Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có sử dụng insulin chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 của
Theo Bộ Y tế, bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose huyết mạn tính, xuất phát từ thiếu tiết insulin hoặc suy giảm tác động của insulin, hoặc cả hai Tình trạng này kéo dài gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, từ đó gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường được Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2020 (ADA 2020) phân loại nhƣ sau:
- Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
- Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ) là tình trạng ĐTĐ được chẩn đoán trong giai đoạn giữa thai kỳ hoặc ở ba tháng cuối thai kỳ và trước đó không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2; đây là tình trạng tăng đường huyết xuất hiện trong thai kỳ, cần theo dõi và quản lý để bảo vệ sức khỏe của cả mẹ và thai nhi.
ĐTĐ đặc biệt là nhóm đái tháo đường phát sinh do các nguyên nhân khác với ĐTĐ typ 1 và typ 2, bao gồm ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất Các yếu tố như glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS và sau cấy ghép mô có thể gây rối loạn dung nạp glucose và hình thành ĐTĐ liên quan đến thuốc hoặc sau can thiệp y tế Việc nhận diện đúng nguyên nhân và cơ chế giúp điều chỉnh phác đồ điều trị, tối ưu kiểm soát đường huyết và giảm biến chứng cho người bệnh.
Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2
Việc sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2 được trình bày rõ trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 Hướng dẫn này ban hành kèm theo quyết định số 5481/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Hà Nội.
Sử dụng insulin sớm nên được cân nhắc khi có bằng chứng dị hóa (giảm cân), hoặc khi xuất hiện các triệu chứng tăng đường huyết, hoặc khi mức A1C ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300 mg/dL (16.7 mmol/L).
Ngoài ra, liệu pháp insulin có thể là lựa chọn phối hợp điều trị dành cho những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đường uống.
Hình 1.1: Sơ đồ điều trị với insulin
Insulin
Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [39]
Trải qua một trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến thiết bị cũng như kỹ thuật, cùng với sự ra đời của các nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường trong tương lai gần Việc kết hợp insulin với các tiến bộ dược lý và công nghệ quản lý đường huyết sẽ nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời mở rộng khả năng kiểm soát đường huyết an toàn cho người bệnh.
1.3.1 Cấu tạo và tác dụng
* Cấu tạo: insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có
Insulin gồm hai chuỗi A và B, được liên kết với nhau bằng liên kết disulfur và có tổng số amino acid khoảng 30 Insulin được tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy ở dạng tiền chất bất hoạt là preproinsulin, dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β Khi nồng độ glucose máu tăng cao, proinsulin được biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin.
Insulin có tác dụng điều hòa đường huyết bằng cách gắn vào receptor trên màng tế bào, kích hoạt tyrosine kinase và thúc đẩy quá trình phosphoryl hóa dẫn đến di chuyển của các transporter glucose tới màng tế bào và tăng nhập glucose vào tế bào Quá trình này giúp insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chính là gan, cơ và mô mỡ.
- Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò, insulin này khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên nó có tính kháng nguyên mạnh hơn
Insulin người ban đầu được chiết xuất từ tụy của các tử thi, đánh dấu bước ngoặt lịch sử trong điều trị tiểu đường Ngày nay insulin người được sản xuất theo hai phương pháp chủ yếu là sinh tổng hợp (tái tổ hợp DNA) và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzyme chuyển đổi từ insulin lợn, nhằm cung cấp insulin người chất lượng cao phục vụ người bệnh.
* Theo thời gian tác dụng
Theo thời gian tác dụng (đây là cách phân loại phổ biến nhất)
+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Lispro, Aspart, Glulisine
+ Insulin tác dụng ngắn: Regualar(―R‖Actrapid)
+ Insulin tác dụng trung bình: NPH, Insulin Lente
+ Insulin tác dụng kéo dài: Insulin Ultralente, Insulin Glargine, Insulin Determir
+ Hỗn hợp trộn sẵn (R/NPH 30/70, 20/80, 50/50): Mixtard = Actrapid + Protaminated Actrapid NovoMix = NovoRapid + Protaminated NovoRapid [51]
1.3.3 Dược động học của insulin
Hiện nay phần lớn insulin được dùng là insulin người tổng hợp hoặc insulin có nguồn gốc động vật được tinh chế ở mức cao Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzyme tiêu hóa phân giải Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da; dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin tiêm tĩnh mạch chỉ khoảng 5 phút), thời gian tác dụng của đa số chế phẩm insulin dài hơn nhiều do công thức và công nghệ bào chế Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, lượng mỡ dưới da và mức độ bất hoạt của chế phẩm, và hấp thu có thể tăng lên khi luyện tập thể dục Tiêm bắp được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da Insulin người được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò Luyện tập và lao động nặng có thể làm hạ glucose huyết và từ đó làm tăng tác dụng của insulin.
Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của insulin
- Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 - 20 phút, đạt tối đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ
Insulin tác dụng ngắn là loại insulin được tiêm dưới da, bắt đầu có tác dụng sau khoảng 30 phút đến 1 giờ, đạt đỉnh vào khoảng 2–5 giờ và kéo dài tác dụng từ 6–8 giờ Thời gian có tác dụng của insulin ngắn phụ thuộc vào liều lượng tiêm, vị trí tiêm và các yếu tố sinh lý của người dùng.
Insulin trung tính là các chế phẩm insulin hòa tan có phản ứng trung tính và có tác dụng gần giống insulin hòa tan Chúng thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm khoảng 2 giờ, đạt đỉnh từ 4–12 giờ và kéo dài tới 24 giờ.
- Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ, đạt tối đa sau 10 - 20 giờ và kéo dài tới 36 giờ
- Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10 - 30 phút, đạt tối đa
- Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm
- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường
1.3.5 Tác dụng không mong muốn
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin
Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[6]
Chẩn đoán hạ đường huyết:
Giai đoạn sớm của bệnh khiến bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột và có cảm giác đói cồn cào không giải thích được; kèm theo chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực và lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, thậm chí có thể xuất hiện trạng thái loạn thần nếu không được chăm sóc và xử lý kịp thời.
Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, thường là nhịp xoang nhanh; có thể gặp nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất, kèm tăng huyết áp tâm thu và đôi khi đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
Trong giai đoạn nặng của hạ đường huyết, bệnh nhân có thể bị hôn mê do hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện sau các triệu chứng hạ đường huyết khi không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường ở trạng thái hôn mê nặng và sâu, cần can thiệp y tế khẩn cấp.
+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9 mmol/L
+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết [1], [2]
1.3.5.2 Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
Loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm insulin là một rối loạn mô mỡ liên quan đến quá trình tiêm insulin, và có hai dạng chính gồm teo mô mỡ và phì đại mô mỡ Teo mô mỡ là sự mất các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da tại vùng tiêm Phì đại mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hoặc mô mỡ trở nên cứng và kém đàn hồi tại vị trí tiêm.
Teo mô mỡ thường xuất hiện sau 6–24 tháng điều trị insulin điều độ và phổ biến hơn ở người trẻ tuổi cũng như những người có tiền sử dị ứng da, với cơ chế vẫn chưa được làm rõ nhưng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch và sự giải phóng enzym lysosom dẫn tới mất tế bào mỡ dưới da, đặc biệt với insulin động vật và insulin không tinh khiết; tỷ lệ teo mô mỡ giảm khi dùng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp, và teo mô mỡ hiếm khi tự phục hồi Phì đại mô mỡ là biến chứng da phổ biến khi tiêm insulin; khác với teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và có thể gặp ở bất kỳ loại insulin hoặc hình thức tiêm nào Thiếu luân chuyển vị trí tiêm và tái sử dụng kim nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ, khiến bệnh nhân thường tiêm vào vùng phì đại do ít đau hơn; tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi và thường giảm Khi đã có phì đại mô mỡ, không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường; nếu trước đó đã tiêm vào vùng phì đại, khi chuyển sang tiêm ở da bình thường nên cân nhắc giảm liều.
* Bầm tím và chảy máu
Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu, nhưng thường ở mức không đáng kể; tần suất chảy máu hoặc bầm tím không bị ảnh hưởng bởi chiều dài kim tiêm, dù kim có đường kính nhỏ giúp giảm lượng máu mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị nói chung Tuy nhiên, nếu hiện tượng này xảy ra thường xuyên, người bệnh nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng đông máu.
Đau là một trong những phản ứng phụ thường gặp khi tiêm insulin Cảm nhận đau phụ thuộc nhiều vào chiều dài và độ mảnh của kim; các kim ngắn và mảnh hơn thường gây đau ít hơn kim dài Tái sử dụng kim tiêm cũng là một yếu tố gây đau khi tiêm; khi tái sử dụng, đầu kim có thể bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicone, làm tăng ma sát và đau khi tiêm.
Tiêm insulin có thể gây đau cho bệnh nhân, đặc biệt khi liều insulin cao làm tăng mức độ đau Tuy nhiên, phần lớn các cơn đau do tiêm insulin ở mức chấp nhận được với người bệnh, nhất là khi các kim tiêm insulin ngày càng ngắn và mảnh hơn, giúp giảm thiểu đau và tăng sự thoải mái khi tiêm.
1.3.6 Liều lượng và cách dùng
- Liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2: khởi đầu từ 0,2 IU/kg/24h, thường là 0,3 - 0,6 UI/kg/24h
- Liều insulin nền 0,1 - 0,2 UI/kg
Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
Trên thị trường có nhiều chế phẩm insulin ở dạng lọ tiêm dùng với xy lanh tiêm Một lọ insulin kết hợp với xy lanh tiêm theo cách truyền thống gồm hai thành phần chính: lọ thuốc chứa insulin và xy lanh tiêm, giúp người dùng đo liều và tiêm insulin một cách chính xác và thuận tiện.
Lọ chứa thuốc tiêm bằng thủy tinh có thể tích 10 ml, giống như lọ chứa các thuốc tiêm khác và chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao su.
Xy lanh tiêm insulin có dung tích đa dạng từ 0,3 ml đến 2 ml tùy từng nhà sản xuất, ví dụ có các loại 0,3 ml, 0,5 ml, 1 ml và 2 ml Tùy theo nồng độ insulin mà có loại xy lanh tương ứng, thường là 40 UI/ml hoặc 100 UI/ml Cấu tạo của xy lanh tiêm insulin tương tự như các xy lanh tiêm thuốc khác: ống tiêm có vạch chia, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm được gắn liền với ống tiêm Mỗi xy lanh tiêm chỉ được sử dụng một lần và phải được hủy theo đúng quy định.
Hình 1.2: Cấu tạo xy lanh tiêm
1.4.2 Kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
Kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Sanofi, Bioton, Wockhardt) [4], [5], [12], [13], gồm một số bước chính sau:
- Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xy lanh tiêm
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ
Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh, cần để ở nhiệt độ phòng cho đến khi ổn định trước khi sử dụng hoặc làm ấm lọ tiêm trước khi tiêm để tránh đau buốt.
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhƣng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xy lanh lƣợng không khí bằng lƣợng insulin cần lấy
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lƣợng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm
+ Lộn ngƣợc lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy
+ Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xy lanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy + Rút kim ra khỏi lọ
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa
+ Cầm kim theo tƣ thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xy lanh tiêm + Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xy lanh chỉ đƣợc dùng cho một lần tiêm
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng lớn đến mức độ chấp nhận và tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó tác động trực tiếp đến khả năng kiểm soát đường huyết Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin, từ đó cải thiện trải nghiệm tiêm và tăng khả năng tuân thủ điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả kiểm soát đường huyết.
