HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ update

Phân loại đột quị• Đột quị thiếu máu 75-80% “Nhồi máu não” – Tắc nghẽn: • Huyết khối • Thuyên tắc– Tuần hoàn trước • Tắc động mạch cảnh trong liên quan với bán cầu đại não.. Phân loại độ

HÌNH ẢNH HỌC TRONG

ĐỘT QUỊ

BS CAO THIÊN TƯỢNG

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Vachha & Schaefer, Radiol Clin N Am - (2015)

Đm não sau

Đm thân nền

Đm cột sống trái

Đột quị

đột ngột chức năng thần

kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não

Bệnh mạch máu não

bệnh lý trong tuần hoàn hoặc mạch máu não.

• Dãn/lớn

• Hẹp/tắc

• Vỡ mạch máu

Bệnh mạch máu não

• Hiệu ứng choán chỗ

• Thiếu máu/nhồi máu

• Xuất huyết

Bệnh mạch máu não

Phân loại đột quị

• Đột quị thiếu máu (75-80% “Nhồi máu não”)

– Tắc nghẽn:

• Huyết khối

• Thuyên tắc– Tuần hoàn trước

• Tắc động mạch cảnh trong liên quan với bán cầu đại não

– Tuần hoàn sau

• Phân bố động mạch cột sống-thân nền liên quan với thân não hoặc tiểu não

Phân loại đột quị

• Đột quị xuất huyết

– Dưới nhện

• Phình mạch (thường gặp nhất)

• Dị dạng động tĩnh mạch não– Trong não

• Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

• Bệnh mạch máu dạng bột ở người già

Sinh lý bệnh

• Thiếu máu  thiếu hụt các chất chuyển hóa

• Suy yếu kênh Na+/K+ trong tế bào.

• Gây phù độc tế bào: Kéo nước vào khoang nội bào.

• Hẹp khoang ngoại bào

• Hạn chế khuếch tán nước trong tế bào

Suy bơm Na-K

Ca  Ca vào nội bào

 tổn thương ti thể và

vỡ tế bào

ADP: adenosin diphosphate

Pi: chất ức chế proteinase

Chọn lựa CT hay MRI trong đánh

giá đột quị cấp?

• Phụ thuộc vào cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên môn

• Chọn lựa hình ảnh dựa và các yếu tố

– Có sẵn CT/MRI

– Sự ưa thích của BS thần kinh học

– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo nhịp, dị ứng thuốc cản quang)

– Thông tin sinh lý

– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu

– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

• Phát hiện xuất huyết

– CT không cản quang– MRI (FLAIR, GRE, SWI)

Hình ảnh đột quị

• Đánh giá 4P

– Mạch máu (Pipe): CTA hoặc MRA

– Tưới máu (Perfusion): CTP hoặc MRP

– Nhu mô (Parenchyme): DWI hoặc CTP

– Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)

• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu

• CTP: bất tương hợp CBV vs MTT hoặc CBF

Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu

bình (MTT) Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đánh giá nhu mô

• CT và MRI có thể cho thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu

– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

• Thời gian vàng

Vai trò của CT trong đột quỵ

CT không cản quang

• Có sẵn

• Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định ly giải huyết khối)

• Phát hiện thiếu máu cấp

Đột quị thiếu máu

Đặc điểm

• 80% đột quị là thiếu máu

-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)

-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết

-Thuyên tắc do tim (20%)

-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)

• Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên tắc

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)

• CT không cản quang có độ nhạy <20% trong 3 giờ đầu

• CT không cản quang có thể bình thường # 60%

• CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa, trong

3 giờ đầu

• Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối cấp

trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp

• Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa cấp

• Mất dải băng thùy đảo

• Mất phân biệt chất xám-trắng

Nhồi máu cấp

• 12-24 giờ (độ nhạy 57-71%)

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

• 1-7 ngày

-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%) do phù độc

tế bào

-Hiệu ứng choán chỗ

-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)

• Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất (ex vacuo)

• Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do nhuyễn não

Đột quị thiếu máu

CT

Hiệu ứng “sương mù”

• Một vài ngày đến vài tuần sau nhồi máu, giảm đậm độ

đồng đậm độ với mô não xung quanh Hiệu ứng sương mù

• Do hiệu ứng xâm nhập đại thực bào, tăng sinh mao mạch, đôi khi do thoát mạch các tế bào máu qua thành mạch bị tổn thương,

