣợc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện insulin tác dụng ngắn (Actrapid ® ), insulin trộn (Mixtard ® 30), insulin tác dụng trung bình (Insulatard ® ) và insulin tác dụng kéo dài (Lantus ® ) (từ các hãng Sanofi, Novo Nordisk) [9], [10], [11], [15]; quy trình tiêm insulin dưới da tại bệnh viện [3]
Xin ý kiến các bác sĩ và điều dưỡng về bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin, nhằm xác định các bước chung và các bước quan trọng và thống nhất đánh giá tất cả các bước như nhau Mục tiêu là xây dựng bảng kiểm chuẩn cho quy trình tiêm insulin an toàn và chuẩn xác, giúp tăng hiệu quả chăm sóc người bệnh và giảm thiểu sai sót Bảng kiểm tổng hợp ý kiến của nhiều chuyên gia y tế để làm cơ sở cho hướng dẫn thực hành áp dụng trong các đơn vị điều dưỡng và bác sĩ, tăng tính nhất quán trong đánh giá ở mọi bước của quy trình.
- Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các Bác sỹ và thống nhất cách đánh giá trên từng động tác
Thực hiện thử nghiệm kéo dài một tuần trên bệnh nhân thực tế, quan sát các thao tác của họ, đánh giá độc lập theo bảng kiểm chuẩn và sau đó thống nhất kết quả cũng như cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế để đảm bảo tính nhất quán và khả năng tái lập của dữ liệu.
Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin, dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu và khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này, nhằm xác định các yếu tố gây sai sót và các biện pháp cải thiện an toàn tiêm insulin Bảng câu hỏi được thiết kế có căn cứ bằng chứng và sẽ nhận được ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại khoa nội tiết, nhằm bảo đảm tính khả thi và phù hợp với Phụ lục 2.
+ Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân (Phụ lục
3) dựa trên những hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có, quy trình cấp cứu hạ đường huyết [2] cũng như sự đồng thuận từ các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện
Đề xuất thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân nhằm thu thập đầy đủ dữ liệu cần thiết cho công tác chăm sóc và quản lý điều trị Phiếu gồm các thông tin cơ bản của bệnh nhân, thông tin về sức khỏe, chế độ dùng insulin và các chỉ số cận lâm sàng, được trình bày rõ ràng và có phụ lục 1 đính kèm Việc thu thập những dữ liệu này giúp theo dõi tiến triển sức khỏe, đánh giá hiệu quả điều trị insulin và tối ưu hóa kế hoạch chăm sóc cá nhân cho người bệnh.
* Quy trình thu thập số liệu
Trong tháng trước, chúng tôi sàng lọc danh sách các bệnh nhân được chỉ định insulin và từ đó thu thập một số thông tin chung về họ Hàng ngày, vào đầu buổi sáng, nhân viên y tế rà soát danh sách bệnh nhân tái khám và chọn những người đã có thông tin được thu thập để tiếp tục theo dõi Phỏng vấn được thực hiện sau khi bệnh nhân nhận thuốc; trước tiên hỏi bệnh nhân có tự tiêm insulin hay không Nếu bệnh nhân trả lời có, chúng tôi xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân và tiến hành phỏng vấn nhằm thu thập dữ liệu nghiên cứu.
Phỏng vấn nhằm thu thập thông tin chung của bệnh nhân được thực hiện theo Phụ lục 1, đồng thời ghi nhận các thông tin liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin theo Phụ lục 2 và các tác dụng không mong muốn của insulin theo Phụ lục 3 Riêng đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm, tình trạng này được nhận biết qua quan sát và đánh giá lâm sàng tại vị trí tiêm, từ đó có thể điều chỉnh kỹ thuật tiêm và quản lý người bệnh hiệu quả hơn.
Đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin được tiến hành bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hành trên một mô hình giả lập Trong quá trình quan sát, người đánh giá ghi lại từng bước thực hành của bệnh nhân vào Bảng kiểm, bao gồm các bước làm đúng, các bước làm sai và các bước bỏ qua Kết quả ghi nhận sẽ dùng làm cơ sở để phản hồi và cải thiện kỹ năng tiêm insulin tại nhà, đồng thời tăng cường an toàn và hiệu quả điều trị.