Độ dài kim tiêm cho insulin được thiết kế để tiêm dưới da nhằm đưa thuốc tới lớp mô dưới da và tối ưu hóa hấp thu Để đạt vị trí hấp thu mong muốn, kim phải đủ dài để xuyên qua lớp da xuống mô mỡ nhưng không chạm vào cơ bắp Hiện nay, kim cho bút tiêm insulin có các kích thước 4 mm, 5 mm, 6 mm và 8 mm; trong khi kim của xy lanh tiêm có 6 mm, 8 mm và 12,7 mm, loại sau đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc Với kim 4–5 mm, chiều dài này cho phép đi qua da vào lớp mỡ mà vẫn ngắn để không tới được mô cơ.
Kim tiêm có độ dài trên 8 mm ở người lớn và trên 6 mm ở trẻ em tăng nguy cơ tiêm bắp và có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết Các kim ngắn hơn an toàn hơn, gây ít đau hơn và không có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với kim dài Vì vậy, kim tiêm ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân, kể cả người béo phì, và người bệnh thường cho biết hài lòng và dễ chấp nhận hơn khi dùng kim ngắn.
* Đường kính ngoài kim tiêm
Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [27] Tuy nhiên, việc sử dụng kim có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [31] Kim với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó đƣợc bệnh nhân hài lòng hơn
[16] Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ hơn
1.4.4 Lựa chọn vị trí tiêm:
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông Các vị trí này đƣợc coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh
Cách xác định các vùng tiêm insulin nhƣ sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối
+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tƣ phía trên bên ngoài của mông, đƣợc xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái [36]
Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Các vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ, thường hấp thụ insulin chậm hơn.
Hình 1.3: Các vị trí dùng để tiêm insulin
Xoay vòng vị trí tiêm:
Xoay vòng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa sự hấp thu insulin và giảm nguy cơ phì đại mô mỡ Để tiêm hiệu quả, chia vùng tiêm thành các phần tư cho bụng hoặc thành các phần hai cho đùi, mông và cánh tay Mỗi phần tư hoặc mỗi phần hai nên được sử dụng trong một tuần trước khi di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ sang phần tư hoặc phần hai kế tiếp trong tuần kế tiếp Lần tiêm sau nên cách vị trí tiêm trước đó tối thiểu 1 cm.
Các vùng tiêm insulin khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, vì vậy không nên xoay vòng tiêm liên tục giữa các vùng khác nhau mỗi ngày Quan trọng là xoay vòng trong cùng một vùng tiêm, điều này sẽ ngăn ngừa các tác dụng phụ như loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu và kích ứng tại nơi tiêm.
Hình 1.4: Cách xoay vòng vị trí tiêm
1.4.5 Véo da và góc đâm kim
Tiêm vào nếp gấp da được cân nhắc khi khoảng cách từ bề mặt da đến lớp cơ bên dưới nhỏ hơn chiều dài kim Kỹ thuật véo da đúng là dùng ngón cái và ngón trỏ để nâng da, có thể bổ sung thêm ngón giữa Việc dùng toàn bộ bàn tay khi nâng làm tăng nguy cơ kéo lớp cơ lên và có thể dẫn tới tiêm vào cơ Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng hơn ở mông và hầu như không thể ở cánh tay.
Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin tiêm
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin ở bệnh nhân tiểu đường, trong đó cuộc khảo sát lớn nhất diễn ra vào năm 2014–2015 trên quy mô 42 nước với 13.289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 dùng bút tiêm hoặc xi lanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần: tự điền của bệnh nhân để đánh giá kỹ thuật tiêm và phần được y tá, bác sĩ quan sát, kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm rồi hoàn thiện phiếu đánh giá Nghiên cứu cho thấy một số vấn đề liên quan đến tiêm insulin, như biến chứng tại vị trí tiêm (đặc biệt loạn dưỡng mỡ), vấn đề xoay vòng vị trí tiêm và vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin.
Các nguồn [20], [23] cho thấy thông tin liên quan đến sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân ĐTĐ Khảo sát này gần tương tự với khảo sát năm 2008 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [19] Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu lớn như nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [29], nghiên cứu năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [37] về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, và nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xy lanh tiêm insulin [17].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng insulin và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân đái tháo đường Các nghiên cứu gần đây, trong đó có các khảo sát, tập trung đánh giá mức độ tuân thủ, sự chính xác của kỹ thuật tiêm, cách bảo quản insulin và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tự tiêm tại nhà Kết quả cho thấy sự đa dạng về chất lượng thực hành tiêm insulin giữa các nhóm người bệnh, với một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân còn mắc sai sót trong thao tác tiêm hoặc chưa thực hiện đầy đủ việc xoay vị trí tiêm và kiểm tra liều Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của giáo dục y tế và đào tạo người bệnh về quy trình tiêm, nhận biết biến chứng và quản lý liều, nhằm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết Những phát hiện này có ý nghĩa đối với lâm sàng và sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam, gợi ý cần thiết cho thiết kế các chương trình can thiệp và chiến lược nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tiểu đường tại địa phương.
Đề tài này tổng hợp hai nghiên cứu về insulin và kỹ thuật tiêm ở người ĐTĐ điều trị ngoại trú: một nghiên cứu năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh về 17 tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú; và nghiên cứu năm 2017 khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương Các nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ nhận thức, kỹ năng tiêm và thực hành tiêm insulin, từ đó nêu bật các yếu tố ảnh hưởng đến an toàn và hiệu quả điều trị Nội dung chủ yếu nhấn mạnh vai trò giáo dục người bệnh về insulin, nhận diện với quản lý tác dụng phụ và tăng cường đào tạo tiêm insulin để cải thiện tuân thủ và giảm thiểu biến chứng.