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

• Cạm bẫy: Tăng hematocrit, xơ vữa

• Không được dùng làm tiêu chuẩn để quyết định điều trị

(guidelines AHA 2018)

• Dùng làm yếu tố tiên lượng, dự báo đáp ứng kém nếu chỉ dùng

ly giải huyết khối đường TM

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

Mất phân biệt chất xám-trắng trong 3 giờ đầu (50-

70%)

Đặt cửa sổ đúng

Điều chỉnh độ rộng cửa sổ [8-10 HU] và tâm cửa sổ [30-35HU] giúp chẩn đoán đột quị tối cấp trên CT

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

2 giờ 4 giờ 24 giờ

24 giờ

7 giờ

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Tăng quang hồi não

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán

trên

Nhồi máu tiểu

watershed phía sau phải

Nhồi máu động

mạch não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Nhồi máu

mạn vùng

watershed

Nhồi máu mạn đm não sau

Diễn tiến các dấu hiệu CT trong nhồi máu não

Tối câp

< 12 h

Cấp 12-24h

1-3 ngày 4-7 ngày 1-8 tuần Hàng

Tăng đậm độ

đm Mất phân biệt chất

xám/trắng

Vùng giảm đậm độ hình chêm

Hiệu ứng choán chỗ Giảm hiệu ứng choán

chỗ

Giảm thể tích

Xóa mờ nhân

bèo (dấu hiệu

dải băng thùy

Thang điểm CT ASPECTS (the A lberta

• Lãnh thổ động mạch não giữa được chia ra 10 vùng, mỗi vùng một điểm

• Bình thường 10 điểm

• Tổn thương một vùng bị trừ một điểm

• ASPECTS có ưu điểm hơn quy luật 1/3 động mạch não giữa

Sơ đồ 10 vùng phân bố của động mạch

não giữa

Cách tính điểm ASPECTS

• Các nhân dưới hạch nền

– M1 : Nắp trán -1

– M2 : Thùy thái dương trước -1

– M3 : Thùy thái dương sau -1

Tổng điểm ASPECTS 10

T ổn thương vùng M1,

thùy đảo và nhân bèo

trái

ASPECTS =7 điểm

Phân loại nhồi máu chuyển dạng xuất huyết

Theo The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)

HI1: Đốm xuất

huyết nhỏ trong

vùng nhồi máu

HI2: Đốm xuất huyết hợp lưu trong vùng nhồi máu, không hiệu ứng choán chỗ

PI1: xuất huyết<30% vùng nhồi máu

PI2: xuất huyết>30% vùng nhồi máu, có hiệu ứng choán chỗ

Tóm lại Đột quị thiếu máu cấp-NECT

• Tăng đậm độ động mạch não giữa

Thiếu máu cấp

MRI

• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

• Dấu hiệu bàng hệ mạch máu trên FLAIR (tăng tín hiệu mạch máu) là dấu hiệu để phát hiện tắc mạch máu đoạn gần (độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 86%*)

*Cheng B, Ebinger M, Kufner A, Köhrmann M, Wu O, Kang DW, et

al Hyperintense vessels on acute stroke fluid-attenuated

inversion recovery imaging: associations with clinical and other MRI findings Stroke 2012;43:2957–2961.

Bàng hệ mạch máu trên FLAIR

Tăng tín hiệu mạch máu trên FLAIR trong đột qụi thiếu máu cấp  Có tắc mạch đoạn gần

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

Nhận diện tắc đoạn gần

Time-of-flight MRA

• Mất tín hiệu (TOF) • T1in hiệu thấp trong động

mạch “dấu hiệu nhạy từ”

Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR

• Tắc động mạch có tín hiệu

cao trong đột quị cấp

• Dấu hiệu sớm của tắc động

mạch lớn ngay sau khi bị

Toyoda K, Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion recovery

intraarterial signal: an early sign of hyperacute cerebral

ischemia AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1021–1029.

Vai trò của MRI trong đột quỵ:

MR khuếch tán (DWI)

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến

(ADC map).

• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu

không hồi phục

DWI bình thường/ADC bình thường Cao / Giảm

Nhồi máu cấp

Bình thường

Chưa được biết rõ

• Giảm khoang ngoại bào

• Phù nội bào

• Khử cực màng và giảm tính thấm màng tế bào

• Tăng trạng thái uốn khúc của các đường khuếch tán ngoại bào

• Ảnh hưởng nhiệt độ

• Cô đọng sợi trục

Cơ chế hạn chế khuếch tán trong đột quị cấp

• Có thể kéo dài > 50 ngày

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Nhồi máu mạn

DWI

b=1000s/mm2

ADC

T2WI DWI ADC CT

Tối cấp Tranh tối tranh sáng Không thay

đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi

Cấp Phù độc tế bào Không thay

đổi Cao Giảm Không thay đổi

Phù do mạch và độc tế bào Cao nhẹ Cao rõ Giảm rõ ThấpBán cấp Phù độc tế bào> Cao Cao Giảm Thấp

= Cao Đồng; giả bình thường Thấp < Phù do mạch Cao Thấp Tăng Thấp Mạn Hoại tử & tăng sinh tk

• Nhạy hơn và chính xác hơn CT hoặc T2WI trong phát hiện mô tổn thương không hồi phục

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism

(1998) 18, 583–609

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

Thay đổi DWI kín đáo có khả năng phục hồi với điều trị

tái tưới máu sớm

Thuyên tắc MCA M1 trái

1 hrs sau khởi phát

Ly giải huyết khối đường TM tPA

7 hrs Tái thông MCA M1 trái.

• DWI cao ở vùng động mạch thể

vân ngoài trái

 DWI cao biến mất do tái tưới máu trực tiếp.

Li giải huyết khối tPA IV

MRI khuếch tán ưu thế trong phát hiện mô tổn thương

• Tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC xảy ra trong vòng 30 phút đầu

• Thuyên tắc > Xơ vữa > lỗ khuyết

• Nhạy hơn và chính xác hơn CT, trong phát hiện tổn thương mô không hồi phục

• Gần 100% độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán đột quị thiếu máu cấp

• Phương pháp tốt nhất để nhận diện lõi thiếu máu trong giai đoạn sớm

Thuyên tắc từ tim 1.5 hrs sau khởi

phát

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow &

Metabolism (1998) 18, 583–609

CT so với MRI DWI

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

• So sánh (mismatch) dùng để xác định thời gian khởi phát

trong đột qụi cấp với giá trị dự báo dương tương đối cao

• Cải thiện kết qủa điều trị ly giải huyết khối rtPA ở các bệnh nhân không rõ thời gian khởi phát

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol 2015 Mar-Apr; 16(2): 372–390

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

Nam 30 tuổi đột ngột liệt nửa người phải

• FLAIR kết hợp với DWI có thể giúp dự báo vùng nguy cơ nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu)

• FLAIR đóng vai trò quan trọng việc quyết định bệnh nhân có cần khảo sát tưới máu hay không

 “Bất tương hợp DWI-tín hiệu FLAIR trong động mạch” gợi ý “bất tương hợp DWI-tưới máu”

So sánh (mismatch) giữa DWI-FLAIR

Tính thể tích nhồi máu trên DWI

A X B X C/2

DWI đo thể tích mô nhồi máu cấp chính xác nhất

Đánh giá mạch máu

CTA và MRA

Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ

• Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA nguồn (CTA-SI)

• Mô tả huyết khối nội mạch

• Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ.

BN nữ 88 tuổi nhập viện với liệt ½ người trái và mất vận ngôn cấp, 90 phút sau khởi bệnh

Rohit Bhatia et al Stroke 2011;42:1575-1580

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved.

Xác định lõi nhồi máu dựa vào CTA nguồn (CTA-SI)

Tắc động mạch não giữa trái

và bàng hệ

mạch máu trên CTA

Phân độ bàng hệ mạch máu trên CTA đa pha

Độ 0

Độ 2

Độ 4

Raymond and Schaefer, Topics in Magnetic Resonance Imaging , Volume 26, Number 2, April 2017

• Đánh giá tắc mạch do huyết khối

• MRA TOF

• MRA có Gd, đánh giá tuần hoàn trong và ngoài sọ.

