HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ dhyd

Các lãnh thổ phân bố mạch máuNhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước... Các lãnh thổ phân bố mạch máuNhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận độ

HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QỤI VÀ BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO CẤP

BS CAO THIÊN TƯỢNG

Khoa CĐHA-BVCR

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động mạch não trước

Đm não sau

Đm thân nền

Đm cột sống trái

Đột quị

• Là sự suy giảm hoặc mất

đột ngột chức năng thần

kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não

Bệnh mạch máu não

• Bất thường não do quá trình bệnh lý trong tuần hoàn hoặc mạch máu não.

• Dãn/lớn

• Hẹp/tắc

• Vỡ mạch máu

Bệnh mạch máu não

• Hiệu ứng choán chỗ

• Thiếu máu/nhồi máu

• Xuất huyết

Bệnh mạch máu não

Phân loại đột quị

• Đột quị thiếu máu (75-80% “Nhồi máu não”)

– Tắc nghẽn:

• Huyết khối

• Thuyên tắc

– Tuần hoàn trước

• Tắc động mạch cảnh trong liên quan với bán cầu đại não.

– Tuần hoàn sau

• Phân bố động mạch cột sống-thân nền liên quan với thân não hoặc tiểu não.

Phân loại đột quị

• Đột quị xuất huyết

– Dưới nhện

• Phình mạch (thường gặp nhất)

• Dị dạng động tĩnh mạch não

– Trong não

• Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

• Bệnh mạch máu dạng bột ở người già

Sinh lý bệnh

• Thiếu máu  thiếu hụt các chất chuyển hóa

• Suy yếu kênh Na+/K+ trong tế bào

• Gây phù độc tế bào: Kéo nước vào khoang nội bào

• Hẹp khoang ngoại bào

• Hạn chế khuếch tán nước trong tế bào

Suy bơm Na-K

Pi: chất ức chế proteinase

Suy bơm Ca

• Khử cực tế bào sau nhồi

máu  giải phóng

glutamate  mở kênh

Ca  Ca vào nội bào

• Nồng độ Ca nội bào cao

 tổn thương ti thể và

vỡ tế bào

ADP: adenosin diphosphate

Pi: chất ức chế proteinase

Chọn lựa CT hay MRI trong đánh

– Sự ưa thích của BS thần kinh học

– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo nhịp,

dị ứng thuốc cản quang).

– Thông tin sinh lý

– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu

– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

• Phát hiện xuất huyết

Hình ảnh đột quị

• Đánh giá 4P

– Mạch máu ( P ipe): CTA hoặc MRA

– Tưới máu ( P erfusion): CTP hoặc MRP

– Nhu mô ( P arenchyme): DWI hoặc CTP

– Vùng tranh tối tranh sáng ( P enumbra)

• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu

• CTP: bất tương hợp CBV vs MTT hoặc CBF

Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đánh giá nhu mô

• CT và MRI có thể cho thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu

– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

• Thời gian vàng

Vai trò của CT trong đột quỵ

Đột quị thiếu máu

Đặc điểm

• 80% đột quị là thiếu máu

-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)

-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết-Thuyên tắc do tim (20%)

-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)

• Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc

thuyên tắc

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)

• CT không cản quang có thể bình thường # 60%

• CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa, trong

3 giờ đầu

• Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối cấp

trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp

• Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa cấp

• Mất dải băng thùy đảo

• Mất phân biệt chất xám-trắng

Nhồi máu cấp

• 12-24 giờ

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

• 1-7 ngày

-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%) do phù độc

tế bào

-Hiệu ứng choán chỗ

-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)

Đột quị thiếu máu

CT

Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)

• Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất (ex vacuo)

• Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do nhuyễn não

Đột quị thiếu máu

CT

Hiệu ứng “sương mù”

• Một vài ngày đến vài tuần sau nhồi máu, giảm đậm độ đồng đậm độ với mô não xung

quanh Hiệu ứng sương mù

• Do hiệu ứng xâm nhập đại thực bào, tăng sinh mao mạch, đôi khi do thoát mạch các tế bào máu qua thành mạch bị tổn thương,

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

35-50%

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

Mất phân biệt chất xám-trắng trong 3 giờ đầu (50-

70%)

Đặt cửa sổ đúng

Điều chỉnh độ rộng cửa sổ [8-10 HU] và tâm cửa sổ [30-35HU] giúp chẩn đoán đột quị tối cấp trên CT