Khảo sát năm 2019 tại Bệnh viện Hữu Nghị, khoa Nội tiết – Đái tháo đường, về việc sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị nội trú Nghiên cứu này nhằm làm rõ các vấn đề liên quan đến liệu pháp insulin và cung cấp dữ liệu hỗ trợ cải thiện quản lý điều trị cho bệnh nhân nội trú tại khoa này.
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.5.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm
Với insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết cách làm hoặc cho rằng có thể bỏ qua bước này, dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng.
Chọn sai liều tiêm là hiện tượng ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7–10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng xy lanh tiêm, vì mỗi xy lanh tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng xy lanh tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U40 và U100.
100 được bán trên thị trường [21]
1.5.3 Bảo quản insulin không đúng cách
Cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014–2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh; 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng; và 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm.
1.5.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm
Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ Nghiên cứu đa quốc gia năm 2014–2015 cho thấy 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng, một mức cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999, cho thấy xu hướng tiến bộ trong quản lý vị trí tiêm.
Vào năm 2000, kết quả vẫn thấp hơn so với kết quả năm 2008–2009, đạt 91% [20] Những bệnh nhân thực hiện xoay vòng vị trí tiêm đúng có HbA1c giảm 0,57% và liều insulin/ngày thấp hơn 5,7 UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [20].
1.5.5 Tái sử dụng kim tiêm
Tiêm insulin bằng kim tiêm tái sử dụng là một sai sót phổ biến, thường xuất phát từ tiện lợi hoặc mong muốn tiết kiệm chi phí Khi kim được dùng lại, đầu kim có thể mất vô trùng và mất độ bôi trơn, khiến đầu kim dễ bị uốn cong hoặc cùn Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm trùng, đau nhức, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, thậm chí kim có thể gãy và để lại trong da Lượng insulin còn lại ở kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng đến liều tiêm sau Tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ.
Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ [21], [36].
Rò rỉ insulin là hiện tượng được biết đến phổ biến ở người dùng bút tiêm insulin và rất ít xảy ra với người dùng xy lanh tiêm Có ba kiểu rò rỉ insulin: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Tổng liều insulin/ngày ở nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn so với nhóm không rò rỉ Tuy nhiên, không có sự liên quan giữa chiều dài kim tiêm và rò rỉ insulin Một số nghiên cứu cho thấy rò rỉ từ kim và da có thể được giảm bằng cách sử dụng kim tiêm có thành mỏng, mở rộng đường kính kim bên trong mà không tăng độ dày của kim, từ đó tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng.
[16] Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin
Trong thực hành tiêm, để đảm bảo tiêm đầy đủ liều và giảm thiểu rò rỉ, sau khi tiêm xong, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [21].
Một số nét về bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ là bệnh viện hạng II được xếp hạng theo Quyết định số 2620/QĐ-UBND ngày 30 tháng 10 năm 2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Phú Thọ về việc xếp hạng đơn vị sự nghiệp y tế Nằm tại địa chỉ 69 đường Cao Bang, phường Âu Cơ, thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ, bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe và đảm bảo phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân thị xã Phú Thọ và các vùng lân cận.
Hiện tại bệnh viện có quy mô 500 giường bệnh (200 giường pháp lệnh, 300 giường xã hội hóa), gồm 19 khoa phòng (5 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng và khoa cận lâm sàng), trong đó phòng khám tiểu đường là phòng khám nội tiết mà tôi đang tiến hành lấy mẫu nghiên cứu Đội ngũ nhân sự làm công tác lãnh đạo, quản lý của bệnh viện gồm 38 người; trong đó ban giám đốc, trưởng các khoa, phòng, phó trưởng các khoa, phòng và tương đương là 27 người; điều dưỡng trưởng, nữ hộ sinh trưởng, kỹ thuật viên trưởng và phụ trách điều dưỡng là 11 người Tổng số cán bộ viên chức gồm 255 người (viên chức trong biên chế là 180; viên chức xã hội hoá là 70; viên chức hợp đồng là 05); trong đó bác sỹ là 76 (BSCKII là 03; BSCKI, thạc sỹ là 17 và bác sỹ là 56).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 đang điều trị ngoại trú, có hồ sơ bệnh án được lập và quản lý tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ từ tháng 9/2021 đến hết tháng 12/2021, và những trường hợp này thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ được liệt kê kèm theo.
+ Tự sử dụng xy lanh tiêm insulin để điều trị bệnh;
+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp; + Không giới hạn tuổi tác;
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ ĐTĐ do các nguyên nhân khác;
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám đái tháo đường bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ
Thời gian tiến hành nghiên cứu được xác định từ tháng 9/2021 đến hết tháng 3/2022, bao gồm các bước xây đề cương, lấy mẫu và xử lý số liệu.
Phương pháp nghiên cứu và nội dung nghiên cứu
Cả hai mục tiêu đều sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Nghiên cứu thu thập toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ Các bệnh nhân này đã sử dụng xi lanh tiêm insulin từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2021 và thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của đề tài.
* Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh insulin
- Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng
Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng cho xy lanh tiêm insulin dựa trên tài liệu thông tin sản phẩm từ các hãng Sanofi, Novo Nordisk, Bioton, Eli Lilly và Wockhardt, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh Bảng kiểm sẽ tổng hợp các tiêu chí về xác nhận loại insulin, liều dùng, cách bảo quản và thao tác tiêm phù hợp với từng loại sản phẩm, đồng thời tham khảo quy trình tiêm insulin hướng dẫn cho bệnh nhân tại bệnh viện Nội dung tham chiếu từ các tài liệu hãng và hướng dẫn bệnh viện giúp nhân viên y tế kiểm tra trước khi tiêm, trong quá trình tiêm và sau tiêm, giảm thiểu sai lệch liều và biến chứng hạ đường huyết Bảng kiểm này hỗ trợ chuẩn hóa quy trình tiêm insulin và nâng cao an toàn chăm sóc người bệnh tại bệnh viện.
Tham khảo ý kiến của các bác sĩ và điều dưỡng về bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xi lanh tiêm insulin Từ đó tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng trên bệnh nhân ở từng thao tác, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả chăm sóc.
* Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến sai xót
Chúng tôi xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu và khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này, đồng thời xin ý kiến của bác sĩ và điều dưỡng tại khoa để đảm bảo tính đầy đủ, phù hợp và an toàn cho người bệnh Nội dung bảng câu hỏi và phương pháp triển khai được trình bày chi tiết trong Phụ lục 2.
* Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết
Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân (Phụ lục 3) dựa trên các hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có Bảng câu hỏi nhằm thu thập thông tin toàn diện về thời điểm xuất hiện, triệu chứng, mức độ nghiêm trọng, yếu tố kích hoạt và cách xử lý biến cố để đánh giá nguy cơ và hỗ trợ lâm sàng Nội dung được thiết kế phù hợp với chuẩn chẩn đoán và quản lý hạ đường huyết, đảm bảo tính tin cậy và dễ áp dụng trong thực tế chăm sóc bệnh nhân Việc tham chiếu các hướng dẫn hiện hành giúp câu hỏi có thể so sánh với các nghiên cứu khác và dễ tích hợp vào quy trình chăm sóc tại cơ sở y tế Phụ lục 3 xem bảng câu hỏi như một công cụ hỗ trợ quản lý bệnh nhân, nâng cao nhận thức về hạ đường huyết và tối ưu hóa can thiệp khi biến cố xảy ra.
* Thiết kế phiếu thu thập thông tin liên quan đến sử dụng insulin
Phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân được thiết kế gồm ba phần chính: thông tin cơ bản, thông tin về sức khỏe và thông tin về đợt điều trị ngoại trú gần nhất, đồng thời ghi nhận kết quả xét nghiệm được trình bày ở Phụ lục 1 để thuận tiện cho công tác theo dõi và quản lý tình trạng sức khỏe của người bệnh.
* Quy trình tiến hành thu thập số liệu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành phỏng vấn các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến hết tháng 12 năm 2021 Quy trình thu thập dữ liệu được trình bày chi tiết trong phần phương pháp nhằm đảm bảo tính minh bạch và khả năng tái lập của nghiên cứu.
- Bước 1: Bệnh nhân đến khám có chỉ định insulin được đưa vào mẫu nghiên cứu Thu thập các thông tin chung của bệnh nhân trong bệnh án (Phụ lục 1)
- Bước 2: Khảo sát các vấn đề liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin trên bệnh nhân (Phụ lục 2)
Bước 3: Phỏng vấn bệnh nhân về các vấn đề trong quá trình dùng thuốc insulin (Phụ lục 2, Phụ lục 3) Đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm được xác định bằng cách quan sát và thăm khám tại vị trí tiêm, tham khảo ý kiến bác sĩ.
Đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin được thực hiện ở bước 4 bằng quan sát trực tiếp các thao tác của bệnh nhân trên mô hình mẫu, và các thao tác này được đánh giá dựa trên bảng kiểm (Phụ lục 4) Bệnh nhân sẽ tiến hành tiêm trên mô hình mẫu gồm lọ tiêm chứa nước cất, loại xy lanh mà bệnh nhân đang sử dụng và gối tiêm mô phỏng gần giống da thật, nhằm đảm bảo đánh giá khách quan và an toàn.
Sau khi đánh giá, bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về kiến thức và lưu ý trong quá trình sử dụng và bảo quản insulin Đồng thời, họ được hướng dẫn cách sử dụng xy lanh tiêm insulin trên mô hình, dựa trên các hướng dẫn trong tờ thông tin sản phẩm để bảo đảm an toàn và tiêm đúng kỹ thuật.
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.4.1 Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng xy lanh tiêm insulin và bảo quản insulin
- Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
+ Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, BMI
+ Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh, thời gian phát hiện ĐTĐ, bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị ĐTĐ
Để mô tả đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân, bài viết tập trung vào các yếu tố chính: tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử dụng insulin, liều insulin, loại insulin, nồng độ insulin, số lần tiêm trong ngày, chiều dài kim tiêm và loại xy lanh tiêm insulin được sử dụng Việc phân tích những yếu tố này giúp đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết, sự phù hợp của phác đồ insulin với nhu cầu cá nhân và so sánh hiệu quả giữa các loại insulin cũng như các phương thức tiêm khác nhau Đồng thời, sự biến đổi của liều và tần suất tiêm theo thời gian phản ánh điều chỉnh điều trị nhằm tối ưu hóa nồng độ đường huyết, trong khi loại insulin và nồng độ insulin ảnh hưởng đến thời gian tác dụng và ổn định đường huyết Việc lựa chọn chiều dài kim tiêm và loại xy lanh tiêm insulin cũng tác động đến sự thoải mái và an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt ở các nhóm tuổi hoặc tình trạng sức khỏe khác nhau.