Vai trò của MRI trong đột quỵ

MRA

Hạn chế của MRA-TOF trong hẹp

đm nội sọ

• Đánh giá qua mức độ hẹp

• Độ phân giải không gian kém so với CTA và DSA

– Hình ảnh mạch máu không thể tin cậy khi đường kính lòng

< 1mm

• Nhạy với ảnh giả do dòng xoáy (turbulent flow), hầu như

luôn có trong hẹp mạch máu nội sọ

– Độ uốn khúc bình thường có thể gây ra dòng xoáy và giả hẹp trên hình MRA-TOF

Tưới máu và vùng tranh tối tranh sáng

CT và MRI tưới máu

• Thể tích máu não (CBV):

– Thể tích máu trong một đơn vị mô não

– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô não/phút

• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch

– Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

Các thông số CT tưới máu

CBF= CBV/MTT

Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng

• Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

• Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

CT tưới máu: Lý giải

• Wintermark và cs cho rằng: trong chẩn đoán đột quị thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF là đặc hiệu nhất

• Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm Trong vùng tranh tối tranh sáng, CBF giảm, CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần hoàn bàng hệ Vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g.

• Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT cao trên 145% so với đối bên trừ đi vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g

Bản đồ CT tưới máu não

Đ t quỵ cấp ở b nh nhân nam 65 tuổi li t ½ người trái Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng ộ ệ ệ máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hi n di n của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và ệ ệ vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và tăng thời gian chuyển tiếp trung bình là vùng

tranh tối tranh sáng

MTT

• Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.

• Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Vai trò của

MR tưới máu (perfusion-Weighted MR

imaging) MRI trong đột quỵ

Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới

máu

mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới

máu =mô nhồi máu không hồi phục Bất thường

tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu được (penumbra)  ĐiỀU TRỊ.

không hồi phục, không có vùng penumbra 

KHÔNG ĐiỀU TRỊ.

của mô thiếu máu.

DWI PWI

S Grand et al Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

Chụp mạch CTHình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA)Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu

hi u hình ảnh khuếch ệtán và tưới máu

Ưu điểm và hạn chế của CT và MRI trong đánh giá đ t quỵ ô cấp

Có sẵn

Thời gian khảo sát

An toàn với bệnh nhân về vật dụng

kim loại

Thuận lợi cho bệnh nhân cấp cứu

Nhạy với phát hiện xuất huyết

Nhạy với phát hiện nhồi máu cấp

Phân biệt nhồi máu với giống đột

+ ++ (GRE, SWI)++ (DWI)

-++

-Các điểm tóm tắt

• Hình ảnh học là yêu cầu khẩn cấp để loại trừ xuất huyết và bệnh lý giống đột quị, định lượng mô nhồi máu và chọn lựa bệnh nhân thích hợp để điều trị lý giải huyết khối

• NECT và GRE MRI có độ chính xác như nhau trong chẩn đoán xuất huyết cấp nhưng NECT thường được dùng để quyết

định điều trị tPA tĩnh mạch

• DWI là tiêu chuẩn vàng với lõi nhồi máu và nhạy hơn hẳn

NECT

• Huyết khối trong động mạch có thể phát hiện bằng dấu tăng đậm độ mạch máu trên NECT và giảm tín hiệu trên T2* (GRE

và SWI)

• Đối với bệnh nhân đột quị không rõ thời gian khởi phát nhồi máu thấy trên DWI và ADC nhưng ít thấy tăng tín hiệu trên FLAIR gợi ý đột quị < 6 giờ

Các điểm tóm tắt

• CTA > MRA MRA-TOF đánh giá mạch máu nội sọ và ở những

bn không thể dung thuốc cản quang

• CTA tốt nhất trong đánh giá bàng hệ Tăng tín hiệu mạch máu trên FLAIR cũng cung cấp thông tín về bàng hệ

Các điểm tóm tắt

• CTP làm tăng phát hiện thiếu máu so với NCCT và CTA-SI

• CTP và MRP có thể dùng để phát hiện vùng tranh tối tranh sáng

Các điểm tóm tắt

Qui trình hình ảnh đột quỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giơ

NECT/MRI thương quy+DWI

Xuất huyết Không xuất huyết

Không điều tri 3-6 giơ

Ly giải huyết khối TM CTA+CTP/MRA+PWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Xem xét điều tri IA Không thể điều tri IA

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giơ

Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Srinivasan et al, State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke, RadioGraphics 2006;

26:S75–S95