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

2 giờ 4 giờ 24 giờ

24 giờ

7 giờ

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Tăng quang hồi não

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán

trên

Nhồi máu tiểu

watershed phía sau phải

Nhồi máu động

mạch não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Nhồi máu

mạn vùng

watershed

Nhồi máu mạn đm não sau

Diễn tiến các dấu hiệu CT trong nhồi máu não

Tối câp

< 12 h

Cấp 12-24h

1-3 ngày 4-7 ngày 1-8 tuần Hàng

năm 60% bình

tháng-thường Đậm độ thấp hạch

nền

Hiệu ứng choán chỗ tăng

Tăng quang hồi não

Tăng quang tồn tại

Nhuyễn não

Tăng đậm

độ đm Mất phân biệt chất

xám/trắng

Vùng giảm đậm

độ hình chêm

Hiệu ứng choán chỗ Giảm hiệu ứng choán

chỗ

Giảm thể tích

Phù Đóng vôi

thoáng qua

Đóng vôi (hiếm)

Mất phân

biệt chất

xám/trắng

Xóa rãnh

Thang điểm CT ASPECTS (the A lberta

S troke P rogram E arly CT S core)

• Lãnh thổ động mạch não giữa được chia ra 10 vùng, mỗi vùng một điểm

• Bình thường 10 điểm

• Tổn thương một vùng bị trừ một điểm

• ASPECTS có ưu điểm hơn quy luật 1/3 động mạch não giữa

Sơ đồ 10 vùng phân bố của động mạch

não giữa

Tổn thương vùng M1,

thùy đảo và nhân bèo

trái

ASPECTS =7 điểm

Tóm lại Đột quị thiếu máu cấp-NECT

Thiếu máu cấp

MRI

• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

• “Bàng hệ mạch máu”

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map)

• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi

máu không hồi phục

Vai trò của MRI trong đột quỵ

MR khuếch tán (DWI)

• Độ nhạy gần 95%

• DWI bất thường trong vài phút

• Giảm trong vòng 10-14 ngày

• Có thể kéo dài > 50 ngày

• ADC chính xác hơn DWI

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Đánh giá mạch máu

CTA và MRA

• Mô tả huyết khối nội mạch

• Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ

Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ

1997;18:1011-• Đánh giá tắc mạch do huyết khối

Hạn chế của MRA-TOF trong hẹp

• Nhạy với ảnh giả do dòng xoáy (turbulent

flow), hầu như luôn có trong hẹp mạch máu nội sọ

– Độ uốn khúc bình thường có thể gây ra dòng xoáy

và giả hẹp trên hình MRA-TOF

Tưới máu và vùng tranh tối tranh sáng

CT và MRI tưới máu

• Thể tích máu não (CBV):

– Thể tích máu trong một đơn vị mô não.

• Dòng máu não (CBF):

– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô não/phút.

• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch.

• Thời gian tăng quang đỉnh:

– Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng ROI

Các thông số CT tưới máu

CBF= CBV/MTT

Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng

• Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

• Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

CT tưới máu: Lý giải

• Wintermark và cs cho rằng: trong chẩn đoán đột quị thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF là đặc

Bản đồ CT tưới máu não

Đ t quỵ cấp ở b nh nhân nam 65 tuổi li t ½ người trái Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng ộ ệ ệ máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hi n di n của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và ệ ệ vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và tăng thời gian chuyển tiếp trung bình là vùng

tranh tối tranh sáng

MTT

• Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.

• Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Vai trò của

MR tưới máu (perfusion-Weighted MR

imaging) MRI trong đột quỵ

Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới

• Tổn thương trên hình khuếch tán=tưới máu 

nhồi máu không hồi phục, không có vùng penumbra  KHÔNG ĐiỀU TRỊ.

• Tổn thương khuếch tán>tưới máu  tái tưới máu sớm của mô thiếu máu.

DWI PWI

S Grand et al Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

Chụp mạch CT Hình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA) Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán

và tưới máu

So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Có sẵn

Thời gian khảo sát

(phút)

Thể tích hình ảnh để

khảo sát tưới máu

Nguy cơ chiếu xạ

bệnh nhân

Thuốc cản quang

Tốt 5 2-4cm Bức xạ ion hoá liên quan với nguy cơ gây ung thư

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản vệ cao và tác dụng độc trên thận.

Đẹp 15 Toàn bộ não Bức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Qui trình hình ảnh đột quỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giơ

NECT/MRI thương quy+DWI

Xuất huyết Không xuất huyết

Không điều tri 3-6 giơ

Ly giải huyết khối TM CTA+CTP/MRA+PWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Xem xét điều tri IA Không thể điều tri IA

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giơ

Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Nhồi máu vùng giáp ranh (watershed)

• Vùng giáp ranh là vùng nằm ở chỗ nối hai vùng cấp máu khác nhau

• Nhồi máu vùng giáp ranh được nêu lên lần

đầu năm 1883

• Chiếm 10% nhồi máu não

Phân loại

• Nhồi máu vùng biên ngoài (vỏ não)

-Vỏ não trán (giữa động mạch não trước và não giữa)

-Vỏ não chẩm (giữa động mạch não giữa và não sau)

-Chất trắng cạnh đường giữa (giữa động mạch não trước và não giữa)

• Nhồi máu vùng biên trong (dưới vỏ)

-Giữa động mạch đậu vân và não giữa.