Kiểm tra và hoàn thiện các thông tin về đợt điều trị gần nhất, bao gồm loại insulin, liều insulin hằng ngày và số lần dùng, thời điểm dùng insulin, các thuốc đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm và thuốc dùng kèm; HbA1c gần nhất và glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám được thu thập từ bệnh án điện tử trên hệ thống phần mềm quản lý của bệnh viện.
2.2.2 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
* Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đánh giá thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI
BMI đƣợc tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1
Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân
Phân loại Giá trị BMI (kg/m2)
Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2017) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c đƣợc ghi nhận tại thời điểm khám lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói đƣợc ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này
Mục tiêu đường huyết phải được cá thể hóa theo hướng dẫn hiện hành, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân Do đó, nghiên cứu không đưa ra một mục tiêu chung áp dụng cho mọi người mà yêu cầu điều chỉnh mục tiêu đường huyết cho từng cá nhân dựa trên ngữ cảnh lâm sàng, nhằm cân bằng giữa kiểm soát đường huyết và an toàn Trong thực hành, mục tiêu này có thể thay đổi giữa người trẻ tuổi khỏe mạnh và người có bệnh nền hoặc nguy cơ hạ đường huyết cao, từ đó tối ưu hóa kết quả điều trị dựa trên đặc điểm sức khỏe, lối sống và mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân.
Để đánh giá đặc điểm kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân, cần áp dụng các ngưỡng mục tiêu phù hợp với tình trạng từng người HbA1c < 6,5% có thể đạt được ở người mắc ĐTĐ trong thời gian ngắn, đặc biệt với ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc dùng metformin, ở người trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng HbA1c < 8% và glucose huyết đói < 9,9 mmol/L vẫn có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, tuổi cao, biến chứng mạch máu nhỏ hoặc lớn, nhiều bệnh lý đồng thời hoặc ĐTĐ kéo dài và khó đạt mục tiêu điều trị Vì vậy, do đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nghiên cứu phân nhóm người bệnh theo các ngưỡng như sau:
Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói
Liều insulin/ngày là tổng liều của tất cả các loại insulin đƣợc sử dụng trong
24 giờ và là liều insulin được ghi nhận tại thời điểm trước khi tái khám của bệnh nhân
Việc bảo quản insulin đƣợc đánh giá dựa trên thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, đƣợc trình bày trong bảng 2.3
Bảng 2 3 Đánh giá bảo quản insulin
Các loại insulin Điều kiện bảo quản phù hợp
Thời điểm tiêm insulin đƣợc đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, đƣợc trình bày trong bảng 2.4
Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc
Lọ insulin Actrapid/Mixtard 30 phút trước ăn
Lọ insulin Insulatard/Lantus Thời điểm cố định trong ngày, không cần liên quan đến bữa ăn
* Thay đổi vị trí tiêm
Quy định cho việc thay đổi vị trí tiêm là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới và vị trí tiêm trước đó phải tối thiểu 1 cm, tương đương khoảng một đốt ngón tay ở người lớn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm insulin đƣợc sử dụng và kỹ thật sử dụng xylanh tiêm
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 105 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Các đặc điểm chung của bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân
Một nửa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trên 65 (chiếm 58,1%)
Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ
Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm thừa cân có tỷ lệ cao nhất (61,9%) và chỉ có 4 bệnh nhân trong phân nhóm gầy (chiếm 3,8%)
* Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Các đặc điểm về bệnh nhƣ loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân đƣợc trình bày cụ thể trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 chiếm 96,2%, trong khi ĐTĐ type 1 chiếm 3,8% Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là trên 10 năm (56,2%) Phần lớn bệnh nhân mắc từ hai bệnh trở lên (81%), 18,1% có một bệnh kèm và 0,9% không có bệnh kèm Trong nhóm bệnh kèm, tăng huyết áp và tăng lipid máu có số người mắc gần như bằng nhau, lần lượt 32,6% và 31,8% Có 35,6% bệnh nhân có các bệnh kèm khác, và trong nhóm này bệnh phổ biến nhất là bệnh về tim.
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Insulin đơn trị liệu 59 (56,2) Insulin + Metformin 38 (36,2) Insulin + Acarbose 3 (2,9) Insulin + Dapagliflozin 1 (0,9) Insulin + Metformin +
Phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là insulin đơn trị liệu chiếm 56,2%, tiếp theo là phác đồ insulin kết hợp với metformin với tỷ lệ 36,2%, và số bệnh nhân còn lại (7,6%) được điều trị bằng insulin kết hợp với các nhóm điều trị ĐTĐ khác.
* Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.3:
Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Trong số 105 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đƣợc 88 bệnh nhân có chỉ số HbA1c trong hồ sơ bệnh án ngoại trú Kết quả phân tích cho thấy nhóm có HbA1c trong khoảng > 8,0% chiếm tỷ lệ cao nhất 47,7%, nhóm có HbA1c trong khoảng 6,5 - 8,0% chiếm 45,5% Đối với chỉ số glucose huyết đói, có 3 bệnh nhân có glucose huyết đói dưới 4,4 mmol/L (2,9%), 2 nhóm bệnh nhân có glucose huyết đói trong khoảng 4,4 - 7,2 mmol/L và khoảng 7,3 - 9,9 mmol/L đều chiếm (30,5%), và 36,2% bệnh nhân có glucose huyết đói trên 9,9 mmol/L
3.1.2 Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân
Thời gian sử dụng insulin trung bình của bệnh nhân là 4,7 năm Liều insulin trung bình là 46,4 UI/ngày
Trong một mẫu gồm 105 bệnh nhân, tổng số lần sử dụng insulin là 163 lần Insulin trộn ngắn là loại được dùng nhiều nhất, chiếm tới 56,4% số lần tiêm, tiếp đến là insulin tác dụng ngắn với 37,4% Ngược lại, insulin tác dụng trung bình được sử dụng ít nhất, với chỉ 3 lần, chiếm 2,9% tổng số lần tiêm.
100% bệnh nhân đều sử dụng Insulin nồng độ 100 UI/ml
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Thời gian sử dụng insulin (năm)
Insulin tác dụng ngắn 61(37,4) Insulin tác dụng kéo dài 7(4,3) Insulin tác dụng trung bình 3(1,8) Insulin trộn ngắn
Số lần tiêm insulin trong ngày
Số bước thực hiện đúng
Phần lớn bệnh nhân tiêm insulin 3 lần/ngày (51,4%)
Bệnh nhân chỉ sử dụng kim tiêm dài 12mm (100%)
Bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng 1 loại xylanh 100 UI/ml (100%)
3.1.3 Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin
3.1.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin
Thông tin cụ thể về tiêu chí đƣợc thể hiện trong hình 3.1
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin Nhận xét:
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đã thực hiện đúng ít nhất 8 bước khi sử dụng xylanh tiêm insulin Đa số bệnh nhân thực hiện đúng ít nhất 9 bước (99%) Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng 11 bước giảm xuống còn 85,7%, và tỷ lệ này tiếp tục giảm khi xét đúng ít nhất 14 bước xuống còn 55,2% Tỷ lệ đúng ít nhất 15 bước và 16 bước lần lượt là 43,8% và 35,2% Có 21 bệnh nhân (20%) thực hiện đúng cả 17 bước trong kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin.
3.1.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xylanh tiêm insulin
Thông tin cụ thể về tiêu chí đƣợc thể hiện trong hình 3.2 và phụ lục 5
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm
B1 - Lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp)
B2 - Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc
B4 - Hút vào xylanh một lƣợng không khí bằng lƣợng insulin cần lấy
B5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su
B6 - Đẩy lƣợng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc
B7 - Dốc ngƣợc lọ thuốc B8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lƣợng insulin
B9 - Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị, gõ nhẹ để đẩy bọt khí lên, đẩy bọt khí vào lọ cho đến lƣợng cần lấy
B10 - Rút kim ra khỏi lọ thuốc B11 - Sát khuẩn vị trí tiêm
B12 - Véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc B13 - Chích kim vào da 1 góc
45 0 B14 - Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết
B15 - Giữ kim dưới da ≥ 5 giây B16 - Rút kim
Các bước được 100% bệnh nhân thực hiện đúng bao gồm bước 3 - tháo nắp kim tiêm, bước 12 - Véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc, bước13 - Chích kim vào da 1 góc 45 0 , bước 14- Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết
Các bước như bước như bước 1- lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp), bước 5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su, Bước 7 - Dốc ngược lọ thuốc, bước 8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin và bước 9 - kiểm tra bọt khí, bước 10 - Rút kim ra khỏi lọ thuốc 11 - sát khuẩn vị trí tiêm, bước 16 - Rút kim, bước 17 - Đậy nắp kim cũng được bệnh nhân thực hiện đúng với tỷ lệ cao, lần lƣợt là 81%, 95,2%, 90,5%, 88,6%, 75,2%, 78,1%, 96,2%, 94,3% và 82,9%.