- Đặc điểm về bảo quản insulin: Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý
- Đặc điểm về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm:
+ Phân bố số vùng tiêm đƣợc sử dụng, tên vùng tiêm đƣợc sử dụng, vùng tiêm đƣợc dùng nhiều nhất
+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm
+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo
- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý
- Tần suất tái sử dụng, lý do tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân
- Phân tích kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin của bệnh nhân:
+ Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
+ Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xy lanh tiêm insulin
2.3.4.1 Phân tích ADR liên quan đến insulin
- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: tỷ lệ bệnh nhân theo các ngƣỡng HbA1c, glucose huyết đói
-Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR, số ADR, loại ADR tại chỗ tiêm
- Vị trí phì đại mô mỡ, tỷ lệ bệnh nhân, tần suất và lý do tiêm vào vị trí mô mỡ bị phì đại
-Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết
-Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết trầm trọng trong 6 tháng gần nhất
-Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
-Tỷ lệ bệnh nhân đo đường huyết và biện pháp xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm
2.3.5 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá ngay tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu thông qua chỉ số BMI Đánh giá thể trạng dựa trên giá trị BMI ở thời điểm khởi đầu nhằm xác định mức độ dinh dưỡng và tình trạng cơ thể của bệnh nhân BMI được tính theo công thức BMI = cân nặng / (chiều cao)^2 (kg/m^2) Việc xác định BMI ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu giúp so sánh sự biến đổi thể trạng giữa các đối tượng và hỗ trợ phân tích kết quả nghiên cứu.
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng sau:
Bảng 2.1: Phân loại mức độ gầy/ béo dựa vào chỉ số BMI
Phân loại Giá trị BMI ( Kg/m2)
* Mức độ kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đạt HbA1c < 7% (53mmol/mol) và không đạt HbA1c > 7%
* Đánh giá ADR hạ đường huyết
Ghi nhận ADR hạ đường huyết trên bệnh nhân, do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên
24 chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân
Một trường hợp hạ đường huyết được ghi nhận khi người bệnh có một trong các dấu hiệu sau: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh và trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ; có thể đi kèm rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức hoặc hôn mê, và người bệnh thường thấy đỡ hơn khi được xử trí theo đúng hướng dẫn xử trí hạ đường huyết.
Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [1], [2]
* Đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh insulin
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel, theo các biến và trường trong phiếu nghiên cứu Sau khi nhập liệu, nếu phát hiện giá trị bất thường sẽ được kiểm tra lại với phiếu gốc và chỉnh sửa cho đúng với phiếu gốc.
Trong thống kê mô tả, các biến định danh và biến phân hạng được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), phản ánh phần trăm tương ứng của từng nhóm Đối với biến liên tục, cách trình bày phụ thuộc vào phân phối dữ liệu: nếu dữ liệu tuân theo phân phối chuẩn, báo cáo bao gồm giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; nếu không phải phân phối chuẩn, báo cáo dùng trung vị và khoảng phân vị để mô tả sự phân bố và đặc trưng trung tâm của dữ liệu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng xy lanh tiêm insulin và bảo quản insulin
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Mẫu nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Phú Thọ, được tuyển chọn dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã quy định của đề tài Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1, nhằm mô tả đặc trưng dân số và phục vụ cho phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả điều trị trong nghiên cứu.
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Phân bố độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cho thấy phần lớn ở nhóm 40–65 tuổi, chiếm 54,6% Nhóm tuổi dưới 40 chiếm 0,7%, còn nhóm trên 65 tuổi chiếm 44,7%.
Về giới tính: tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ (nam: 56,7 %; nữ: 44,3%)
Về chỉ số khối cơ thể BMI, phân nhóm gầy chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,7% bệnh nhân Phân nhóm thừa cân có 08 bệnh nhân, chiếm 5,3% tổng số bệnh nhân được khảo sát.
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có một số đặc điểm về bệnh đƣợc thể hiện nhƣ sau:
Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân
Gia đình có người mắc ĐTĐ 53 (35,3) Gia đình không có người mắc ĐTĐ
Thời gian phát hiện ĐTĐ (Năm)
Trong nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân mắc ĐTĐ, phần lớn không có tiền sử gia đình mắc bệnh (64,7%) Ngoài ra, có 9 bệnh nhân (6,0%) không có bệnh lý mắc kèm.
103 (68,7%) bệnh nhân có 01 bệnh lý mắc kèm; 37 (24,6%) bệnh nhân có 02 bệnh lý mắc kèm; và có 01 (0,7%) bệnh nhân có 03 bệnh lý mắc kèm
Trong nhóm bệnh mắc kèm ở nghiên cứu, có 35 bệnh nhân (23,3%) mắc bệnh tăng huyết áp, 16 bệnh nhân (10,7%) mắc bệnh tăng lipid máu, và 129 bệnh nhân (86,0%) có các bệnh lý khác ngoài tăng huyết áp và tăng lipid máu Những số liệu này cho thấy tình trạng bệnh nền đa dạng và mức độ mắc kèm ở bệnh nhân khá cao, với nhiều trường hợp đồng thời mắc nhiều bệnh lý.
Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là trên 5 năm (62%)
3.1.3 Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng
Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thiết bị tiêm insulin là xy lanh chiếm 100%
Bảng 3.3: Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin đƣợc sử dụng Đặc điểm Số bệnh nhân( tỷ lệ %)
Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân sử dụng xy lanh 40 UI/ml tiêm insulin chiếm 86,7% tổng số bệnh nhân; 13,3% còn lại sử dụng xy lanh 100 UI/ml tiêm insulin 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng kim có chiều dài 12 mm.
3.1.4 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết
Việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân được biểu hiện qua hai thông số quan trọng là HbA1c và glucose huyết khi đói, và được trình bày như bảng sau để thuận tiện theo dõi mức đường huyết theo thời gian và đánh giá hiệu quả quản lý tiểu đường.