-Giữa động mạch đậu vân và não trước.

-Giữa động mạch Heubner và não trước.

-Giữa động mạch mạng mạch trước và não giữa.

- Giữa động mạch mạng mạch trước và não sau

Nhồi máu lỗ khuyết

• Nhồi máu các mạch máu nhỏ, ổ nhồi máu < 1.5cm và thường tạo hốc

• Do cục huyết khối hoặc thuyên tắc được cấu tạo bởi tiểu cầu hoặc fibrin trên nền hẹp mạch máu nhỏ do

xơ vữa

• Phân bố tận của các mạch máu xuyên (đậu vân,

xuyên đồi thị, xuyên cầu não, động mạch quặt ngược Heubner)

• Chẩn đoán phân biệt: rộng khoang Virchow-Robin, Nerocysticercosis

Nhồi máu lỗ

khuyết

Điều trị đột quị

• Điều trị: n i khoa, ngoại khoa, can thi p n i ộ ệ ộ

mạch

• Điều trị đ t quị thiếu máu cấp:ộ

– Tiêu sợi huyết tĩnh mạch: 3 - 4,5 giờ (5%)

– Tiêu sợi huyết đ ng mạch: 6 giờ ộ

– Lấy huyết khối bằng dụng cụ: 8 - 24 giờ

• Kỹ thuật mới

• Hiệu quả

Karel L Furie , Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline 2011

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

1 Đ t ống thông dân đường ă

2 Luồn vi dây dân và vi ống

thông qua cục huyết khối

3 Luồn và bung dụng cụ lấy

huyết khối

4 Rút vi ống thông + Solitaire +

huyết khối

5 Chụp mạch kiểm tra

Chỉ định

• Tắc nhánh lớn động mạch não:

– Tuần hoàn não trước: 8 giờ

– Tuần hoàn não sau: đến 24 giờ

• B nh nhân có chống chỉ định hay thất bại sau ệkhi dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay

đ ng mạchộ

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

Chống chỉ định

• HATT > 185 mmHg hoặc HATTr > 110 mmHg

• XH nội sọ

• Dấu hiệu thần kinh tiến triển nhanh chóng

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và giảm tưới máu nhánh

xa động mạch não giữa (T)

Đặt dụng cụ, lấy huyết khối (a, b) và huyết khối lúc lấy ra (c)

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (T)

và tưới máu bình thường nhánh xa động mạch não giữa (T)

Ngày thứ 5 MRA :

tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (T)

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ ngươi (P): tay 0/5, chân 2/5

- NIHSS: 8đ

- TICI: 0

- Sức cơ tay 2/5, chân 4/5

- NIHSS: 1đ

- TICI: 3

- Yếu kín đáo (P): sức cơ

4+/5

- NIHSS: 1đ

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và não giữa (P) đoạn M1

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) Đoạn M1 não giữa (P) còn tắc hoàn toán

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và đoạn M1 não giữa (P)

Trước can thiệp

Sau can thiệp 1

Sau can thiệp 2

Huyết khối hút ra

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng:

Hình ảnh:

- Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5, chân 0/5

2/5

- NIHSS 1đ

Ng V D., Nam, 30t,

SNV: 228

Liệt ½ (T), sức cơ 2/5

Tắc hoàn toàn động mạch não giữa M1 (P)

Tái thông hoàn toàn M1 bên (P)

Trường hợp 3

• BN: nam, 42t

• Nhập viện 17/01/2014, sau 02 giơ khởi phát

• Lâm sàng:

– Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5, chân 2/5

– Giảm cảm giác ½ ngươi (T) – NIHSS: 11 đ

Trường hợp 4

Nhồi máu não cấp bán cầu (P) Tắc hoàn toàn nhánh M1 động mạch não giữa (P)

Trước can thiệp

Tắc không hoàn toàn

xa (TICI 2b)

Diễn tiến Trước can thiệp Sau can thiệp Xuất viện

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ ngươi (T): tay 0/5, chân 2/5

- Giảm cảm giác

ĐiỀU TRỊ ĐỘT QUỊ ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

• Tắc mạch máu lớn đáp ứng kém với tiêu sợi

– Giá trị cao

– Giảm nguy cơ b/c XH não và toàn thân

– Kéo dài cửa sổ điều trị (6 giờ)

– Hạn chế: thời gian, chống chỉ định, …  lấy huyết khối bằng dụng cụ

Leary MC et al Ann Emerg Med 2003;41:838–846

Lấy huyết khối bằng dụng cụ:

•Kéo dài cửa sổ điều trị: 8 giờ-24 giờ

•Giảm nguy cơ xuất huyết

•Tránh các chống chỉ định của phương pháp sử

dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch và đ ng mạchộ

Yoon YH et al Neuroradiology 2013 Derdeyn et al Semin Intervent Radiol 2002