Trong nghiên cứu có 92 bệnh nhân sử dụng xi lanh tiêm insulin dạng hỗn dịch Kết quả cho thấy 78,3% bệnh nhân thực hiện đúng bước lăn hoặc di chuyển lọ insulin để đồng nhất hỗn dịch trước khi tiêm.
Các bước được đánh giá gồm bước 2 (sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc), bước 4 (hút vào xi-lanh một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy), bước 6 (đẩy lượng không khí trong xi-lanh vào trong lọ thuốc tiêm) và bước 15 (giữ kim dưới da ≥5 giây) Tỷ lệ thực hiện đúng của từng bước lần lượt là 53,3%; 48,6%; 48,6% và 47,6%, cho thấy mức tuân thủ ở các khâu này ở mức thấp và cần cải thiện đào tạo, giám sát để đảm bảo an toàn và hiệu quả tiêm insulin.
3.1.3.3 Đặc điểm về sử dụng kim tiêm insulin
Thông tin về vấn đề tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng
Bảng 3.5 Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều tái sử dụng kim tiêm ít nhất 1 lần (86,7%) Trong đó bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm 1,2,3 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (52,4%), bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm ≥ 4 lần 36 bệnh nhân (chiếm 34,3%)
Trong nhóm bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm, khi được hỏi về lý do tái sử dụng, tất cả các bệnh nhân đều cho biết lý do là tự tiêm một mình để tiết kiệm chi phí, chiếm 100% của nhóm Đây là đặc điểm nổi bật của mẫu nghiên cứu, cho thấy động lực tiết kiệm chi phí là yếu tố chính thúc đẩy hành vi tái sử dụng kim tiêm và được ghi nhận ở tất cả các trường hợp với số bệnh nhân và tỷ lệ 100%.
Lý do tái sử dụng
Lƣợng xylanh cấp không đủ tiêm 1 chiếc/1 lần 0
Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin
Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây
Bảng 3.6 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng
Phù hợp Trong ngăn mát tủ lạnh 102 (97,1) Không phù hợp Ở nhiệt độ phòng 3 (2,9) Khi đang sử dụng
Phù hợp Ở nhiệt độ phòng 3 (2,9) Không phù hợp Trong ngăn mát tủ lạnh 102 (97,1) Cách sử dụng insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh
Lấy ra và tiêm ngay 23 (22,5) Lấy ra để hết/bớt lạnh rồi mới tiêm 79 (77,5)
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân đƣợc phỏng vấn bảo quản insulin khi chƣa sử dụng hợp lý là để trong ngăn mát tủ lạnh (97,1%)
Ngược lại, với insulin đang sử dụng, phần lớn bệnh nhân (97,1%) bảo quản insulin không đúng cách (tiếp tục bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh) Trong số đó, tỷ lệ lớn bệnh nhân (77,5%) lấy thuốc ra từ tủ lạnh và đợi cho thuốc hết lạnh rồi mới tiêm.
3.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Thông tin về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm đƣợc trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn có thói quen tiêm tại 1–2 vùng (75,2%), 24,8% tiêm tại 3 vùng và không có ai tiêm tại 4 vùng Trong nghiên cứu, vùng bụng là nơi tiêm được chọn nhiều nhất với 93,3% bệnh nhân sử dụng; bụng cũng là vùng được sử dụng nhiều nhất theo thói quen của bệnh nhân, chiếm 80%.
Số vùng tiêm đƣợc sử dụng
Tiêm ở 1 vùng 31 (29,5) Tiêm ở 2 vùng 48 (45,7) Tiêm ở 3 vùng 26 (24,8)
Vùng tiêm đƣợc sử dụng
Vùng tiêm hay đƣợc sử dụng nhất (N = 105)
Thay đổi vị trí mỗi lần tiêm
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày (N = 102)
Thay đổi giữa các vùng 25 (24,5) Thay đổi trong cùng 1 vùng 70 (68,6) Đổi vị trí bất kỳ 7 (6,9) Tiêm qua quần áo
Trong các cuộc phỏng vấn, tất cả bệnh nhân đều cho biết họ thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm Đối với những bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày, cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày thường là ở cùng một vùng tiêm, chiếm 68,6% số trường hợp.