Bảng 3.4: Các đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết
Thông số Nhóm Số bệnh nhân( tỷ lệ %)
Trong 150 bệnh nhân được nghiên cứu, có 9 người có HbA1c được ghi nhận trong hồ sơ ngoại trú, tương đương 6% tổng mẫu; nhóm HbA1c ≥ 7 chiếm 6% tổng số bệnh nhân Đối với chỉ số Glucose huyết khi đói, phân bố cho thấy 32% bệnh nhân có đường huyết lúc đói ≤ 7,2 mmol/L và 68% có đường huyết lúc đói > 7,2 mmol/L.
3.1.5 Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.5: Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Số bệnh nhân( tỷ lệ%) (N = 150)
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Insulin đơn độc 110 (73,3) Insulin + thuốc uống: 40 (26,7)
- Metformin + Sulfonylure 20 (13,3) Thời gian điều trị bằng insulin
Trung bình (TB ± SD) 3,9 ± 4,5 Liều insulin
Trung bình (TB) UI/ ngày 41,3
Tổng số lần tiêm insulin trong ngày (N0)
Tổng số thuốc sử dụng/mỗi bệnh nhân (N0)
Nghiên cứu trên 150 bệnh nhân cho thấy phác đồ điều trị ĐTĐ được áp dụng như sau: insulin đơn trị liệu chiếm 73,3%; phần còn lại được điều trị bằng phác đồ kết hợp với thuốc uống gồm insulin + metformin 13,3% và insulin + metformin + sulfonylure 13,3%.
Trong nhóm bệnh nhân này, thời gian sử dụng insulin trung bình là 3,9 năm Liều insulin trung bình được sử dụng là 41,3 UI mỗi ngày Phần lớn bệnh nhân tiêm insulin hai lần mỗi ngày Tổng số thuốc mà bệnh nhân sử dụng trung bình là 2 loại thuốc, cho thấy phác đồ điều trị đi kèm insulin thường gồm hai loại thuốc.
Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng sau
Bảng 3.6: Đặc điểm về bảo quản insulin của bệnh nhân
Thông số Số bệnh nhân
Phù hợp Ngăn mát tủ lạnh 150 (100,0)
Chƣa phù hợp Nhiệt độ phòng 0 (0,0)
Phù hợp Nhiệt độ phòng 32 (21,3)
Chƣa phù hợp Ngăn mát tủ lạnh 118 (78,7)
Cách sử dụng Insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh (N = 118)
Lấy ra khỏi tủ lạnh và tiêm luôn 23 (19,5) Lấy ra khỏi tủ lạnh, làm ấm sau đó mới tiêm 95 (80,5)
Nhận xét cho thấy 100% bệnh nhân được phỏng vấn cho rằng cách bảo quản insulin khi chưa sử dụng là hợp lý; ngược lại, với insulin đang sử dụng, phần lớn bệnh nhân (78,7%) bảo quản không phù hợp và tiếp tục để trong ngăn mát tủ lạnh Trong số đó, ~19,5% (khoảng 23 bệnh nhân) lấy thuốc từ tủ lạnh và tiêm ngay mà không chờ cho thuốc hết lạnh.
3.1.7 Chế phẩm insulin và thời điểm tiêm insulin
Thông tin về thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin trong nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.7: Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin
Thông số Số lƣợng bệnh nhân
(N5) insulin tác dụng nhanh (Wosulin-R) 5 (3,2) insulin trộn, hỗn hợp
109 (70,3) insulin tác dụng chậm (Wosulin-N) 41 (26,5) Thời điểm tiêm insulin: insulin tác dụng nhanh (Wosulin-
Ngay trước hoặc sau ăn 0 (0,0)
Một thời điểm khác trong ngày 0 (0,0)
Thời điểm tiêm insulin: insulin trộn, hỗn hợp (Scilin
Ngay trước hoặc sau ăn 0 (0,0)
Một thời điểm khác trong ngày 0 (0,0)
Thời điểm tiêm insulin: insulin tác dụng chậm (Wosulin-
Thời điểm cố định trong ngày 41 (100,0)
Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân được chỉ định insulin trộn, Scilin M30 (30/70) chiếm 70,3%; insulin tác dụng chậm (Wosulin-N) 26,5%; còn lại insulin tác dụng nhanh (Wosulin-R) 3,2% Về thời điểm tiêm insulin, kết quả phỏng vấn cho thấy 100% bệnh nhân tiêm đúng thời điểm theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
3.1.8 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Việc lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8: Thực hành về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Thông số Số lƣợng BN (tỷ lệ %)
Số vùng tiêm đƣợc sử dụng
Vùng tiêm đƣợc sử dụng
Vùng tiêm hay đƣợc sử dụng nhất
Thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm (N0)
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ ngày
Thay đổi giữa các vùng 98 (68,1)
Thay đổi trong cùng 1 vùng 15 (10,4) Đổi vị trí bất kỳ 31 (21,5) Tiêm qua quần áo (N 150)
Phần lớn bệnh nhân đƣợc phỏng vấn có thói quen sử dụng 2 đến 3 vùng tiêm lần lƣợt là 61,3% và 34% Trong mẫu nghiên cứu có 7 (4,7%) bệnh nhân thực hiện tiêm
Trong số các mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân tiêm ở vùng bụng, chiếm 100% Vùng bụng được xem là khu vực sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 73,3% Tiếp theo là vùng đùi, cũng là khu vực tiêm phổ biến với 84%, trong khi có 18% bệnh nhân cho biết vùng đùi là nơi tiêm được lựa chọn nhiều nhất.