Không có bệnh nhân nào đƣợc phỏng vấn tiêm qua quần áo
Thông tin về thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8 dưới đây
Bảng 3.8 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin
Insulin tác dụng ngắn/trộn ngắn
30 phút trước ăn 149 (97,4) Ngay trước hoặc sau ăn 4 (2,6)
Insulin tác dụng trung bình, kéo dài (N = 10)
Thời điểm cố định trong ngày 10 (100,0)
Một nghiên cứu cho thấy 2,5% chế phẩm insulin chưa được tiêm đúng thời điểm theo hướng dẫn của nhà sản xuất Những chế phẩm này đều thuộc nhóm insulin tác dụng ngắn/trộn ngắn, cho thấy sự tuân thủ lịch tiêm có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
3.2.4 Tác dụng không mong muốn của insulin
3.2.4.1 ADR tại vị trí tiêm
* ADR tại vị trí tiêm
Tần suất bệnh nhân từng gặp ADR liên quan đến sử dụng insulin đƣợc trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3 9 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm đƣợc ghi nhận trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
ADR tại vị trí tiêm
Loại ADR tại vị trí tiêm
Rò rỉ insulin 4 (3,8) Đau, ngứa 27 (25,7)
Kết quả từ mẫu nghiên cứu cho thấy 31,4% người tham gia không gặp bất kỳ ADR nào 41% bệnh nhân gặp ít nhất 1 ADR tại vị trí tiêm và 20% gặp 2 ADR tại vị trí tiêm ADR tại vị trí tiêm phổ biến nhất là chảy máu (43,8%), tiếp đến là phì đại mô mỡ (37,1%) Nghiên cứu ghi nhận có ít nhất 4 bệnh nhân (3,8%) gặp ADR rò rỉ insulin tại vị trí tiêm.
* ADR phì đại mô mỡ
Trong 105 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 75 trường hợp ADR phì đại mô mỡ Các đặc điểm của ADR phì đại mô mỡ ở nhóm bệnh nhân này được mô tả chi tiết trong bảng 3.10.
Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ đƣợc ghi nhận trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Vị trí bị phì đại mô mỡ
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ (N = 39)
Vị trí phì đại mô mỡ phổ biến nhất là ở bụng (66,7%), tiếp đến là đùi (38,5%) và ít gặp nhất ở cánh tay (17,9%) Không có bệnh nhân nào tiếp tục tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ.
* Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Tần suất hạ đường nặng huyết của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất
Về ADR hạ đường huyết nghiêm trọng, phần lớn bệnh nhân không gặp hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất (91,4%) Trong mẫu nghiên cứu, có 9 bệnh nhân (8,6%) đã trải qua ADR hạ đường huyết nghiêm trọng trong 6 tháng gần đây; trong nhóm này, 8 người chỉ bị hạ đường huyết một lần (tương đương 7,6%), và 1 bệnh nhân bị hạ đường huyết hai lần.
- Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm của bệnh nhân đƣợc mô tả trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Tần suất hạ đường nặng huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần nhất
Hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
Trong 1 tháng gần nhất, đa số bệnh nhân gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng (52,4%) và (22,9 %) số bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm
- Xử trí hạ đường huyết Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân đƣợc mô tả trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu không đo đường huyết khi nghi ngờ bị hạ đường huyết (56,4%)
Trong kết quả này, biện pháp xử trí được nhiều bệnh nhân áp dụng nhất là ăn bánh và kẹo ngọt, chiếm 63,6% tổng số bệnh nhân Có 1 bệnh nhân, tương đương 1,8%, không ăn gì cho tới bữa ăn rồi ăn Những đặc điểm này được thể hiện dưới dạng số bệnh nhân và tỷ lệ phần trăm tương ứng, cho thấy phân bố của các biện pháp xử trí giữa các bệnh nhân.
Uống nước đường/viên đường 8(14,5) Uống sữa/mật ong/nước trái cây 24 (43,6) Ăn bánh, kẹo ngọt 35 (63,6) Ăn một bữa ăn 32 (58,2)