Mọi bệnh nhân được phỏng vấn đều cho biết có sự thay đổi vị trí tiêm Đối với những người tiêm ≥2 lần/ngày, sự thay đổi vị trí giữa các lần tiêm trong ngày thường diễn ra giữa các vùng tiêm, chiếm 68,1%.
- Không có bệnh nhân nào đƣợc phỏng vấn tiêm qua quần áo
3.1.9 Tái sử dụng đầu kim
Trong mẫu ngiên cứu đặc điểm bệnh nhân có tái sử dụng đầu kim đƣợc thể hiện trong bảng
Bảng 3.9: Đặc điểm tái sử dụng đầu kim của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân
Tái sử dụng đầu kim
Có tái sử dụng 150 (100,0) Không tái sử dụng 0 (0,0)
Tần suất tái sử dụng đầu kim (N0)
Lý do tái sử dụng đầu kim
Số lƣợng cấp không đủ 0 (0,0) Không biết mua ở đâu 0 (0,0) Không có tiền mua thêm 47 (31,3)
Trong mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đều tái sử dụng đầu kim (100,0%)
Tần suất tái sử dụng đầu kim ở mức 1 lần chiếm tỷ lệ tương đối cao, với 131 bệnh nhân (87,3%) Bệnh nhân tái sử dụng đầu kim nhiều nhất là 4 lần, chiếm 10% với 15 bệnh nhân.
Phân tích ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin
3.2.1.Các đặc điểm về ADR tại chỗ
Các đặc điểm về ADR tại chỗ đƣợc thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.10: Đặc điểm về ADR tại chỗ tiêm Đặc điểm ADR tại chỗ tiêm Số bệnh nhân
Chƣa gặp ADR 0 (0,0) Đã gặp ADR (N0)
Loại ADR tại vị trí tiêm (N0)
Loạn dƣỡng mỡ (phì đại mô mỡ)
Có tới 93,3% bệnh nhân gặp ít nhất một ADR tại vị trí tiêm Các ADR tại vị trí tiêm phổ biến nhất là bầm tím (48,0%) và đau, ngứa (44,0%), tiếp đến là loạn dưỡng mỡ (28,7%).
3.2.2.Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ
Bảng 3.11: Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Vị trí bị phì đại mô mỡ
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ (N = 43)
Tần suất tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ
Thường xuyên( hàng ngày) 0 (0,0) Thỉnh thoảng (hàng tuần) 28 (87,5) Hiếm khi (hàng tháng) 4 (12,5)
Ngẫu nhiên vào vị trí này 18 (56,3)
Trong 150 bệnh nhân được nghiên cứu, 43 người gặp ADR phì đại mô mỡ Vị trí phì đại phổ biến nhất là vùng bụng (81,3%), tiếp theo là vùng đùi (14,0%) và vùng cánh tay có tỷ lệ thấp nhất (4,7%) Bệnh nhân tiếp tục tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ với tần suất thỉnh thoảng (hàng tuần) là 87,5% và hiếm khi (hàng tháng) là 12,5%.
Phỏng vấn bệnh nhân về lý do tiêm vào vị trí phì đại mô mỡ cho thấy 56,3% cho rằng nguyên nhân là ngẫu nhiên, trong khi 34,4% cho biết họ không biết nguyên nhân Những kết quả này cho thấy sự chiếm ưu thế của lý do ngẫu nhiên và sự thiếu thông tin ở người tiêm tại vùng phì đại mô mỡ, từ đó gợi ý cần tăng cường cung cấp thông tin và giám sát an toàn khi thực hiện tiêm ở khu vực này.
3.2.3.Đặc điểm về ADR hạ đường huyết
*Tần suất hạ đường huyết nặng của bệnh nhân
Trong 06 tháng gần đây, tỷ lệ BN gặp biến cố hạ đường huyết thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.12: Đặc điểm về ADR hạ đường huyết nặng Đặc điểm Số bệnh nhân
Hạ đường huyết nặng trong
Trong 6 tháng gần nhất, phần lớn bệnh nhân đƣợc phỏng vấn chƣa gặp các cơn hạ đường huyết nặng 94,0% Có 6,0% số bệnh nhân phỏng vấn đã gặp các cơn hạ đường huyết nặng Trong đó chủ yếu là đã gặp 1 lần (4,7%)
Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm
Trong 01 tháng gần nhất, tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm của bệnh nhân đƣợc mô tả trong bảng sau:
Bảng 3.13: Đặc điểm về ADR hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm
Số bệnh nhân (tỷ lệ %) (N = 150)
Hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần nhất (N0)
Hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
Trong 1 tháng gần nhất có 46,7% bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng và 11,3% số bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm
Những đặc điểm xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc xảy ra vào ban đêm được mô tả trong bảng, nhằm nhận diện nhanh triệu chứng, xác định mức độ can thiệp và đảm bảo an toàn cho người bệnh Đối với từng bệnh nhân, các hướng dẫn xử trí liên quan đến hạ đường huyết nhẹ và ban đêm được trình bày rõ ràng để có thể điều chỉnh liều và quản lý đường huyết một cách hiệu quả.
Bảng 3.14: Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %) Đo đường huyết
Uống nước đường/viên đường 67 (44,7) Uống nước trái cây/ mật ong/ sữa
77 (51,3) Ăn bánh kẹo ngọt 139 (92,7) Ăn một bữa ăn 39 (26,0)
Trong mẫu nghiên cứu, khi có dấu hiệu nghi ngờ bị hạ đường huyết, đa số bệnh nhân không đo đường huyết (100,0%) Về cách xử trí khi nghi ngờ hạ đường huyết, 92,7% bệnh nhân ăn bánh, kẹo ngọt; 44,7% uống nước đường; 51,3% xử trí bằng cách uống nước trái cây/mật ong/sữa; và 26,0% chọn một bữa ăn nhẹ.